Sabtu, 30 Juni 2012

PENYAKIT GINJAL KRONIS


PENYAKIT  GINJAL KRONIS:
TERAPI MODIFIKASI PROGRESI
Melanie S. Joy, Abhijit Kshirsagar, and James Paparello

Konsep-konsep pokok


  1. Kelaziman  penyakit ginjal kronis (CKD) diperkirakan pada hampir 19 juta    orang orang di dalam Amerika Serikat.
  2. Karena pengembangan CKD adalah satu peristiwa kompleks, the Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) sudah merekomendasikan penggolongan faktor-faktor resiko berhubungan dengan CKD sebagai kepekaan, inisiasi, dan faktor-faktor kemajuan.
  3. Faktor-faktor resiko inisiasi paling umum adalah diabetes melitus, hipertensi, glomerulonefritis, dan penyakit. ginjal polycystic
  4. Faktor-faktor  resiko penyakit. paling utama meliputi proteinuria, tekanan darah yang tak terkendalikan, dan untuk pasien-pasien penyakit gula, kendali glycemic.
  5. Pengurangan massa ginjal , pengembangan glomerular hipertensi, dan intratubular proteinuria adalah mekanisme-mekanisme utama yang bertanggung jawab untuk kemajuan penyakit ginjal kronis
  6. CKD digolongkan ke dalam lima langkah-langkah yang didasarkan pada kehadiran dari proteinuria dan atau laju filtrasi glomerular dengan 1 derajat paling ringan dan 5 adalah derajat paling akut.
  7. Bahwa adalah hal yang kritis untuk menentukan laju filtrasi glomerular filtrasi agak sekedar mengukur kreatinina serum, karena glomerular filtrasi adalah satu penanda lebih konsisten dari fungsi ginjal di dalam pengaturan-pengaturan paling klinis.
  8. Gejala-gejala klasik dari langkah 5 CKD adalah asterixis, pruritus, disgeusia, vomiting, muntah, anoreksia, dan pendarahan.
  9. Optimisasi hipertensi dan glukosa darah adalah kontrol yang integral di dalam membatasi tingkat kemajuan. CKD
  10. Titik tolak  dari perawatan pharmacologic penyakit ginjal adalah untuk membatasi progresifitas penyakit ginjal dengan Angiotensin Converting Enzymes (ACEIs) dan reseptor angiotensin blockers (ARBs).
  11. Hipertensi dengan atau tanpa pasien-pasien penyakit gula yang mempertunjukkan microalbuminuria menetap di samping pengobatan  hormon insulin perlu mempunyai dosis titrated ACEI atau ARB untuk mencapai tekanan maksimal dari sekresi albumin urin untuk menghentikan kemajuan CKD .
  12. Pengobatan yang mendukung yang dapat membantu ke arah peningkatan mutu dari hidup dan melambatkan tingkat kemajuan CKD meliputi berkenaan dgn aturan makan pembatasan protein, pengobatan penurunan lipid, perhentian merokok , dan manajemen anemia.
Di bawah kondisi normal yang masing-masing dua juta nefron ginjal memasukkan satu pendekatan yang terorganisir untuk menyaring, menyerap kembali, dan mengeluarkan berbagai air dan zat terlarut. Ginjal adalah satu pengatur utama dari air dan Natrium seperti juga homeostasis asam-basa. Ginjal juga menghasilkan hormon-hormon yang penting bagi homeostasis garam kalsium dan sintesis eritrosit. Perusakan/pelemahan fungsi ginjal normal adalah sering ditunjuk sampai pada tahap ketika insufisiensi ginjal. Yang didasarkan pada waktu sepanjang pengembangan, menurut sejarah insufisiensi ginjal dibagi menjadi dua kategori-kategori luas. Gagal Ginjal akut (ARF) mengacu pada cepat hilangnya fungsi ginjal berhari-hari sampai berminggu-minggu. Penyakit ginjal kronis (CKD), juga disebut insufisiensi ginjal kronis (CRI) oleh sebagian orang, mungkin menggambarkan sebagai hilangnya fungsi ginjal yang terjadi progresif di atas beberapa bulan-bulan sampai tahun, dan ditandai oleh penggantian berangsur-angsur struktur ginjal normal dengan jaringan interstitial fibrosis. Penyakit ginjal progresif atau nephropathy adalah sinonim paling umum dari CKD, dan ungkapan-ungkapan keduanya adalah sering digunakan dengan dapat dipertukarkan.
Kelompok kerja The National Foundation’s Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) telah mengembangkan satu rencana baru untuk menggolongkan CKD didasarkan pada kehadiran dari kerusakan ginjal, fungsional atau struktural, selama lebih dari 3 bulan, dengan atau tanpa mengurangi laju filtrasi glomerular (GFR) dari nilai-nilai normal dari  setara « 120 mL/min. CKD adalah yang digolongkan oleh tingkat fungsi ginjal lebih lanjut (seperti yang digambarkan oleh GFR) ke dalam langkah-langkah 1 sampai 5. Walaupun langkah-langkah ini digambarkan kemudian dalam bab ini, diperlukan untuk menandakan dalam posisi ini bahwa Langkah 5 adalah sebelumnya dikenal sebagai langkah terakhir berkenaan dengan penyakit ginjal (ESRD) atau penyakit ginjal langkah akhir (ESKD).
EPIDEMIOLOGI DARI CKD
Epidemiologi dari Stage 5 CKD telah didokumentasikan melalui usaha-usaha dari Amerika Serikat Renal Data System (USRDS), satu sistem data nasional yang mengumpulkan, meneliti, dan mendistribusikan informasi sekitar ESKD di Amerika Serikat.Informasi epidemiologi dari langkah-langkah lebih awal dari CKD adalah lebih sedikityang telah  ditandai. Di Amerika Serikat sendiri, ada beberapa studi-studi epidemiologic utama sekarang ini yang sedang dalam proses atau di dalam pengembangan untuk menerangkan sejarah alamiah dari CKD, kemajuanya, dan keadaan tidak baiknya. Target-target studi lain individu dengan penyakit  ginjal polycystic , sedang dilakukan studi lain dengan Orang Amerika-Afrika sebagai target dengan hypertensive nephrosclerosis. The Chronic Renal Insufficiency Cohort Study dan Amged –sponsored Study sedang menyelidiki progressivitas CKD  dan hubungannya dengan comorbid penyakit cardiovasculer. Yayasan Ginjal Nasional sudah mengenal pentingnya awal pendeteksian dan sudah diaktipkan Program Evaluasi Ginjal Awal, untuk mengidentifikasi, mendidik, dan menyediakan penyaringan cuma-cuma untuk orang-orang pada resiko  yang ditingkatkan resikonya mengidap penyakit ginjal. Lagipula, para petugas pemerintah U.S. sudah menargetkan CKD sebagai salah satu dari 28 area-area fokus utama untuk peningkatan di tahun 2010, sebagai aturan keempat di dalam document Orang-orang Sehat 2010. di atas dekade berikutnya, sebagai hasil prakarsa-prakarsa ini pemahaman kita tentang epidemiologi, pathophysiology, dan manajemen dari tahap ringan (1)sampai tahap sedang (Langkah 4) CKD akan niscaya meningkat.
CKD telah diuraikan sebagai epidemik tenang dan adalah satu problem masyarakat di seluruh dunia kesehatan. Tiga survei-survei nasional berbeda sudah diperkirakan bahwa kelaziman dari CKD ada  paling sedikit 5% populasi orang dewasa bila menggunakan satu konsentrasi kreatinina serum lebih besar dari 1.2 sampai 1.5 mg/dL sebagai definisi.contoh kasus paling mewakili adalah, Studi NHANES III  memproyeksikan bahwa pada paling sedikit 10.9 juta orang-orang mempunyai tingkat fungsi ginjal berkurang seperti dibuktikan oleh konsentrasi kreatinina serum ( lebih dari1.5 mg/dL). Analisa NHANES III juga mengungkapkan bahwa kelaziman dari CKD adalah dengan mantap dihubungkan dengan usia, ras, jenis kelamin, dan hipertensi; kelaziman dari CKD lebih tinggi pada usia maju itu, ras hitam, jenis kelamin jantan, dan satu hasil diagnosa dari hipertensi.
1. Kelaziman diperkirakan naik ke atas di 2002 yang didasarkan pada kehadiran dari albuminuria sebagai tambahan untuk meningkatkan kreatinina serum terhadap definisi CKD, dan dengan menyatukan pertimbangan karena usia, jenis kelamin, dan ras ke dalam kalkulasi-kalkulasi GFR. Kelompok kerja K/DOQI memperkirakan bahwa CKD mempengaruhi 10.9% orang dewasa ( usia diatas20 tahun ) populasi di dalam Amerika Serikat. Ini diartikan ke dalam satu hal  mengejutkan bagi 19 juta individu (Fig.. 43.1). Perhitungan pelaziman di seluruh dunia adalah tidak tersedia, tetapi jika meramalkan kemungkinan kelaziman yang ditaksir dari populasi U.S. untuk keseluruhan populasi,dunia itu akan melebihi 100 juta individu. Kelaziman dari CKD adalah dengan begitu serupa dengan kondisi-kondisi seperti hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit cardiovasculer. Bagaimanapun, keuangan dan biaya-biaya masyarakat dengan target CKD, terutama individu dengan stadium akhir, jumlahnya tak sebanding tinggi. penerima uang ESKD mencatat 0.5% Populasi program kesehatan total, namun diterima 5% of semua Program expenditures kesehatan. Pembelanjaan-pembelanjaan tahunan per penerima uang bergerak dari $ 36,000 untuk yang 24 tahun usia dan bagi lebih muda $ 51,000 untuk yang 75 tahun dan older. Biaya-biaya ini untuk CKD akut diperkirakan meningkat secara dramatis (di) atas dekade berikutnya, mencapai satu yang diperkirakan $ 28 milyar (Am.) dolar oleh tahun 2010 untuk Program kesehatan saja.. Perkiraan-perkiraan timbulnya dari CKD sudah secara umum diramalkan kemungkinan dari USRDS. Empat kondisi-kondisi paling medis umum berhubungan dengan langkah kejadian 5 CKD adalah diabetes melitus, hipertensi, glomerulonefritis, dan penyakit ginjal polycystic. Rata-rata timbulnya masing-masing untuk kondisi-kondisi ini adalah: 150 kasus/juta, 80 kasus/ juta, 22 kasus/juta, dan 5 kasus/juta. Banyak data prevalensi seperti itu, perkiraan-perkiraan dari kasus tahap kejadian 5 adalah juga sangat ditingkatkan di hadapan usia yang dikedepankan dan ras hitam sebagai contoh, tahap kejadian 5 dari CKD adalah lebih tinggi empat kali lipat untuk African-Americans dibandingkan dengan Caucasians.
2 Sering diasumsikan bahwa semua tahap awal dari kemajuan CKD secara terus-menerus ke arah Langkah 5. Dengan begitu informasi di faktor-faktor resiko yang diperoleh dari data USRDS diasumsikan untuk general sampai semua langkah-langkah dari CKD. Kebenaran pendekatan ini sampai memproyeksikan timbulnya data masa depan belum diuji. Hal yang mempersulit isu-isu ini adalah fakta bahwa pengembangan dan kemajuan tahap awal dari CKD adalah suatu fenomena kompleks. Faktor-faktor resiko berhubungan dengan CKD ada banyak dan bervariasi, serta banyak dari mereka ini adalah bukan orang akan secara kebiasaan dipertimbangkan mempunyai pengaruh langsung pada jalur penyebab. Kelompok kerja K/DOQI sudah merekomendasikan penggolongan faktor-faktor resiko CKD sebagai faktor kepekaan, faktor-faktor inisiasi, atau faktor kemajuan. untuk membantu clinicians menstratifikasi keseluruhan resiko-resiko individu dari pasien-pasien.
ETIOLOGI
FAKTOR-FAKTOR KEPEKAAN
Individu dengan faktor-faktor kepekaan mempunyai satu resiko meningkat untuk pengembangan penyakit ginjal, walaupun faktor-faktor resiko ini tidak mempunyai bukti untuk secara langsung menyebabkan kerusakan ginjal. Faktor-faktor ini meliputi faktor-faktor resiko sociodemographic, sepertipendapatn rendah, usia, atau pendidikan rendah dan minoritas kesukuan atau rasial status, seperti juga pengurangan di dalam massa ginjal, berat kelahiran yang rendah dan sejarah keluarga dari CKD. Faktor-faktor kepekaan roman yang telah diusulkan meliputi inflammasi sistemik dan dyslipidemia. Kebanyakan faktor-faktor kepekaan adalah tidak  dapat diubah oleh intervensi pharmacologic atau intervensi gaya hidup, tetapi lebih membantu ke arah mengidentifikasi populasi-populasi potensial sampai program penapisan target-target akan kehadiran CKD.
FAKTOR-FAKTOR  INISIASI
3 Faktor-faktor inisiasi adalah kondisi-kondisi atau faktor-faktor secara langsung yang memulai kerusakan ginjal.  Dan dapat diatasi dengan pengobatan pharmacologis.Faktor-faktor ini meliputi diabetes melitus, hipertensi, penyakit-penyakit autoimmun, penyakit ginjal polycystic, infeksi/peradangan sistemik, infeksi/peradangan saluran kencing, batu-batu ginjal, penghalang-penghalang saluran urin bagian bawah, dan obat toksik. Karena diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit-penyakit glomerular berturut-turut menempati posisi pertama, kedua, dan ketiga  dalam menyebakan CKD di Amerika. Diskusi berikut memusatkan  di kondisi-kondisi tersebut.
DIABETES MELITUS
Individu dengan  diabetes melitus tipe 1 mempunyai  40% resiko seumur hidup

