FARMAKOTERAPI STROKE

FARMAKOTERAPI STROKE

Etiologi

· Sesuai penyebabnya stroke dibagi menjadi 2 yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik (88% dan 12%).

· Stroke iskemik: disebabkan adanya penyumbatan pembuluh darah akibat adanya emboli, aterosklerosis, oklusi trombotik pada pembuluh darah otak

· Stroke hemoragik: disebabkan karena perdarahan intrakranial akibat kenaikan tekanan darah yang akut atau penyakit lain yang menyebabkan rapuhnya pembuluh darah.

Epidemiologi

Stroke merupakan penyakit penyebab kematian ketiga setelah penyakit kardiovaskular dan kanker. Stroke terjadi pada lebih dari 700.000 individu per tahun dengan angka kematian sebesar 150.000.

Faktor Resiko

Faktor resiko terkena stroke dibagi menjadi 2 yaitu:

Tidak dapat dimodifikasi : usia, jenis kelamin, ras, etnik, keturunan (riwayat keluarga : hipertensi, diabetes)

Dapat dimodifikasi :

a. Karena penyakit : diabetes, atrial fibrilasi, hipertensi, penyakit jantung, riwayat stroke atau TIA (transient ischemic attack)

b. Life style : merokok, minum, obes, aktifitas fisik, rendahnya estrogen.

Patofisiologi

Gangguan aliran darah ke otak dapat terjadi oleh beberapa sebab. Pada carotid atherosclerosis terjadi akumulasi lemak dan sel-sel mengalami inflamasi pada bagian intima arteri, bila diikuti dengan hipertropi sel otot polos arterial menghasilkan pembentukan plak. Pada keadaan stress plak akan pecah sehingga terjadi pemejanan kolagen, agregasi platelet dan pembentukan klotà Klot ini akan masuk dalam pembuluh darah sehingga menyebabkan penyumbatan dan gangguan aliran darah.

Pada kasus cardiogenic embolism, pembentukan thrombus dan emboli mengakibatkan â cerebral blood flow sehingga terjadilah iskemik.

Catatan:

· Aliran darah menuju otak 50ml/100g per menit dan keadaan ini dipelihara oleh rata-rata tekanan arteri 50-150mmHg melalui proses cerebral autoregulation.

· Jika aliran darah otak menurun dibawah 20ml/100g per menit maka terjadi iskemi

· jika penurunan terus terjadi sampai dibawah 12ml/100g per menit maka terjadi kerusakan otak yang irreversible yang disebut infarction.

Tanda dan Gejala

Tanda-tanda stroke tergantung defisit neurologi dan area atau daerah otak yang terganggu, antara lain :

· Kelemahan atau mati rasa tiba-tiba pada wajah, lengan, kaki pada satu sisi tubuh (hemi atau monoparesis menunjukkan defisit sensori).

· Tidak dapat berbicara atau kesulitan bicara atau bicara sulit dimengerti.

· Hilangnya penglihatan atau kabur hanya pada satu mata, penglihatan ganda, vertigo menunjukkan keterlibatan sirkulasi posterior.

· Mengantuk, tidak dapat berdiri atau tiba-tiba jatuh.

· Aphasia (hilangnya kemampuan berekspresi) terlihat pada pasien stroke sirkulasi anterior.

· TIA (Transient Ischemic Attack) : dapat terjadi beberapa hari, minggu, bulan sebelum stroke mayor. TIA terjadi pada saat klot menyumbat secara cepat dalam beberapa menit atau jam.

· Tanda-tandanya seperti stroke tetapi hanya terjadi 24 jam atau kurang.

· Orang-orang yang sudah terkena TIA 9,5% beresiko terkena stroke pada 90 hari, 14,5% pada 1 tahun (Hill et al.,2004).

Diagnosis

Tujuan diagnosis untuk mengetahui penyebab kerusakan neurologi (iskemik atau perdarahan/hemoragik) dan menentukan terapi yang sesuai.

Uji Diagnosis Stroke dapat dilakukan dengan :

1. Riwayat penyakit pasien dan uji fisik

Pada beberapa pasien, terdapat tanda-tanda kerusakan neurologi seperti:

· Infark hemisphere, 

· Stroke dengan edema yang menyebabkan tekanan pada batang otak sehingga menurunkan tingkat kesadaran,

· Sakit kepala (25% kasus),

· Mual-muntah pada stroke batang otak atau cerebellum.

