PEDOMAN PELAYANAN KEFARMASIAN UNTUK ORANG DENGAN HIV/AIDS

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH
- ABC : Abacavir : salah satu jenis obat antiretroviral
- AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome, sindrom defisiensi
imun yang didapat
- ART : Antiretroviral Therapy : Pengobatan Antiretroviral
- ARV : Antiretroviral
- ATZ : Atazanavir : salah satu jenis obat antiretroviral
- AZT : Azido Deoxy Thymidine; yang sering disingkat pula sebagai
Zidovudine : salah satu jenis obat antiretriviral
- CDC : Center for Disease Control and Prevention : suatu organisasi
pemerintah Amerika Serikat dalam Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit.
- CD4 : CD4 adalah reseptor yang terdapat di permukaan sel tertentu,
misalnya limfosit. Jumlah CD4 + (Helper) limfosit T dalam
plasma adalah petunjuk progresivitas penyakit pada infeksi
HIV/AIDS.
- DOTS : Directly Observed Treatment Shortcourse : Cara Pengobatan TB
jangka panjang dengan pengawasan langsung.
- d4T : 2’,3’ didehydro-3’deoxythimidine / stavudine; salah satu jenis
obat antiretriviral
- ddl : Didanosine : salah satu jenis obat antiretriviral
- EFV : Efavirenz : salah satu jenis obat antiretriviral
- FDC : Fixed-Dose Combination: (kombinasi beberapa obat dalam satu
pil)
- GIT : Gastro Intestinal Tract : Saluran Pencernaan
- HAART : Highly Active Antiretroviral Therapy: Antiretroviral dengan
aktivitas tinggi
- HBV : Hepatitis B virus
- HCV : Hepatitis C Virus
- HIV : Human Immunodeficiency Virus : Virus penyebab AIDS
- IDUs : Injecting Drug User : Pengguna NAPZA suntik
- IDV : Idinavir : salah satu jenis obat antiretroviral
- IMS : Infeksi Menular Seksual = PMS (Penyakit Menular Seksual)
- IO : Infeksi Oportunistik = OI = Opportunistic Infection
- KIE : Komunikasi, Informasi dan Edukasi
iv
- KPA : Komisi Penanggulangan AIDS
- LPV : Lopinavir : salah satu jenis obat antiretroviral
- MAC : Mycobacterium Avium Complex
- MTCT : Mother To Child Transmission :Penularan dari Ibu ke bayinya
- NAPZA : Narkotik, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya
- NFV : Nelfinavir
- NNRTI : Non Nucleoside Reverse Transciptase Inhibitor, suatu golongan
ARV
- NRTI : Nucleoside Reverse Transciptase Inhibitor : suatu golongan ARV
- NVF : Nevirafin : salah satu jenis obat antiretriviral
- OAT : Obat Anti Tuberkulosis
- ODHA : Orang Dengan HIV/AIDS
- PCR : Polymerase Chain Reaction : Metode pemeriksaan mikrobiologi
dengan menggandakan RNA atau DNA
- PMTCT : Prevention Mother to Child Transmission : Pencegahan
Penularan Perinatal dari Ibu ke Bayi
- PI : Protease Inhibitor : Penghambat kerja enzim protease (enzim
yang diperlukan untuk pembentukan partikel-partikel virus pada
membran plasma
- RT : Reverse Transcriptase : Enzim untuk proses transkripsi RNA
virus menjadi DNA
- RTI : Reverse Transcriptase Inhibitor : Penghambat kerja enzim
transkriptase
- RTV-PI : Ritonavir-boosted Protease Inhibitor ( Protease Inhibitor yang
diperkuat dengan ritonavir)
- SQV : Saquinavir
- TB : Tuberkulosis
- TDF : tenofovir disoproxil fumarate
- TLC : Total Lymphocite Count (Jumlah Limfosit Total)
- UNAIDS : United Nations Programme on HIV/AIDS ; Program bersama
HIV/AIDS, PBB
- UP : Universal Precautions : peringatan umum dalam menangani
pasien
- VCT : Voluntary Counseling and Testing = Konseling dan Tes HIV
sukarela (Tes HIV secara sukarela disertai konseling)
- Viral Load : beban virus yang setara dengan jumlah virus dalam darah yang
dapat diukur dengan alat tertentu (antara lain PCR)
v
- WHO : World Health Organization (Organisasi Kesehatan Dunia)
- Window Period / Periode Jendela ; periode 3 bulan pertama pasca infeksi
HIV/AIDS, dimana pemeriksaan terhadap antibodi HIV masih
negatif meski jumlah HIV dalam darah sudah cukup banyak dan
mampu menularkan
- ZDV : Zidovudine, salah satu jenis obat antiretriviral
- 3TC : 2’,3’ dideoxy-3’thiacytidine / lamivudine : salah satu jenis obat
antiretroviral
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Kasus HIV/AIDS di Indonesia semakin meningkat. Di Indonesia sejak tahun 1999
telah terjadi peningkatan jumlah orang dengan HIV/AIDS (ODHA) pada sub
populasi tertentu di beberapa provinsi yang memang mempunyai prevalensi HIV
cukup tinggi. Peningkatan ini terjadi pada kelompok orang berperilaku berisiko
tinggi tertular HIV yaitu para pekerja seks komersial dan pengguna NAPZA
suntikan di 6 provinsi: DKI Jakarta, Papua, Riau, Bali, Jabar dan Jawa Timur
(concentrated level of epidemic). Bila masalah ini tidak ditanggulangi segara,
kemungkinan besar epidemi akan bergerak menjadi epidemi yang menyeluruh
dan parah (generalized epidemic).
Kumulatif kasus AIDS diperkirakan sampai pada jumlah 93.968 – 130.000 pada
tahun 2002. Pada tahun 2010, diperkirakan ada 1 juta – 5 juta kasus infeksi HIV
di Indonesia Dari jumlah tersebut diperkirakan sebanyak 10.000 ODHA yang
membutuhkan ART (Antiretroviral Therapy-Terapi Antiretroviral) segera.
Masalah yang dihadapi dalam penanganan kasus HIV/AIDS adalah kesulitan
dalam mendapatkan obat, mahalnya harga obat (ARV) dan kurangnya informasi
dan pemahaman tentang HIV/AIDS. ARV generik buatan Indonesia sudah
tersedia namun belum didukung oleh kesiapan tenaga medis dan apoteker dalam
mendukung keberhasilan terapi.
Dalam rangka menghadapi tantangan tersebut, diperlukan peran dari aspek
pelayanan kesehatan secara paripurna (komprehensif). Peran dari profesi
farmasi adalah suatu keharusan. Peran tersebut didasarkan pada filosofi
Pharmaceutical Care atau yang diterjemahkan sebagai asuhan kefarmasian
dan menurut International Pharmaceutical Federation merupakan tanggung
jawab profesi dalam hal farmakoterapi dengan tujuan untuk dapat mencapai
keluaran yang dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.