Menderita CKD, sedangkan individu dengan diabetes melitus tipe 2 mempunyai 50% resiko seumur hidup.Dengan kelaziman lebih besar dari diabetes melitus tipe 2 dibandingkan tipe 1, secara umum perbandingan 10:1 di dalam kebanyakan negara. Mayoritas penderita CKD dari kencing manis terjadi diantara tipe 2. Sangat penting, walaupun tidak semua individu dengan nephropathy penyakit gula maju sampai CKD tahap5, resiko seumur hidup pantas dipertimbangkan. Satu studi prospektif terbaru dari lebih dari 300,000 individu disaring dari Multivel Risk Factor Intervension Trials (MRFIT),diperkirakan bahwa kira-kira 3% dari individu dengan diabetes melitus akan berkembang sampai tahap 5 CKD selama mereka hidup.Dengan begitu penyakit gula mempunyai 12 kali lebih besar dari resiko mengembang;kan CKD tahap 5 dibanding seseorang tanpa diabetes melitus. Kehadiran dari diabetes melitus juga ditingkatkan resiko dari Stage 5 CKD dari penyebab non diabetic berkenaan dengan kegagalan ginjal, yang mempunyai pengaruh yang sama.

HIPERTENSI

Kehadiran dari hipertensi juga meningkatkan resiko dari CKD. Data kurang jelas dibanding dengan diabetes melitus sebab ginjal mempunyai satu peran pokok di dalam pengembangan dan modulasi tekanan darah tinggi. Penafsiran studi-studi epidemiologic mengenai kehadiran dari tekanan darah tinggi dan resiko dari ginjal progresif penyakit bisa dibatasi oleh yang kebalikan menjadi penyebab. Hipertensi secara umum mengembangkan secara serentak dengan penyakit ginjal progresif. Sebagai contoh,pada satu GFR dari 90 mL/min per 1.73m2, 40% dari individu sudah mengalami hipertensi; pada satu GFR dari 60 mL/min per 1.73m2, 55% mengalami hipertensi;dan pada satu GFR dari 30 mL/min per 1.73m2, di atas 75% mengalami hypertension. Lagipula, satu analisa NHANES III menunjukkan penurunan kreatinina serum, yang digambarkan sebagai. 1.6 mg/dL pada pria dan. 1.4 mg/dL untuk wanita-wanita, lebih umum pada orang  dengan hipertensi (9.1%) dibanding sendiri hipertensi(1.1%). Satu studi menonjol dari individu dengan normal fungsi ginjal pada baseline, menunjukkan bahwa peningkatan tekanan adalah satu faktor resiko untuk pengembangan awal CKD. Di dalam analisa MRFIT yang lain, keseluruhan resiko seumur hidup tentang berkembangnya tahap 5 CKD untuk individu dengan hipertensi adalah 5.6%. Resiko memvariasi secara dramatis dari  variasi tekanan darah, dari 0.33 % pada langkah 1 hipertensi (tekanan darah systolic 140 sampai 150 mmHg dan atau tekanan darah diastolic 90 sampai 100 mm Hg sampai 4.5% untuk tekanan darah systolic lebih besar dari 180 mm Hg atau tekanan darah diastolic lebih besar dari 110 mm Hg di atas satu periode setelahnya dari kira-kira 16 tahun.

GLOMERULO NEFRITIS

Penyakit-penyakit glomerular adalah kategori penting yang lain dari faktor-faktor inisiasi
karena CKD. Epidemiologi dan pathophysiology dari penyakit-penyakit glomerular adalah variabel dan dengan begitu semua penyakit tidak bisa termasuk ke dalam satu kategori penyakit. Beberapa kondisi-kondisi, seperti Goodpasture’s disease atau Wegenerfs granulomatosis, berkembang dengan cepat sampai langkah 5 CKD, dan dengan begitu digolongkan sebagai penyebab yang terbaik oleh ARF. Kondisi-kondisi lain,seperti IgA nephropathy, nephropathy seperti selaput, terdiri beberapa bagian focal glomerulosclerosis, lupus radang buah pinggang, dan yang lain, lebih penyakit-penyakit malas,dan dipertimbangkan penyebab CKD (lihat chap.. 47). nephritides Kronis maju pada variabel rata-rata, dengan hilangnya GFR yang berkisar dari 1.4 sampai 9.5 mL/min per year.


FAKTOR-FAKTOR PERKEMBANGAN

4. Faktor-faktor resiko kemajuan adalah yang memperburuk kerusakan ginjal, dan dihubungkan dengan satu kemunduran lebih cepat di dalam fungsi ginjal setelah inisiasi kerusakan ginjal. Peramal-peramal paling utama dari CKD progresif adalah inisiasi dasar penyakit-penyakit (e.g., diabetes melitus, hipertensi, glomerulonefritis,dan penyakit ginjal polycystic), dan faktor-faktor kemajuan seperti proteinuria, tekanan darah yang meningkat , dan merokok.

PROTEINURIA

Banyak studi-studi sudah mendokumentasikan pentingnya proteinuria di dalam kemajuan penyakit ginjal kedua-duanya baik diabetic dan nondiabetic. Studi-studi ini adalah studi-studi, seperti Atherosclerosis risk in Community Studies, tetapi lebih pada analisis sekunder dari percobaan-percobaan intervensi. Meskipun demikian,studi-studi ini sudah menyajikan informasi berharga. Di dalam penyakit gula yang menyebabkan penyakit ginjal (tipe 1 dan 2), beberapa studi-studi sudah mempertunjukkan albumin bernilai > 30 mg/24 jam betul-betul meramalkan pengembangan nephropathy nyata dan berikut hilangnya fungsi  ginjal.
Pada  penyakit ginjal nondiabetic, Modifikasi diet di dalam Renal Disease (MDRD) studi, satu percobaan menonjol adalah menguji efek dari pembatasan asupan protein  pada kemajuan CKD antar individu dengan CKD maju, yang dipertunjukkan bahwa satu garis batas tingkat proteinuria betul-betul meramalkan hilangnya GFR. Lagipula,tingkat proteinuria dengan mantap mengubah efektivitas dari kontrol tekanan darah  dikendalikan dengan bahan antihipertensi; secara rinci, individu dengan nilai dasar tingkat proteinuria paling tinggi menguntungkan dari pengurangan tekanan darah. Baru-baru ini, data dari satu studi diatas 1800 individu dengan bermacam-macam langkah-langkah dari CKD mempertunjukkan sebuah resiko yang dinilai kuat untuk CKD progresif; masing-masing 1.0 g/day meningkat albumin proteina urea meningkatkan resiko dari kemajuan lima kali lipat.
Gambar 43–2 pertunjukan hubungan antara tekanan darah systolic dan risiko nisbi dari CKD kemajuan pada proteinuria tingkat lebih besar dibanding dan kurang dari 1 g/day. Dengan menarik, studi ini mencakup individu dengan berbagai etiologi-etiologi utama dari penyakit ginjal, termasuk hypertensive nefrosklerosis, penyakit ginjal polycystic, penyakit tubulointerstitial, dan yang lain. Secara fisiologis, data mempertunjukkan peran dari proteinuria di dalam penyakit ginjal progresif bisa dipertimbangkan untuk kondisi-kondisi yang dihubungkan terutama dengan kerusakan glomerular, seperti diabetes mellitus, dan sejumlah besar glomerulo nephritides tradisional. Dengan tidak sengaja,tidak jelas mengapa proteinuria perlu diramalkan progresifitasnya berkenaan hilangnya dengan fungsi ginjal di dalam kondisi-kondisi di mana pathophysiologic utama adalah pembuluh (hipertensi) atau interstitial (penyakit ginjal polycystic atau pengaliran kembali kronis). Itu adalah mungkin bahwa satu gejala sekunder yang tak dikenal boleh mencetuskan pengembangan proteinuria di dalam kondisi-kondisi ini, dan kemudian mendorong kearah progresif hilangnya fungsi ginjal.


HIPERTENSI

Perawatan dan kendali dari hipertensi dapat menunda kemajuan CKD. Bakris dan para rekan kerja mempertunjukkan satu korelasi langsung antara tingkat pemeliharaan tekanan darah yang dicapai dari fungsi ginjal. Analisa mencakup 10 studi di mana pasien-pasien
diperlakukan dengan berbagai obat antihipertensi. Masing-masing studi mengukur
perubahan pada GFR selama periode studi. Bakris mempertunjukkan satu hubungan linear terbalik antara rerata tekanan darah pada akhir studi dan penurunan  GFR –berarti semakin rendah tekanan darah arteri, maka semakin rendah pula penurunan rata-rata GFR. Dengan begitu tekanan darah systolic dari 180 mmHg berhubungan dengan satu kemunduran di dalam GFR dari 14 mL/min per tahun, sedangkan tekanan darah systolic dari 135 mmHg dihubungkan dengan satu kemunduran dari GFR dari hanya 2 mL/min per tahun(fig.43.3). Meskipun demikian analysis yang diselenggarakan antar pasien-pasien dengan penyakit ginjal akibat penyakit gula, kemungkinan hasil-hasilnya bisa diramalkan sampai individu dengan penyakit ginjal nondiabetic.