CTscan (Computed Tomographic Scan)

CTscan akan menunjukkan warna putih pada area perdarahan dan gelap pada daerah infark.

Dapat membantu identifikasi penyebab kerusakan neurologi nonvaskular seperti tumor otak.

Standar pemeriksaan yang direkomendasikan untuk pasien stroke.

MRI (Magnetic Resonance Imaging) 

Menunjukkan area iskemik dengan resolusi yang lebih tinggi dari pada Ctscan

Dapat mendeteksi lesi kecil pada cortical atau subcortical termasuk batang otak dan cerebellum yang tampak samar dengan CTscan

Tujuan Terapi

Menurunkan neurologi injury & menurunkan mortalitas & disability jangka panjang

Mencegah komplikasi sekunder dr imobilitas dan disfungsi neurologi

Mencegah stroke berulang

Sasaran Terapi

Stroke Akut

Perlu penanganan segera, cepat & tepat

Pada stroke iskhemik, daerah penumbra (daerah iskemik di sekeliling jaringan otak yg infark, akan mengalami infark dlm 3-6 jam kemudian (golden periode). Apabila pengobatan dilakukan pd jam ini akan mendapatkan hasil pengobatan yg baik

Pada stroke perdarahan, terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan perdarahan ulang yg terjadi dpt memperburuk keadaan klinik

Tatalaksana Terapi

Stroke Iskemik

Tujuan terapi stroke iskemik adalah:

Memelihara agar tekanan darah normal

Memperbaiki aliran darah de ngan mencegah terjadinya klot kembali.

Tatalaksana Stroke Iskemik Akut

tPA (tissue Plasminogen Activator) pada 3 jam pertama serangan

oksigen dan cairan harus cukup

Aspirin, 48 jam setelah serangan

Antihipertensi (pertimbangan: Tekanan Darah Pasien)

Pompa proton (Lanzoprazol) untuk pasien yang ulkus petikum

Jika terjadi sumbatan diberikan Heparin

Neurotropik dan neurotransmitter lainnya (Pirazetam)

Istrirahat cukup selama seminggu, jika stress diberikan Alprazolam

Nutrisi yang sesuai dan diberikan obat Antikolesterol.

Antihipertensi

Pedoman penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik akut menurut PERDOSSI (2004) dan ASA (2005)

TD diastolik >140mmHg (atau >110mmHg bila akan dilakukan terapi trombolitik): drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain. Atau na-nitroprusid 0,5mg/kg/menit infus i.v sebagai dosis inisial dengan monitoring TD sampai tercapai 10%-15% penurunan TD.

TD sistolik > 230mmHg dan atau TD diastolik 121-140mmHg diberikan labetalol i.v 1-2 menit. Atau nikardipin 5mg/jam infus iv sebagai dosis inisial, dititrasi sampai efek yang diinginkan dengan kenaikan 2,5mg/jam setiap 5 menit atau maksimal 15mg/jam. Tujuan terapi penurunan TD 10%-15%

TD sistolik 180-230mmHg dan atau diastolik 105-120mmHg terapi darurat harus ditunda kecuali ada bukti perdarahan intraserebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi. Alternatif : nifedipin oral 10 mg setiap 6 jam atau kaptopril 6,25-25mg setiap 8 jam. Jika terapi oral tidak berhasil atau tidak dapat dilakukan maka diberikan labetalol i.v.