Peran apoteker dalam POKJA HIV/AIDS untuk terlibat aktif dalam pelayanan
terpadu ODHA merupakan prakarsa bijaksana demi tercapainya tujuan klien.
Dalam pelayanan kefamasian untuk ODHA, apoteker berperan dalam :
1. Manajemen ARV
2. Pelayanan informasi obat bagi pasien maupun tenaga kesehatan lain
3. Konseling dan Edukasi
4. Monitoring Efek Samping Obat ARV maupun infeksi oportunistik dll
Untuk membekali apoteker pengetahuan tentang HIV/AIDS, mulai dari gejala
klinik, pengobatan dan pelayanan kefarmasian yang mendukung, terapi ARV
maka Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik menyusun suatu Pedoman
Pelayanan Kefarmasian Untuk ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS)
I.2 Tujuan
Tersedianya Pedoman Pelayanan Kefarmasian untuk ODHA (Orang Dengan
HIV/AIDS) agar pelayanan kefarmasian berjalan baik, untuk mendukung program
pencegahan HIV/AIDS Nasional.
BAB II
PENGENALAN HIV/AIDS
II.1 Kebijakan Nasional HIV/AIDS
II.1.1 Pengertian HIV/AIDS
Merupakan kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh Human
Immunodeficiency Virus (HIV). Virus HIV ditemukan dalam cairan tubuh terutama
pada darah, cairan sperma, cairan vagina, air susu ibu. Virus tersebut merusak
sistem kekebalan tubuh manusia dan mengakibatkan turunnya atau hilangnya daya
tahan tubuh sehingga mudah terjangkit penyakit infeksi.
II.1.2 Visi dan Misi
Visi :
Terkendalinya penyebaran infeksi HIV dan kualitas hidup ODHA (Orang Dengan
HIV/AIDS).
Makna Visi :
1) Disadari kecil kemungkinan memberantas infeksi HIV sehingga perlu
dikendalikan penularan dan penyebarannya.
2) Indikator penularan dan penyebaran adalah dicegah terjadinya infeksi HIV baru
dan meluasnya orang terinfeksi dari sisi wilayah maupun kelompok populasi.
3) Disadari telah banyak ODHA maka perlu upaya untuk mengendalikannya
sehingga ODHA dapat produktif dan masih bereproduktif serta tidak membebani
keluarga dan masyarakat.
Misi :
Pengendalian penyebaran infeksi HIV dan dampak HIV/AIDS dilakukan melalui
upaya pencegahan, peningkatan kualitas pelayanan serta jangkauan ODHA dan
masyarakat.
II.1.3 Strategi dalam Program HIV/AIDS
1) Upaya pencegahan dilakukan dengan memutus rantai penularan terutama pada
populasi rawan tertular dan menularkan
2) Upaya pelayanan dilakukan secara komprehensif dan terpadu dalam rangka
meningkatkan kualitas hidup ODHA dan mengurangi dampak sosial dari
HIV/AIDS
3) Meningkatkan jangkauan dan kualitas pengendalian secara bertahap
berdasarkan epidemiologi dengan menggunakan setiap sumber daya dan
mengikutsertakan seluruh komponen masyarakat (partnership)
II.1.4 Kebijakan dalam Penanggulangan HIV/AIDS
1) Semua teknologi pengendalian HIV/AIDS dapat diterapkan setelah melalui
proses adaptasi dan adopsi serta bila diperlukan melalui uji operasional terlebih
dahulu .
2) Upaya pengendalian HIV/AIDS senantiasa memperhatikan nilai luhur
kemanusiaan, penghormatan harkat hidup manusia, hak asasi manusia, serta
mencegah terjadinya stigmatisasi dan diskriminasi
3) Pemerintah berkewajiban memberikan arah pengendalian HIV/AIDS sesuai
dengan komitmen global dan nasional, menentukan prioritas pengendalian
serta memobilisasi sumber daya yang cukup untuk pengendalian.
4) Semua kegiatan pengendalian HIV/AIDS harus memiliki kebijakan teknis yang
wajib dibakukan dalam buku pedoman dan disebarluaskan kepada semua
pihak serta bila diperlukan dituangkan dalam peraturan atau perundangan.
II.1.5 Kegiatan Pencegahan Penularan HIV/AIDS
1) Peningkatan gaya hidup sehat melalui KIE, life skill education, Pendidikan
Kelompok Sebaya, Konseling
2) Peningkatan Penggunaan kondom pada perilaku seksual rawan tertular dan
menularkan.
3) Pengurangan dampak buruk pada penggunaan NAPZA suntik.
4) Penatalaksanaan IMS (Klinik IMS, Pemeriksaan Berkala, Pengobatan dengan
Pendekatan Sindrom dan etiologi)
5) Skrining pengamanan darah donor
6) Kewaspadaan universal pada setiap kegiatan medis
7) Pencegahan penularan dari ibu HIV + kepada anaknya (PMTCT dan
Pemberian Makanan Bayi)
II.1.6 Kegiatan Pelayanan ODHA
Pelayanan mencakup kegiatan perawatan, dukungan dan pengobatan
1) Voluntary Counseling and Testing (VCT)
2) Antiretroviral Therapy (ART)
3) Hotline Service
4) Pengobatan Infeksi Oportunistik
5) Pelayanan Gizi
6) Pengobatan paliatif
7) Perawatan
8) Laboratorium
9) Program dukungan
10) Perawatan di rumah (home base care)
11) Manajemen kasus oleh case manager
II.1.7 Kegiatan Penunjang
1) 2nd Generation Surveilans (Surveilans AIDS, Surveilans HIV, Surveilans, IMS,
Surveilans Perilaku)
2) Estimasi populasi rawan infeksi HIV dan proyeksi
3) Costing
4) Penelitian dan Pengembangan
5) Pengembangan peraturan dan perundang-undangan
6) Pendidikan dan Pelatihan
7) Kerjasama Lintas Sektoral melalui Komisi Penanggulangan AIDS (KPA)
II.2 Patogenesis
II.2.1 Etiologi
Penyebab penyakit HIV/AIDS adalah Human Immunodeficiency Virus, yaitu virus yang
menyebabkan penurunan daya kekebalan tubuh.HIV termasuk genus retrovirus dan
tergolong ke dalam family lentivirus. Infeksi dari family lentivirus ini khas ditandai
dengan sifat latennya yang lama, masa inkubasi yang lama, replikasi virus yang
persisten dan keterlibatan dari susunan saraf pusat (SSP). Sedangkan ciri khas untuk
jenis retrovirus yaitu : dikelilingi oleh membran lipid, mempunyai kemampuan variasi
genetik yang tinggi, mempunyai cara yang unik untuk replikasi serta dapat menginfeksi
seluruh jenis vertebra.