DIABETES MELITUS

Hiperglisemia inisiasi lain dan kemajuan faktor resiko di dalam CKD. Dua studi-studi prospektif besar yang menunjukkan keuntungan-keuntungan kendali glukosa darah dilaporkan pada awal 1990-an, dan beberapa tahun kemudiannya dua studi, Britania menetapkan hasil-hasilnya. 1441 pasien dengan diabetes melitus tipe I terdaftar di dalam Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) secara acak bagi pengendalian gula darah konvensional atau sampai kendali yang intensive. Kendali konvensional berisi sampai ke dua suntikan-suntikan hormon insulin per hari dan tidak ada hemoglobin gol A1c. Bagaimanapun, kendali yang intensive terdiri atas administrasi hormon insulin tiga kali atau lebih sehari-hari oleh suntikan atau oleh pompa eksternal sampai mencapai satu hemoglobin A1c. 6.05%. Dengan perkiraan kasar separuh pasien-pasien mempunyai retinopathy ringan , satu penanda untuk kesulitan-kesulitan microvascular, pada studi masukan. Pencegahan utama digambarkan sebagai satu pengurangan di dalam kejadian baru dari retinopathy antar pasien-pasien dengan tidak ada garis batas retinopathy,dan pencegahan sekunder digambarkan sebagai satu pengurangan kasus-kasus baru dari retinopathy antar individu dengan retinopathy. Satu pengurangan risiko tinggidari 76% dan pengurangan resiko sekunder 54% dicatat dengan kendali yang intensive. Ilmu pengobatan intensive dihubungkan dengan 39% pengurangan faktor resiko untuk pengembangan microalbuminuria (ekskresi albumin urin ≥ 40 mg/day), dan  54% pengurangan di dalam pengembangan dari frank albuminuria (.ekskresi albumin urin≥ 300 mg/hari) yang dibandingkan dengan pengobatan konvensional.

MEROKOK

Berbagai studi-studi mendukung satu hubungan antara merokok dan inisiasi dan kemajuan CKD dengan diebetes tipe I dan II. Smoking telah diusulkan dapat  meningkatkan tingkat kemajuan diabetes tipe I dan II dengan resiko dua kali lipat. Di dalam penyakit gula,” cigarette pack year”  mempunyai satu faktor bebas bersifat prediksi karena progression. Smoking telah pula dihubungkan dengan berkenaan dengan ketidakcukupan ginjal dalam suatu studi dari hypertensi  cukup akut dan di dalam.Dari pasien-pasien Afrika Amerika dengan hypertension. Beberapa calon studi-studi sudah mempertunjukkan satu asosiasi antara merokok dan microalbuminuria dan pengembangan langkah 5 CKD. Merokok telah pula dikenali sebagai faktor resiko untuk kemajuan di dalam pasien-pasien dengan IgA nephropathy, penyakit ginjal polycystic, dan lupus erythematosus sistemik.

HIPERLIPIDEMIA

Walaupun data belum dapat disimpulkan, hiperlipidemia telah dihubungkan sebagai faktor kepekaan untuk CKD di dalam kedua-duanya manusia dan studi binatang. Penggunaan dari agen-agen penurunan lipid dalam beberapa model-model binatang sudah ditemukan untuk mengurangi tingkat kerusakan glomerular bila kedua-duanya mendasari hiperlipidemia dan penyakit ginjal renal hadir. Oleh karena itu koreksi kelainan-kelainan lipid di dalam pasien-pasien dengan CKD diusulkan sampai mempunyai efek menguntungkan pada tingkat kemajuan penyakit.CKD dengan atau tanpa sindrom nephrotic adalah sering disertai dengan kelainan-kelainan di dalam metabolisme lipoprotein. Kelaziman dari hiperlipidemia nampak untuk meningkatkan ketika fungsi ginjal merosot dan dengan kehadiran syndrome nephrotic. Di dalam pasien-pasien dengan insufisiensi ginjal dan albuminurea lebih besar dari 3 g/hari, kelainan-kelainan lipid utama adalah penaikan plasma total dan kolesterol lipoprotein kepadatan rendah (kelaziman 85% sampai 90%), kira-kira 50% dari pasien-pasien yang mengalami level rendah  (<35 mg/dL) dari lipoprotein kepadatan tinggi (HDL) kolesterol,dan 60% dari pasien-pasien yang mempertunjukkan konsentrasi-konsentrasi trigliserida lebih besar dari 200 mg/dL.

PATHOPHYSIOLOGY

5. Berbagai faktor-faktor etiologi benar-benar merusakkan ginjal dengan berbagai cara. Sebagai contoh, lesi kunci struktural di dalam penyakit gula nephropathy adalah perluasan glomerular mesangial. Di dalam hypertensive nefrosklerosis, itu adalah hyalinosis arteri kecil ginjal, dan di dalam penyakit ginjal polycystic adalah pengembangan dan pertumbuhan dari kista ginjal. Berbagai perubahan-perubahan glomerular morphologic telah dicatat sampai terjadi, tergantung pada hasil diagnosa utama glomerulonefritis.
Mayoritas nephropathies progresif terbagi pada jalur umum yang akhir sampai berkenaan dengan kerusakan parenchymal ginjal dan ESKD (Fig.43–4). Unsur-unsur jalur  kunci ini adalah: (1) hilangnya nefron berkumpul; (2) glomerular hipertensi kapiler; dan(3)proteinuria.
Kehadiran dari atau pengunjukan untuk faktor-faktor resiko inisiasi menghasilkan
Hilangnya massa nefron. Sisa pertumbuhan nefron-nefron yang tidak sehat untuk mengganti kerugian karena hilangnya fungsi ginjal dan nefron mass. Pada awalnya ini pertumbuhan yang tidak sehat ini mungkin bisa di adaptasi. Namun dari waktu ke waktu pertumbuhan yang tidak sehat sering menjadi mal adaptive dan berkembang ke arah pengembangan glomerular hipertensi, yang ditengahi mungkin oleh angiotensin II. Angiotensin II, satu penyempit pembuluh darah yang kuat dari kedua-duanya aferen dan efferent arteri kecil, lebih menyukai mempengaruhi efferent arteri kecil, mendorong ke arah ditingkatkan tekanan di dalam kapiler-kapiler glomerular. Pengembangan dari intraglomerular hipertensi secara umum berhubungan dengan pengembangan dari hipertensi arteri sistemik. Studi-studi hewan sudah mempertunjukkan tekanan kapiler intraglomerular tinggi itu merusak size selective fungsi barier permeabel glomerular, dan hasil-hasil di dalam albuminuria dan proteinuria. Proteinuria resultan dipikirkan untuk mempercepat hilangnya nefron-nefron secara progresif dalam kaitan dengan kerusakan selular langsung. Protein-protein yang disaring terdiri atas albumin, transferin, faktor-faktor komplemen, imunoglobulin-imunoglobulin,sitokin-sitokin, dan angiotensin II, yang mempunyai bermacam-macam berat molekular. Banyak studi-studi sudah mempertunjukkan bahwa kehadiran dari protein-protein ini di dalam tubulus ginjal mendukung pembentukan sitokin-sitokin, seperti endothelin, monosit chemoattractant protein (MCP-1), dan RANTES (yang diatur oleh aktivasinya, Sel-T normal dan disekresikan). Pengumpulkan bukti sekarang menyarankan pengaktifan intratubular komplemen bisa merupakan  mekanisme kunci dari perusakkan di dalam Proteinuria nephropathies. Proteinuric progresif dapat berhubungan dengan pengaktifan komponen-komponen komplemen pada selaput apikal dari tubulus. Kejadian ini secepatnya berkembang sampai scarring interstitium, dan progresif hilangnya struktural unit-unit nefron, dan pada akhirnya fungsi GFR yang dikurangi.

PENILAIAN UNTUK CKD

Sebagai presentasi CKD biasanya asimtomatis, rekomendasi studi skrining biasanya meliputi pengukuran kreatinina serum, analisa air kencing, dan/atau studi-studi tampilan ginjal-ginjal. Kencing manis, hipertensi, Genitourinari, kelainan-kelainan, dan penyakit autoimun merepresentasikan sebagian dari kondisi-kondisi lebih umum berhubungan dengan penyakit ginjal. Orang-orang yang lebih tua atau mereka yang mempunyai satu sejarah keluarga dari penyakit ginjal perlu juga disaring. Jika kreatinina serum diangkat, atau lebih sewajarnya GFR berkurang, atau jika ada kelainan-kelainan di dalam analisa air kencing atau imaging studies, satu evaluasi untuk CKD harus ditampilkan.

6. Tingkat hilangnya GFR sukar untuk menilai sampai masing-masing kasus dari CKD progresif, ketika  ini dapat bertukar-tukar oleh kemampuan reaksi perawatan,dan pemenuhan pengobatan. Mengenali variabel sepanjang CKD dan harus menandakan langkah tertentu penyakit, sistem K/DOQI klasifikasi adalah dikembangkan. Sistem klasifikasi membagi CKD ke dalam lima langkah-langkah, dengan masing-masing nomor meningkatkan; jumlah yang menandakan tahapan lebih lanjut dari penyakit, seperti yang digambarkan oleh satu nilai GFR merosot .(Tabel 43–2). Walaupun langkah-langkah digambarkan secara fungsional oleh GFR, sistem klasifikasi juga memegang  catatan jumlah  untuk bukti struktural dari kerusakan ginjal. Penggunaan dari GFR dibandingkan kreatinina serum untuk menggambarkan langkah-langkah dari CKD terpilih karena kreatinina serum adalah satu index yang tidak akurat dari GFR, dan di sana apakah menandai variabilitas di dalam GFR antara pokok-pokok dengan nilai-nilai kreatinina serum yang serupa (lihat chap.. 41). Satu pasien dapat didiagnose dengan CKD di samping satu GFR dari> 90 mL/min per 1.73m2 jika ada bukti dari kerusakan struktural pada ginjal-ginjal.
Proteinuria terpilih ketika gejala-gejala penanda struktural dari kerusakan ginjal karena ada lebih banyak studi-studi yang menaksir penanda ini dibanding yang lain, dan itu bisa dengan begitu digunakan di dalam pengujian berbasis bukti. Proteinuria menandai adanya kerusakan berkenaan dengan struktural ginjal, bahkan penentuan nilai GFR normal. kelompok kerja K/DOQI menggambarkan secara klinis penting bahwa proteinuria ≥ 300 mg ekskresi dari protein per hari. Penilaian oleh spot urine dipstick  atau perbandingan urine:creatinine adalah penting untuk proteinuria bila pembentuk adalah> 30 mg/dL dan belakangan adalah> 200 mg/g. Microalbuminuria digambarkan sebagai 30 sampai 300 mg dari albumin dalam suatu 24 jam pengumpulan  air seni. Penilaian oleh spot urine dipstick atau perbandingan urine:creatinine adalah penting untuk microalbuminuria bila pembentuk adalah> 3 mg/dL dan belakangan adalah antara 17 dan 250 mg/g dan 25 sampai 355 mg/g untuk para laki-laki dan perempuan, Noda protein perbandingan albumin:creatinine di sampel urin acak(terutama/lebih disukai pagi hari) mengijinkan a clinician untuk dengan mudah menyaring untuk microalbuminuria
atau proteinuria tanpa proses susah dari mempunyai pasien yang mengumpulkan satu periode 24 jam  koleksi air seni. Tabel 43–3 meringkas itu perkakas klinis ada tersedia untuk mendeteksi dan menginterpretasikan protein di dalam air seni. Ultrasound dan/atau biopsi berkenaan dengan ginjal adalah perkakas penilaian umum untuk spesifik atau mendapat keuntungan kasar kelainan-kelainan struktural yang dihubungkan dengan kelainan fungsi ginjal tubuh. Kelainan-kelainan struktural ginjal dapat juga jadilah bukti dengan kelainan-kelainan pathologic di dalam spesimen-spesimen biopsi, penyimpangangambaran studi, atau kelainan-kelainan di dalam sedimen air seni,  seperti hematuria. Contoh-contoh wakil dari kerusakan ginjal ditemukan di biopsi dari pasien-pasien dengan hipertensi dan diabetes melitus dilukiskandi dalam Fig.43–5.