Obat parenteral untuk terapi emergensi hipertensi pada stroke akut (PERDOSSI, 2004) 

Obat Dosis 

Labetalol 20-80 mg iv bolus setiap 10 menit atau 2mg/menit infus kontinyu 

Nikardipin 5-15mg/jam infus kontinyu 

Diltiazem 5-40mg/kg/menit infus kontinyu 

Esmolol 200-500ug/kg/menit untuk 4 menit, selanjutnya 50-300mg/kg/menit iv 

Obat oral tunggal untuk terapi emergensi hipertensi pada stroke akut (PERDOSSI, 2004) 

Obat Dosis dan frekuensi 

Nifedipin 10mg setiap 6 jam 

Kaptopril 6,25-25 mg /8 jam 

Clonidin 0,1-0,2/12 jam 

Prazosin 1-2mg/8 jam 

Minoxidil 5-20mg/12 jam 

Labetalol 20-80mg/12 jam 

Anti Platelet

Aspirin

Aspirin bekerja sebagai anti platelet dengan menghambat secara irreversibel siklooksigenase sehingga mencegah konversi asam arakhidonat menjadi tromboxan A2 yang merupakan vasokonstriktor kuat dan stimulator agregasi platelet.

Aspirin juga menghambat aktifitas prostasiklin (PGI2) pada otot polos dinding vaskular

Dosis efektif aspirin sebagai anti platelet masih diperdebatkan, terutama karena efeknya pada gastrointestinal, sehingga dosis rendah lebih baik

Ada beberapa range dosis yang disepakati para ahli, yaitu 75-150mg sehari (Alter et al., 2006), 160-325mg sehari (Adams et al., 2005)

Diberikan pada 48 jam setelah serangan. Aspirin harus diminum terus, kecuali terjadi reaksi merugikan pada pasien, Efek samping yang sering muncul adalah rasa tidak enak pada gastrointestinal, perdarahan dan alergi

Dipiridamol 

Digunakan sebagai terapi tambahan atau kombinasi dengan aspirin dalam bentuk extended release, Bekerja menghambat agregasi platelet pada dosis tinggi, dengan menghambat fosfodiesterase yang menyebabkan akumulasi cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan cyclic guanosine monophosphate (cGMP) intrasel, yang mencegah aktivasi platelet

Dipiridamol juga menaikkan potensial antitrombotik dinding vaskular

Dosis oral 300-600mg sehari dalam 3-4 dosis terbagi sebelum makan

Efek samping yang kadang menyebabkan obat harus dihentikan adalah efek pada gastrointestinal dan sakit kepala (AHFS, 2005; Fagan et al., 2005)

Tiklopidin

Tiklopidin adalah produk tienopiridin, Cara kerjanya menghambat jalan adenosin difosfat (ADP) pada agregasi platelet dan menghambat faktor-faktor yang diketahui merupakan stimuli agregasi platelet, Efek ini menyebabkan perubahan membran platelet dan interaksi membran-fibrinogenik menyebabkan penghambatan reseptor platelet glikoprotein IIb/IIIa.

Dosis 250mg 2 x sehari dapat digunakan sebagai alternatif antiplatelet pada pasien yang mengalami intoleransi aspirin

Efek sampingnya lebih besar daripada klopidogrel, yaitu menekan sumsum tulang yang menyebabkan neutropenia, rash, diare, dan kenaikan serum kolesterol. Yang lebih menjadi persoalan adalah resiko anemia aplastik dan trombotik trombositopenik purpura. Pasien perlu dimonitor hitung darah lengkap setiap 2 minggu dalam 3 bulan

Klopidogrel 

Golongan tienopiridin seperti tiklopidin dengan efek samping yang lebih rendah

Dosis lazim 75mg/hari memiliki efikasi yang sama dengan aspirin 325mg dengan efek perdarahan GIT yang lebih sedikit

Klopidrogel memerlukan biotransformasi oleh hati menjadi metabolit aktif menggunakan enzim sitokrom P450 3A4 (CYP3A4)

Efek samping klopidogrel adalah diare dan rash, dan tidak menyebabkan neutropenia

Anti Koagulan

Fungsi Antikoagulan yaitu :

Antikoagulan digunakan untuk mencegah perluasan trombus yang menyebabkan bertambahnya defisit neurologik dan untuk mencegah kambuhnya episode gangguan serebrovaskular

Antikoagulan oral diindikasikan pada kelompok resiko tinggi untuk emboli otak berulang (fibrilasi atrium non valvuler, katup jantung buatan, trombus mural dalam ventrikel, infark miokard baru

Heparin

Pemberian heparin pada stroke iskemik akut masih dalam perdebatan para ahli. Walaupun heparin mampu mencegah stroke berikutnya tetapi efek perdarahan intrakranial meningkat sehingga tidak direkomendasikan pada periode akut serangan stroke.