1) VCT
2) ART
3) OI
4) GIZI
5) PALIATIF
6) FARMASI
7) PERAWATAN
8) LABORATORIUM
9) UP
10) ADHERENCE
11) DUKUNGAN
MASYARAKAT
ODHA / Masyarakat
•Operational
•Marketing
Sistim Rujukan
Logistik
Alat
Operasional
Case Manager
(Masyarakat)
Unit – Unit Pelayanan / RS lain
Bagan 1 : Pelayanan Kesehatan
Struktur HIV
Gambar 1 : Struktur HIV
Envelope berisi:
a) lipid yang berasal dari membran sel host.
b) mempunyai 72 semacam paku yang dibuat dari gp 120 dan gp 41, setiap paku
disebut trimer dimana terdiri dari 3 copy dari gp 120, gp 41.
c) Protein yang sebelumnya terdapat pada membran sel yang terinfeksi.
d) gp 120 : glikoprotein yang merupakan bagian dari envelope (sampul) yang
tertutup oleh molekul gula untuk melindungi dari pengenalan antibodi, yang
berfungsi mengenali secara spesifik reseptor dari permukaan target sel dan
secara tidak langsung berhubungan dengan membran virus lewat membran
glikoprotein.
e) gp 41 : transmembran glikoprotein yang berfungsi melakukan trans membran
virus, mempercepat fusion (peleburan) dari host dan membran virus dan
membawa HIV masuk ke sel host.
f) RNA dimer dibentuk dari 2 single strand dari RNA.
g) Matrix protein : garis dari bagian dalam membran virus dan bisa memfasilitasi
perjalanan dari HIV DNA masuk ke inti host.
h) Nukleocapsid : mengikat RNA genome.
i) Capsid protein : inti dari virus HIV yang berisikan 2 kopi dari RNA genom dan 3
macam enzim (reverse transcriptase, protease dan integrase).
Siklus Replikasi Virus
Virus hanya dapat bereplikasi dengan menggunakan atau memanfaatkan sel hostnya.
Siklus replikasi dari awal virus masuk ke sel tubuh sampai menyebar ke organ tubuh
yang lain melalui 7 tahapan, yaitu:
1) Sel - sel target mengenali dan mengikat HIV
- HIV berfusi (melebur) dan memasuki sel target
- gp 41 membran HIV merupakan mediator proses fusi
- RNA virus masuk kedalam sitoplasma
- Proses dimulai saat gp 120 HIV berinteraksi dengan CD4 dan ko-reseptor
2) RNA HIV mengalami transkripsi terbalik menjadi DNA dengan bantuan enzim
reverse transcriptase
3) Penetrasi HIV DNA ke dalam membran inti sel target
4) Integrasi DNA virus ke dalam genom sel target dengan bantuan enzim integrase
5) Ekspresi gen-gen virus
6) Pembentukan partikel-partikel virus pada membran plasma dengan bantuan
enzim protease
7) Virus-virus yang infeksius dilepas dari sel, yang disebut virion
1 Virus bebas
2 Binding dan Fusion
Virus mengikat CD4 dan
1 dari 2 koreseptor (CCR5 dan CXCR4),
virus melebur dengan sel
Reseptor CD4
Koreseptor CCR5
Koreseptor CXCR4
3 Infeksi
SI
KLUS
HI
DUP
HI
V
Virus menembus sel
Mengosongkan isinya
ke dalam sel
4 Reverse Transcription
ssRNA diubah menjadi
dsRNA oleh enzim
Reverse transcriptase
5 Integrasi
DNA virus bergabung
dg DNA sel oleh
enzim integrase
6 Transkripsi
Pembentukan protein
rantai panjang
DNA man
DNA man
DNA HIV
DNA HIV
RNA HIV
7 Assembly
Pembentukan rantai protein virus
8 Budding
Virus immatur
mendorong ke luar,
Mengambil sel membran
9 Virus immatur keluar
dari sel terinfeksi
10 Maturasi
Gambar 2 : Siklus Replikasi HIV
II.2.2 Transmisi HIV
HIV terdapat dalam cairan tubuh ODHA, dan dapat dikeluarkan melalui cairan tubuh
tersebut. Seseorang dapat terinfeksi HIV bila kontak dengan cairan tersebut.
Meskipun berdasarkan penelitian,virus terdapat dalam saliva, air mata, cairan
serebrospinal dan urin, tetapi cairan tersebut tidak terbukti berisiko menularkan infeksi
karena kadarnya sangat rendah dan tidak ada mekanisme yang memfasilitasi untuk
masuk ke dalam darah orang lain, kecuali kalau ada luka.
Cara penularan yang lazim adalah melalui hubungan seks yang tidak aman (tidak
menggunakan kondom) dengan mitra seksual terinfeksi HIV, kontak dengan darah
yang terinfeksi (tusukan jarum suntik, pemakaian jarum suntik secara bersama, dan
produk darah yang terkontaminasi) dan penularan dari ibu ke bayi (selama kehamilan,
persalinan dan sewaktu menyusui). Cara lain yang lebih jarang seperti, tato,
transplantasi organ dan jaringan, inseminasi buatan, tindakan medis semi invasif.
Cara penularan yang tersering di dunia adalah secara seksual melalui mukosa genital
dengan angka kejadian sampai 85%. Risiko penularan tersebut dipengaruhi oleh
banyak faktor, misalnya adanya ulkus genital atau infeksi menular seksual (IMS) dan
faktor genetik. Tidak ada risiko penularan pada hubungan sosial, kontak non-seksual
seperti, berciuman, pemakaian bersama alat makan (misalnya gelas), tubuh yang
bersentuhan, atau penggunaan toilet umum. HIV tidak disebarkan oleh nyamuk atau
serangga lainnya.
II.2.3 Perjalanan penyakit HIV/AIDS
Perjalanan infeksi HIV ditandai dalam tiga tahap: penyakit primer akut, penyakit kronis
asimtomatis dan penyakit kronis simtomatis.
Gambar 3 : Perjalanan alamiah infeksi HIV/AIDS
Infeksi Primer (sindrom retroviral akut)
Setelah terjadi infeksi HIV mula-mula bereplikasi dalam kelenjar limfe regional. Hal
tersebut mengakibatkan terjadinya peningkatan jumlah virus secara cepat di dalam
plasma, biasanya lebih dari 1 juta copy/μl. Tahap ini disertai dengan penyebaran HIV
ke organ limfoid, saluran cerna dan saluran genital. Setelah mencapai puncak viremia,
jumlah virus atau viral load menurun bersamaan dengan berkembangnya respon
imunitas seluler. Puncak viral load dan perkembangan respon imunitas seluler
berhubungan dengan kondisi penyakit yang simptomatik pada 60 hingga 90% pasien.