PRESENTASI KLINIS DARI PENYAKIT GINJAL KRONIS.

UMUM

Pengembangan dan kemajuan CKD adalah secara khas membahayakan di dalam serangan, sering dengan ketidakhadiran tentang segala gejala-gejala nyata. Pada satu minimum diagnosa dari CKD memerlukan pengukuran dari kreatinina serum, kalkulasi GFR dan penilaian analisa air kencing untuk microalbumin air kencing atau protein total. Hasil diagnosa dari Stages 3, 4, dan 5 CKD memerlukan adanya kelainan umum yang lain yang termasuk anemia, faktor resiko cardiovasculer, penyakit metabolisme tulang, malnutrisi, dan kekacauan-kekacauan cairan-cairan dan elektrolit.

GEJALA-GEJALA

Gejala-gejala secara umum absen di dalam CKD Langkah-langkah 1 dan 2, dan bisa minimal selama Langkah-langkah 3 dan 4. Gejala-gejala klasik berhubungan dengan Langkah 5 CKD meliputi pruritus, disgeusia, kemuakan, muntah, dan kelainan-kelainan darah. Gejala-gejala berhubungan dengan anemia meliputi ketidak toleranan dingin, pemendekan dari nafas, dan kelelahan. Kekejaman gejala-gejala dihubungkan dengan tingkat pengembangan anemia dan derajat tingkat pengurangan dari hemoglobin.

TANDA-TANDA

Cardiovasculer: Pertumbuhan yang tidak sehat rongga yang ditinggalkan, kegagalan hati/jantung kongestif, hyperhomocysteinemia, dyslipidemia, debaran jantung,arrhythmias, perubahan-perubahan electrocardiographic, kreatina yang meningkat kinase-myocardial terikat  (CK-MB) dan kinase kreatina (CK),pemburukan hipertensi, dan edema.
Musculoskeletal: Kram dan sakit otot.
Neuropsychiatric: tekanan, ketertarikan, pengamatan mental lemah, kelelahan, dan kelainan fungsi seksual.
Gastrointestinal: penyakit Gastroesophageal reflux, sembelit, GI yang berdarah, kemuakan, dan memuntahkan.

TEST LABORATORIUM

GFR abnormal atau normal mendokumentasikan berkenaan dengan kelainan-kelainan ginjal struktural; kehadiran dari albuminurea atau protein urin ; dan penilaian pathologic jaringan/tisu ginjal.
Endokrin: Kepekaan yang ditingkatkan sampai hormon insulin, hiperparatiroidisme sekunder, dikurangi pengaktifan vitamin D, deposisi â 2-microglobulin, dan encok.
Hematologic: anemia, kekurangan besi, dan pendarahan.

 Tabel. 43-3. Kuantitasi protein urea untuk berbagai metode

Satu micrograms dari zat putih telur per miligram dari kreatinina adalah sama, sebagai perbandingan, sampai miligram-miligram dari zat putih telur per gram dari kreatinina. rekomendasi- rekomendasi yayasan ginjal Nasional mengutip perbedaan-perbedaan jenis kelamin untuk nilai-nilai dari perbandingan albumin:creatinine yang adalah tidak dimasukkan di sini.
Jika satu orang merubah tingkat mikrogram-mikrogram per menit sampai miligram-miligram per hari oleh dikalikan oleh 1440 menit dalam suatu hari, nilai-nilai yang diperoleh adalah sangat dekat itu yang didaftarkan di bawah 24-jam kolom koleksi dari miligram-miligram per hari dari albumin, seperti yang diharapkan.

GAMBAR 43–5.
A. Arterionephrosclerosis hypertensive yang dikedepankan dengan sklerosa global dari satu glomerulus pada sklerosa ditandai dengan ditinggalkanya di dalam dinding dari suatu jalur utama pada bagian atas. Di dalam latar belakang adalah interstitial fibrosis, berhentinya pertumbuhan tubuli, dan radang kronis (titik nilai-nilai)

B. Aktip (kiri) dan  lesi glomerular berkembang (kanan) disebabkan oleh glomerulosclerosis penyakit gula. Glomerulus pada sisi kiri penunjuk menandai peningkatan di dalam mesangial collagenous matriks, menghasilkan formasi bongkol yang kecil-kecil. glomerulus pada sisi kanan menunjukkan sklerosa global dikedepankan itu sudah menghapuskan struktur-struktur glomerular paling normal.

7. Pasien dengan Langkah 1 atau 2 penyakit ginjal pada umumnya tidak mempunyai gejala-gejala manapun, dan gangguan-gangguan metabolisme seperti asidosis, anemia, dan penyakit tulang adalah jarang masa kini. Perusakan/pelemahan fungsi ginjal tidak boleh dikenal pada awal langkah-langkah dari CKD, karena di dalam penambahan untuk pasien menjadi asymptomatic, ada ketiadaan serentak yakni kesulitan-kesulitan dari GFR sedikit berkurang, dan serum kreatinina bisa hanya sedikit diangkat.

8. Pengembangan dan tahap awal dari CKD adalah sering secara klinis senyap, dan pada umumnya bukan secara rutin dideteksi kecuali jika clinician dengan bijaksana mengevaluasi untuk kehadiran nya. Gejala-gejala klasik dari kegagalan ginjal adalah asterixis, pruritus, disgeusia, kemuakan, memuntahkan, anoreksia, encephalopathy, dan pendarahan. Banyak dari gejala-gejala ini hanya nampak bila pasien sudah Langkah 4 atau 5 penyakit (lihat Chap.44) dan kemudian bukan bermanfaat di dalam mendeteksi CKD di dalam langkah-langkah lebih awal (Fig.. 43–6).
Gejala-gejala dan tanda-tanda berhubungan dengan CKD menjadi lebih lazim di dalam Langkah-langkah 3, 4, dan 5. Anemia, Kelainan-kelainan metabolisme fosfor dan kalsium dan hiperparatiroidisme sekunder, malnutrisi, dan kelainan-kelainan elektrolit dan cairan menjadi lebih umum ketika fungsi ginjal memburuk (lihat Chap. 44).

ANEMIA

Ginjal-ginjal bertanggung jawab atas mengeluarkan 90% hormon endogen eritropoietin, dan karenanya kemerosotan fungsi ginjal dapat mendorong kearah pengurangan di dalam konsentrasi serum. Konsekwensi dari eritropoietin yang dikurangi adalah pengembangan anemia. Kelaziman dari anemia pada langkah-langkah spesifik dari CKD sukar untuk dipastikan, ketika sebagai dibatasi ber/menghubungkan GFR sampai anemia, dan di sana adalah berbagai definisi-definisi yang digunakan. Walaupun anemia dapat nampak awal di dalam CKD, kelaziman nya telah diperkirakan untuk antara 1% dan 30% jika anemia
apakah menggambarkan sebagai satu hemoglobin dari< 12 g/dL di dalam pasien-pasien dengan satu GFR dari >80 mL/min per 1.73m2.92 Penilaian tingkat tarip kelaziman benar adalah  lebih lanjut diperrumit oleh fakta bahwa covariates seperti etnisitas, usia, dan
jenis kelamin dapat juga menyokong. Anemia, bila yang digambarkan oleh hemoglobin dari< 13 g/dL, ditemukan untuk meningkatkan di dalam kelaziman pada Langkah 3 CKD dan dijadikan lebih  lazim ke dalam Langkah-langkah 4 lagi dan 5. Anemia dapat mendorong kearah gejala-gejala dari kelelahan, tenaga yang dikurangi, dan pemendekan dari nafas. Bagaimanapun, anemia ringan , terutama bila masa kini untuk satu waktu yang periode diperpanjang , dapat asymptomatic. Petunjuk K/DOQI merekomendasikan mengevaluasi hemoglobin dalam semua pasien-pasien dengan CKD, mencatat peningkatan di dalam kelaziman anemia mulai dengan Langkah 3. Perawatan dari anemia dapat meningkatkan atau gejala-gejala akut dan boleh membantu ke arah menstabilkan
fungsi ginjal . Manajemen anemia di dalam CKD dibahas di dalam Chap. 44.

PENYAKIT CARDIOVASCULER

Monitoring untuk pengembangan atau kehadiran penyakit cardiovasculer di dalam pasien-pasien dengan CKD menjadi arti penting paling dalam kaitan dengan yang dikenal
angka tingkat kematian tinggi dan keadaan tidak sehat cardiovasculer di dalam pasien-pasien ini. Pasien-pasien dengan CKD telah ditemukan sampai 16% sampai 37% pengharapan hidup dari satu populasi yang ditarungkan tanpa penyakit ginjal. Itu sudah
diusulkan bahwa satu proporsi lebih tinggi pasien-pasien dengan Langkah-langkah 3
dan 4 CKD akan sungguh-sungguh mati dari penyebab-penyebab cardiovasculer dibanding keinginan maju sampai memerlukan pengobatan dialisis tradisional .Sesuai dan penilaian-penilaian faktor resiko cardiovasculer tradisional dan nontraditional adalah perlu di dalam evaluasi pasien dengan CKD. Petunjuk mengenai evaluasi, pemantauan, dan perawatan untuk penyakit-penyakit cardiovasculer di dalam pasien-pasien dengan CKD adalah sekarang ini yang sedang tertulis.

 PENYAKIT METABOLISME TULANG

Ada satu kelaziman tinggi dari kelainan-kelainan di dalam metabolisme fosfor dan kalsium di dalam Langkah 5 CKD. Bagaimanapun, karena kelainan-kelainan ini dan sungguh terjadi di dalam Langkah-langkah 3 dan 4, clinician perlu memonitor semua
pasien-pasien. Itu adalah sering tak dikenali bahwa hiperparatiroidisme sekunder
dapat kembangkan di samping nilai fosfor dan kalsium serum normal , bila GFR adalah 80 mL/min per 1.73 m2 atau dibawahnya. Dengan begitu clinician mestinya tidak melewatkan kemungkinan dari konsentrasi hormon. suatu paratiroid yang diangkat. Kalsium, Fosfor, dan paratiroid hormon harus dievaluasi awal di dalam Langkah 3 untuk mengevaluasi untuk pelayanan dan hiperparatiroidisme sekunder untuk membatasi penjelmaan-penjelmaan di tulang. Manfaat-manfaat sistemik tambahan seperti resiko pengurangan cardiovasculer adalah sekarang ini yang sedang dievaluasi. manajemen penyakit tulang dalam kaitan dengan CKD dibahas di dalam Chap.44.

MALNUTRISI

Malnutrisi dan anoreksia adalah kesulitan-kesulitan CKD. Walaupun data terbatas yang melukiskan pada persisnya malnutrisi langkah berkembang, petunjuk K/DOQI merekomendasikan mengevaluasi untuk tanda-tanda dari malnutrisi bila GFR adalah< 60 mL/min per 1.73 m2 (Langkah-langkah 3, 4, dan 5).Satu penyelidikan untuk malnutrisi perlu meliputi satu penilaian berkenaan dgn aturan makan karena masukan kalori dan protein, albumin serum, dan/atau penilaian penampilan protein di dalam air seni (sebagai penanda dari masukan protein). Sesuai konseling perihal gizi di dalam CKD dapat mencegah malnutrisi dari terjadi ketika pasien-pasien mendekati dialisis (Langkah 5).

