HIPERTENSI PORTAL DAN CIRRHOSIS

HIPERTENSI PORTAL DAN CIRRHOSIS

Edward G. Timm and James J. Stragand

KONSEP UTAMA

1. Cirrhosis adalah suatu menjengkelkan, kronis, 1 penyakit irreversibel mempunyai hubungan signifikan dengan angka morbiditas dan mortalitas. Bagaimanapun, progresif cirrhosis sekunder pada penyalahgunaan alkohol dapat diintrupsi dengan larangan. Maka yang sangat dibutuhkan untuk klinician mendidik dan memotivasi larangan dari alkohol sebagai bagian dari keseluruhan strategi perawatan yang mendasari penyakit hati.

2. Pasien dengan cirrhosis dan hipertensi portal harus dipertimbangkan untuk skrining endoscopis, dan pasien dengan  varices besar perlu menerima profilaksis dari penyakit utama dengan terapi  adrenergik α-bloker.

3.Ketika  terapi adrenergik â- bloker nonselektif digunakan untuk mencegah pendarahan kembali, adalah penting bahwa dosis jad lambat untuk mencapai tujuan taraf hati 60 bpm atau taraf hati itu  adalah 25% lebih rendah dari taraf hati dasar.

4.Octreotide adalah agen vasoaktif  yang disukai bermanfaat dalam manajemen medis dari variceal bleeding. Vasopressin tidak bisa lagi direkomendasikan sebagai first-line agen oleh karena profil efeknya kurang signifikan. Endoscopy memanfaatkan  gabungan endoskopis ligation atau suntikan endoscopic sclerotherapy adalah alat terapeutik utama dalam manajemen variceal bleeding akut.

5. Kombinasi spironolaktone dan furosemida sekarang direkomendasikan awal terapi   diuretik untuk pasien dengan ascites.

6. Semua pasien yang selamat periode radang selaput perut disebabkan bakteri secara spontan perlu menerima profilaksis antibiotik jangka panjang.

7 Terapi utama dari encephalopathy hepatic melibatkan terap untuk menurunkan konsentrasi amoniak darah, dan meliputi terapi diet, lactulose, dan antibiotik tunggal atau kombinasi dengan laktosa.

Banyak penyakit inflamasi kronis hati mengakibatkan diffuse hepatocyte necrosis, regenerasi selular, dan penggantian dengan jaringan fibrous. Sebagianya berfungsi mengurangi hepatocytes dan menghimpunkan jaringan fibrous, petunjuk dari tanda dan gejala yang berkembang  secara bersamaan disebut cirrhosis. Istilah cirrhosis diperoleh dari Yunani kirrhos artinya orange-colored, dan mengacu pada yellow-orange warna hati yang dilihat oleh ahli patologi atau ahli bedah. Histologi, cirrhosis digambarkan sebagai suatu diffus proses yang ditandai oleh fibrosis dan suatu konversi arsitektur hepatic yang normal ke struktur nodules abnormal.

Dengan mengabaikan mekanisme kerugian, hasil akhir destruksi hepatocytes dan penggantian mereka dengan jaringan fibrous.Jaringan fibrous menggantikan parenkim hepatik normal, penghambatan aliran darah mengakibatkan problem klinis hipertensi portal dan pengembangan varices dan ascites. Kehilangan Hepatocyte dan pelangsiran darah intrahepatic mengakibatkan mengurangi metabolisme dan fungsi sintetis, yang memicu encephalopathy hepatic dan coagulopathy.

Cirrhosis menyebabkan banyak orang ( tabel 37–1), di Amerika Serikat memasukkan penggunaan alkohol berlebihan dan hepatitis kronis kronis disebabkan oleh virus( jenis B dan C) adalah penyebab ^.2,3 yang paling umum. Suatu uraian indikasi untuk pencangkokan hati (transplantasi) ( tabel 37–2) menyediakan perkiraan frekwensi klinis untuk masing-masing potensi penyebab cirrhosis, pencangkokan strategi mengobati yang pasti untuk cirrhosis.² Data ini tidak menghiraukan penyakit hati pecandu minuman alkohol, sebab pasien ini sering tidak dipertimbangkan calon pencangkokan yang pantas.

Bab ini menerangkan patofisiologi cirrhosis dan efek resultan pada anatomi manusia dan ilmu faal. Strategi pengobatan untuk menangani komplikasi klinis yang paling umum ditemui dari pembahasan cirrhosis.

EPIDEMIOLOGI

Cirrhosis mempengaruhi ^3.6 per 1000 orang dewasa di Amerika Serikat dan bertanggung jawab untuk 26,000 kematian per tahun^.3 Penyakit Hati kronis keberadaanya merupakan yang keempat penyebab kematian antar semua ras dan jenis kelamin dalam kelompok umur tua 45 sampai 54 tahun, dilewati hanya oleh penyakit berbahaya, penyakit jantung, dan kecelakaan^.4 Variceal bleeding akut dan radang selaput perut oleh bakteri (bakterial peritonitis) secara spontan adalah ancaman komplikasi dari yang cepat dari cirrhosis. Sehubungan kondisi penyebab morbiditas signifikan memasukkan kedalam ascites dan encephalopathy hepatic. Kira-kira 50%  pasien dengan cirrhosis yang berkembang menjadi ascites mati dalam 2 tahun hasil diagnosa.

PATOFISIOLOGI CIRRHOSIS 

Adanya pembahasan cirrhosis harus didasarkan pada suatu pemahaman pasti dari anatomi hepatik dan persediaan vaskuler. Secara konseptual, hati dapat dikatakan sebagai suatu elaborasi filtrasi sistem penerima darah dari vena portal dan arteri hepatic ( Bag.. 37–1). Darah masuk hati via rangkaian tiga saluran portal dan saluran melalui lobule hepatic, unit fungsional yang paling kecil dari sistem filtrasi ini ( Bag. 37–2), dan ke dalam vena pusat . Lobule hepatic adalah dalam keadaan heksagonal, disudut dimana terdapatnya lokasi rangkaian tiga saluran portal, yang berisi cabang yang paling kecil pembuluh darah vena portal  dan arteri hepatic, seperti halnya empedu dan kelenjar lymphatic. Dalam lobule, hepatocitas individu, mengatur plat, menyebar dari peripheral ke vena pusat. Lobule hepatic dapat menunjang zona fungsional dasar suplai oksigen relatif. Arteri hepatik suplai darah yang kaya oksigen  pada rangkaian vena portal.^6,7 Hepatocytes di peripheral  menerima lebih tinggi oksigen dibanding sel dekat vena pusat.

Arteri dan pembuluh darah vena dari tiga rangkaian portal lewat melalui lobule hepatik pada vena pusat via hepatic sinusoids. Setelah melintasi lobule hepatk, darah berkumpul di vena pusat, yang akhirnya bersatu ke dalam vena hepatic, yang kemudian masuk ke dalam vena cava inferior.

Di area kerusakan hepatocellular, mengabaikan sifat alami agen inciting, stellate sel, secara normal melibatkan penyimpanan retinoids seperti vitamin A, menjadi aktiff, menghilangkan retinoid mereka, dan kembangkan bentuk fibroblasts. Mereka kemudian menjadi sumber utama collagen dan matriks protein lain berkembang selama fibrosis^.9,10 Peghilangan progresif dari material fibrous dalam sinusoids mengganggu darah normal mengalir sepanjang lobule hepatik. Ketika jaringan fibrous berkumpul, penahanan pada darah portal meningkatkan aliran, menghasilkan persisten dan meningkatnya progresif dalam tekanan darah portal, atau hipertensi portal ( PHT). Tekanan Vena portal normal adalah 5 sampai 10 mm Hg.¹¹ Secara klinis PHT signifikant ketika tekanan pembuluh vena portal meningkat sampai batas di mana 10 mm Hg lebih besar dari tekanan  dalam vena cava inferior.

Ada juga bukti perubahan mediator vasodilator dan vasoconstrictor  mengatur aliran darah sinusoidal  hepatic.⁸ Penurunan produksi dari nitric oksida yang bertindak sebagai suatu vasodilator, dan suatu peningkatan di dalam level vasoconstrictor kombinasi endothelin untuk meningkatkan tahanan pada aliran darah. Secara bersamaan, di sana juga nampak peningkatan dalam aliran darah vasculature splanchnic melalui nitric oxide efek mediasi pada arteriole splanchnic. Perubahan pisiologis ini adalah target pendekatan terapi farmakologis.

Secara ringkas, cirrhosis mengakibatkan tingginya tekanan darah portal karena perubahan fibrotic di dalam hepatic sinusoids, perubahan level mediator  vasodilator dan vasoconstrictor, dan peningkatan aliran darah pada vasculature splanchnic.

EFEK ANATOMI DAN FISIOLOGI DARI CIRRHOSIS

Cirrhosis dan kelainan patofisiologi menghasilkan problem yang  umum ditemui ascites, hipertensi portal dan esophageal varices, encephalopathy hepatic, dan gangguan koagulasi. Permasalahan lain lebih sedikit dilihat pada pasien cirrhosis meliputi hepatorenal sindrom, hepatopulmonary sindrom, dan endocrine kelainan fungsi tubuh, dan ini dibahas dalam seksion yang berhadapan dengan manajemen komplikasi.

ASCITES

 Ascites, dari Yunani askos arti waterbag atau kantong anggur, adalah akumulasi pathologic cairan getah bening di dalam rongga peritoneal. Ini adalah salah satu presentasi cirrhosis yang umum dan yang paling awal^.13  Lebih dari sebahagian dari pasien cirrhotic kembangkan ascites di dalam 10 tahun diagnosis.¹⁴ Mekanisme untuk berkembangnya ascites tidaklah dengan sepenuhnya dipahami. Kebanyakan teori seragam sekarang melibatkan pengembangan PHT bersamaan dengan systemic arterial vasodilation.^13,15-17 Vasodilation yang progresif kemudian memicu pengaktifan baroreceptors di dalam ginjal dan pengaktifan sistem renin-angiotensin, dengan garam dan retensi air (bag.. 37–3). Efek bersih dari perubahan ini adalah pertambahan volume plasma dan translocation aliran getah bening dari hepatic sinusoids dan kapiler splanchnic ke dalam peritoneal cavity.^13,17

HIPERTENSI PORTAL DAN VARICES

Yang paling utama Sequelae klinis dari PHT adalah pengembangan varices atau rute alternatif aliran darah  dari portal ke sikulasi systemic, bypassing hati (lihat Bag. 37–1). Varices menghilangkan sistem vena portal dan darah kembali sirkulasi systemic. Varices dapat terjadi pada level bidang GI ; bagaimanapun, rute dengan klinis yang lebih signifikant adalah jemu akan vena yang berhubungan dengan lambung kiri dengan berkembangnya esophageal varices. Pasien dengan cirrhosis berhadapan dengan resiko untuk variceal bleeding ketika tekanan vena portal adalah 12 mm Hg lebih besar dari tekanan vena cava .11 Hemorrhage dari varices terjadi 25% sampai 40% pasien dengan cirrhosis, dan masing-masing episode perdarahan mebawa pada 5% sampai 50% resiko kematian.19 Perdarahan kembali terjadi sebanyak 60% sampai 70% pasien dalam 1tahun.20 Resiko berdarah dari esophageal varices dihubungkan dengan tegangan pada variceal dinding, yang  pada gilirannya berhubungan dengan tekanan pembuluh vena portal dan akhirnya meningkatnya derajat cirrhosis.11 Haruslah nyata dari ini pemahaman bahwa strategi utama untuk perawatan esophageal varices adalah mengurangi hipertensi portal dengan pendekatan pembedahan dan farmakologis.

ENCEPALOPATi HEPATIS

Encephalopathy Hepatic (ES) adalah suatu sindrom neuropsychiatric kompleks dengan spektrum gejala luas dari kerusakan mengenai neurologis yang terjadi pada pasien cirrosis.¹⁸ Gejala diakibatkan oleh akumulasi dari perolehan saluran unsur nitrogen dalam sirkulasi sistemik sebagai konsekwensi pelangsiran melalui collateral portosystemic, sesampai di hati.¹⁹ Unsur ini kemudian masuk sistem nerves pusat dan mengakibatkan perubahan neurotransmission yang mempengaruhi kesadaran dan perilaku.¹⁸ Ini sering dikenal sebagai “gut-brain connection" kehilangan koneksi otak. Peningkatan konsentrasi amoniak adalah agen penyebab paling umum digunakan, meningkatnya amoniak memicu terjadinya pada pasien insufffisiensi hati. Bagaimanapun, peningkatan amoniak adalah kurang baik dihubungkan dengan nilai HE.²⁰ Lagipula, dicatat amoniak gagal untuk menginduksi EH pada pasien cirrhosis.²¹ Meskipun demikian, intervensi untuk menurunkan tingkatan amoniak darah adalah pengobatan utama EH.