Penyakit ini muncul dalam kurun waktu 3 bulan setelah infeksi. Penyakit ini
menyerupai ‘glandular fever’ like illness dengan ruam, demam, nyeri kepala, malaise
dan limfadenopati luas. Sementara itu tingginya puncak viral load selama infeksi
primer tidak menggambarkan perkembangan penyakit tapi terkait dengan beratnya
keluhan yang menandakan prognosis yang jelek. Fase ini mereda secara spontan
dalam 14 hari.
Infeksi HIV Asimptomatis/ dini
Dengan menurunnya penyakit primer, pada kebanyakan pasien diikuti dengan masa
asimtomatis yang lama, namun selama masa tersebut replikasi HIV terus berlanjut,
dan terjadi kerusakan sistem imun. Beberapa pasien mengalami limfadenopati
generalisata persisten sejak terjadinya serokonversi (perubahan tes antibodi HIV yang
semula negatif menjadi positif) perubahan akut (dikenal dengan limfadenopati pada
dua lokasi non-contiguous dengan sering melibatkan rangkaian kelenjar ketiak,
servikal, dan inguinal). Komplikasi kelainan kulit dapat terjadi seperti dermatitis
seboroik terutama pada garis rambut atau lipatan nasolabial, dan munculnya atau
memburuknya psoriasis. Kondisi yang berhubungan dengan aktivasi imunitas, seperti
purpura trombositopeni idiopatik, polimiositis, sindrom Guillain-Barre dan Bell’s palsy
dapat juga muncul pada stadium ini.
Infeksi Simptomatik/ antara
Komplikasi kelainan kulit, selaput lendir mulut dan gejala konstitusional lebih sering
terjadi pada tahap ini. Meskipun dalam perjalanannya jarang berat atau serius,
komplikasi ini dapat menyulitkan pasien.
Penyakit kulit seperti herpes zoster, folikulitis bakterial, folikulitis eosinofilik, moluskum
kontagiosum, dermatitis seboroik, psoriasis dan ruam yang tidak diketahui sebabnya,
sering dan mungkin resisten terhadap pengobatan standar. Kutil sering muncul baik
pada kulit maupun pada daerah anogenital dan mungkin resisten terhadap terapi.
Sariawan sering juga muncul pada stadium ini. Seperti juga halnya kandidiasis oral,
oral hairy leukoplakia, dan eritema ginggivalis (gusi) linier. Gingivitis ulesartif nekrotik
akut, merupakan komplikasi oral yang sulit diobati.
Gejala konstitusional yang mungkin berkembang seperti demam, berkurangnya berat
badan, kelelahan, nyeri otot, nyeri sendi dan nyeri kepala. Diare berulang dapat terjadi
dan dapat menjadi masalah. Sinusitis bakterial merupakan manifestasi yang sering
terjadi. Nefropati (kelainan ginjal) HIV dapat juga terjadi pada stadium ini.
Stadium Lanjut
Penyakit stadium lanjut ditandai oleh suatu penyakit yang berhubungan dengan
penurunan imunitas yang serius. Keadaan tersebut disebut sebagai infeksi
oportunistik.
Kecepatan Perkembangan Infeksi HIV
Kecepatan perkembangan penyakit bervariasi antar individu, berkisar antara 6 bulan
hingga lebih 20 tahun. Waktu yang diperlukan untuk berkembang menjadi AIDS
adalah sekitar 10 tahun, bila tanpa terapi antiretroviral. Dalam 5 tahun, sekitar 30%
ODHA dewasa akan berkembang menjadi AIDS kecuali bila diobati dengan ARV.
Petanda perkembangan HIV
Jumlah CD4
Kecepatan penurunan CD4 (baik jumlah absolut maupun persentase CD4) telah
terbukti dapat dipakai sebagai petunjuk perkembangan penyakit AIDS. Jumlah CD4
menurun secara bertahap selama perjalanan penyakit. Kecepatan penurunannya dari
waktu ke waktu rata-rata 100 sel/tahun. Jumlah CD4 lebih menggambarkan
progresifitas AIDS dibandingkan dengan tingkat viral load, meskipun nilai prediktif dari
viral load akan meningkat seiring dengan lama infeksi.
Viral Load Plasma
Kecepatan peningkatan Viral load (bukan jumlah absolut virus) dapat dipakai untuk
memperkirakan perkembangan infeksi HIV. Viral load meningkat secara bertahap dari
waktu ke waktu. Pada 3 tahun pertama setelah terjadi serokonversi, viral load berubah
seolah hanya pada pasien yang berkembang ke arah AIDS pada masa tersebut.
Setelah masa tersebut, perubahan viral load dapat dideteksi, baik akselerasinya
maupun jumlah absolutnya, baru keduanya dapat dipakai sebagai petanda
progresivitas penyakit.
Testing HIV
Diagnosis infeksi HIV biasanya dilakukan secara tidak langsung, yaitu dengan
menunjukkan adanya antibodi spesifik. Berbeda dengan virus lain, antibodi tersebut
tidak mempunyai efek perlindungan. Pemeriksaan secara langsung juga dapat
dilakukan, yaitu antara lain dengan melakukan biakan virus, antigen virus (p24), asam
nukleat virus.
Pemeriksaan adanya antibodi spesifik dapat dilakukan dengan Rapid Test, Enzime
Linked Sorbent Assay (ELISA) dan Western Blot. Sesuai dengan pedoman nasional,
diagnosis HIV dapat ditegakkan dengan 3 jenis pemeriksaan Rapid Test yang
berbeda atau 2 jenis pemeriksaan Rapid Test yang berbeda dan 1 pemeriksaan
ELISA.
Setelah mendapat infeksi HIV, biasanya antibodi baru terdeteksi setelah 3 – 12
minggu, dan masa sebelum terdeteksinya antibodi tersebut dikenal sebagai “periode
jendela”. Tes penyaring (antibodi) yang digunakan saat ini dapat mengenal infeksi HIV
6 minggu setelah infeksi primer pada sekitar 80% kasus, dan setelah 12 minggu pada
hampir 100% kasus. Sehingga untuk mendiagnosis HIV pada periode jendela dapat
dilakukan dengan pemeriksaan antigen p24 maupun Polymerase Chain Reaction
(PCR).