Ketidakseimbangan Cairan Dan Elektrolit

Peningkatan jumlah kalsium dan Natrium sering dihubungkan dengan Langkah-langkah
4 dan 5 CKD (lihat Chap.49 dan 50). Gangguan di dalam manajemen volume dalam kaitan dengan CKD sering terjadi dengan dikurangi tingkat GFR itu atau jika kerusakan struktural hadir. Selain dari di dalam sindrom nephrotic, kelainan-kelainan elektrolit dan cairan CKD dapat terjadi secara berangsur-angsur dan oleh karena itu tanpa gejala-gejala. Dengan cara yang sama untuk kesulitan-kesulitan lain dari CKD, clinicians harus sadar bahwa gangguan-gangguan di dalam volume dan elektrolit dapat terjadi pada tahap yang manapun dari proses penyakit.
Clinicians perlu mengevaluasi untuk kelainan-kelainan elektrolit interval regular , dengan frekwensi yang didikte oleh langkah CKD dan sejarah dari kelainan-kelainan ini. Itu adalah umum untuk clinicians untuk mengevaluasi Langkah 3 dan 4 CKD pasien-pasien tiap-tiap 3 sampai 4 bulan dan pasien-pasien Stage 5 tiap-tiap 1 sampai 2 bulan. Evaluasi perlu meliputi satu cukup sejarah pasien untuk tujuan menilai untuk pemendekan dari edema atau nafas, tanda-tanda dari pecah di pengujian paru-paru, dan ditingkatkan tekanan pembuluh darah berhubungan dengan leher.

 HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan utama dari pengobatan adalah untuk mendeteksi sedini mungkin dari penyebab merugikan dari pasien didalam kursus pasien. Intervensi-intervensi pharmacologic dan Nonpharmacologic tersedia untuk melambatkan tingkat kemajuan CKD dan dengan demikian berkurang kelaziman dan timbulnya dari ESKD.

PENGOBATAN NONPHARMACOLOGIC

PEMBATASAN PROTEIN  BERKENAAN DENGAN DIET

Studi pada binatang-binatang dengan penyakit ginjal bersifat percobaan, di atas 20 tahun
yang lalu mengusulkan pembatasan protein berkenaan dgn aturan makan bisa menghasilkan pengurangan kemunduran fungsi ginjal. Berbagai efek mengganggu dari proteinuria pada ginjal telah diusulkan, termasuk kerusakan pada penghalang filtrasi, dan ditingkatkan penyerapan dari besi, komplemen, dan lipid-lipid untuk tubuli.  Pasien-pasien dengan sindrom nephrotic mungkin pada resiko tinggi untuk protein yang dihubungkan ginjal merusakkan dalam kaitan dengan kandungan protein lebih tinggi di dalam air seni sekunder yang disaring sampai kerusakan struktural glomerular. MDRD studi adalah satu besar, dikendalikan studi random yang menunjukkan satu manfaat sampai protein berkenaan dgn diet.
MDRD studi mencakup tidak ada penyakit gula tipe I, dan hanya sedikit penyakit gula tipe 2 yang adalah tidak menerima hormon insulin. Pokok-pokok yang digambarkan ketika insufisiensi ginjal moderat (GFR dari 25 sampai 55 mL/min per 1.73 m2) adalah random ke dalam salah satu dari empat kelompok yang dibuat stratifikasi oleh satu golongan  tekanan darah arteri purata dan masukan protein berkenaan dgn aturan makan MAP umum: umum atau diet protein rendah (1.3 g/kg per hari v. 0.58 g/kg per hari) dan MAP rendah (107 juta Hg vs. 92 mmHg). Pokok-pokok yang digambarkan ketika insufisiensi ginjal akut (GFR 13 sampai 24 mL/min per 1.73m2) adalah juga random bagi salah satu dari empat kelompok: satu protein rendah diet (0.58/kg/day) atau satu very-low-protein diet (0.28 g/kg/day), sepanjang dengan satu asam amino keto melengkapi dengan satu tujuan rendah diet atau umum sebagai digambarkan di atas. Pengukuran-pengukuran tindak lanjut mencakup 24 jam, bulanan  dari proteinurea  dan pengukuran-pengukuran tekanan darah, arsip-arsip berkenaan dgn aturan makan tiap-tiap 3 bulan, dan GFR pada bulan-bulan 2, 4, dan kemudian tiap-tiap 4 bulan untuk 2 sampai 3-year periode pengujian. Walaupun pembatasan protein gagal untuk menunjukkan satu manfaat statistik setelah 3 tahun dari tindak lanjut di dalam kelompok-kelompok yang manapun,
hasil-hasil ini diperrumit oleh fakta bahwa 24% pasien mempunyai hasil diagnosa dari penyakit ginjal polycystic (satu penyakit glomerular yang tidak aslinya) , yang mungkin telah mengurangi kemampuan untuk lihat manfaat dari intervensi-intervensi tekanan darah dan protein berkenaan dgn aturan makan (intervensi-intervensi menghipotesakan untuk diakibatkan oleh perubahan-perubahan pada tingkat glomerulus).
Untuk tujuan menggambarkan asosiasi antara pembatasan protein berkenaan dgn aturan makan dan CKD kemajuan, dua meta-analyses (yang terdiri atas beberapa studi-studi lebih kecil) yang dievaluasi efek dari pembatasan protein berkenaan dg aturan makan di dalam ginjal nondiabetic dan penyakit gula .Lebih besar studi, berisikan di atas 1000 pasien yang  sebagian besar nondiabetic dari 13 percobaan-percobaan dikendalikan random, yang ditemukan satu hubungan lemah antara pembatasan protein berkenaan dgn aturan makan dan pengurangan di dalam tingkat progression penyakit ginjal. Satu analisa kelompok penyakit gula dari ini studi dan populasi penyakit gula dari meta-analysis oleh Pedrini dan rekanan-rekanan, menunjukkan satu manfaat lebih besar dari protein berkenaan dgnpembatasan aturan makan tingkat pembatasan protein bergerak dari 0.5 sampai 0.85 g/kg per hari di dalam meta-analysis terdiri atas penderita diabetes.
Data ini menyarankan satu manfaat istimewa dari pembatasan protein berkenaan dgn aturan makan di dalam populasi pasien penyakit gula. Satu manfaat studi terbaru dari ilmu gizi yang menasihati di dalam diusulkan penyakit gula bahwa pasien-pasien adalah secara umum noncompliant sampai diet-diet protein rendah jangka panjang di luar satu regimen percobaan dan dengan begitu intervensi ini bukan hal yang efektif. Petunjuk Yayasan ginjal Nasional's  K/DOQI untuk ilmu gizi di dalam pasien-pasien dengan CKD merekomendasikan satu masukan protein berkenaan dgn aturan makan dari 0.6 g/kg per hari untuk pasien-pasien dengan satu GFR< 25 mL/min. Titrasi dari masukan protein sampai ke 0.75 g/kg per hari diusulkan untuk pasien-pasien siapa yang tidak bisa mencapai atau memelihara status perihal gizi cukup dengan diet lebih rendah (protein (0.6 g/kg per hari)

PENGOBATAN PHARMACOLOGIC

Pengobatan hormon insulin Intensive

9 The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) dipertimbangkan sebagai studi acuan yang  menonjol, mempertunjukkan hal positif jangka panjang yang memberikan keuntungan-keuntungan pengobatan hormon insulin yang intensive (IIT). IIT digambarkan sebagai administrasi dari hormon insulin tiga kali atau lebih banyak sehari- oleh suntikan atau oleh pompa eksternal untuk mencapai preprandial dan setelah makan malam glukosa darah nilai-nilai dari 70 sampai 120 mg/dL and mg/dL, berturut-turut. IIT mengurangi timbulnya dari microalbuminuria dan albuminuria dibandingkan dengan
pengobatan baku di dalam kedua-duanya pencegahan utama dan pencegahan sekunder
kelompok-kelompok, seperti yang diuraikan sebelumnya. Bagaimanapun, IIT dihubungkan dengan satu timbulnya lebih tinggi dari reaksi-reaksi hypoglycemic (sedikitnya satu peristiwa dari hipoglisemia di 65% dari pasien-pasien, dibandingkan dengan 35% di dalam perawatan group baku). Hal positif hasil-hasil berkenaan dengan ginjal dari percobaan ini mungkin sulit untuk reproduksi di dalam praktek klinis rutin karena banyak pasien-pasien penyakit gula tipe 1 bisa enggan  bagi mematuhi IIT sebab mereka takut resiko dari hypoglycemia.
Satu meta-analysis dari 16 studi-studi klinis menunjukkan satu manfaat dari yang intensive mengendalikan glukosa darah di dalam pasien-pasien dengan kencing manis tipe I.Sebagai bukti oleh satu pengurangan di dalam frekwensi, keparahan, dan satu penundaan di dalam pengembangan atau kemajuan kesulitan-kesulitan penyakit gula yang termasuk nephropathy. Epidemiologi dari Intervensi-intervensi kencing manis dan Kesulitan-kesulitan pokok-pokok, yang diamati DCCT  selama tambahan 4 tahun mereka sedang menerima kepedulian dari dokter-dokter utama, menunjukkan satu manfaat yang dilanjutkan dari IIT pada resiko dari nephropathy seperti yang digambarkan oleh pengembangan microalbuminuria (53% pengurangan nisbah jangkaan di dalam microalbuminuria).

Mengoptimalkan  Kontrol Hipertensi

The Seventh Joint National Committee On Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of Higt Blood Pressure merekomendasikan golongan tekanan darah dari< 130/85 mm Hg untuk pasien-pasien dengan penyakit ginjal dan < 125/75 mm Hg di dalam pasien-pasien yang sudah proteinuria. Walaupun ini adalah gol. yang terpasang permanen oleh Panitia nasional hubungkan, manapun pengurangan di dalam tekanan darah bisa menguntungkan yang dianggap. UK Studi Diabetes Prospektif mengungkapkan itu kendali tekanan darah yang  ketat (dengan captopril atau atenolol) sampai 144/82 mm Hg melawan 154/87 mmHg di dalam kelompok lain berunding pengurangan-pengurangan 24% terkait dengan titik akhir  kencing manis. , 32% di dalam kematian-kematian berhubungan dengan kencing manis, 44% di dalam apopleksi-apopleksi, dan 37% di dalam microvascular end point. Efek dari satu control tekanan darah yang ketat  (MAP dari. 92 mm Hg) di kemajuan dan proteinuria penyakit ginjal akibat penyakit gula tipe I memimpin ke arah satu penurunan proteinuria. Untuk mencapai gol-gol tekanan darah, tiga atau lebih  lebih pengobatan tekanan berbeda  adalah nampaknya akan diterima. Gambar 43.7 melukiskan algoritma yang diusulkan untuk manajemen hipertensi pada orang-orang dengan CKD dan kencing manis. Bab 13 tinjauan ulang setiap agen-agen dan diusulkan dosis-dosis untuk manajemen optimal hipertensi. Tekanan darah yang diangkat lebih sukar untuk mengendalikan di dalam pasien-pasien dengan CKD daripada  mereka yang mempunyai fungsi ginjal normal. Pasien-pasien dengan diagnosa kedua-duanya baik hipertensi dan diabetes melitus telah diperkirakan sampai  sudah tiba  sampai ke satu enam kali lipat resiko lebih tinggi tentang mengembangkan ESKD dibanding pasien-pasien dengan diabetes mellitus saja.. Tekanan darah yang terkendali dapat mengurangi tingkat kemunduran di dalam GFR dan derajat tingkat dari albuminuria di dalam hypertensive diabetics tipe 1 atau 2. Walaupun itu intervensi-intervensi mengurangi tekanan darah sudah menurut sejarah ditunjukkan pengurangan-pengurangan di dalam albuminuria, angiotensin yang mengubah enzim penghambat-penghambat (ACEIs) adalah agen-agen pertama yang ditunjukkan untuk mengurangi volume glomerular dan tekanan kapiler, yang di dalam hewan uji dan studi-studi manusia sudah menimbulkan fungsi pemeliharaan .Berkenaan dengan ginjal Tabel
43.4  menyimpulkan efek yang didokumentasikan berbagai agen-agen antihypertensive tersedia di aliran darah berkenaan dengan ginjal dan GFR.
Beberapa studi-studi sudah menetapkan efek menguntungkan dari ACEIs di fungsi ginjal di dalam penyakit gula seperti juga nondiabetics. Hasil-hasil dari studi kunci (>100 pokok-pokok yang dievaluasi) di dalam penyakit gula diperkenalkan di dalam Tabel 43.5 Studi-studi ini diselenggarakan di atas satu kerangka waktu dari 2 sampai 6 tahun dan dengan begitu mungkin cukup panjang di dalam jangka waktu sampai cukup untuk menilai manfaat. Beragam  ACEIs yang diusulkan dan dosis-dosis ditaksir di dalam kedua-duanya pasien  baik dibetes tipe 1 dan 2. Pasien-pasien dengan berbagai keakutan tingkat nephropathy diwakili, dari normoalbuminuria dengan resiko dari fungsi ginjal merosot sampai pasien-pasien dengan albuminuria/proteinuria tahap akut dan pengurangan-pengurangan di dalam GFR. Hasil-hasil secara konsisten mendukung peran dari terapi ACEI di dalam manajemen dari CKD.