EH dapat terjadi salah satu dari tiga bentuk: akut, kronis, dan subclinical. EH akut digambarkan sebagai suatu peristiwa berbeda dari perubahan sensorium yang lama < 4 minggu, yang diikuti oleh penyempurnaan penyembuhan satatus mental dasar. Encephalopathy kronis digambarkan sebagai teori atau kelainan neuropsychiatric yang terus terjadi sedikitnya 4 minggu. Selama waktu ini, keganasan kelainan berubah-ubah, hanya  tidak ada peristiwa mentation normal dicatat. Subclinical encephalopathy mengacu pada perubahan yang sulit dibedakan di dalam fungsi neuropsychiatric yang bukanlah klinis nyata tanpa dilakuakan tes khusus.

Manifestasi klinis EH dapat berlansung dari kelainan status mental sulit dibedakan, dapat ditemukan hanya dengan pengujian psikologis,dalam coma.²¹ Apalagi, klasifikasi berbeda atau pola dasar EH dapat juga diuraikan. EH dilihat dalam dua pengaturan klinis luas, fulminant kegagalan hati akut dan kegagalan hati kronis. Pada pasien dengan kegagalan hati kronis, EH terjadi tiga pola dasar, akut, kronis, dan subclinical.^17,1

EH yang berhubungan dengan fulminant kegagalan hati akut mempunyai suatu serangan cepat dan suatu prodrome pendek, dan pasien dapat meningkat dari keadaan mengantuk ke mata gelap, gangguan hebat, dan akhirnya pingsan segera  24 jam. Prognosis dalam kasus ini adalah koma.²¹ Pola teladan rujukan EH pada umumnya tidak dikenal faktor pendukung, dan pasien yang survive insult akut mempunyai prognosis jangka panjang sempurna. EH yang berhubungan dengan kegagalan  hati kronis mempunyai serangan berangsur-angsur, biasanya dihubungkan dengan dikenalnya faktor faktor pendukung, dan mempunyai prognosis lemah dengan kebutuhan akan penmgobatan  jangka panjang penyakit hati sebagaimana dasarnya.

DEFFEKS KOAGULASI

Gangguan kompleks koagulasi dapat terjadi pada cirrhosis. Ini meliputi pengurangan dalam sintesa faktor koagulasi dan clearence dari aktivasi faktor penggumpalan. Vitamin K   faktor penggumpalan yang dibutuhkan, mencakup faktor VII, awal mulainya affeksi, dan terjadi dengan kecepatan dan frekwensi yang cukup, prothrombin adalah suatu komponen standard dari  Child-Pugh scoring system yang dibahas pada bagian berikutnya. adanya aktivasi faktor  penggumpal  dalam cirrhosis menciptakan rendah nya tingkat status koagulasi intravascular seperti fibrinolysis. Sebagai tambahan, PHT dari cirrhosis bersamaan dengan pengurangan kwantitatif dan kwalitatif dalam platelets. Kira-kira 40% pasien cirrhosis mempunyai perpanjangan abnormal dari waktu perdarahan mereka untuk dinilai > 10 menit dan platelet menghitung < 100,000/mm.^3,22 Efek bersih dari kejadian ini adalah berlanjutnya perdarahan diathesis.

PRESENTASI KLINIS

Pasien Cirrhosios dapat berada pada berbagai keadaan, dari pasien asymptomatic dengan test laboratorium abnormal mencatat donasi darah rutin, sampai acute life-threatening hemorrhage dalam ruang emergency. Pendekatan bagi pasien dengan dicurigai penyakit hati mulai dengan sejarah dan ujian fisik. Tabel 37–3 menguraikan prevalensi keberadaan tanda dan gejala cirrhosis.²³ Penyakit kuning klinis adalah sering manifestasi akhir dari cirrhosis dan kealpaannya meniadakan diagnosis.

Secara seksama riwayat penggunaan obat atau alkohol, dengan masukan keluarga dan para teman adalah penting, seperti pasien sering tidak menghiraukan jumlah alkohol yang dikonsumsi. Riwayat keluarga dapat juga menjadi kunci rahasia mengenai permasalahan hemochromatosis. Riwayat sosial memberikan informasi mengenai ekspose agen berpotensial racun. Riwayat dari sakit akut dan demam dapat menandai adanya proses obstruksi dalam kaitan dengan batu empedu atau suatu kondisi inflamsi seperti disebakan virus atau hepatitis pecandu alkohol (alkoholic).

Tanda klinis klasik dari cirrhosis, seperti palmar erythema, spider angiomata, dan gynecomastia, bukan spesifik maupun sensitif untuk sakit ini.12,23  Hanya suatu kombinasi fisik dan penemuan laboratorium menjadi indikator layaknya penyakit hati. Mngurangi level albumin adalah paling umum mendapatkan pasien cirrhosis, tetapi adalah nonspecific dan yang terjadi berbagai dari kondisi. Peningkatan prothrombin yang cukup menjadi satu-satunya manifestasi yang dapat dipercaya cirrhosis. Kombinasi thrombocytopenia, encephalopathy, dan ascites ditemukan hanya separuh cirrhosi, tetapi mempuyai prediksi paling tinggi.

Tidak ada laboratorium atau test radiografis dari fungsi hepatic di samping yang umumnya tes fungsi hati. Ini biasanya mengukur unsur yang diproduksi oleh hati dan melepaskan ke dalam bloodstream selama kerusakan hepatocellular, dan menjadi lebih tepat dalam tes kelainan fungsi hati. Tes fungsi hati yang benar  menilai kemampuan hati untuk eliminasi unsur yang mengalami metabolisme hepatic, seperti tes nafas 14C-aminopyrine, terbatas pada kompleksitas dan ketersediaan.

Test rutin hati meliputi  basa phosphatase, bilirubin, aspartate transaminase ( AST), alanine transaminase ( ALT), dan ã - glutamyl transpeptidase ( GGT). Tanda tambahan dari aktivitas sintesis hati meliputi albumin dan prothrombin. Tes fungsi hati selalu yang pertama dalam evaluasi pasien dengan gejala atau tanda yang mendukung cirrhosis. Test fungsi hati akan secara khas memperlihatkan inflamasi kronis penyakit hati seperti hepatitis C, tetapi mungkin pasien normal dengan sebelumnya ekspose zat beracun atau proses infeksi yang cepat menyebar seperti radang hati B. Test fungsi Hati individu dibahas secara lebih detil di dalam Bagian. 31, pada evaluasi gastrointestinal.

Kegunaan tes fungsi  hati dalam hasil diagnosa dan manajemen cirrhosis dibahas pada bagian berikut. Mungkin saja berguna bagi kelompok test ke dalam dua kategori luas: markers hepatocyte merusakkan seperti transaminases; dan marker hepatocellular fungsi buatan, prothrombin dan albumin.

AMINOTRANSFERASE

 Aminotransferase, AST dan ALT, adalah enzim bertempat di cytoplasm dari hepatocytes dan level mereka akan meningkat dengan kerusakan hepatocellular. Derajat peningkatan aminotransferase adalah sangat membantu dalam mendukung kemungkinan etiologi. Tingkatan yang paling tinggi (> 20-Fold meningkat di atas normal) secara khas dilihat dalam akut oleh virus, induksi obat, atau peristiwa ischemic berhubungan dengan gangguan peredaran. Penyakit Hati Pecandu minuman alkohol jarang memberikan nilai ALT >500 L/unit, dan nilai-nilai lebih tinggi harus siaga clinician untuk komplikasi problems.²⁰

Perbandingan AST sampai ALT juga menjadi informasi pada pasien dicurigai penyakit hati pecandu alkohol. Tujuh puluh persen pasien dengan penyakit hati pecandu minuman alkohol lebih besar dari², perbandingan 4% pasien dengan hepatitis disebabkan oleh virus.

BASA POSPHAT DAN GAMMA-GLUTAMYL TRANSPEPTIDASE

Meningkatnya level basa phosphatase dan GGT terjadi dengan obstruksi yang mengganggu alir empedu dari hepatocytes sampai empedu ductules, atau dari batang biliary sampai intestin. Contoh sebelumnya, meliputi cirrosis biliary utama dan induksi obat cholestasis; contoh belakangan meliputi penyakit batu empedu dan penyakit berbahaya pankreas dan saluran kelenjar empedu. Dalam penyakit hati, tingkatan GGT berhubungan baik dengan meningkatnya basa phosphatase, dan kombinasi mereka adalah spesifik dan sensitip untuk penyakit biliary.

PENGGOLONGAN CHILD-PUGH

Sistem klasifikasi Child-Pugh scoring system telah diterima luas sebagai alat ukur banyaknya efek cirrhosis pada proses laboratorium dan manifestasi klinis dari penyakit ini.²⁸  Sistem menggunakan kombinasi fisik dan penemuan laboratorium (Tabel 37–4). Sistem klasifikasi ini adalah penting sebab digunakan untuk menilai dan menggambarkan keganasan cirrhosis, dan sebagai prediksi untuk survival pasien, hasil pembedahan, dan resiko variceal bleding ( pendarahan varicel).

BILIRUBIN

Bilirubin adalah suatu produk gangguan hemoglobin diperoleh dari senescent sel darah merah. Meningkatnya serum bilirubin umumnya langkah akhir  penyakit hati dan obstruksi saluran empedu dalam batu empedu atau maglinancy; bagaimanapun, ada penyebab lain suatu bilirubin meningkat ( Tabel 37–5).

Ketika cirrhosis telah dibentuk, derajat bilirubin meningkat mempunyai prognosis signifikat dan digunakan sebagai komponen sistem peritungan Child-Pugh untuk mengukur derajat cirrhosis.

Gambar 37–4 menguraikan suatu algoritma umum untuk interpretasi tes fungsi hati. Tes algoritma lebih dulu terpisah  dalam dua kategori dasar yang mendasari patologi ( pola dari peningkatan): obstruktif (basa phosphatase, GGT, dan bilirubin) versus hepatocellular (AST dan ALT). Jika pola hepatocellular mendominasi, besarnya peningkatan memberikan bantuan diagnostik. Jika derajat peningkatannya adalah > 20 kali normal, etiologi mungkin disebabkan oleh obat atau toksin lain, ischemia, hepatitis akut karena virus. Peninkatan < 20 kali normal mempunyai diferensial luas. Sialnya, kebanyakan hati mempunyai kelainan enzim akan jatuh masuk kedalam campuran bentuk dasar, menjadikan bantuan diagnostik terbatas.

ZAT PUTIH TELUR DAN FAKTOR KOAGUALSI

Protein ini adalah penanda aktivitas sintesis hati dan kemudian digunakan untuk perkiraan level fungsi hepatocytes dalam cirrhosis. Mereka digunakan Child-Pugh scoring system untuk penyakit hati. Level albumin dapat dipengaruhi oleh sejumlah faktor, meliputi status gizi pasien, bermacam penyakit akut, yang menghasilkan redistribusi albumin, dan kerusakan protein dari ginjal dan sumber intestinal.

Hati manyatukan faktor-faktor koagulan I, II, V, VII, IX, dan X.20 X.20 Masa prothrombin diperpanjang bila faktor ini tidak ada. Dalam penyakit hati akut  masa prothrombin dapat digunakan sebagai suatu pengukuran hasil over dosis acetaminophen dan hepatitis alkoholic akut.25 Dalam penyakit hati kronis, masa prothrombin digunakan sebagai penanda kapasitas pengurangan sintesis.

THROMBOCYTOPENIA

Thrombocytopenia adalah bentuk umum dalam akut dan penyakit hati kronis dan adalah sebanding untuk jumlah penyakit hati.²⁶ Etiologi thrombocytopenia dalam penyakit hati adalah multifactorial, tetapi melibatkan terutama hypersplenism dengan penyatuan platelets, destruksi immunomediasi, dan inability tulang sumsum belakang untuk menggantikan akselerasi yang cepat. Depresi Sumsum Tulang belakang mungkin berhubungan dengan alkohol, obat, dan defisiensi gizi sehubungan dengan process sirrosis.²⁷

KELAINAN RADIOGRAFIS DAN ENDOSCOPIS

Penggunaan teknik imaging  dapat memberikan informasi bermanfaat mengenai keberadaan penyakit hati dan hipertensi portal. Dasar dilakukan pemilihan adalah sering ditentukan dengan presentasi klinis. Contoh meliputi penggunaan ultrasound untuk pendeteksian batu empedu dan kelainan saluran biliary pada pasien dengan sakit akut dan penyakit kuning, atau endoscopic  cholangiopancreatography memburuk ( ERCP) untuk pasien dengan diketahui choledocholithiasis. Endoscopy bagian atas dapat digunakan untuk mendeteksi keberadaan esophageal atau berhubungan dengan varices lambung sebagai indikator hipertensi portal. Penghitungan tomography adalah yang sensitip mendeteksi hepatic metastases dan digunakan untuk mengarahkan biopsi hati.