Warfarin 

Merupakan antikoagulan yang efektif mencegah stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi

Warfarin juga digunakan untuk terapi sekunder mencegah kardioembolik stroke

Warfarin diberikan sampai tercapai target INR (International Normalized Ratio) = 2,5 (2,0-3,0) dengan dosis pemeliharaan 5 mg/hari

Monitor harus dilakukan karena resiko perdarahan. INR dievaluasi setiap 2 hari, kemudian 2-3 x seminggu, kemudian 1-2 minggu sekali

Trombolisis

Penggunaan trombolisis 0,9mg/kg iv pada 3 jam pertama serangan menunjukkan ”excellent outcome” yaitu minimal disability dalam skala neurologi

Salah satu contoh trombolisis: alteplase

Pemberian trombolisis pada stroke yang disertai perdarahan akan menyebabkan terjadinya komplikasi yang berat. Setelah penggunaan alteplase dalam waktu 24 jam, pasien tidak boleh diberikan antiplatelet atau antikoagulan

Perlindungan Fungsi CNS (Central Nervous System)

Perlindungan pada otak di sekitar daerah yang mengalami iskemik masih dalam penelitian

Beberapa neuroprotektan yang sering digunakan di Indonesia antara lain : pirasetam, sitikolin.

Hiperlipidemik

Golongan Statin 

Terbukti dapat mengurangi resiko terjadinya stroke pada 30% pasien dgn CAD dan dislipidemia.

Pemberian statin: nilai LDL menurun.

Rekomendasi:simvastatin 40 mg/hari.

Kadar LDL rekomendasi <100 mg/dL

Golongan Ezetimibe 

Ezetimibe dapat menurunkan total kolesterol dan LDL juga meningkatkan HDL. Ezetimibe bekerja dengan cara mengurangi penyerapan kolesterol di usus.

Ezetimibe dapat digunakan sendiri jika antihiperlidemik lain tidak bisa ditoleransi tubuh atau dikombinasi denga golongan statin (penghambat HMGCoa reduktase) jika golongan statin tidak dapat menurunka kadar lipid darah sendirian.

Hiperglikemik

Tatalaksana Hiperglikemia pd Stroke akut(PERDOSSI, 2004)

Kadar Glukosa (mg/dL) Insulin tiap 6 jam s.c 

< 80 Tidak diberikan insulin 

80-150 Tidak diberikan insulin 

150-200 2 unit 

201-250 4 unit 

251-300 6 unit 

301-350 8 unit 

351-400 10 unit 

> 400 12 unit 

KGD harus diturunkan <180 mg/dL

Stroke Hemorage

Saat ini belum ada study yang jelas mengenai standar strategi farmakologi untuk penanganan stroke hemoragik intracerebral hemorrhage (ICH). Penggunaan agen hemostatic (ex : faktor VII) pada tahap akut (<4 jam onset) dapat mengurangi pergerakan hematoma, tetapi tidak menunjukkan peningkatan outcome terapeutik. Penanganan dapat dilakukan dengan mengatasi hipertensi pada pasien, dengan menggunakan Nimodipin.

Penatalaksanaan Strok Hemoragik

Singkirkan kemungkinan koagulopati : pastikan hasil masa protrombin dan masa tromboplastin parsial adalah normal. Jika masa protrombin memanjang, berikan plasma beku segar (FFP) 4-8 unit intravena setiap 4 jam dan vitamin K 15 mg intravena bolus, kemudian 3 kali sehari 15 mg subkutan samapai masa protrombin normal. Koreksi antikoagulasi heparin dengan protamin sulfat 10-50 mg lambat bolus (1 mg mengoreksi 100 unit heparin

Kendalikan hipertensi : Berlawanan dengan infark serebri akut, pendekatan pengendalian tekanan darah yang lebih agresif dilakukan pada pasien dengan perdarahan intraserebral akut, karena tekanan yang tinggi dapat menyebabkan perburukan edema perihematoma serta meningkatakn kemungkinan perdarahan ulang. Tekanan darah sistolik > 180 mmHg harus diturunkan samapai 150-180 mmHg dengan labetalol (20 mg intravenadalam 2 menit; ulangi 40-80 mg intravena dalam interval 10 menit sampai tekanan yang diingikan, kemudian infuse 2 mg/menit (120 ml/jam) dan dititrasi atau penghambat ACE (misalnya kaptopril 12,5-25 mg, 2-3 kali sehari) atau antagonis kalsium (misalnya nifedipin oral 4 kali 10 mg).