Tabel 43–4. Efek dari Agen-agen Antihypertensive pada Renal Blood Flow (RBF) dan Glomerular Filtrasi Rate  (GFR).
Tabel  43–5. Ringkasan efek dari Angiotensin-Converting Penghambat Enzim di dalam Pasien-pasien Penyakit Gula.

10. Hasil-hasil dari satu meta-analysis melayani untuk mengkonfirmasikan efek menguntungkan yang dipertunjukkan di dalam beberapa studi-studi random terkendali baik kecil dan besar yang mengevaluasi efek dari pengobatan ACEI pada nephropathy penyakit gula. Kemajuan sampai proteinuria dikurangi oleh 65% dalam pasien-pasien dengan diabetes melitus dan microalbuminuria, dan kemajuan dari nephropathy (penggandaan kreatinina serum) dikurangi oleh 40% di dalam pasien-pasien dengan proteinuria terang (yang terdiri atas 30% penyakit gula dan 70% nondiabetics) (Fig.  43–8). Meta-analysis, sebagai tambahan untuk studi-studi tunggal tersedia, menyediakan dukungan kuat untuk penggunaan dari ACEIs di dalam pasien-pasien hipertensi dengan atau tanpa penyakit gula.
11 Walaupun berbagai individu ACEIs dan dosis-dosis telah dievaluasi, tidak ada konsensus mengenai agen optimal, atau mulai atau dosis-dosis maksimum untuk mencapai pengurangan tingkat proteinuria yang optimal.. Alasan untuk ini ketiadaan konsensus adalah dalam kaitan dengan perancangan studi-studi, dengan mana terdapat penilaian hanya satu  ACEIs melawan satu plasebo dan dosis-dosis secara umum ditetapkan;. Karena informasi komparatip antara setiap ACEIs atau variasi-variasi respon relatif di dalam proteinuric sehubungan dengan titrasi dosis jarang. Meta- analisa menunjuk sebelumnya, bagaimanapun, dipertunjukkan homogenitas di antara ACEIs yang dimasukkan, mengusulkan tak satu pun agen adalah lebih baik dibandingkan dengan lain. Pasien dengan hipertensi, tujuan utama adalah untuk secara optimal mengatur tekanan darah sampai target, dan tujuan  sekunder adalah untuk memperkecil proteinuria. Karena normotensive pasien-pasien dengan microalbuminuria, perlu ditetapkan kadar ACEI untuk mengurangi microalbuminuria. Pengaruh ceiling hypertensive mempengaruhi ACEI terkenal akan titrasi dosis dan pengobatan belum ditetapkan untuk perawatan untuk menurunkan pembatasan protein urin. Bagaimanapun, pasien-pasien dengan hipertensi dan proteinuria masih mendapat efek samping dari agen yang diberikan sehubungan dengan penurunan tekanan darah, dan karenanya dosis-dosis harus diukur bagi tingkat pengurangan proteinuria maksimal tanpa mengurangi tekanan darah untuk satu tingkatan yang dihubungkan dengan kejadian kurang baik. Pasien-pasien harus diaktipkan di dosis mungkin paling rendah dari ACEI dan diukur bagi pengendalian tekanan darah dan pengurangan proteinuria.
Angiotensin II reseptor blockers (ARBs) telah diselidiki dan menunjukkan baik mengakibatkan lambat kemajuan penyakit ginjal diabetes. Data dari beberapa studi-studi itu mencakup pada paling sedikit 100 pasien mengevaluasi kemanjuran ARB yang diperuntukkan bagi diabetes tipe diringkas di dalam Tabel 43–6. Semua pasien di dalam percobaan-percobaan ini menyerang paling sedikit satu tingkat proteinuria konsisten dengan microalbuminuria dan semua adalah hypertensive. Terkecuali sebuah studi-studi dari satu jangka waktu cukup panjang untuk menentukan efek menguntungkan dari ARBs pada nephropathy. Efek penting yang  menguntungkan dari penundaan  serangan dari nephropathy diabetes adalah penting bagi pasien diabetes tipe 2 yang menerima irbesartan 300 mg sehari-hari untuk sampai tahun kedua. Satu kecenderungan yang serupa walaupun bukan secara statistik penting adalah diamati dalam  pasien-pasien yang menerima satu dosis lebih rendah dari irbesartan (150 mg sehari-hari). Walaupun berkenaan dengan ginjal keuntungan-keuntungan ARBs telah diamati di dalamdiabetes tipe 2, tidak ada perbedaan-perbedaan di dalam kematian antara losartan dan plasebo perlakukan pokok-pokok ditunjukkan. Studi pilihan yang menaksir losartan melawan captopril di dalam penyakit gula dan nondiabetics menunjukkan berkenaan dengan ginjal dapat diperbandingkan keuntungan-keuntungan kedua-duanya dari ARBs dan ACEIs dalam suatu populasi pasien gagal jantung Sekarang ini, data menunjukkan kemanjuran dari kedua-duanya ACEIs dan ARBs bagi penderita diabetes tipe 2 , selagi hanya ACEIs telah dievaluasi di dalam pasien-pasien dengandiabetes tipe 1. Dengan begitu, sampai tahap-tahap percobaan-percobaan dengan agen-agen ini diperkirakan , mereka harus tidak yang dapat bertukar tempat yang dipertimbangkan dalam semua format-format dari diabetes.
Karena ACEIs dan ARBs sudah mempertunjukkan kemanjuran di dalam pasien-pasien
Dengan diabetes, kemungkinan tentang menggunakan agen-agen kedua-duanya pada diebetes tipe 2 telah diinvestigasi. Studi jangka pendek Ini (12 sampai 24 minggu) mengevaluasi lisinopril (20 mg sekali sehari) dan candesartan (16 mg sekali sehari) melawan kombinasi di 199 pasien. Pengurangan perbandingan-perbandingan albumin:creatinine uriner adalah lebih besar dengan pengobatan kombinasi (50%) dibanding salah satu lisinopril (39%) atau candesartan (24%) sendirian.
Pengurangan tekanan darah, bagaimanapun, adalah juga dengan mantap lebih besar di dalam pasien-pasien pengobatan kombinasi. Dengan begitu tidak jelas jika kombinasi satu efek antiproteinuric yang ditingkatkan atau jika pengurangan di dalam  perbandingan kreatinina:albumin bisa dihubungkan dengan semakin besar pengurangan di dalam tekanan darah.
KONTROVERSI KLINIS
Beberapa clinicians percaya bahwa pengobatan ACEI dan ARB harus dititrasi untuk mencapai kendali tekanan darah  dan bahwa ini akan secara otomatis mengakibatkan pengurangan proteinuria optimal.
Beberapa Calciul chanel blockers telah ditunjukkan untuk mengurangi lesi glomerular tanpa secara negatif mengubah hemodinamika berkenaan dengan ginjal. Mekanisme-mekanisme yang didalilkan untuk penurunan lesi ini berkenaan dengan ginjal meliputi pengurangan hipertropi glomerular, hambatan agregasi platelet, dan dikurangi accumulation garam. Walaupun data mengenai dihydropyridine kalsium chanel bloker blockers tidak menyarankan efek menguntungkan manapun di luar yang bisa dihubungkan dengan mengurangi tekanan darah, ada beberapa usul bahwa nondihydropyridine agen-agen (diltiazem dan verapamil) mungkin punya efek menguntungkan di proteinuria itu adalah serupa dengan ACEIs. Afew studi-studi sudah diusulkan bahwa kemanjuran dari pengobatan kombinasi dengan ACEIs dan nondihydropyridine kalsium chanel blockers bisa superior dalam hal pengurangan proteinuria dibanding penggunaan dari salah satu agen sendirian.
Tabel 43–6. Ringkasan dari Angiotensin Receptor Blocker Studies di dalam Pasien-pasien Penyakit Gula
PERAWATAN: Penyakit ginjal Kronis Nondiabetic
MANAJEMEN PERIHAL GIZI
Studi MDRD adalah percobaan prospektif paling besar yang mengevaluasi pengaruh dari pembatasan fosfor dan protein berkenaan dgn aturan makan pada kemajuan dari CKD dalam suatu populasi pasien-pasien yang berisi kebanyakan dari nondiabetics. Satu analisa studi sekunder MDRD adalah diselenggarakan dan diungkapkan bahwa dalam  pasien-pasien dengan GFR dari kurang dari 25 mL/min per 1.73 m2, satu masukan protein dari 0.6 g/kg per hari adalah dengan mantap berhubungan dengan berkurangnya tingkat penyakit ginjal progresif . Sebagai penambahan, analisa ini menunjukkan bahwa tingkat kemajuan sampai ESKD adalah dengan mantap dikurangi oleh 41% untuk masing-masing 0.2 g/kg per hari pengurangan di dalam masukan protein berkenaan dg aturan makan. Pertentangan di dalam hasil-hasil antara analisis primer dan sekunder dapat diterangkan oleh metode statistik berbeda menggunakan pada setiap dua analisis, di dalam analisa itu kemudiannya mengevaluasi peserta-peserta yang adalah benar-benar memenuhi dengan resep obat berkenaan dgn aturan makan mereka. Penemuan ini yang didasarkan pada, K/DOQI sudah mendukung satu masukan diet protein dari 0.6 mg/kg per hari di dalam pasien-pasien dengan GFR< 25 mL/min per 1.73m2. Dua meta-analyses dari uji klinis randomi melaporkan bahwa mengurangi masukan protein di dalam pasien-pasien nondiabetic dengan CKD bisa menunda waktu sampai serangan dan mengurangi kejadian dari ESKD kira-kira 40%. Meta-analysis lain melaporkan pengurangan di dalam tingkat kemunduran GFR dari 0.53 mL/min per tahun setelah penambahan diet protein rendah. Manfaat yang diusulkan dari pembatasan protein berkenaan dgn aturan makan di dalam pasien-pasien tanpa kencing manis menawarkan strategi interventional lain untuk mengurangi tingkat kemajuan CKD. Keuntungan-keuntungan protein berkenaan dgn pembatasan aturan makan perlu untuk dipertimbangkan, bahwa potensi peristiwa malnutrisi protein dan sekuelae terkait meningkatkan angka kematian.
PENGOBATAN PHARMACOLOGIC
AGEN-AGEN ANTIHYPERTENSIVE
Pengurangan tekanan darah adalah kunci untuk  mengurangi cardiovasculer dan sekuelae ginjal. Bagaimanapun, bahan antihipertensi adalah tak sama pada kemampuan untuk memelihara fungsi ginjal di samping kemanjuran-kemanjuran yang serupa dalam hal dari pengurangan tekanan darah. pengurangan-pengurangan basis di dalam tekanan darah bisa mengganggu bagi fungsi ginjal di dalam pasien-pasien dengan gagal ginjal mendasar, target-target tekanan darah di dalam pasien-pasien ini harus dicapai (di) atas beberapa minggu-minggu untuk mengijinkan ginjal untuk menyesuaikan sampai tekanan perfusi yang dikurangi. Secara khas ada satu peristiwa akut tetapi didukung oleh pengurangan di dalam GFR dari sekitar 25% sampai 30% di dalam 3 sampai 7 hari setelah inisiasi dari pengobatan ACEI, dalam kaitan dengan satu pengurangan di dalam tekanan intraglomerular.