BIOPSI HATI

 Biopsi Hati memainkan suatu peran sentral dalam hasil diagnosa dan pementasan penyakit hati; bagaimanapun, untuk hasil diagnosa cirrhosis, biopsi perkutan mempunyai negative palsu yang signifikant karena keberadaan regenerasi noduls dalam hati .

MANAJEMEN KOMPLIKASI DARI CIRRHOSIS

• Komplikasi cirrhosis umumnya memerlukan pengobatan intervensi meliputi:
• Hipertensi Portal dan Variceal Bleeding (pendarahan varicel)
• Ascites dan peritonitis oleh bakteri langsung
• Hepaticencephalopathy 
• Komplikasi sistemik lainya

PENGOBATAN: CIRRHOSIS

PENDEKATAN UMUM  PERAWATAN

Seperti halnya dibahas di bawah, manifestasi klinis cirrhosis adalah protean dan sukar untuk memberikan keseluruhan petunjuk manajemen.

Pendekatan umum terapi harus meliputi:

1.Identifikasi dan eliminasi di mana memungkinkan penyebab cirrhosis (contony,   alkohol ).

2.Menilai resiko untuk pendarahan variceal dan diawali propfilaksis farmakologis yang diindikasikan, memerlukan terapi endoscopic untuk pasien beresiko tinggi episode perdarahan akut. Obliterasi Variceal dengan teknik endoscopic adalah direkomendasikan pengobatan pilihan pada pasien pendarahan akut.

3.Evaluasi pasien untuk tanda klinis ascites dan mengatur dengan terapi farmakologi (contoh, diuretics dan paracentesis). Hati-hati monitoring untuk peritonial oleh bakteri secara spontan harus diperlakukan pada pasien ascites yang mengalami pembusukan akut.

4.Encephalopathy Hepatic adalah suatu komplikasi umum cirrhosis dan memerlukan perawatan dan kewaspadaan klinis dengan pembatasan  aturan makan, eliminasi sistem  depresan nerves pusat, dan terapi untuk menurunkan level amoniak.

5.Frekuensi Monitoring untuk tanda sindrom hepatorenal, insuufisiensi paru-paru, dan disfungsi endocrine adalah perlu

HASIL YANG DIINGINKAN

Hasil Terapi yang diinginkan dapat dipandang dalam dua kategori: resolusi dari komplikasi akut, seperti pendarahan tamponade dan resolusi dari ketidakstabilan hemodynamic untuk episode variceal akut hemorrhage; dan pencegahan komplikasi, melalui penurunan tekanan portal dengan terapi medis menggunakan terapi adrenergic â- bloker, atau mendukung pantangan dari alkohol. Pengobatan endpoints dan hasil terapi yang diinginkan disajikan untuk masing-masing dari pembahasan terapi yang direkomendasikan.

HIPERTENSI PORTAL DAN VARICEAL BLEEDING

Kecenderungan esophageal varices untuk berdarah ketika suatu tekanan ambang pintu terlewati adalah berpotensi ancaman mati komplikasi cirrhosis.Angka kematian setelah pertama pendarahan variceal terbentang dari 5% sampai 50% dan adalah bergantung pada keganasan yang mendasari penyakit hati.12 Pasien Cirrosis yang mengalami episode variceal bleeding pertama mereka mempunyai kira-kira 60% sampai 70% resiko pendarahan kembali.¹² Child-Pugh System Scoring adalah suatu prediksi untuk pendarahan kembali dan angka kematian.

MANAJEMEN HIPERTENSI PORTAL DAN VARICEAL BLEEDING

Manajemen varices melibatkan tiga strategi:

 ( a) profilaksis utama utama ( pencegahan pertama dari episode perdarahan);

 ( b)pengobatan dari variceal hemorrhage akut; dan

 ( c) profilaksis sekunder, pencegahan pendarahan kembali pasien yang sebelumnya   berdarah.29,30

Profilaksis Utama

Adrenergic â- Bloker. Kekuatan utama dari profilaksis utama adalah penggunaan agen nonselective adrenergic â- bloker seperti propranolol atau nadolol. Agen ini mengurangi output jantung via blockade reseptor kardiac sel â 1 yang peka rangsangan dan  blokade adrenergic dilatory dari arteriolus mesenteric, menghasilkan mediator á- adrenergic vasoconstriction. Efek bersih mengurangi aliran darah pada sistem vaskuler mesenteric dan mengurangi tekanan pembuluh darah vena portal.

Suatu meta analisa dari evaluasi random sembilan percobaan kontrol efektivitas baik  propranolol atau nadolol sebagai profilaksis utama menunjukkan efektivitas dalam pencegahan pendarahan dan cenderung mereduksi dalam mortality.30.34 Rata-Rata reduksi dalam insiden awal pendarahan dicapai oleh nonselective adrenergic â- bloker  kira-kira 25%34 â- Blokade efektif tanpa tergantung dengan keberadaan ascites dan ukuran variceal, dan studi lain mengusulkan pasien dengan beresiko tinggi pendarahan, lebih besar varices, atau varices dengan tekanan vena portal > 12 mm Hg, pilihan terbaik untuk pencegahan adalah terapi adrenergik â- bloker.34  Terapi Adrenergic â- bloker harus lama kecuali jika tidak ditanggapi, sebab pendarahan terjadi ketika terapi â- bloker langsung dihentikan.

KONTROVERSI KLINIS : PENGGUNAAN NITRAT

Nitrat dikenal untuk menyebabkan vasodilasi otot dan untuk mengurangi tekanan portal; bagaimanapun, peran nitrat dalam profilaksis utama adalah kontroversi. Isosorbide-5-mononitrate telah dibandingkan dengan propranolol untuk profilaksis utama dalam cirrhosis.36 Reduksi equivalen pendarahan telah dilaporkan, tetapi survival jangka pendek meningkat dengan terapi isosorbide.

Laporan ini memberikan antusias tinggi sebab menawarkan suatu alternatif efektif untuk pasien yang tidak  toleran adrenergic â- blockers. Follow-up pada pasien dalam studi dilanjutkan diatas 7 tahun penemuan bahwa awalnya bermanfaat menghilangkan mortality . Sesungguhnya, penggunaan isosorbide- 5-mononitrate mengakibatkan angka kematian jangka panjang lebih tinggi dibanding propranolol pada pasien umur > 50 tahun.37 Penemuan ini tidaklah seluruhnya mengejutkan sebab dihargai bahwa potensi eksistensi nitrat meningkatkan aliran portal dan sebagai konsekwensi tekanan portal dengan penambahan mediator vasodilation berisi nitrat oksida vasculat mesenteric.Pertimbangan bahwa vasodilation pada penyakit hati adalah ekspresi kegagalan hati hemodynamic dan adalah indikator penanda morbidity dan mortality, ini dapat dijelaskan, sedikit pada bagian, efek negatif survival jangka panjang.38

Isu terapi lain muncul sebab adrenergic â- blockers sendiri tidak cukup menurunkan tekanan portal dalam semua pasien. Sejumlah percobaan menunjukkan bahwa kombinasi nitrat dan â- adrenergic blocker adalah superior dari pada â- adrenergic blockers sendiri dalam menurunkan tekanan.³⁸ Terapi Adrenergik â- bloker dapat mengatasi neurohormonal sehubungan aktivasi hypovolemia relatif yang diinduksi oleh vasodilatisi dari terapi nitrat dan dengan demikian memperkecil effek yang merugikan.³² Dengan penemuan seperti studi berlainan peran nitrat dalam profikasis utama adalah sulit dan direkomendasi pasti kontroversi. Karena pasien dengan contraindications atau intoleransi untuk â- adrenergic blockers, keputusan pengobatan tidak-pasti. Meskipun demikian, untuk pasien dengan tanggapan tidak cukup untuk â- adrenergic blockers sendiri, suatu long-acting nitrovasodilator harus ditambahkan untuk mencoba mencapai penurunan tekanan portal yang cukup. Groszmann menyatakan bahwa nitrat memungkinkan digunakan dengan aman dalam situasi ini pada pasien lebih muda yang mempunyai cirrhosis.³⁸

REKOMENDASI PENGOBATAN: VARICEAL

Profilaksis Bleeding-Primary

Semua pasien dengan cirrhosis dan hipertensi portal harus dipertimbangkan untuk screening endoscopic, dan pasien dengan varices besar perlu menerima profilaksis utama dengan adrenergic â- blockers. Permulaan Terap dengan propranolol oral 10 mg tiga kali sehari atau nadolol 20 mg sekali bila sehari dan menetapkan kadar pengurangan dalam Heart rate (HR) 20% sampai 25%, HR 55 sampai 60 detakan per menit ( bpm), atau pengembangan dari efek samping.

Pasien dengan kontraindikasi atau intoleran untuk â- adrenergic blockers harus dipertimbangkan untuk percobaan pencegahan terapi alternatif .39 Nitrat mungkin dipertimbangkan untuk pasien ini dengan mereka yang lebih muda dari usia  50 tahun dan kompensasi cirrhosis yang sudah bagus. Permulaan Terapi dengan isosorbide-5-mononitrate 20 mg oral dua kali sehari dan meningkat 20 mg tiga kali sehari setelah 1 minggu jika toleransi. Kombinasi Terapi â- blockers dan nitrat direkomendasikan untuk pasien dengan penurunan tekanan portal sebagai jawaban atas â- adrenergic blockers sendiri. Sekarang ini, tidak ada bukti mendukung penggunaan sclerotherapy, kelompok ligation, pelangsiran pembedahan, atau transjugular intrahepatic portosystemic mengurangi ( TIPS) sebagai prophylaxis utama.31,39  Bagaimanapun, satu studi terbaru yang membandingkan variceal kelompok ligation versus â- blockers sebagai profilaksis utama menunjukkan pengurangan level pendarahan pada 1 tahun dalam kombinasi golongan.

VARICEAL  HEMORRHAGE AKUT

Variceal hemorrhage secara khas hadir dengan hematemesis atau melena. Faktor Resiko penting meliputi penyalahgunaan alkohol aktif, penggunaan agen nanti-inflammatory nonstroid atau aspirin, atau sebelumnya variceal hemorrhage.³⁹ Adalah penting untuk mencatat, bagaimanapun, variceal itu pendarahan sekunder pada hipertensi portal dapat terjadi pada pasien tanpa tanda penyakit hati; sebagai contoh, pada pasien dengan trombosis vena portal. Awal penilaian perlu menentukan keganasan pendarahan, keganasan dari disfungsi organ, dan keganasan penyakit hati. Child-Pugh Scoring System ( lihat tabel 37–4) adalah alat yang dapat dipercaya menaksir keganasan dari penyakit hati kronis.³⁹

MANAJEMEN  VARICEAL HEMORRHAGE AKUT

Tujuan perawatan Awal meliputi: (a) resussitasi cairan cukup; (b) koreksi coagulopathy dan thrombocytopenia; (c) kontrol pendarahan; (d) pencegahan pendarahan kembali; dan (e) pemeliharaan fungsi hati. Stabilisasi Prompt dan resussitasi cairan pasien agresif dengan pendarahan aktip diikuti oleh pengujian endoscopic. Resussitasi umum harus diterapkan awal manajemen variceal hemorrhage. Manajemen jalan nafas pada pasien kritis dengan variceal hemorrhage karena tekanan refleks dan/atau combative perilaku berhubungan dengan obat dan penggunbaan alkohol. Pendekatan yang endoscopic bagi pendarahan juga memerlukan suatu ketenangan dan kerjasama pasien, dan intubation memilih untuk kontrol jalan nafas dan pemberian obat penenang sering diperlukan. Petunjuk Praktek klinis yang disetujui oleh Perguruan tinggi Gastroenterology Amerika merekomendasikan esophago gastro duodenoscopy (EGD) memanfaatkan suntikan endoscopic sclerotherapy ( EIS) atau rombongan endoscopic ligation ( EBL) tentang varices sepert diagnostik utama dan strategi perawatan untuk GI  atas hemorrhage sekunder pada hipertensi dan varices.⁴¹

Resussitasi cairan melibatkan koloid pada awalnya dan produk darah berikut setelah blood bank darah menemukan prosedur lengkap. Sel Darah merah yang dikemas, dibekukan plasma segar, dan platelets mungkin dipakai dengan baik sebagai pemekar volume dan terapi koreksi untuk mendasari kelainan penggumpalan. Terapi obat vasoactive(somatostatin, octreotide, atau terlipressin) untuk stop atau slowbleeding secara rutin dipakai awal manajemen pasien untuk stabilisasi pasien dan untuk proses endoscopy di bawah  kondisi yanglebih baik. Terapi antibiotik untuk mencegah sepsis perlu  juga diterapkan, terutama untuk pasien dengan tanda infeksi atau ascites. gambar 37–5 banyak memberikan algoritma untuk manajemen variceal hemorrhage.