Pertimbangkan konsultasi bedah saraf bila : perdarahan serebelum diameter lebih dari 3 cm atau volum > 50 ml) untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo-peritoneal bila ada hidrosefalus obstruktif akut atau kliping aneurisma

Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma atau malformasi arteriovenosa. Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada pasien usia muda (< 50 tahun) yang non hipertensif bila tersedia fasilitas.

Berikan manitol 20 % (1 kg/kgBB, intravena dalam 20-30 menit) untuk pasien dengan koma dalam atau tanda-tanda tekanan intracranial yang meninggi atau ancaman herniasi. Steroid tidak terbukti efektif pada perdarahan intraserebral. Steroid hanya dipakai pada kondisi ancaman herniasi transtentorial. Hiperventilasi dapat dilakukan untuk membantu menurunkan tekanan intracranial.

Pertimbangkan fenitoin (10-20 mg/kgBB intravena, kecepatan maksimal 50 mg/menit; atau per oral) pada pasien dengan perdarahan luas dan derajat kesadaran menurun. Umumnya, antikonvulsan hanya diberikan bila ada aktivitas kejang. Namun, terapi profilaksis beralasan jika kondisi pasien cukup kritis dan membutuhkan intubasi, terapi tekanan intracranial meningkat atau pembedahan.

Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipin untuk mencegah vasospasme bila secara klinis, fungsi lumbal atau CT Scan menunjukkan perdarahan subaraknoid akut primer.

Penatalaksanaan Stroke Akut di Unit Gawat Darurat

Waktu adalah otak merupakan ungkapan yang menunjukkan betapa pentingnya pengobatan strok sedini mungkin, karena ‘jendela terapi’ dari strok hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan cermat memegang peranan besar dalam menentukan hasil akhir pengobatan. Hal yang harus dilakukan yaitu:

Stabilisasi pasien dengan tindakan ABC

Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma atau gagal napas

Pasang jalur infuse intravena dengan larutan salin normal 0,9 % dengan kecepatan 20 ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0,45 %, karena dapat memperhebat edema otak

Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui kanul hidung

Jangan memberikan makanan atau minuman lewat mulut

Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rontgen toraks

Ambil sampel untuk pemeriksaan darah : pemeriksaan darah perifer lengkap dan trombosit, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, dan kreatinin), masa protrombin, dan masa tromboplastin parsial

Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut : kadar alcohol, fungsi hati, gas darah arteri, dan skrining toksikologi

Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis

CT Scan atau resonansi magnetic bila alat tersedia. Bila tidak ada, dengan skor Siriraj untuk menentukan jenis strok

Pencegahan Penyakit Stroke

Pencegahan Primer

Strategi kampanye nasional yang terintegrasi dengan program pencegahan penyakit vascular lainnya.

Memasyarakatkan gaya hidup sehat bebas strok :

Menghindari : rokok, stress mental, alcohol, kegemukan, konsumsi garam berlebihan, obat-obat golongan amfetamin, kokain, dan sejenisnya.

Mengurangi : kolesterol dan lemak dalam makanan

Mengendalikan : hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit vascular aterosklerotik lainnya.

Menganjurkan : konsumsi gizi seimbang dan olah raga teratur.

Pencegahan Sekunder

Modifikasi gaya hidup berisiko strok dan factor resiko misalnya :

Hipertensi : diet, obat antihipertensi yang sesuai.

Diabetes mellitus : diet, obat hipoglikemik oral/insulin

Penyakit jantung aritmia nonvalvular (antikoagulan oral)

Dislipidemia : diet rendah lemak dan obat antidislipidemia

Berhenti merokok

Hindari alcohol, kegemukan, dan kurang gerak

Hiperurisemia : diet, antihiperurisemia

Polisitemia

Melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin

Obat-obatan yang digunakan :

Asetosal (asam asetil salisilat) digunakan sebagai obat pilihan pertama, dengan dosis berkisar antara 80-320 mg/hari.