Jika kreatinina serum meningkat dengan lebih dari 0.5 mg/dL dan didukung setelah inisiasi pengobatan ACEI atau peningkatan dosis, pasien boleh memerlukan pengobatan discontinuation dalam kaitan dengan gagal ginjal yang diinduksi obat. Itu diperlukan untuk menyadari bahwa walaupun pengobatan ACEI bisa efektif di dalam mengurangi tingkat nephropathy, harus mempertimbangkan manfaat-manfaat yang diproyeksikan dalam hal dari peningkatan klinis bila garis dasar GFR telah terlalu jauh, kecenderungan untuk hiperkalemia ada, dan potensial untuk pengurangan GFR akut di dalam pasien-pasien yang telah pernah bermasalah pada GFR.
KONTROVERSI KLINIS
Beberapa clinicians gagal untuk menentukan pengobatan ACEI atau ARB bila GFR adalah kurang dari 20 sampai 30 mL/min per 1.73m2 dengan ketakutan pasien yang meningkatnya lebih lanjut serum kreatinina. Beberapa shortand uji klinis jangka panjang mengevaluasi pada paling sedikit 40 pasien yang ditaksir efek dari ACEIs pada fungsi ginjal di dalam pasien-pasien tana diabetes, dan ini diringkas di dalam Tabel 43–7. Studi-studi ini bervariasi panjangnya dari 12 minggu sampai 7 tahun. Juga, jumlah pasien yang didaftarkan di dalam studi-studi adalah secara umum lebih kecil dibanding studi-studi yang mengevaluasi individu diabetes. Karena pasien-pasien ini mempunyai bentuk-bentuk dari nephropathy yang sering dihubungkan dengan proteinuria penting, mereka cenderung untuk mempunyai proteinuria lebih dan pengurangan-pengurangan GFR lebih akut dibandingkan dengan populasi-populasi penyakit gula di dalam pengobatan ACEI  yang dievaluasi. Pengurangan-pengurangan penting dalam hal resiko tentang persyaratan atau penggandaan kreatinina serum untuk dialisis atau pengurangan-pengurangan di dalam proteinuria dipertunjukkan untuk pasien-pasien yang menerima ACEIs. Ramipril (1.25 sampai 5 mg sehari) proteinuria yang dikurangi dan tingkat GFR merosot untuk satu luas lebih besar dibanding yang diharapkan dari pengurangan tekanan darah sendiri. Pengurangan proteinuria adalah terbesar dalam  pasien-pasien dengan garis belakang batas tinggi. Satu studi pembatasan bahwa bahan antihipertensi tambahan yang diatur untuk peserta-peserta studi adalah tidak ditetapkan. Satu studi berikut dengan yang sama kelompok penyelidik-penyelidik di dalam pasien-pasien dengan lebih sedikit proteinuria diungkapkan mempunyai efek yang setara dan ditemukan resiko relatif, perkembangan ESKD. 2-3 kali lebih tinggi dengan  pengobatan konvensional plus plasebo dibanding untuk ramipril therapy. Hasil-hasil dari studi-studi ini dan satu meta-analysis mengungkapkan bahwa ACEIs dihubungkan dengan sebuah 40% pengurangan di dalam
resiko tentang mengembang;kan ESKD atau penggandaan kreatinina serum di dalam pasien-pasien dengan proteinuria (>300 mg protein/24 jam) dan penyakit ginjalrenal dari berbagai etiologi-etiologi (sekitar 50% pasien-pasien penyakit gula; lihat Fig.. 43–8).
Karena pemeriksaan dari semua ACEIs (terkecuali fosinopril) mengurangi di dalam CKD, itu adalah bijaksana untuk memulai pengobatan pada dosis-dosis yang awal lebih rendah dan kemudiannya menetapkan kadar untuk mencapai efek mengobati optimal. Efek antiproteinuric dari ACEIs adalah tidak harus dicapai pada dosis-dosis yang sama sebagai efek antihypertensive. Dengan begitu pasien-pasien siapa yang sudah mencapai tujuan tekanan darah mereka mungkin memerlukan  lebih lanjut penyesuaian-penyesuaian dosis untuk mencapai pengurangan-pengurangan maksimal di dalam protein urin. Kalium serum perlu untuk dimonitor bila memulai pengobatan dengan ACEIs, terutama bila pasien-pasien adalah secara bersamaan menerima obat yang boleh meningka(kan resiko hiperkalemia, seperti bahan antiradang nonsteroidal-nonsteroidal.
ARBs, walaupun mengevaluasi luas lebih sedikit, nampak sampai sudah kemanjuran-kemanjuran yang serupa dalam hal perlindungan berkenaan dengan ginjal di dalam pasien-pasien dengan beberapa format-format dari glomerulonefritis (Tabel 43–8). Pengurangan proteinuria menyerupai 25% sampai 47% ditunjukkan dengan ARB. Itu adalah perlu untuk dicatat bahwa studi-studi angka-angka ini jauh lebih kecil yang dipekerjakan dari pasien-pasien dan tindak lanjut menjadi jangka waktu lebih pendek dibanding banyak evaluasi-evaluasi dari pasien-pasien penyakit gula. Di samping pembatasan-pembatasan ini, kebanyakan clinicians menggunakan pengobatan ACEI atau ARB yang manapun sebagai standard pengawasan di dalam pasien-pasien dengan proteinuria dan glomerulonefritis. Kombinasi ARBs dengan ACEIs telah diusulkan dan data persiapan menyatakan bahwa pendekatan ini apakah menyelamatkan dan mengakibatkan satu penurunan proteinuria lebih besar dibanding itu dilihat dengan salah satu agen sendiri.  Baru-baru ini dilakukan studi evaluasi  losartan 100 mg sehari atau trandolapril 3 mg sehari-hari atau kombinasi dua di 336 pasien dengan penyakit-penyakit ginjal nondiabetic.  Titik-akhir Primer, waktu, sampai menggandakan kreatinina serum atau ESKD adalah diamati di 11% dari pasien-pasien pengobatan kombinasi dan 23% pada setiap dari perawatan groups agen tunggal.
Kalsium Chanel blockers efektif juga untuk perawatan hipertensi di dalam pasien-pasien dengan CKD tetapi tanpa diabetes. Bagaimanapun, seperti telah disebutkan sebelumnya, hanya nondihydropyridine CCBs mengusulkan data pengurangan di dalam tingkat kemunduran dari fungsi ginjal.
Sekarang ini tidak ada data untuk menyatakan bahwa dosis-dosis lebih tinggi dari nondihydropyridine CCBs diperlukan untuk menimbulkan pengurangan di dalam proteinuria dibandingkan untuk satu pengurangan di dalam tekanan darah .
Walaupun diuretika biasanya digunakan untuk suguhan beban mengalir terlalu berat dan hipertensi di dalam pasien-pasien dengan CKD, tidak ada data memaksa untuk menyarankan perlindungan ginjal dalam hal dari kemunduran atau kemajuan proteinuria. Penggunaan dari diuretika untuk memanage beban terlalu berat volume adalah ditujukan di dalam Chap.. 49. Bahan antihipertensi lain yang  tersedia adalah digunakan untuk tekanan darah kendali di dalam pasien-pasien dengan penyakit ginjal. Pemilihan agen-agen yang individu dan dosis untuk mengatur tekanan darah di dalam pasien-pasien dengan CKD  sebanding dengan pasien-pasien tanpa penyakit ginjal. Satu pertimbangan yang harus mengenai reduksi dosis dalam kaitan dengan CKD atau dosis-dosis bersifat tambahan dalam kaitan dengan dialisis untuk agen-agen seperti hidrofilâ- blockers nadolol, asebutolol, dan atenolol yang terpilih.
Dengan mengabaikanregimen terapi, hipertensi harus diperlakukan untuk target-target sekarang ini menerima di dalam pasien-pasien dengan CKD. Jika proteinuria hadir, penggunaan dari ACEIs, ARBs,, dan mungkin nondihydropyridine CCBs mungkin  agen-agen konvensional lebih baik daripada di dalam mengurangi proteinuria dan glomerular hipertensi.
INTERVENSI-INTERVENSI LAIN UNTUK MEMBATASI KEMAJUANPENYAKIT
PERAWATAN hiperlipidemia
12 Pengobatan yang mendukung seperti cara hidup penurunan lipid, perhentian merokok, dan manajemen anemia boleh juga melambat kemajuan dari CKD. Walaupun beberapa obat ada tersedia untuk penurunan lipid, penghambat-penghambat 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzim A (HMG-CoA) reduktase dan gemfibrozil telah digunakan paling sering di dalam pasien-pasien dyslipidemic dengan CKD dengan dan tanpa proteinuria. Tujuan utama dari perawatan adalah mengurangi tingginya  parameter-parameter lipid, dengan tujuan berkurang faktor  resiko untuk progresifitas penyakit cardiovasculer atherosclerotic, satu tujuan sekunder dari perawatan adalah satu pengurangan di dalam kemunduran fungsi ginjal dan proteinuria.
Satu meta-analysis menguji berbagai model hypolipidemic yang termasuk carnitine, minyak ikan, heparin-heparin low-molecular-weight, dan latihan, untuk tujuan menentukan kemanjuran penurunan lipid mereka di dalam pasien-pasien dengan sindrom nephrotic dan CKD. Data  tersebut menyarankan satu pertimbangan lebih sedikit pendekatan terapi umum sampai lipid yang menurunkan di dalam pasien-pasien di mana contraindications sampai pengobatan baris pertama ada. Program pendidikan kolesterol Nasional III dan petunjuk K/DOQI seperti juga Bab 21 harus dimintai pendapat untuk satu tinjauan ulang saksama dari pengurangan lipid dan penyakit cardiovasculer di dalam pasien-pasien dengan CKD. Satu meta-analysis dari 13 kontrol prospektif percobaan-percobaan maka disimpulkan bahwa pengobatan penurunan lipid itu boleh mengurangi  proteinuria dan melambatkan tingkat kemunduran GFR (oleh 0.156-mL/min-per-month). Itu telah diusulkan bahwa HMG-CoA penghambat-penghambat reduktase mungkin punya keuntungan-keuntungan yang lain yang boleh membantu ke arah mengurangi kemajuan penyakit ginjal di dalam penambahan sampai pengurangan lipid, seperti pengurangan penyusupan/perembesan monosit, mesangial perkembang biakan sel, mesangial perluasan acuan/matriks, dan tubulointerstitial radang dan fibrosis.
 PERHENTIAN MEROKOK