II.2.4 STADIUM KLINIS HIV/AIDS
WHO telah menetapkan Stadium Klinis HIV/AIDS untuk dewasa maupun anak yang
sedang direvisi.
Untuk dewasa maupun anak, stadium klinis HIV/AIDS masing-masing terdiri dari 4
stadium.
Jika dilihat dari gejala yang terjadi pembagian stadium klinis HIV/AIDS adalah sebagai
berikut :
Gejala terkait HIV Stadium Klinis
Asimptomatik 1
Gejala ringan 2
Gejala lanjut 3
Gejala berat / sangat lanjut 4
II.2.4.A. Stadium Klinis HIV/AIDS Untuk Dewasa Dan Remaja
Stadium Klinis HIV/AIDS Untuk Dewasa dan Remaja adalah sebagai berikut :
1.Infeksi primer HIV
a) Asimptomatik
b) Sindroma retroviral akut
2.Stadium Klinis 1
a) Asimptomatik
b) Limfadenopati meluas persisten
3.Stadium Klinis 2
a) Berat badan menurun yang sebabnya tidak dapat dijelaskan
b) Infeksi saluran napas berulang (sinusitis, tonsilitis, bronkitis, otitis media,
faringitis)
c) Herpes zoster
d) Cheilits angularis
Tabel 1 : Stadium Klinik HIV/AIDS
e) Ulkus mulut berulang
f) Pruritic papular eruption (PPE)
g) Dermatitis seboroika
h) Infeksi jamur kuku
4.Stadium Klinis 3
a) Berat badan menurun yang tidak dapat dijelaskan sebabnya ( > 10%)
b) Diare kronis yang tidak dapat dijelaskan sebabnya lebih dari 1 bulan
c) Demam yang tidak diketahui sebabnya (intermiten maupun tetap selama
lebih dari 1 bulan)
d) Kandidiasis oral persisten
e) Oral hairy leukoplakia
f) Tuberkulosis (TB) paru
g) Infeksi bakteri yang berat (empiema, piomiositis, infeksi tulang atau sendi,
meningitis, bakteriemi selain pneumonia)
h) Stomatitis, gingivitis atau periodontitis ulseratif nekrotikans yang akut
i) Anemia (Hb < 8 g/dL), netropeni (< 500/mm3), dan/atau trombositopeni kronis
(< 50.000/mm3) yang tak dapat diterangkan sebabnya
5.Stadium Klinis 4
a) HIV wasting syndrome (berat badan berkurang >10% dari BB semula, disertai
salah satu dari diare kronik tanpa penyebab yang jelas (>1 bulan) atau
kelemahan kronik dan demam berkepanjangan tanpa penyebab yang jelas).
b) Pneumonia pneumocystis
c) Pneumonia bakteri berat yang berulang
d) Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, anorektal atau genital lebih dari
sebulan atau viseral dimanapun)
e) Kandidiasis esofagus (atau di trakea, bronkus atau paru)
f) Tuberkulosis ekstra paru
g) Sarkoma Kaposi
h) Infeksi Cytomegalovirus (retinistis atau infeksi organ lain)
i) Toksoplasmosis susunan saraf pusat
j) Ensefalopati HIV
k) Kriptokokus ekstra paru termasuk meningitis
l) Infeksi mikobakterium non-tuberkulosis yang luas (diseminata)
m) Progressive multifocal leucoencephalopathy
n) Kriptosporidiosis kronis
o) Isosporiosis kronis
p) Mikosis diseminata (histoplasmosis, koksidioidomikosis, penisiliosis ekstra
paru)
q) Septikemi berulang (termasuk salmonella non-tifoid)
r) Limfoma (otak atau non-Hodgkin sel B)
s) Karsinoma serviks invasif
t) Leishmaniasis diseminata atipikal
II.2.4.B. Stadium Klinis HIV/AIDS Untuk Bayi Dan Anak
Stadium Klinis HIV/AIDS untuk bayi dan anak adalah sebagai berikut :
1.Infeksi primer HIV
a) Asimptomatik (intra, peri atau post partum)
b) Sindroma retroviral akut
2.Stadium Klinis 1
a) Asimptomatik
b) Limfadenopati meluas persisten
3.Stadium Klinis 2
a) Hepatomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
b) Pruritic papular eruption (PPE)
c) Infeksi virus (wart) yang ekstensif
d) Moluscum contagiosum yang ekstensif
e) Ulkus mulut berulang
f) Pembesaran parotis persisten yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
g) Eritema gingiva lineal
h) Herpes zoster
i) Infeksi saluran napas atas kronis atau berulang (otitis media, otorrhoe,
sinusitis, tonsilitis)
j) Infeksi jamur kuku
4.Stadium Klinis 3
a) Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan sebabnya dan tidak respons
terhadap terapi standar
b) Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan sebabnya lebih dari 14 hari
c) Demam persisten yang tidak diketahui sebabnya (> 37,5oC intermiten maupun
tetap selama lebih dari 1 bulan)
d) Kandidiasis oral persisten (setelah umur 6 – 8 minggu)
e) Oral hairy leukoplakia
f) Gingivitis atau periodontitis ulseratif nekrotikans yang akut
g) TB kelenjar
h) Tuberkulosis (TB) paru
i) Pneumonia bakteri berulang yang berat
j) Pneumonitis interstitial limfoid simptomatik
k) Penyakit paru kronis yang terkait HIV, termasuk bronkiektasis
l) Anemi (Hb < 8 g/dL), netropeni (< 500/mm3), dan/atau trombositopeni kronis
(< 50.000/mm3) yang tak dapat diterangkan sebabnya
m) Kardiomiopati atau nefropati terkait HIV
5.Stadium Klinis 4
a) Gangguan tumbuh kembang yang berat yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
atau wasting yang tidak respons terhadap terapi standar.
b) Pneumonia pneumocystis
c) Infeksi bakteri berat yang berulang (empiema, piomiositis, infeksi tulang atau
sendi, meningitis selain pneumonia)
d) Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, anorektal atau genital lebih dari 1 bulan
atau viseral dimanapun)
e) Tuberkulosis ekstra paru
f) Sarkoma Kaposi
g) Kandidiasis esofagus (atau di trakea, bronkus atau paru)
h) Toksoplasmosis susunan saraf pusat (setelah usia 1 bulan)
i) Ensefalopati HIV
j) Infeksi Cytomegalovirus (retinitis atau infeksi organ lain) (setelah usia 1 bulan)
k) Kriptokokus ekstra paru termasuk meningitis
l) Mikosis endemik diseminata (histoplasmosis, koksidioidomikosis, penisiliosis
ekstra paru)
m) Kriptosporidiosis kronis
n) Isosporiosis kronis
o) Infeksi mikobakterium non-tuberkulosis yang luas (diseminata)
p) Fistula rektum yang terkait HIV
q) Tumor terkait HIV termasuk limfoma otak atau non-Hodgkin sel B
r) Progressive multifocal leucoencephalopathy
BAB III
TERAPI ARV UNTUK ORANG DENGAN HIV/AIDS
Sebelum melakukan pengobatan dengan ARV/ART, tenaga farmasi perlu mempunyai
pemahaman tentang prinsip ART, manfaat ART, pengetahuan dasar penggunaan ARV dan
kapan memulai ART pada ODHA. Pedoman ini juga memberikan informasi tentang 4S:
starting, substituting, switching, and stopping, yaitu saat yang tepat untuk memulai ART
(starting), memilih obat yang harus diteruskan bila harus mengganti sebagian rejimen
pengobatan (substituting), alasan untuk mengganti seluruh rejimen (switching) dan saat
menghentikan ART (stopping).