TERAPI OBAT

 Terapi Obat untuk pendarahan  variceal pendarahan akut didasarkan pada prinsip bahwa memungkinkan untuk mengurangi portal, dan sebagai konsekwensi variceal, tekanan dengan mengurangi aliran darah pembuluh darah vena portal via vasoconstrictions planchnic^.42  Obat yang dipakai untuk mengatur pendarahan variceal akut meliputi octreotide atau somatostatin, vasopressin, dan terlipressin ( triglycyl-lysine vasopressin).

Somatostatin dan Octreotide

Somatostatin terjadi secara alami 14-amino peptide asam dan octreotide adalah suatu sintesis octapeptide yang analog dengan somatostatin asli yang lebih poten. Octreotide terbagi empat asam amino dengan somatostatin dan bagian ini adalah bertanggung jawab untuk aktivitas farmakologik nya. Somatostatin  meningkatkan tonic vaskuler dalam gastrointestinal inhibitor vasodilatory peptides seperti vasoactive intestinal peptide, produksi vasoconstriction mesentric.⁴³ Kedua-Duanya somatostatin dan octreotide secara luas digunakan dalam pengobatan variceal hemorrhage karena kemampuan mereka dilaporkan menurunkan aliran darah splanchnic, dan dengan demikian mengurangi tekanan portal dan variceal, tanpa effek samping yang signifikant.^30,3

Tidak seperti vasopressin, sistem vasokonstriksi dan meningkatnya tekanan darah tidaklah dilihat sebab vasoconstriction terjadi dengan somatostatin dan octreotide adalah selektip untuk siekulasi mesenteric. Laporan lain, bagaimanapun, gagalnya dalam menunjukkan pengurangan aliran darah mucosal lambung atau tekanan intravariceal .39 Konsekwensinya, mekanisme dari aksi  dimana agen ini mungkin dampak menguntungkan pada pendarahan variceal masih belum jelas.⁴⁴ Percobaan klinis kontrol-placebo ditemukan somatostatin tidak leih efektif dari placebo, sedangkan studi lain menunjukkan manfaat yang jelas dengan somatostatin.^45-47

Suatu meta-analysis dari percobaan klinis yang membandingkan somatostatin dan octreotide dengan vasopressin atau terlipressin telah menunjukkan equivalen kemanjuran, tapi profil efek samping somatostatin dan octreotide adalah lebih tinggi pada vasopressin.⁴⁸  Analisa ini juga melaporkan bahwa somatostatin lebih efektif dalam awal keberhasilan  dan mendukung kontrol penberdarahan.

Vasopressin (juga dikenal sebagai hormon antidiuretic) adalah vasokonstriktor nonselektif poten telah direkomendasikan selama bertahun-tahun untuk manajemen pendarahan variceal akut. Vasopressin mengurangi tekanan portal dengan menyebabkan vasokonstriksi splanchnic, yang mengurangi tekanan splanchnic. sangat disayangkan, efek vasokonstriktif vasopressin adalah nonselective— vasokonstriksi yang dihasilkan tidaklah terbatas pada tapak vaskuler splanchnic. Terjadiny vasokonstriktsi sistemik kuat dalam coronary dan sirkulasi mesenteric juga, menghasilkan hipertensi, sakit kepala menjengkelkan, serangan jantung ischemia, myocardial infarction, dan arrhythmias. Suatu meta-analysis 15 percobaan klinis vasopressin kontrol random untuk variceal hemorrhage menunjukkan vasopressin itu signifikant lebih efektif dari tanpa perawatan; bagaimanapun, kontrol hemorrhage telah dicapai hanya 50% peristiwa pendarahan. Efek yang kurang baik telah dilaporkan 45% pada pasien, dan vasopressin telah dihentikan 25% pada pasien efek sekunder yang kurang baik. Untuk memperkecil efek kurang baik berhubungan dengan vasoconstriction perifer sekunder vasopressin, dan tekanan portal lebih rendah, kombinasi vasopressin dan nitrogliserin intravena telah.dievaluasi.¹³ Kombinasi terbaru mengarahakan peningkatan kontrol hemorrhage dengan mengurangi efek samping⁴ila dibandingkan pada vasopressin tunggal. Bagaimanapun, dengan penambahan yang terbaru dan aman dan alternatif pengobatan dengan efek sama, vasopressin, sendiri atau mengkombinasikan dengan nitrogliserin, tidak bisa lagi direkomendasikan sebagai terapi first-line untuk manajemen variceal hemorrhage.

Terlipressin (Glypressin), triglycyl-lysine vasopressin, adalah sintesis dari obat vasopressin dengan aktivitas intrinsik vasokonstriktor dikembangkan dalam percobaan untuk menyediakan suatu yang analog vasopressin dengan toxisitas lebih rendah. Residu Glycl enzymatically  in vivo, menghasilkan konversi lambat dalam lysine vasopressin. Proses ini mengakibatkan availabilitas lysine vasopressin dengan waktu paruh lebih panjang, mengijinkan dosis bolus setiap 4 jam.³⁹ Dalam sejumlah percobaan klinis terlihat, terlipressin mempunyai hubungan signifikant dari efek kurang baik lebih rendah dibandingkan vasopressin sendiri, atau dibandingkan vasopressin yang dikombinasikan dengan nitrogliserin.

Terlipressin menghasilkan membantu mengurangi dan penanda dalam tekanan portal. Ini memperpanjang efek biologic rute intravena ditentukan infus intermitten setiap  4 jam, sedangkan somatostatin ditentukan sebagai infus intravena berlkelanjutan.49 Dalam percobaan telah dikritik untuk sample kecil dan pemilihan waktu perawatan belum jelas, terlipressin telah menunjukkan efek menguntungkan pada kontrol pendarahan dibandingkan dengan placebo, dan adalah satu-satunya obat yang telah metunjukkan mengurangi mortality.39 Terlipressin, obat yang lebih disukai di Eropa untuk pendarahan variceal akut, sekarang ini tidaklah tersedia di United State.

Pasien Cirrhotic dengan pendarahan aktip beresiko tinggi infeksi dan sepsis sekunder aspirasi, penempatan berbagai alat pengakses intravascular, sclerotherapy, translocation, dan defects dalam humoral dan immunitas selular.³⁹ Terapi profilaksis antibiotik untuk mengurangi resiko dari sepsis selama peristiwa pendarahan dilaporkan untuk mengurangi timbulnya pendarahan kembali dan untuk meningkatkan survival jangka pendek^.50  Semua pasien dengan variceal hemorrhage harus discreening untuk infeksi dan . Pasien harus dievaluasi pada awal dan diamati sepanjang terapi untuk tanda dan gejala peritonitis oleh oleh bakteri langsung.

INTERVENSI ENDOSCOPIC: SCLEROTHERAPY DAN BAND LIGATION

Perguruan tinggi Gastroenterology Amerika menerbitkan petunjuk praktek klinis di tahun 1997 merekomendasikan EGD pemakaian EIS atau EBL dari diagnostik utama varices dan strategi pengobatan for GI bidang atas hemorrhage sekunder pada hipertensi portal dan varices.⁴¹ EIS melibatkan suntikan 1 sampai 4 mL suatu agen sclerosing ke dalam lumen.dari varices pada saluran darah tampona. EBL terdiri dari penempatan bagian karet di sekitar varix melalui saluran plastik bening dikaitkan dengan ujung endoscope. Setelah bagian karet pada tempatnya, varix akan mengelupas mulai setelah 48 sampai 72 jam. Pendekatan Endoscopic dapat dengan sukses menyumbat pendarahan 95% dari kasus, tetapi pendarahan kembali dapat terjadi 50% dari kasus. Suatu meta-analysis terbaru dari perbandingan percobaan klinis ditemukan kedua tehknik sama efektif dalam mengendalikan pendarahan variceal akut, tetapi EBL menunjukkan bahwa lebih unggul daripada EIS dalam mengurangi level pendarahan kembali, dan EBL sehubungan lebih sedikitnya  posttreatment complications.³⁹ Agen sclerosing memakai EIS meliputi ethanolamine, sodium tetradecyl sulfate, polidocanol, dan sodium morrhuate. Tidak ada data yang menetapkan keunggulan klinis dari adanya sclerosants.

Publikasi delapan percobaan klinis sudah membandingkan sclerotherapy endoscopic dengan terapi obat vasoaktife untuk pendarahan variceal aktip. Treament Obat mengendalikan pendarahan 58% sampai 95% dari kasus, dan sclerotherapy mengontrol pendarahan 68% sampai 94% dari kasus. Pendarahan kembali lebih sedikit biasanya pada pasien yang menerima sclerotherapy, dan sclerotherapy berhubungan dengan mortality yang lebih rendah. Percobaan klinis sclerotherapy ditambah obat vasoactive versus sclerotherapy sendiri menunjukkan manfaat signifikant untuk kombinasi terapi; bagaimanapun, tidak ada efek yang menguntungkan pada mortality.³⁹

INTERVENTIONAL DAN PENDEKATAN  TREATMENT PEMBEDAHAN

Jika terapI standar gagal untuk mengendalikan pendarahan (setelah kegagalkan dua prosedur endoscopic, usaha lebih lanjut  tidak mungkin untuk bermanfaat) suatu prosedur penyelamatan, seperti balon tamponade, TIPS, atau pembedahan adalah perlu. Tabung Sengstaken-Blakemore adalah alat balon yang dirancang pada tamponade lambung dan esophageal varices bahwa dapat efektif 70% sampai 90% dari kasus variceal bleeding.³⁹ Bagaimanapun, alat ini mempunyai 10% sampai 30% tingkat komplikasi dan akan tidak efektip jika sumber pendarahan adalah nonvariceal, suatu situasi terjadi 10% sampai 50% pasien hipertensi portal.³⁹ Balon Tamponade harus dipakai menunggu saat baik sampai prosedur TIPS atau pembedahan dapat dilakukan.³¹

Pengembangan TIPS memberikan peningkatan utama dalam manajemen refraktory atau kasus menjengkelkan dari esophagogastric pendarahan viariceal dan komplikasi lain hypertensi portal.⁵² Prosedur TIPS melibatkan penempatan satu atau lebih stents antara vena hepatic dan vena portal (bag. 37–6). Prosedur ini secara luas digunakan sebab menyediakan suatu decompressive efektif tanpa laparotomy, dan dapat dipakai dengan mengabaikan Child- Pugh Score. Survival menilai denganTIPS pada pasien refraksi pada pengobatan endoscopic adalah dapat membandingkan  tingkat pencapaian dengan porta cava.39 Pasien yang mendapatkan TIPS mengalami 30% timbulnya encephalopathy, dan kira-kira 50% malfunction.³¹ Berbagai pembedahan  telah dikembangkan dan efektif untuk pencegahan variceal kumat hemorrhage pada pasien refraksi pada â- blokade adrenergic dan endoscopy^.31

REKOMENDASI PENGOBATAN: VARICEAL HEMORRHAGE

Pasien memerlukan resussitasi prompt dengan koloid dan produk darah untuk mengoreksi kerusakan intravascular dan untuk membalikkan coagulopathies. Terapi obat dengan octreotide atau somatostatin harus diaktipkan dari awal untuk mengendalikan pendarahan dan memudahkan terapi endoscopy mengobati dan diagnostik. Berdasarkan pada availabiltas Octreotide lebih disukai. Terapi diaktipkan dengan bolus IV  50 sampai 100 mcg dan diikuti infuse kontinu 25 mcg/h, maksimum mencapai 50 mcg/h.

Monitor Pasien untuk hypo- atau hyperglycemia, terutama pasien dengan kencing manis, dan menilai kelainan konduksi jantung. Vasopressin adalah tidak lagi direkomendasikan untuk pengendalian penadarahan variceal. Endoscopy yang memanfaatkan EBL atau EIS adalah alat terapi utama dalam manajemen pendarahan varicel akut.^30,39,53 Profilaksis antibiotik direkomendasikan jika ada ascites dan direncanakan EIS. Bermacam pilihan meliputi suatu generasi ke tiga cephalosporin (contoh, ceftazidime atau ceftriaxone), penisilin / kombinasi â- lactamase inhibitor (contoh, piperacillin-tazobactam), atau suatu fluoroquinolone (contoh, ofloxacin). Pembedahan dan TIPS dimnfaatkan menyelamatkan terapi pada pasien yang telah gagal endoscopy ulang dan terapi obat vasoactive.