Walaupun resiko-resiko penyakit cardiovasculer kurang baik tentang merokok sudah didokumentasikan, informasi itu hanya ada pada dekade akhir yang telah diterbitkan mengenai dampak merokok pada kemajuan dari CKD. Walaupun dampak physiologic yang nyata  tentang merokok pada fungsi ginjal belum secara penuh diterangkan, merokok dapat menghasilkan beberapa perubahan-perubahan akut, termasuk dalam penurunan GFR dan peningkatan dalam tekanan darah, mungkin efek sekunder nicotine. Nikotin telah pula ditunjukkan menyebabkan satu peningkatan di dalam ekskresi albumin dalam urin. Walaupun efektivitas tentang perhentian merokok di dalam membatasi CKD progresif belum secara prospektif dievaluasi, satu studi terbaru mengusulkan bahwa perhentian merokok muncul dalam suatu efek bersifat melindungi terhadap proteinuria dan menurunkan GFR. Yang didasarkan data yang berkembang  mengenai efek merugikan tentang merokok pada ginjal, adalah bijaksana untuk mendidik pasien-pasien mengenai resiko ini, dan institut pilihan-pilihan mendirikan pusat pengobatan untuk perhentian merokok seperti yang dibahas di dalam Bab 65.
PERAWATAN ANEMIA
Anemia yang diperpanjang telah dihubungkan dengan hipertropi ventrikel kiri dan bahkan gagal jantung, tetapi hanya kira-kira 15% sampai 23% dari pasien-pasien CKD anemia menerima pengobatan sebelum inisiasi dialysis. Sekuelae cardiovasculer dari anemia pada pasien- dengan penyakit ginjal dan satu algoritma manajemen diperkenalkan di dalam Bab 44. Kehadiran dari anemia boleh benar-benar dihubungkan dengan Peningkatan tingkat progressi CKD. Peneliti-peneliti mempunyai ungkapan“ cardio-renal sindrom anemia” untuk menguraikan aspek saling berhubungan dari anemia, gagal jantung kongestif (CHF), dan CKD. Itu telah dihipotesakan dengan perlakukan secara aktif terhadap CHF dan anemia, kemajuan kedua-duanya CHF dan CKD dapat dikurangi.Satu terbaru studi di dalam para penerima pencangkokan ginjal dengan menunjukkan satu ketidakhadiran dari hilangnya fungsi ginjal di dalam pasien-pasien anemia baru saja yang mempunyai pengobatan eritropoietin yang diaktipkan, selagi pengurangan di dalam hilangnya fungsi ginjal di dalam pasien-pasien yang mempunyai anemia untuk satu periode waktu pendek dan sesudah itu menerima pengobatan dengan erythropoietin. Temuan lain studi ini adalah sebagai longer renal graft survival di dalam eritropoietin perlakukan pasien-pasien. Data ini mendukung studi peran potensial dari manajemen anemia lebih lanjut di dalam mengurangi kemunduran fungsi ginjal. Hipoksia jaringan berhubungan dengan anemia merangsang suatu lesi berkenaan dengan ginjal yang dilanjutkan di dalam mereka yang mempunyai Langkah-langkah 3 sampai 5 CKD. Sebagai tambahan, perubahan-perubahan terkait dengan anemia dari aktivitas saraf simpatetik berkenaan dengan ginjal dan peningkatan-peningkatan terkait di dalam tekanan oksidatif telah dilaporkan. 
PERTIMBANGAN-PERTIMBANGAN FARMAKOEKONOMIK
Telah ada beberapa evaluasi-evaluasi dampak potensi farmakoekonomik tentang penyaringan untuk microalbuminuria dan berikut inisiasi regimen pharmacotherapeutic pada pasien dengan diabetes tipe I. Menurut satu studi, pendekatan historis sampai pengurangan proteinuria dianggap sebagai perawatan dengan hydrochlorothiazide ketika hasil diagnosa hipertensi, pendekatan perawatan lebih baru mengasumsikan tiga perawatan dan strategi skrining  berbeda dengan ACEIs. Diakibatkan oleh evaluasi ini yang diusulkan itu pada  skrining dan perawatan microalbuminuria persisten dengan ACEIs, adalah mungkin untuk merealisir satu rasio hemat biaya $ 7,900 sampai $ 16,500 pertahun hidup yang diselamatkan . Perbandingan ini adalah setara untuk keefektifan biaya berhubungan dengan perlakukan hipertensi di dalam populasi umum. Satu analisis biaya-keefektifan yang serupa yang menggunakan strategi berbeda model dasar yang sama tetapi adalah juga ditampilkan, dan memproyeksikan perlakukan yang semua pasien dengan ACEI 5 tahun setelah hasil diagnosa dari diabetes adalah ketika skrining tahunan hemat biaya sama untuk microalbuminuria yang mulai 5 tahun setelah hasil diagnosa, dengan inisiasi ACEI bila dan jika microalbuminuria persisten dideteksi.
Kelompok riset DCCT mengevaluasi keefektifan biaya dari pengobatan hormon insulin yang intensive seperti diabetes konvensional yang dibandingkan dengan treatment. Analisa mempertunjukkan bahwa penerapan yang intensive pengobatan hormon insulin akan mengakibatkan satu biaya tambahan per tahun hidup diperoleh dari $ 28,661, merepresentasikan satu nilai baik sampai sistem pelayanan kesehatan. Keseluruhan, nampak bahwa pengobatan hormon insulin agresif, juga ketika perawatan dengan ACEIs bila microalbuminuria persisten dikenali, mengurangi kesulitan-kesulitan, meningkatkan mutu hidup dengan memelihara fungsi ginjal, dan pada akhirnya meningkatkan panjangnya harapan hidup dan biaya yang pantas. Hasil-hasil dari analisis ini yang ditirukan tinggal untuk pasien yang ditetapkan.
Suatu studi Diabetes di UK juga memasukkan satu studi costeffectiveness yang dibandingkan tekanan darah ketat mengendalikan (ACEI –β bloker terapi) dengan lebih sedikit tekanan darah ketat mengendalikan. Hasil-hasil utama mencakup penggunaan dari sumber daya pelayanan kesehatan dan waktu membebaskan diri dari status diabetes. Penyelidik-penyelidik menyimpulkan bahwa tekanan darah ketat itu mengendalikan di dalam pasien-pasien dengan diabetes tipe 2dan hipertensi memproduksi satu perbandingan hemat biaya positif sampai mengurangi ongkos kesulitan-kesulitan dan meningkatkan interval tanpa complications. Satu studi terbaru menyimpulkan bahwa semua middleaged pasien-pasien didiagnosa diabetes tipe 2 harus diperlakukan dengan satu ACEI dibanding untuk microalbuminuria dan kemudian diterapi. Mereka menentukan bahwa  metoda perawatan ini akan menyediakan manfaat tambahan hanya peningkatan rendah di dalam biaya.
EVALUASI HASIL-HASIL TERAPI
PENYAKIT GULA
Berdasarkan  pada data percobaan klinis yang tersedia, pharmacologic intervensi-intervensi dapat membantu ke arah batas kemajuan CKD di dalam penyakit diabetes pasien-pasien. Gambar 43–9 meringkas intervensi-intervensi ini dalam wujud
satu algorithm. Semua pasien dengan diabetes tipe I lebih darijangka waktu 5  tahun dan semua jenis diabetes tipe 2 harus tahunan yang diskrining untuk microalbuminuria ( rasio antara albumin dan kreatini dalam urin). Glukosa darah harus dirawat di dalam dekatdengan cakupan normal oleh suntikan-suntikan hormon insulin yang sering atau oleh penggunaan dari suatu pompa hormon insulin, memperkecil resiko dari hipoglisemia oleh glukosa darah sering yang dimonitor. Pengobatan ACEI harus diaktipkan di dalam normotensive dan pasien-pasien penyakit gula tipe 1 dan 2 hypertensive dengan microalbuminuria persisten (30 sampai 300 mg/day) atau terang albuminuria (>300 mg/day). ACEIs harus dititrasi tiap-tiap 1 sampai 3 bulan untuk mencapai satu pengurangan maksimal di dalam albumiurin . Di dalam 1 minggu dalam memulai atau meningkatkan dosis dari suatu ACEI, kalium dan kreatinina serum harus dievaluasi untuk mendeteksi pengurangan-pengurangan tiba-tiba di dalam GFR atau pengembangan hiperkalemia. ARBs perlu diperlakukan pengobatan baris pertama pada diabetes karena pengurangan albuminuria atau proteinuria persisten. Satu nondihydropyridine CCB bisa satu agen alternatif sekunder yang efektif di dalam pasien-pasien yang adalah tidak mampu untuk menerima ACEI atau satu ARB yang manapun. Data persiapan menyatakan bahwa kombinasi dari suatu ACEI dengan satu ARB boleh mengakibatkan satu pengurangan lebih besar di dalam albuminuria atau proteinuria dibanding salah satu agen sendirian, dan dengan begitu satu alternatif pengobatan di dalam pasien-pasien yang adalah bukan secara maksimal merespon  pengobatan agen tunggal.
PASIEN-PASIEN NONDIABETIC
Gambar 43–10 meringkas intervensi-intervensi terapi untuk nondiabetic pasien-pasien dengan CKD. Manajemen perihal gizi harus dimonitor sering, dengan mengabaikan jumlah dari masukan protein yang ditentukan, untuk menghindari malnutrisi. Yang didasarkan pada hasil-hasil studi MDRD, satu protein rendah diet menjadi variabel bermanfaat bagi di dalam pasien-pasien dengan kelainan fungsi tubuh ginjal moderat (GFR 25 sampai 55 mL/min per 1.73 m2). Oleh karena itu adalah mungkin layak untuk menentukan satu diet protein standart kecuali jika pasien mengalami kemajuan cepat dalam penyakit ginjal mereka. Untuk pasien-pasien dengan kelainan fungsi tubuh ginjal ringan, seperti yang digambarkan oleh studi MDRD sebagai GFR dari 13 sampai 24 mL/min per 1.73 m, satu diet protein rendah dari 0.6 g/kg per hari boleh mengurangi tingkat kemunduran di dalam fungsi ginjal, waktu sampai jangkauan ESKD, dan onset dari uremia symptoms.
Kendali tekanan darah perlu target normotensive level(<130/80 mm Hg di dalam pasien-pasien nonproteinuric dan< 125/75 di dalam proteinuric patients). In pasien-pasien dengan proteinuria di atas 3 g/day dan CKD, ACEI atau ARB harus diperlakukan sebagai baris pertama pengobatan. Hiperlipidemia perlu juga diatur dalam kaitan dengan beberapa studi yang sudah dihubungkan kelainan-kelainan lipid dengan kemajuan CKD.
Ketika fungsi ginjal mendekati Langkah 4 dan progression limiting strategi telah semua yang sedang diterapkan, pasien perlu mulai untuk mendapatkan sediaan penggantian berkenaan dengan pengobatan ginjal. Hemodialysis, peritoneal dialisis, dan pencangkokan berkenaan ginjal ,pilihan-pilihan perlu untuk dibahas lihat Chap. 45 dan 87). Awal penyerahan untuk nephrologist atau clinician lain mengkhususkan di dalam pemeliharaan pasien-pasien dengan CKD progresif boleh mengijinkan akses dialisis sesuai untuk ditempatkan, dialisis untuk diaktipkan sebelum efek tak diinginkan dari uremia berkembang, dan boleh juga memberdayakan identifikasi dan perawatan kesulitan-kesulitan dari anemia dan tentang abnormaliti dari posfor dan kalsium.




Tidak ada komentar:

Posting Komentar