III.1 Prinsip ART
Prinsip pengobatan antiretroviral atau ART secara umum adalah sebagai berikut:
III.1.1 Tujuan Pengobatan ARV :
1) Mengurangi laju penularan HIV di masyarakat
2) Memulihkan dan/atau memelihara fungsi imunologis (stabilisasi/ peningkatan sel
CD4)
3) Menurunkan komplikasi akibat HIV
4) Memperbaiki kualitas hidup ODHA
5) Menekan replikasi virus secara maksimal dan secara terus menerus
6) Menurunkan angka kesakitan dan kematian yang berhubungan dengan HIV
III.1.2 Manfaat ART
Antiretroviral merupakan suatu revolusi dalam perawatan ODHA. Terapi dengan
antiretroviral atau disingkat ARV telah menyebabkan penurunan angka kematian dan
kesakitan bagi ODHA. Manfaat terapi antiretroviral adalah sebagai berikut :
1) Menurunkan morbiditas dan mortalitas
2) Pasien dengan ARV tetap produktif
3) Memulihkan sistem kekebalan tubuh sehingga kebutuhan profilaksis infeksi
oportunistik berkurang atau tidak perlu lagi
4) Mengurangi penularan karena viral load menjadi rendah atau tidak terdeteksi,
namun ODHA dengan viral load tidak terdeteksi, namun harus dipandang tetap
menular
5) Mengurangi biaya rawat inap dan terjadinya yatim piatu
6) Mendorong ODHA untuk meminta tes HIV atau mengungkapkan status HIV-nya
secara sukarela
III.1.3 Pengetahuan Dasar Penggunaan ARV
ART atau antiretroviral sampai saat ini merupakan satu-satu obat yang memberikan
manfaat besar dalam pengobatan ODHA. Namun penggunaan ARV menuntut
adherence dan kesinambungan berobat yang melibatkan peran pasien, dokter atau
petugas kesehatan, pendamping dan ketersediaan obat. Beberapa hal khusus yang
harus diperhatikan dalam penggunaan antiretroviral adalah sebagai berikut:
1) Replikasi HIV sangat cepat dan terus menerus sejak awal infeksi, sedikitnya
terbentuk sepuluh milyar virus setiap hari,namun karena waktu paruh (half life)
virus bebas (virion) sangat singkat, maka sebagian besar virus akan mati. Walau
ada replikasi yang cepat, sebagian pasien merasa tetap sehat tanpa ART selama
kekebalan tubuhnya masih berfungsi dengan baik.
2) Replikasi yang terus menerus mengakibatkan kerusakan sistem kekebalan tubuh
semakin berat, sehingga semakin rentan terhadap infeksi oportunistik (IO),
kanker, penyakit saraf, kehilangan berat badan secara nyata (wasting) dan
berakhir dengan kematian.
3) Viral load menunjukkan tingginya replikasi HIV sehingga penurunan CD4
menunjukkan kerusakan sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh HIV.
4) Nilai viral load menggambarkan progresivitas penyakit dan risiko kematian.
Pemeriksaan secara berkala jumlah CD4 dan viral load (jika memungkinkan)
dapat menentukan progresivitas penyakit dan mengetahui syarat yang tepat
untuk memulai atau mengubah rejimen ART.
5) Tingkat progresivitas penyakit pada ODHA dapat berbeda-beda. Keputusan
pengobatan harus berdasarkan pertimbangan individual dengan memperhatikan
gejala klinik, hitung limfosit total dan bila memumgkinkan jumlah CD4.
6) Terapi kombinasi ART dapat menekan replikasi HIV hingga di bawah tingkat
yang tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan yang peka (PCR). Penekanan virus
secara efektif ini mencegah timbulnya virus yang resisten terhadap obat dan
memperlambat progresivitas penyakit. Jadi tujuan terapi adalah menekan
perkembangan virus secara maksimal.
7) Cara paling efektif untuk menekan replikasi HIV secara terus menerus adalah
memulai pengobatan dengan kombinasi ARV yang efektif. Semua obat yang
dipakai harus dimulai pada saat yang bersamaan pada pasien yang baru. Pada
pasien yang tidak pernah diterapi, tidak boleh menggunakan obat yang memiliki
resistensi silang dengan obat yang pernah dipakai.
8) Terapi kombinasi ARV harus menggunakan dosis dan jadual yang tepat.
9) Prinsip pemberian ART diperlakukan sama pada anak maupun dewasa,
walaupun pengobatan pada anak perlu perhatian khusus.
10) Walaupun viral load tidak terdeteksi, ODHA yang mendapat ART harus tetap
dianggap menular. Mereka harus dikonseling agar menghindari seks yang tidak
aman, atau penggunaan NAPZA suntik yang dapat menularkan HIV atau
patogen menular lain.
11) Untuk menghindari timbulnya resistensi, ART harus dipakai terus menerus
dengan kepatuhan (adherence) yang sangat tinggi, walaupun sering dijumpai
efek samping ringan.
12) Pemberian ART harus dipersiapkan secara baik dan matang dan harus
digunakan seumur hidup.
13) Disamping ART, maka infeksi oportunistik harus pula mendapat perhatian dan
harus diobati.
III.1.4 Memulai ART pada ODHA Dewasa
A. Prasyarat
Sebelum memulai ART, sebaiknya tersedia layanan dan fasilitas khusus karena
terapi yang rumit dan biaya tinggi, perlu pemantauan yang intensif:
Layanan tersebut terdiri dari :
1) Layanan konseling dan pemeriksaan sukarela (Voluntary Counseling And
Testing/VCT) untuk menemukan kasus yang memerlukan pengobatan dan
layanan konseling tindak-lanjut untuk memberikan dukungan psikososial
berkelanjutan.