Profilaksis Sekunder: Pencegahan dari pendarahan kembali

Karena resiko pendarahan kembali setelah pengendalian awal variceal hemorrhage dapat mendekati 80%, dan pendarahan kembali signifikant  meningkatkan resiko kematian, itu tidak sesuai pada pengamatan singkat pasien untuk bukti lebih lanjut  pendarahan. Secara tradisional, terapi Farmacologi menggunakan adrenergic â-  blockers direkomendasikan sebagai pendekatan awal untuk pencegahan pendarahan kembali.Suatu shift utama dalam terapi sedang berlangsung; terapi endoscopic yang menggunakan EBL atau EIS, mengulangi pada waktu yang tertentu dengan tujuan obliterasi varices, sebagai pilihan pepengobatan yang lebih disukai. Alternatif untuk pencegahan sekunder pendarahan kembali meliputi pembedahan atau interventional.

Sasaran keduanya dari EIS dan EBL dalam pencegahan pendarahan kembali adalah obliterasi esophageal varices. Mayoritas pendarahan kembali terjadi dalam interval antara sesi endoscopic utama dan waktu obliterasi lengkap Oleh karena itu pasien harus mengulangi endoscopy dengan baik  EIS maupun  EBL tiap 2 minggu sampai tidak ada kelanjutan  varices didentifikasi . Setelah ini dicapai, mengulangi ujian pada 3 dan 6 bulan. Tingkat pendarahan kembali  setelah EBL kurang dari EIS, 27% versus 45%.54.

Terapi Obat.

 Terapi Obat variceal hemorrhage adalah lebih murah, memberikan lebih sedikit komplikasi serius, dan pada umumnya lebih disukai oleh pasien.Pada pasien tanpa contraindications, agen adrenergic â-bloker profilaksis sekunder harus langkah awal, bersamaan dengan endoscopy.^39,54 Suatu meta-analysis 11 percobaan klinis kontrol seca random menunjukkan suatu yang signifikant 21% mengurangi dalam pendarahan kembali dengan â- blockers dibandingkan dengan tidak diperlakukan kontrol, dan 5.4% meningkat dalam 2 tahun keseluruhan nilai survival.⁵⁵ Profilaksis sekunder dengan terapi â- blokade adrenergic juga mengakibatkan suatu yang significant 7.4% pengurangan kematian sebagai konsekwensi pendarahan kembali. Propranolol telah digunakan 10 percobaan; nadolol telah digunakan satu percobaan. Pasien diperlakukan dengan agen adrenergic â-bloker  mengalami secara signifikant terjadinya lebih kurang, 22% versus 9% dibandingka tanpa perlakuan kontrol 5.7% menuntut discontinuation terapi dari â- blokade adrenergic.

Bila mempertimbangkan hubungan manfaat dengan adrenergic â- blockers, adalah penting untuk menghargai bahwa kira-kira 25% pasien cirrhosis yang mempunyai contraindications atau memperlihatkan intoleransi untuk â- adrenergic blockers, dan tekanan portal tidaklah cukup diturunkan dalam semua pasien diperlakukan dengan adrenergik â- blocker.⁵⁶ Penggunaan suatu long-acting â-bloker ( seperti nadolol) pada umumnya direkomendasikan untuk meningkatkan pemenuhan, dan dosis dibedakan dari yang lain berangsur-angsur peningkatan dapat membantu memperkecil efek samping.Idealnya, monitor tekanan portal membantu menilai respon untuk terapi adrenergik â-bloker dan mengidentifikasi nonresponders lebih awal kursus perawatan. Ini adalah penting sebab pasien dengan hipertensi portal sinusoidal ( jenis cirrhosis) jangan berdarah bila gradien tekanan vena hepatic adalah < 12 mm Hg. Juga, perlindungan melawan pendarahan kembali telah menunjukkan bila gradien tekanan vena hepatic dikurangi 20%.⁵⁷.

Bagaimanapun, prosedur untuk mengukur tekanan portal adalah, mahal, dan tidak tersedia dalam kebanyakan fasilitas. Sebagai tambahan, keefektifan biaya dari pendekatan ini (baseline dan posttherapy) belum dibandingkan dengan hanya monitoring pengurangan detak jantung (HR) dengan â- blockers.⁵⁸ Karena pasien yang gagal untuk mencapai pengurangan dalam tekanan portal dengan terapi â-bloker tunggal, kombinasi terapi dengan nitrat atau spironolactone dapat lebih efektif menurunkan tekanan portal.⁵⁹ Bagaimanapun, terapi kombinasi untuk profilaksis sekunder belum dievaluasi dalam percobaan klinis random.

Perbandingan dari terapi adrenergik â- bloker adrenergic tunggal dengan EIS menyatakan bahwa lebih sedikit variceal endarahan kembali dilihat dengan EIS, tetapi manfaat ini adalah offset oleh peningkatan dalam komplikasi.^39,54 Suatu studi terbaru yang membandingkan nadolol ditambah isosorbide mononitrate dengan EIS mengusulkan terapi obat yang  dikombinasikan itu menawarkan manfaat substansiil di atas EIS.⁶⁰ Pendarahan kembali secara signifikant lebih sedikit umumnya dengan nadolol dan isosorbide mononitrate, dan hubungan komplikasi pengobatan terjadi secara signifikant lebih sedikit juga. Bagaimanapun, sebab EBL saat ini terus meningkat sering di atas EIS untuk profilaksis sekunder dalam kaitan dengan keselamatan dan kemanjuran superior, data dari komparatip percobaan dengan terapi medis diperlukan. Dalam satu rangkaian pendarahan kembali tingkatuntuk EBL adalah lebih unggul daripada terapi medis standar.⁶¹

Pembedahan.

Bila terapi obat dan endoscopy gagal, alternatif meliputi penempatan TIPS atau pembedahan. Dokumentasi patency reguler dan kebutuhan prosedur pengulangan membuat nya suatu solusi jangka panjang tak serasi. Pada pasien dengan fungsi cmpensasi hati baik (Child-Pugh tingkat A atau B)  pembedahan adalah suatu pilihan sempurna.

Rekomendasi Pengobatan: Profilaksis sekunder

Pendekatan Awal yang lebih disukai sekarang ini belum mapan dan dapat tergantung pada pengalaman lokal dan expertise.⁵⁴ Terapi Endoscopic menggunakan baik  EIS maupun  EBL dan terapi farmakologi kedua-duanya adalah efektif mengurangi resiko pendarahan kembali. Sebagai konsekwensi mengurangi komplikasi, pendarahan, dan mungkin memungkinkan mortalitas, EBL telah muncul seperti pilihan pengobatan endoscopic.^39,54 Yang mana pendekatan sendiri atau kombinasi endoscopy dengan terapi farmakologi dapat dipertimbangkan sesuai.

 Awal Terapi. Terapi Farmakologi harus dimulai dengan suatu nonselective â- bloker seperti propranolol 20 mg tiga kali sehari, atau nadolol pada dosis 20 sampai 40 mg sekali sehari, dan penetapan mingguan untuk mencapai tujuan HR (hear rate) 55 sampai 60 bpm atau  nilai  HR 25% lebih rendah  dibanding HR dasar. Pengukuran tekanan portal dapat mengidentifikasi nonresponders untuk terapi kombinasi dengan â- blockers dan nitrat atau spironolactone mungkin dicoba untuk mencapai gradien tekanan portal < 12 mm Hg. Monitor pasien untuk bukti kegagalan jantung, bronchospasm, dan intoleransi glukosa, terutama sekali hypoglycemia pada pasien dengan diabees bergantung insulin .

ASCITES DAN PERITONIAL OLEH BAKTERIA SECARA SPONTAN

Pasien dengan cirrhosis gagal untuk memelihara volume cairan extracellular normal sekunder pada garam abnormal danretensi cairan dan kapasitas untuk eliminasi air.¹³ Pasien umumnya dengan keberadaan ascites, edema, atau kedua-duanya, dan paling umum mengeluh kegelisahan dari abdominal atau bengkak kaki, kesulitan pernapasan, rasa tidak enak badan, anorexia, dan kehilangan berat badan. Pengembangan ascites pada pasien cirrhosis adalah indikasi dari penyakit hati berkelanjutan dan tanda prognosis lemah. Tujuan pengobatan untuk pasien dengan ascites meliputi pencegahan komplikasi serius (peritonitis oleh bakteri secara spontan dan pecahan dari umblical hernia) dan meningkatkan pengertian kesehatan dan mutu hidup dengan memeinimalkan kesulitan pernapasan, hilangnya selera, dan kegelisahan dari distention abdominal atau kaki bengkak.

 Pengobatan ascites diharapakan mempunyai sedikit efek pada survival. bagaimanapun, Effusi Pleural adalah umum, dan dalam beberapa kasus dengan manifestasi utama retensi cairan. Woek-up meliputi sejarah dan ujian fisik, tes laboratorium untuk menilai fungsi hati, ultrasound abdominal untuk mengesampingkan hepatocellular carcinoma, endoscopy untuk mengevaluasi esophageal dan gastric varices, abdominal paracentesis dengan analisa cairan ascitic, dan suatu evaluasi sirkulasi lengkap dan fungsi ginjal. Pengobatan ascites mempunyai resiko. Tergantung pada pendekatan perawatan dan pememilihan tujuan, signifikanya reaksi kurang baik dapat terjadi, mencakup disturbanci elektrolit, kelainan asam basa, encephalopathy hepatic, hypovolemia, dan insuffisiensi ginjal, Peritonoitis oleh bakteri secara spontan, Infeksi cairan ascitic, dalam tidak adanya bukti  suatu intraabdominal sumber infeksi utama,  adalah umum komplikasi pada pasien dengan ascites, berkembang 10% sampai 25% pasien diikuti prospectif untuk sedikitnya 1tahun.¹³ Timbulnya SBP pasien pada hakekatnya lebih tinggi pada pasien dengan level protein cairan ascitic < 1 g/dL dan dengan level serum bilirubin di atas 2.5 mg/dL.⁶³ Sebab aktivitas antibakteri dari cairan ascitic adalah sebanding dengan level protein cairan ascitic, pasien dengan level protein cairan ascitic rendah ada resiko meningktnya SBP. Pathogenesis SBP tak diketahui, tetapi diperkirakan dihasilkan dari hematogenous seeding (cirrhosis membuat organisma enteric mengakses bloodstream via portosystemic collateral) dari cairan ascitic menjadi medium pertumbuhan yang baik.⁶⁴

Sebagai konsekwensi, kebanyakan peristiwa SBP adalah disebabkan oleh Enterobacteriaceae gram-negative , dengan paling umum isolat Escherichia coli. Presentasi klinis SBP dapat berubah-ubah dari pasien dengan semua tanda dan gejala peritonitis, meliputi demam, leukocytosis, sakit abdominal, hypoactive atau absent bowel sound, pasien tidak punya tanda atau gejala sama sekali. Karena alasan ini, suatu diagnostik paracentesis dengan analisa cairan ascitic harus dilakukan dalam semua pasien ascites atau pada pasien cirrhosis yang tiba-tiba memburuk. Peritonitis oleh bakteri langsung didiagnosa bila hitungan sel cairan ascitic menunjukkan absolut polymorphonuclear ( PMN) hitungan leukocyte 250 cells/mm³,  positifnya kultur cairan ascitic, atau pasien dengan cirrhotic ascites keberadaanya dengan meyakinkan adanya tanda atau gejala infeksi.⁶⁴

MANAJEMEN ASCITES DAN PERITONITIS

OLEH BAKTERI LANGSUNG

Berikut petunjuk pengobatan untuk manajemen pasien orang dewasa dengan ascites dan peritonitis oleh bakteri langsung telah dikembangkan dan disetujui oleh Panitia Petunjuk Praktek Asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati ( AASLD).

Ascites

Pada pasien orang dewasa dengan onset baru ascites ditentukan oleh uji fisik atau studi radiografis, abdominal paracentesis harus dilakukan dan analisa cairan ascitic perlu meliputi menghitung sel dengan diferensial dan serum-ascites gradien albumin ( SAG). Jika infeksi dicurigai, kultur cairan ascitic harus diperoleh pada saat paracentesis. SAG dapat dengan teliti menentukan apakah ascites adalah hasil hipertensi portal atau proses lain. Jika SAG adalah > 1.1 g/dL, adanya hipertensi portal  97%.5 Jika SAG adalah < 1.1 g/dL, dengan kepastian serupa pasien tidak mempunyai hipertensi portal. Ini penting karena pasien hipertensi portal tidak akan bereaksi terhadap pembatasan garam dan diuretics. Pengobatan ascites sekunder hipertensi portal relatif spontan dan meliputi pantangan alkohol, pembatasan garam, berkenaan dengan aturan makan dan diuretics. Strategi ini efektif kira-kira 90% pada pasien. Lima belas persen pasien akan bereaksi terhadap pembatasan garam sendiri, dan tambahan 75% pasien akan bereaksi terhadap penambahan diuretik.