Antikoagulan oral (warfarin/dikumarol) diberikan pada pasien dengan factor resiko penyakit jantung , kondisi koagulopati yang lain dengan syarat-syarat tertentu. Dosis awal warfarin 10 mg/hari dan disesuaikan setiap hari berdasarkan hasil masa protrombin/trombotes (masa protrombin 1,3-1,5 kali nilai control atau INR=2-3 atau trombotes 10-15 %), biasanya baru tercapai setelah 3-5 hari pengobatan. Bila masa protrombin/trombotes sudah stabil maka pemeriksaannya dikurangi menjadi setiap minggu kemudian setiap bulan.

Pasien yang tidak tahan asetosal, dapat diberiakn tiklopidin 250-500 mg/hari, dosis rendah asetosal 80 mg + cilostazol 50-100 mg/hari, atau asetosal 80 mg + dipiridamol 75-150 mg/hari.

Tindakan Invasif

Flebotomi untuk polisitemia

Enarterektomi karotis hanya dilakukan pada pasien yang simtomatik dengan sienosis 70-99 % unilateral dan baru

Tindakan bedah lainnya (reseksi artery vein malformation [AVM], kliping aneurisma Berry).

Monitoring 

Efektivitas terapi

Efek samping potensial terapi farmakologi yang diberikan

Kondisi klinis.

Outcome terapeutik

Evaluasi Hasil Terapi

Pasien dengan stroke akut harus dimonitor dengan sungguh untuk memperbaiki pemburukan neurologi (perluasan atau kambuh), komplikasi (thromboembolism atau infeksi/peradangan), atau efek tak diinginkan dari penanganan nonpharmacologic atau pharmacologic.

Pertimbangan paling umum untuk pasien stroke adalah :

Perluasan luka—ischemic atau hemorrhagic—pada otak

Terjadinya edema cerebral dan meningkatnya tekanan intracranial

Hypertensive darurat

Infeksi/peradangan (berhubung pernapasan dan air kencing paling umum)

Thromboembolism pembuluh darah (trombosa pembuluh darah mendalam dan embolism (penyumbatan pembuluh darah) berkenaan dengan paru-paru)

Kelainan elektrolit dan gangguan-gangguan irama berhubungan jantung (dapat dihubungkan dengan luka otak)

Kambuhnya stroke.

Neurorestorasi dan Neurorehabilitasi

Neurorestorasi dan neurorehabilitasi pasien strok adalah berdasarkan kerjasama tim yang dipimpin oleh dokter spesialis saraf dan dibantu oleh perawat khusus strok, petugas terapi fisik dan okupasional, petugas terapi wicara serta ahli gizi dengan melibtkan juga keluarga pasien/petugas social.

Neurorestorasi dan neurorehabilitasi pasien strok harus dilaksanakan sedini mungkin dengan memperhatikan factor-faktor gangguan motorik, sensorik, kognitif, komunikasi, visuospsial, dan emosi (depresi).

Rehabilitasi awal meliputi pengaturan posisi, perawatan kulit, fisioterapi dada, fungsi menelan, fungsi berkemih dan gerakan psif pada semua sendi ekstremitas.

Mobilisasi aktif sedini mungkin secara bertahp sesuai toleransi setelah kondisi neurologis dan hemodinamik stabil.

Terapi wicara harus dilakukan sedini mungkin pada pasien afasia dengan stimulasi sedini mungkin, terapi komunikasi, terapi aksi visual, terapi intonasi melodic, dll.

Depresi harus diobati sedini mungkin dengan obat antidepresi yang tidak mengganggu fungsi kognitif.

                    Konseling

Informasi Nama obat yang jelas disertai dosis dan cara pakai, agar pasien patuh dalam mengkonsumsi obat, jika perlu disampaikan ke keluarga dekat pasien untuk menghindari medication error.

Efek samping obat yang perlu diketahui oleh pasien disampaikan.

Disarankan ke pasien agar memperbaiki Lifestyle untuk mencegah kekambuhan atau keparahan penyakit.