2) Layanan konseling kepatuhan untuk memastikan kesiapan pasien menerima
pengobatan oleh konselor terlatih dan meneruskan pengobatan (dapat
diberikan melalui pendampingan atau dukungan sebaya).
3) Layanan medis yang mampu mendiagnosis dan mengobati penyakit yang
sering berkaitan dengan HIV serta infeksi oportunistik.
4) Layanan laboratorium yang mampu melakukan pemeriksaan laboratorium rutin
seperti pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah. Akses ke laboratorium
rujukan yang mampu melakukan pemeriksaan CD4 bermanfaat untuk
memantau pengobatan.
5) Layanan kefarmasian untuk ODHA untuk memberikan ARV termasuk menjamin
ketersediaan ARV dan obat infeksi oportunistik serta penyakit terkait lain yang
efektif, bermutu, terjangkau dan berkesinambungan. Layanan Kefarmasian
harus mampu meningkatkan kepatuhan pasien dalam menggunakan ARV
(adherence)
B. Penilaian Klinik
Sebelum memulai terapi, perlu dilakukan hal-hal sebagai berikut:
1) Penggalian riwayat penyakit secara lengkap
2) Pemeriksaan fisik lengkap
3) Pemeriksaan laboratorium rutin
4) Hitung limfosit total (Total Lymphocite Count/TLC) dan bila mungkin
pemeriksaan CD4.
Penilaian klinis yang mendukung adalah sebagai berikut:
1) Menilai stadium klinis infeksi HIV
2) Mengidentifikasi penyakit yang berhubungan erat dengan HIV di masa lalu
3) Mengidentifikasi penyakit yang terkait dengan HIV saat ini yang membutuhkan
pengobatan
4) Mengidentifikasi pengobatan lain yang sedang dijalani yang dapat
mempengaruhi pemilihan terapi
C. Riwayat Penyakit
Pertanyaan tentang riwayat penyakit meliputi :
1) Kapan dan dimana diagnosis HIV ditegakkan
2) Kemungkinan sumber infeksi HIV
3) Gejala dan keluhan pasien saat ini
4) Riwayat penyakit sebelumnya, diagnosis dan pengobatan yang diterima
termasuk infeksi oportunistik
5) Riwayat penyakit dan pengobatan TB termasuk kemungkinan kontak dengan
TB sebelumnya
6) Riwayat kemungkinan infeksi menular seksual (IMS)
7) Riwayat dan kemnugkinan adanya kehamilan
8) Riwayat penggunaan ART termasuk riwayat rejimen untuk PMTCT sebelumnya
9) Riwayat pengobatan dan penggunaan kontrasepsi oral pada perempuan
10) Kebiasaan sehari-hari dan riwayat perilaku seksual
11) Riwayat penggunaan NAPZA suntik
D. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi:
1) Berat badan, tanda vital
2) Kulit : herpes zoster, sarkoma Kaposi, dermatitis HIV, pruritic papular eruption
(PPE), dermatitis saborik berat, jejas suntikan (needle track) atau jejas sayatan
3) Limfadenopati
4) Selaput lendir orafaringeal, kandidiasis, sarkoma kaposi, hairy leukiplakia, HSV
5) Pemeriksaan jantung, paru dan abdomen
6) Pemeriksaan sistem saraf dan otot rangka ; keadaan kejiwaan, berkurangnya
fungsi motoris dan sensoris
7) Pemeriksaan fundus mata : retinitis dan papil edema
8) Pemeriksaan saluran kelamin/ alat kandungan
E. Pemeriksaan Psikologis
Sebelum memulai terapi ARV, perlu dilakukan pemeriksaan psikologis dengan
tujuan :
1) Untuk mengetahui status mental
2) Menilai kesiapan menerima pengobatan jangka panjang atau seumur hidup
F. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan sebelum memulai terapi
dengan antiretroviral adalah :
1) Pemeriksaan serologi untuk HIV dengan menggunakan strategi 2 atau
strategi 3 sesuai pedoman
2) Limfosit total atau CD4 (jika tersedia)
3) Pemeriksaan darah lengkap (terutama HB) dan kimia darah (terutama
fungsi hati) dan fungsi ginjal
4) Pemeriksaan kehamilan
G. Pemeriksaan Tambahan
Ada beberapa pemeriksaan tambahan yang diperlukan sesuai riwayat penyakit
dan pemeriksaan klinis yaitu :
1) Foto toraks
2) Pemeriksaan urin rutin dan miksroskopik
3) Serologi virus hepatitis C (HCV) dan virus hepatitis B (HBV) tergantung
pada adanya pemeriksaan dan sumber daya
Pemeriksaan HIV harus dilakukan oleh teknisi yang terlatih di laboratorium
yang menjalankan program jaga mutu. Hasil pemeriksaan sebaiknya juga
menyebutkan jenis pemeriksaan yang dipakai untuk menegakkan diagnosis
berdasarkan pedoman WHO. Bila timbul keraguan, pemeriksaan harus diulang
di laboratorium rujukan.
Jika memungkinkan, profil kimia darah diperiksa meliputi :
1) Kreatinin serum dan/atau ureum darah untuk menilai fungsi ginjal pada
awal
2) Glukosa darah
3) SGOT/SGPT untuk mengetahui kemungkinan adanya hepatitis serta
memantau adanya keracunan obat
4) Pemeriksaan lain bila perlu seperti bilirubin serum, lipid serum dan amilase
serum
H. Persyaratan Lain
1) Sebelum mendapat ART, pasien harus dipersiapkan secara matang
dengan konseling kepatuhan yang telah baku, sehingga pasien paham
benar akan manfaat, cara penggunaan, efek samping obat, tanda bahaya
lain dan sebagainya yang terkait dengan ART
2) Pasien yang mendapat ART harus menjalani pemeriksaan untuk
pemantauan secara klinis dengan teratur
I. Indikasi ART
ODHA dewasa seharusnya segera mulai ART manakala infeksi HIV telah
ditegakkan secara laboratoris disertai salah satu kondisi berikut :
1. Secara klinis sebagai penyakit tahap lanjut dari infeksi HIV :
2. Infeksi HIV stadium IV, tanpa memandang jumlah CD4
3. Infeksi HIV stadium III dengan jumlah CD4<350/mm3
4. Infeksi stadium I atau II dengan jumlah CD4<200 mm3
Artinya bahwa ART untuk penyakit stadium IV (kriteria WHO disebut AIDS
klinik) tidak seharusnya tergantung pada jumlah CD4. Untuk stadium III, bila
tersedia sarana pemeriksaan CD4 akan sangat membantu untuk menentukan
saat pemberiaan terapi yang lebih tepat. Tuberkulosis paru dapat timbul pada
tahapan dengan jumlah CD4 berapapun, bila jumlah CD4 tersebut dapat
terjaga dengan baik (misalnya >350/mm3), maka terapi dapat ditunda dengan
meneruskan pemantauan pasien secara klinis. Nilai ambang untuk kondisi
Stadium III adalah 350/mm3 karena pada nilai nilai dibawahnya biasanya
kondisi pasien mulai menunjukkan perkembangan penyakit yang cepat
memburuk dan sesuai dengan pedoman yang ada. Bagi pasien dalam stadium
I atau II, maka jumlah CD4<200/mm3 merupakan indikasi pemberian terapi.