Pantangan dari alkohol adalah unsur penting dari  keseluruhan strategi pengobatan. Pantangan dari alkohol dapat mengakibatkan peningkatan komponen reversible penyakit hati  alkoholic dan membuat normal tekanan portal dalam beberapa pasien.⁵ Bahkan dalam  pasien dengan cirrhosis dari penyebab lain (seperti hepatitis autoimmune) pantangan dari alkohol dapat membalikkan efek terkait dengan alkohol dan mengakibatkan peningkatan substansiil yang mendasari penyakit hati. Pasien dengan cirrhosis tidak disebabkan oleh alkohol mempunyai lebih sedikit reversible penyakit hati, dan pada saat itu ascites hadir, memberi prognosis ringan pasien ini mungkin terbaik diatur dengan pencangkokan hati dibanding memperpanjang terapi medis.

Di luar penghindaran alkohol, pengobatann utama adalah pembatasan garam dan terapi diuretik oral. Keberhasilan hilangnya cairan diinginkan pada pasien ascites disebabkan hipertensi portal secara langsung dihubungkan dengan keseimbangan garam, pembatasan garam.⁶⁶ Untuk memonitor pasien ini, evaluasi dari ekskresi garam urin, direcomendasikan menggunakan air seni 24-jam.5 Bagaimanapun, hyponatremia memperparah, sodium serum < 120 mEq/L, menjamin keabsahan pembatasan cairan; koreksi yang cepat dari hyponatremia asymptomatic (pasien dengan cirrhosis pada umumnya tidaklah merupakan gejala sampai konsentrasi sodium serum mereka < 110 mEq/L) tidaklah direkomendasikan.

Terapi Diuretik

AASLD merekomendasikan petunjuk praktek terapi diuretic dimulai dengan kombinasi spironolactone dan furosemide. Spironolactone sendiri biasanya direkomendasikan untuk awal terapi, tetapi percobaan klinis telah menunjukkan 14-hari menunda onet of action, seperti halnya pengembangan hyperkalemia bila spironolactone digunakan sendiri.⁶⁷ Yang mengatur spironolactone dalam dosis sehari tunggal dibenarkan berdasarkan pada Farmakokinetiks dan membantu meningkatkan penyempurnaan pasien .⁶⁷

Jika ascites keberadaanya tegang, paracentesis harus dilakukan sebelum institusi terapi diuretik dan pembatasan garam.⁵ Karena pasien yang respon terhadap terapi diuretik, pendekatan ini lebih disukai penggunaannya dari seri paracentesis.⁶⁸ Pada pasien dengan refraktory ascites, seria paracenteses mungkin dimanfaatkan jika dibutuhkan.Infus albumin postparacentesis adalah kontroversi tetapi harus digunakan untuk volume yang lebih 5 L.⁶⁸ Test Laboratorium untuk fungsi ginjal dan elektrolit perlu untuk memonitor  selama terapi.Pencangkokan hati harus dipertimbangkan pasien dengan refraktori ascites. Untuk pasien  yang bukan calon dicangkok dan yang gagal ulang paracentesis karena loculated ascites, TIPS atau vena peritoneal dapat dipertimbangkan. Kedua prosedur ini mempunyai nilai komplikai signifikant dan tidaklah direkomendasikan untuk perawatan ascites..

 Peritonial Oleh Bakteri Langsung

Pasien yang didokumentasikan atau dicurigai SBP perlu menerima terapi antibiotik  broadspectrum, yang harus cukup menutup ke tiga patogen yang paling umum ditemui: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, dan Streptococcus pneumoniae.^5,68 Penundaan terapi selagi menunggu bukti  positifnya kultur cairan ascitic tidaklah direkomendasikan dan dapat mengakibatkan infeksi meluas dan mati.⁵ Dalam beberapa pasien, tanda dan gejala infeksi adanya tahap bacterascites (yaitu., tanda dan gejala ada sebelum PMN menghitung cairan ascitic meningkat⁶⁹). Pada pasien ini, tanda dan gejala infeksi membenarkan terapi empiris, dengan mengabaikan PMN menghitung cairan asciti

Cefotaxime atau mirip generasi ketiga cephalosporin dipertimbangkan sebagai pilihan obat.5 Cefotaxime lebih efektif dibanding aztreonam atau kombinasi ampicillin dan tobramycin.13 Antibiotik Fluoroquinolone memberikan aktivitas baik melawan terhadap pathogens umum yang ditemui SBP, bioavailabilas oral sempurna, dan penetrasi tinggi ke dalam cairan ascitic. Ofloxacin 400 mg tiap 12 jamdiberikan dengan oral equivalen dengan cefotaxime intravena dalam kaitan dengan resolusi infeksi seperti survival.⁷⁰ Untuk banyak pasien, terapi ofloxacin oral menawarkan suatu alternatif yang hemat biaya sederhana pada terapi intravena generasi ketiga cephalosporins. Bagaimanapun, terapi intravena dengan agen seperti cefotaxime lebih disukai untuk pasien yang sakit, atau untuk pasien dengan gastrointestinal hemorrhage atau ileus, sebab bioavailabilas oral mungkin compromised.⁶⁹ Terapi antibiotik harus dilanjutkan sampai semua tanda infeksi sudah memecah dan cairan ascitic PMN dihitung berkurang di bawah 250/mm^3.69 Bagaimanapun, pada pasien yang respon secara klinis pada antibiotik, follow-up rutin paracentesis tidaklah perlu. Terapi Kursus 5-hari antibiotik dilaporkan menjadi manjur seperti 10 hari terapi dalam percobaan random yang menyertakan 100 pasien SBP.⁶⁹

Peritonitis oleh bakteri sekunder, infeksi cairan ascitic perlakuan sumber intra abdominal , dapat sebagai SBP dan harus dipertimbangkan ketika berbagai atau organism di kultur, sangat tingginya Cairan ascitic PMN , atau pada pasien yang gagal terhadap antibiotik. SBP unkomplikasi pada umumnya memberi respon dengan cepat pada terapi dan 48-jam hitungan PMN, jika diperoleh, predictably lebih rendah dari awal count.⁶⁴ Dalam hal ini menentukan suatu kelanjutan paracentesis menyatakan PMN dihitung kontinu  disamping terapiantibiotik dapat sangat menolong mendeteksi peritonitis sekunder.

Terapi antibiotik untuk pencegahan SBP harus dipertimbangkan pada semua pasien beresiko tinggi untuk lomplikasi, termasuk mereka yang telah mengalami episode SBP sebelumnya atau variceal hemorrhage, dan mereka yang mempunyai ascites protein rendah (< 1 g/dL). Norfloxacin 400 mg melalui intravena sekali sehari, atau 400 mg tiap 12 jam oral atau dengan tabung nasogastric; ofloxacin 400 mg intravena sekali sehari atau kombinasi ciprofloxacin dan asam klavulanik amoxicillin dengan  nyata mengurangi resiko SBP dibandingkan dengan pasien yang tidak diperlakukan dalam kelompok beresiko tinggi ini.⁶⁸ Norfloxacin jangka panjang, 400 mg dengan oral sekali sehari, mengurangi resiko SBP kumat dari 70% sampai 20% pada 1 tahun, terutama dengan mengurangi insiden SBP disebabkan oleh bassilus gram negative dari 60% sampai 3%.⁷¹ Bagaimanapun, profilaksis antibiotik tidak memperpanjang survival dan memilih organisma resisten mungkin sesudah itu menyebabkan SBP.^68,72 Untungnya, insiden SBP disebabkan oleh organisma adalah tidak umum.⁷³ Perpanjangan terapi dengan ciprofloxacin adalah faktor resiko untuk infeksi fungal pada pasien yang telah mengalami transplantasi hati.68 Strategi profilaksis intermitten, meliputi ciprofloxacin 750 mg oral sekali seminggu, trimethoprim-sulfamethoxazole 1 D tablet  5 kali seminggu, atau orang yang dirawat di r.s. norfloxacin dengan discontinuation pada penghentian, adalah efektif dan mungkin lebih kurang kemungkinan untuk menseleksi organisma resistensi.^5,68,74

REKOMENDASI PENGOBATAN: ASCITES DAN PERITONITIS OLEH BAKTERI LANGSUNG

Pasien dewasa diakui rumah sakit dengan new-onset ascites perlu mempunyai suatu perlakuan abdominal paracentesis untuk menetapkan serum ascites gradien albumin, cairan ascitic PMN count, dan untuk memperoleh kultur cairan ascitic. Pasien yang minum alkohol harus betul-betul ditakuti dari penggunaan alkohol lebih lanjut . Pembatasan garam 2000 mg/ hari, bersamaan dengan spironolactone dan furosemide, adalah korset terapi yang utama. Terapi Diuretik harus dimulai dengan dosis awal spironolactone tunggal 100 mg dan furosemide 40 mg diberikan dengan oral dengan tujuan 0.5-kg maksimum kehialngan berat sehari. Penetapan terapi diuretik yang menggunakan rsio 100 mg:40 mg, dosis maksimum sehari 400 mg spironolactone dan 160 mg furosemide.

Perbandingan Kombinasi ini digunakan sebab umumnya memelihara normokalemia. Pembatasan Cairan, kecuali jika sodium serum adalah < 120 mEq/L, dan istirahat di tempat tidur tidaklah direkomendasikan. Monitor garam urin menggunakan kumpulan air seni 24 jam, dan monitor serum kalium dan fungsi ginjal yang sering. Hindari koreksi yang cepat dari hyponatremia asymptomatic pada pasien dengan cirrhosis. Jika adanya tegang ascites, 4 sampai 6-L paracentesis harus dilakukan sebelum institusi  terapi diuretik dan pembatasan garam. Untuk pasien yang respon terhadap terapi diuretik pendekatan ini lebih disukai pada penggunaan seri paracenteses. Hentikan terapi diuretik pada pasien yang mengalami encephalopathy, hyponatremia menjengkelkan ( sodium serum < 120 mEq/L) di samping pembatasan cairan, atau insuffisiensi ginjal ( serum creatinine > 2 mg/dL). Seri Paracenteses mungkin dipertimbangkan untuk pasien dengan refraktory ascites dengan infus  albumin postparacentesis bila volume lebih 5 L dipidahkan.

Pasien dengan catatan SBP, kultur cairan ascitic positif, atau cairan ascitic PMN terhitung 250 cells/mm,3 dengan mengabaikan gejala, perlu menerima terapi empiris antibiotik broad-spectrum dengan cefotaxime 2 g tiap 8 jam, atau generasi mirip cephalosporin. Pasien dengan cairan ascitic PMN terhitunh < 250 cells/mm3, tapi dengan tanda dan gejala infeksi (sakit abdominal, lemah, demam, encephalopathy, kegagalan ginjal, acidosis, atau leukocytosis perifer), juga perlu menerima pengobatan empiris antibiotik dengan cefotaxime 2 g tiap 8 jam, atau suatu generasi ketiga mirip cephalosporin. Pasien rawat jalan terapi oral SBP dengan fluoroquinolones atau asamclavulanic-amoxicillin menunggu percobaan klinis lebih lanjut. Pasien yang dirawat di r.s. jangka pendek terapi Quinolone harus dipertimbangkan untuk pencegahan SBP pada pasien dengan ascites rendah protein (< 1 g/dL), variceal hemorrhage, atau lebih dulu SBP .Semua pasien yang telah selamat episode SBP perlu menerima prophylaxis antibiotik.⁵

ENCEPHALOPATHY HEPATIC (EH)

Walaupun strategi manajemen adalah serupa untuk kedua EH kronis dan akut, urgensi intervensi perawatan dan tujuan terapi adalah berbeda.²¹ Pasien dengan subclinical EH hanya sering mengalami minor motor dan defisit attentional dan compensasi pada kebutuan mereka sendiri tanpa diperlukan terapi. Mereka yang mempunyai defisit lebih signifikant berdampak pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diberikan intervention.¹⁹ Pencegahan EH secara klinis tak dikenal; bagaimanapun, antara 50% dan 80% dari pasien dengan cirrhosis menunjukkan kelainan fungsi neurologis dengan tes electroencephalography atau dengan psikologis⁷⁵ Untuk menentukan keganasan EH, menilai sistem yang menghubungkan tanda neurologis dan neuromuscular dapat digunakan ( Tabel 37–6). Pathogenesis EH  adalah tidak dikethui. Itu dipercaya multifaktorial abnormalitas metabolit/neurophysiologic.^19,21

EH Akut umumnya berkembang secara klinis pada pasien sirrosis stabil sebagai hasil dari percepatan terjadinya akut.¹⁹ tabel 36–7 daftar yang paling umum ditemui mempercepat faktor dan menyarankan alternatif perawatan umum. EH Kronis, menurut definisi, kejadian dan jalanya tidak adan faktor mempercepat. Itu dapat terjadi pada pasien yang telah berada dibwah prosedur TIPS atau pembedahan atau pada pasien dengan cirrhosis lanjut. Pasien EH akut berpotensi reversible menyebabkan encephalopathy mereka, sedangkan pasien dengan EH umumnya kronis tidak. Meskipun demikian, mediator encephalopathy adalah sama, strategi  membenarkan perawatan serupa. Perbedaan yang utama adalah kebutuhanuntuk segera intervensi pasien yang dirawat di r.s. untuk manajemen dari terjadinya percepatan EH akut, dan harapan untuk mentation normal setelah kesembuhan. Pasien dengan EH kronis secara khas memperlihatkan prevalensi tinggi dari mentation kelainan secara berkesinambungan.⁷⁵

Tabel 37–8 menguraikan tujuan perawatan untuk pasien dengan EH dan membandingkan perbedaan antara EH kronis dan akut. Pendekatan  umum pada manajemen EH  pertama mengidentifikasi dan merawat keberadaan faktor yang mempercepat, yang sering menghasilkan resolusi prompt encephalopathy. Pengembangan status mental perubahan cirrhosis berhubungan dengan meningkatnya morbidity dan mortality.¹⁹ Bagaimanapun, perawatan pasien universal dengan subclinical EH tidaklah direkomendasikan sebab konsekwensi tindkan dan defisit attention dipertimbangkan pelengkap, dan pencegahan kemajuan pada EH yang lebih parah belum dipelajari.¹

Pendekatan Perawatan untuk EH meningkat dari berbagai hipotesis yang maju menjelaskan pathogenesis EH dan meliputi: (a) mengurangi konsentrasi amoniak darah dengan pembatasan aturan makan dan terapi obat yang  mengarah pada mengahmbat produksi amoniak atau menambah perpindahannya; b) inhibition dari reseptor ã - asam aminobutyric –benzodiazepine (GABA) dengan flumazenil; dan ( c) inhibition dari neurotransmitters palsu dengan optimalisasi keseimbangan asam amino .^17,19

Hyperammonemia

Di samping kritik hipotesis amoniak, intervensi perawatan untuk mengurangi konsentrasi darah amoniak adalah bermanfaat pada pasien dengan EH 7.19 Mengurangi konsentrasi darah amoniak dengan pembatasan produksi dan ketersediaan nya, atau dengan penambahan metabolisme nya, terutama terapi untuk pasien dengan EH akut dan kronis. Mengurangi konsentrasi darah amoniak dapat lakukan dengan  mengurangi produksi amoniak atau dengan  menurunkan ketersediaan amoniak di kolon. Pembatasan protein dg aturan makan pada umumnya mengakibatkan penurunan konsentrasi amoniak dan peningkatan dalam EH.

Petunjuk untuk mendukung gizi pasien dengan penyakit hati telah diterbitkan oleh European Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Protein ditambahkan kembali pada diet yang pada awalnya 0.5 sampai 0.6 g/kg per hari dan dilanjutkan dengan 0.25 sampai 0.5 g/kg per hari tiap 3 sampai 5 hari sampai target 1 sampai 1.5 g/kg per hari dicapai atau terjadi kemajuan EH.⁷⁶ Sumber protein tumbuhan dapat lebih baik dari sumber protein hewan sebab berisi lebih sedikit asam amino aromatis, yang berimplikasi menurunkan neurotransmitters palsu (lihat di bawah). Juga, mengandung fiber tinggi dari protein tumbuhan meningkatkan waktu transit usu kolon dan menurunkankan pH kolon sekunder untuk fermentasi oleh bakteri kolon.⁷⁶

Pada pasien dengan EH kronis, terapi dengan dietary  protein harus digunakan dalam percobaan untuk mencegah kekurangan gizi dan mencegah exacerbasi dari EH. Intoleransi Protein adalah suatu masalah umum pada pasien dengan penyakit hati kronis dan EH.^19,77 Bowel cleansing menggunakan  kathartiks atau lactulose enema ( lihat di bawah) mengakibatkan kepindahan substrate amoniak cepat  dari kolon.

Penggunaan lactulose, suatu disacharida nonabsorbable, ( dan lactitol, tidak tersedia di Amerika Serikat) adalah terapi  standar untuk EH kronis dan akut.^19,78 Lactulose, yang diresepkan melalui oral,  melewati gastrointestinal dan samapai pada kolon tanpa perubahan. Untuk pasien yang tidak bisa menggunakan lactulose oral atau via seperti yang ditetapkan dapat diatur sebagai suatu enema. Di dalam kolon, lactulose menurunkan pH kolon dan menggunakan suatu efek menghilangkan efek katartik. Fermentasi lactulose oleh bakteri mengakibatkan produksi asam organik, menurunkan pH kolon sekitar ^5.17

Urease produk metabolisme bakteri dietary protein dan substrat protein endogen (epithelial sel), menghasilkan amoniak. Acidification dari kolon menghalangi kelangsungan hidup dari bakteri produksi ureasi ini (dan dapat memicu pertumbuhan non lactobacillus produksi urease) mengurangi penyerapan amoniak. Acidification juga mengikat pergerakan amoniak dari darah ke dalam bowel.¹⁷ Efek katartik lactulose kemudian mengeliminasi amoniak dan substrat protein itu, menghambat produksi amoniak.⁷⁸ Lebih dari 30 percobaan klinis menunjukkan kemanjuran lactulose dalam manajemen EH akut, dan lebih dari 20 studi mendukung penggunaannya dalam EH kronis. Peningkatan klinis dicatat  kira-kira 86% pasien dengan EH akut, dan kira-kira 77% pasien dengan EH kronis.

Penghambatan Aktivitas bakteri yang memproduksi ureasi  dengan penggunaan neomycin, metronidazole, atau vancomycin dapat mengurangi produksi ammonia.¹⁷ Neomycin pada dosis 2 sampai 8 g sehari pada dosis oral mengakibatkan peningkatan klinis sebanyak 80% pasien.⁷⁷ Pada dosis ini, bagaimanapun, penyerapan 1% sampai 5% dan dapat mengakibatkan ototoxicas tidak dapat diubah dan nephrotoxicity.⁷⁹  Sungguhpun demikian kemanjurannya equivalen dengan lactulose, neomycin harus tidak first-line therapy. Metronidazole menghasilkan respon yang serupa pada neomycin, tetapi efek samping, terutama sekali gastrointestinal, membatasi penggunaanya.¹⁷ pada pasien dengan respon inadequate pada lactulose sendiri, terapi kombinasi dengan neomycin dapat memberikan efek aditip dan meningkatkan respon klinis.

Mengurangi produksi amoniak dengan mengganti urease proksi bakteri dalam kolom dengan strain yang memproduksi non urease  telah diberikan secara oral  Lactobacillus acidophilus dan Enterococcus faecium.⁸⁰ Data yang mendukung terapi ini terbatas, terutama untuk pasien dengan EH akut. Bagaimanapun, untuk pasien dengan EH lebih parah, Enterococcus faecium adalah sama  efektif seperti  lactulose, efek pengobatan persisten selama periode obat bebas, dan tidak ada efek tambahan dilaporkan.⁸⁰ Amoniak yang dihasilkan oleh H. pylori dalam perut telah dihubungkan dengan mempercepat atau memperburuk EH pada pasien dengan cirrhosis.81 Pemberantasan yang rutin H. pylori direkomendasikan pada pasien dengan cirrhosis dan riwayat EH.^17,19

Meningkatkan perpindahan amoniak dengan merangsang detoxification nya dengan mendukung alternatif jalur metabolisme dapat mengurangi konsentrasi amoniak darah. Centrizonal periportal hepatocytes bertanggung jawab untuk metabolisme amoniak via ureagenesis pasien cirrhosis.⁸² L-Ornithine L-aspartate meningkatkan ureagenesis dan mengakibatkan pengurangan konsentrasi amoniak dan manfaat klinis pada pasien dengan nilai 1 dan nilai EH 2 . Respon klinis bermanfaat bagi mereka yang mirip lactulose telah dilaporkan dalam satu percobaan yang menyertakan pasien dengan EH kronis.⁸³ Mempelajari pasien yang lebih parah diperlukan.

Kekurangan Seng adalah umum pada cirrhosis dan telah dilaporkan menyebabkan EH.⁸⁴ Seng adalah cofactor yang diperukan untuk metabolisme amoniak; dua di antara lima jalur metabolisme adalah bergantung seng. Studi yang mendukung dan studi yang tidak mendukung mengevaluasi kemanjuran seng penggantian telah dipublikasikan.¹⁷ Dalam suatu percobaan kontrol pada pasien cirrhois dengan EH, diberikan seng sulfate 600 mg/hari untuk 3 bulan menghasilakan meningkatnya pembentukan urea dan menurunkan level amoniak, bersamaan dengan meningkanya skor test psikologis.⁸⁵ Supplementasi seng direkomendasikan untuk manajemen jangka panjang pada pasien dengan cirrhosis yang defisiensi seng.^17,19

INHIBISI DARI RESEPTOR  α - ACID-BENZODIAZEPINE AMINOBUTYRIC (GABA)

Receptor kompleks GABA , Inhibitor utama jarinagan neural dalam sistem nervus pusat, berhubungan dengan EH.^17,19 reseptor ini adalah kompleks yang terdiri atas suatu ikatan-GABA, dan reseptor benzodiazepine, yang mana mediator konduktans klorid. Berdasarkan pada bukti dari meningkatkan ligan reseptor benzodiazepine pada pasien encephalopathy hepatic, flumazenil telah dievaluasi studi tanpa kontrol dan telah menununjukkan peningkatan klinis yang signifikant, dengan satu laporan kasus dicatat bermanfaat jangka panjang.⁸⁶ Dalam laporan ini, discontinuation flumazenil mengakibatkan prompt deteriorasi klinis.

Diantara lima prospectif, percobaan kontrol placebo, tiga manfaat dilaporkan dengan flumazenil, sedangkan dua tidak menemukan apapun perbedaan ketika dibandingkan pada placebo.Dengan dosis 0.2 sampai 15 mg IV,  variabel nilai repon berkisar antara 17% sampai 78%; peningkatan bagaimanapun, adalah sering transient.87 Flumazenil, yang mana hanya tersedia dalam bentuk dosis intravena, dapat dipertimbangkan untuk terapi jangka pendek pasien refraktory, tetapi tidak bisa direkomendasikan untuk penggunaan klinis rutin.

KONTROVERSI KLINIS: PENGGUNAAN Branched-Chain AMINO ACIDS

Banyak kontroversi mengenai isu ya atau tidaknya protein exogenous kaya akan branched-chain amino Acids (BCAAs) adalah solusi protein standard yang keunggulanya lebih tinggi dalam aromatic amino acids ( AAAs).¹⁹ Metabolisme AAAs ke dalam neurotransmitters palsu  menembus barrier darah otak (yang mana itu sendiri mungkin diragukan pada pasien dengan EH) telah berdampak sebagai penyebab EH.⁸⁸ Sejumlah percobaan klinis telah mengevaluasi penggunaan BCAAs dalam perawatan EH, dengan hasil berlawanan. Tinjauan ulang dari percobaan ini juga telah disimpulkan berbeda.^19,88,89 BCAAs mungkin punya suatu peran pada pasien yang malnourished dengan cirrhosis untuk tidak toleran supplementasi protein, tetapi data sekarang tidak membenarkan penggunaan rutin BCAAs untuk perawatan EH.¹⁹ Perusakan dari transmisi dopaminergic telah pula diusulkan penyebab Eh, tetapi percobaan dengan bromocriptine dan levodopa gagal untuk memberiakn manfaat dan tidak direkomendasikan.

REKOMENDASI PENGOBATAN: ENCEPHALOPATHY  HEPATIC

Rekomendasi pengobatan tergantung pada jenis pengaturan EH, EH akut, EH kronis, atau EH subklinis. Pendekatan umum manajemen EH adalah  pertama mengidentifikasi pasien dengan EH akut dan kemudian memberikan manajemen agresif pada semua faktor yang dapat mempercepat ( lihat tabel 36–7). Bila faktor yang mempercepat terjadinya telah ditemukan dan terapi yang  sesuai dimulai, kemudian langkah-langkah untuk dengan cepat membalikkan encephalopathy itu harus diterapkan. Ingat bahwa perubahan sensorium dengan EH itu sendiri berhubungan dengan morbidity dan mortilitas.

Rute utama terapi dari EH melibatkan ukuran untuk menurunkan konsentrasi amoniak darah, dan meliputi terapi diet, lactulose, dan antibiotik, tunggal atau kombinasi dengan lactulose. terapi adjunctif Lain meliputi replacement seng. Pada pasien dengan EH akut, protein ditahan atau dibatasi 10 sampai 20 g/hari selagi memelihara pemasukan kalori total, sampai situasi klinis meningkat. Penetapan protein berdasarkan pada toleransi, meningkatkan masukan pada kenaikan 10 sampai 20 g/hari tiap 3 sampai 5 hari total 0.8 sampai 1 g/kg per hari. Pada pasien dengan EH kronis, membatasi protein 40 g/hari. Pertimbangan penambahan dari dietary fiber diet protein sumber hewan.

Dalam EH akut, lactulose dimulai dosis 45 mL oral tiap jam ( atau oleh enema ingatan, 300 mL lactulose sirop dalam 700 mL air,  diberikan untuk 30 sampai 60 menit) sampai catharsis dimulai. Dosis kemudian adalah berkurang 15 sampai 45 mL oral tiap 8 sampai 12 jam ( enema tiap 6 sampai 8 jam) dan penetapan untuk  menghasilkan dua sampai empat per hari. Dalam pasien dengan EH kronis, lactulose dapat dimulai dosis 30 sampai 60 mL/hari dengan menetapkan endpoint yang sama. Monitor elektrolit secara periodik, diikuti perubahan status mental pasien. Terapi antibiotik dengan baik  metronidazole maupun  neomycin diberikan untuk pasien yang tidak mempunyai respon diet dan terapi lactulose, di mana kombinasi dapat memberikan efek aditip dan meningkatkan respon klinis. Supementasi Seng pada dosis 600 mg/hari direkomendasikan untuk manajemen jangka panjang pada pasien dengan cirrhosis yang defisiensi seng .

 Terapi adjunctif Lain itu dapat dipertimbangkan untuk pasien refratory pada terapi standar meliputi pemberantasan H. pylori pada pasien dengan cirrhosis dan wirayat Eh, mencatatkan Lactobacillus acidophilus, L-ornithine L-aspartate, atau flumazenil 0.2 mg sampai 15 mg IV. Perawatan universal dari pasien EH subklinis tidak direkomendasikan; bagaimanapun, terapi untuk meningkatkan capaian aktivitas harian, atau pada pasien dengan defisit lebih signifiknat, dapat dipertimbangkan dengan menutup monitoring untuk efek kurang baik. Akhirnya, ukuran pendukung untuk mengatur yang mendasari kegagalan hati perlu untuk diterapkan.

KOMPLIKASI SISTEMIK

Sebagai tambahan terhadap komplikasi umum dari penyakit hati kronis pembahasan di atas, sejumlah lain  dapat terjadi, mencakup hepatorenal sindrom, hepatopulmonary sindrom, disorder koagulasi, dan disfungsi endokrin. Hepatorenal sindrom, kegagalan fungsi ginjal dalam pengaturan cirrhosis tanpa adanya penyakit,inyrinsik renal disease, terjadi pada pasien cirrhosis sebagai hasil vasokonstriksi intens dalam vasculat selaput ginjal. Itu adalah umum berkembang kira-kira 40% pada pasien cirrhosis dan ascites dalam 5 tahun.⁹²

Pengurangan Resultan dalam suplai darah memberikan penyebab retensinya garam ginjal dan oliguria. Vasokonstriksi yang terjadi pada ginjal sepenuhnya dalam status kontras dari sistem vasodilasi adalah karakteristik dari kegaglan hati.⁹⁰ Mekanisme pathophysiologic yang responsible untuk efek ini tak diketahui, tetapi dihubungkan pada sistem vasodilatasi, hypovolemia, dan peredaran hyperkinetic nampak kegagalan hati kronis.^91,92

Manajemen hepatorenal sindrom meliputi yang tidak termasuk semua potensi lain nephrotoxins seperti agen nonsteroidal anti-inflammatory dan aminoglycosides, dan penilaian prerenal azotemia sekunder pada overaggressive penggunaan diuretik. Menunda terapi diuretic dan mengatur  pertukaran cairan telah direkomendasikan untuk awal hasil diagnosa dan terapi.⁹⁰ Laporan Kasus menguraikan resolusi hepatorenal sindrom  sukses dengan dosis rendah dopamine ( 3 sampai 5 mcg/kg per menit intravena) dan kombinasi dopamine dan norepinephrine.⁹² Pencangkokan Hati, yang mana  jika hasil sukses dalam kesembuhan fungsi ginjal sepenuhnya, tinggal perawatan pilihan untuk hepatorenal sindrom refraktory.

Hepatopulmonary sindrom mempengaruhi 20% sampai 40% pada pasien dengan cirrhosis, dan ditandai oleh perubahan dalam mekanika paru-paru yang disebabkan oleh ascites dan intrapulmonary dan pertukaran udara.⁹² Pasien ini dengan keberadaannya fatigue dalam dan dyspnea. Tanpa adanya penyakit intrinsik cardiopulmonary, pasien cirrhosis dengan penemuan ini harus dievaluasi untuk hepatopulmonary sindrom. Penemuan fisik yang tegang ascites atau efusi pleural tidak berhubungan dengan penyakit parenchymal paru-paru adalah sugestif hepatopulmonary syndrome Resolusi aprompt gejala setelah volume besar paracentesis adalah karakteristik. Manajemen jangka panjang memerlukan kontrol ascites ( lihat manajemen ascites, dibahas lebih awal), terapi yang mendukung dengan oksigen bersifat tambahan, dan optimizing status cairan. Ramalan untuk pasien ini adalah lemah. Akhirnya, pencangkokan hati menawarkan kesempatan yang terbaik untuk kesembuhan jangka panjang.

Disorder koagulasi adalah umum pada pasien penyakit hati kronis. Disorder meningkatkan resiko pendarahan dan cenderung untuk menjadi lebih dalam seperti kegagalan hati menjadi parah. Koreksi dari koagulopathy adalah penting bagi pasien dengan aktif pendarahan ( lihat manajemen variceal hemorrhage, dibahas lebih awal), tetapi tidaklah diperlukan untuk pasien yang memberikan hanya gejala kecil seperti bruising atau hidung berdarah dan yang tidak dengan aktip berdarah. Patofisiologi koagulopati adalah kompleks dan melibatkan kelainan platelet fungsi, clotting defisiensi faktor, dan fibrinolysis.⁹³

Terapi akut melibatkan platelet transfusi untuk thrombocytopenia, dan pembekuan plasma segar untuk perpanjangan masa prothrombin oleh karena defisiensi faktor penggumpal. Manajemen jangka panjang dari pasien cirrhotic diketahui koagulopathies adalah mendukung untuk manajemen dasar penyebab cirrhosis; sebagai contoh, memberi harapan pantangan dari alkohol.

Kehadiran cirrhosis dapat menghasilkan regulasi abnormal dan fungsi berbagai sistem endocrine.⁹² Yang paling umum adalah feminisasi dan hypogonadism, dan hypothyroidism. Cirrhosis menggelisahkan hypothalamic-pituitary-axis, yang mana diperlukan untuk pengaturan jenis kelamin normal dan hormon gondok. Pada orang cirrhosis, level testosterone tertekan, sedangkan level estrogen ditingkatkan. Manivestasi klinis dari perubahan ini meliputi hilangnya libido, muscle wasting, dan gynecomastia. Penemuan klinis ini biasanya dilihat dan telah dilaporkan terjadi 60% pada pasien sirrosis.⁹² Pada wanita, perubahan feminisasi adalah masih kurang dipelajari. Penggunaan Alkohol mempersulit dan dapat memperburuk kelainan hormon jenis kelamin.

Kedua cacat perifer dan sentraldalam sekresi tyroid di catat pada pasien sirossis. alkohol memainkan peran utama dengan efek toxic langsung pada kelenjar tyroid. Manajemen meliputi penggantian hormon thyroid untuk hypothyroidism dengan dosis yang umum ( levothyroxine 50 sampai 100 mcg/day) dan penggantian testosterone ( testosterone 200mg tiga kali sehari) dapat dicoba untuk meningkatkan libido, kesehatan, dan gynecomastia.Penggantian Hormon rutin  belum menunjukkan berdampak pada survival atau penyakit progression.⁹²

                                                                                           

PENCANGKOKAN HATI

Komplikasi dilihat pada pasien dengan penyakit hati kronis  utama sebagai efek sekunder peredaran dan perubahan metabolisme yang menemani kegagalan hati. Sebagai konsekwensi, pencangkokan hati adalah satu-satunya perawatan yang dapat menawarkan suatu perawatan untuk komplikasi cirrhosis. Bagaimanapun, seleksi pasien, evaluasi, dan sebelum dan setelah surgical manajemen adalah di luar lingkup dari tinjauan ulang ini. Mengacu pada   bagian.⁸⁷ pencangkokan.

Variabilitas Dan Kompleksitas interaksi antara tingkat dan keganasan penyakit hati dan karakteristik individu dari obat membuatnya sangat sukar untuk memprediksi derajat gangguan farmakokinetik pada pasien perorangan. Sangat disayangkan, tidak ada penanda biokimia atau klinis spesifik dan sensitip yang mengijinkan kita untuk mengukur tingkat insuffisiensi hati atau derajat aktivitas metabolisme. Sebagai tambahan, perubahan insuffisiensi ginjal dan alterasi biasanya bersama cirrhosis lebih lanjut  mempersulit dosis empiris yang rekomendasi pada pasien ini.⁹²  Kebanyakan dari studi yang diselenggarakan untuk menilai efek penyakit hati pada farmakokinetiks telah dimasukkan hanya pasien dengan Child-Pughkelas A ( cirrhosis ringan) atau B (cirrhosis moderat).⁹⁵ Rekomendasi dosis paling umum nonspecific, dengan rekomendasi label untuk pasien dengan ringan untuk meringankan kerusakan hati.

Informasi dosis untuk pasien dengan kerusakan hati yang lebih parah tidaklah tersedia. Sebagai hasilnya, bila pasien dengan cirrhosis memerlukan terapi obat yang mengalami metabolisme hepatic (contoh, benzodiazepines), monitor respon terapi dan mengantisipasi akumulasi obat dan efek yang ditingkatkan adalah penting. Dalam kasus benzodiazepines, pemilihan dari suatu agen seperti lorazepam, suatu agen intermediate-acting adalah metabolized via konjugasi dan tidak aktip metabolites, adalah lebih mudah untuk memonitor dibanding suatu obat seperti diazepam, suatu long-acting benzodiazepine yang dioksidasi hati dan mempunyai suatu metabolite aktip dengan waktu-paruh nya yang lama.

Sejumlah publikasi memberikan analisis terbaru pertimbangan farmakokinetik dan farmakodinmik pada pasien dengan penyakit hati dan menyediakan data yang paling terbaru pada rekomendasi dosis obat individual.⁹⁷

PERTIMBANGAN FARMAKO EKONOMIK

Analisa keefektifan biaya dan manfaat harga  telah digaris bawahi sperti percobaan klinis dalam bidang cirrhosis. Bagaimanapun, sejumlah isu yang berkenaan dengan terapi obat cirrhosis telah dipelajari. Keefektifan biaya dari profilaksis antibiotik jangka panjang untuk pencegahan SB, terutama untuk pasien beresiko tinggi ditentukan dengan analisa laboratorium sederhana (serum bilirubin dan tingkatan protein cairan ascitic) telah ditemukan secara significant untuk menyediakan tabungan biuaya. Dalam suatu perbandingan propranolol, sclerotherapy, dan pembedahan untuk profilaksis melawan terhadap pendarahan variceal pertama, propranolol adalah satu-satunya alternatif hemat biaya.¹⁰¹ Sebab pendekatan pengobatan untuk pasien cirrhosis dapat terbentang dari terapi medis yang mendukung, untuk mengulangi prosedur endoscopic dengan komplikasi serius,sampai pencangkokan hati, kebutuhan akan aplikasi analisa ekonomi adalah jelas nyata. Kritikan penting pada  pertanyaan ini  adalah ketika selama penyakit hati kronis adalah berbagai intervensi pengobatan dimanfaatkan. Perlukah pencangkokan hati dicoba lebih awal,paling menghindari, jika tidak semua komplikasi dibahas dalam bab ini, dan itu akan membuktikan sebagai pendekatan yang paling hemat biaya?

EVALUASI HASIL TERAPI

Tabel 37–9 meringkas pendekatan manajemen untuk pasien cirrhosis, mencakup monitoring parameter dan hasil terapi. Cirrhosis biasanya suatu penyakit progresif kronis yang memerlukan manajemen medis agresif untuk mencegah atau menunda komplikasi umum. tabel 37–9 daftar yang memonitor ukuran-ukuran yang perlu untuk secara hati-hati diikuti dalam rangka mencapai manfaat yang maksimum dari terapi medis memanfaatkan dan mencegah efek samping. Suatu rencana pengobatan mencakup pengobatan endpoints untuk masing-masing medis dan terapi diet perlu untuk dikembangkan dan dibahas dengan pasien .