Apabila tidak ada sarana pemeriksaan CD4, maka yang digunakan sebagai
indikator pemberian terapi pada infeksi HIV simptomatik adalah jumlah limfosit
total 1200/mm3 atau kurang (misalnya pada stadium II). Sedangkan pada
pasien asimptomatik jumlah limfosit total kurang berkorelasi dengan jumlah
CD4. Namun bila dalam stadium simptomatik baru akan bermanfaat sebagai
petanda prognosis dan harapan hidup.
Pemeriksaan viral load (misalnya dengan menggunakan kadar RNA HIV-1
dalam plasma) tidak dianggap perlu sebelum dimulainya ART dan tidak
direkomendasikan oleh WHO sebagai tindakan rutin untuk memandu
pengambilan keputusan terapi karena mahal dan pemeriksaannya rumit.
Diharapkan pada masa mendatang dapat berkembang cara pemeriksaan viral
load yang lebih terjangkau sehingga cara memantau pengobatan tersebut
dapat diterapkan secara luas.Perlu diperhatikan bahwa sistem pentahapan
infeksi HIV menurut WHO bagi orang dewasa tersebut dikembangkan pada
beberapa tahun yang lalu dan memiliki keterbatasan tetapi masih bermanfaat
untuk membantu menetapkan indikator saat memulai terapi.
Bila tersedia pemeriksaan CD4
Stadium IV : tanpa memandang jumlah CD4
Stadium III : dengan jumlah CD4<350/mm3 sebagai petunjuk dalam mengambil keputusan a
Stadium I atau II dengan jumlah CD4 <200/mm3 b
Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4
Stadium IV : tanpa memandang jumlah limfosit total
Stadium III : tanpa memandang jumlah limfosit total
Stadium II, dengan jumlah limfosit total <1200/mm3 c
Tabel 2 : Saat memulai terapi pada ODHA dewasa
Keterangan :
a. CD4 dianjurkan digunakan untuk membantu menentukan mulainya terapi.
Contoh TB paru dapat muncul kapan saja pada nilai CD4 berapapun dan
kondisi lain yang menyerupai penyakit yang bukan disebabkan oleh HIV.
b. Nilai yang tepat dari CD4 di atas 200/mm3 dimana ART harus dimulai belum
dapat ditentukan.
c. Jumlah limfosit total >1200/mm3 dapat dipakai sebagai pengganti bila
pemeriksaan CD4 tidak dapat dilaksanakan dan terdapat gejala yang
berkaitan dengan HIV (Stadium II atau III). Hal ini tidak dapat diterapkan
pada ODHA asimtomtatik. Maka bila tidak ada pemeriksaan CD4, ODHA
asimptomatik (stadium I) tidak boleh diterapi karena pada saat ini belum
ada petanda lain yang terpercaya di daerah dengan sumber daya terbatas.
III.2 Farmakologi ARV
III.2.1. Pengertian
Antiretroviral (ARV) adalah obat yang menghambat replikasi Human
Immunodeficiency Virus (HIV). Terapi dengan ARV adalah strategi yang secara
klinis paling berhasil hingga saat ini. Tujuan terapi dengan ARV adalah menekan
replikasi HIV secara maksimum, meningkatkan limfosit CD4 dan memperbaiki
kualitas hidup penderita yang pada gilirannya akan dapat menurunkan morbiditas
dan mortalitas. Seperti obat-obat antimikroba lainnya maka kompleksitas antara
pasien, patogen dan obat akan mempengaruhi seleksi obat dan dosis. Karakteristik
pasien akan mempengaruhi farmakokinetik obat. Karakteristik mikroba meliputi
mekanisme kerja, pola kepekaan, dan resistensi. Farmakodinamik obat merupakan
integrasi hubungan antara kepekaan mikroba dengan farmakokinetik pasien. Untuk
menjamin tercapainya target terapi, interaksi farmakodinamik antara antimikroba
dan target mikroba harus tercapai.
III.2.2. Penggolongan ARV
Ada tiga golongan utama ARV yaitu
A. Penghambat masuknya virus; enfuvirtid
B. Penghambat reverse transcriptase enzyme
B.1 Analog nukleosida/nukleotida (NRTI/NtRTI)
􀂾 analog nukleosida
􀂾 analog thymin:zidovudin (ZDV/AZT)dan stavudin (d4T)
􀂾 analog cytosin : lamivudin (3TC) dan zalcitabin (ddC)
􀂾 analog adenin : didanosine (ddI)
􀂾 analog guanin : abacavir(ABC)
􀂾 analog nukleotida analog adenosin monofosfat: tenofovir
B.2. Nonnukleosida (NNRTI) yaitu
􀂾 nevirapin (NVP)
􀂾 efavirenz (EFV)
C. Penghambat enzim protease (PI) ritonavir (RTV)
􀂾 saquinavir (SQV)
􀂾 indinavir (IDV) dan nelfinavir (NFV)
III.2.3. Mekanisme kerja ARV
A. Penghambat masuknya virus kedalam sel
Bekerja dengan cara berikatan dengan subunit GP41 selubung glikoprotein virus
sehingga fusi virus ke target sel dihambat. Satu-satunya obat penghambat fusi ini
adalah enfuvirtid.
B. Reverse Transcriptase Inhibitor (RTI)
1. Analog nukleosida ( NRTI)
NRTI diubah secara intraseluler dalam 3 tahap penambahan 3 gugus fosfat) dan
selanjutnya berkompetisi dengan natural nukleotida menghambat RT sehingga
perubahan RNA menjadi DNA terhambat. Selain itu NRTI juga menghentikan
pemanjangan DNA.
2. Analog nukleotida (NtRTI)
Mekanisme kerja NtRTI pada penghambatan replikasi HIV sama dengan NRTI tetapi
hanya memerlukan 2 tahapan proses fosforilasi.
Penghambat masuknya virus
(Fusion/Entry Inhibitors)
Penghambat Enzim
Protease /
Protease Inhibitor
Reverse
Transcriptase
Inhibitors
Gambar 4 : Mekanisme Kerja ARV
3. Non nukleosida (NNRTI)
Bekerjanya tidak melalui tahapan fosforilasi intraseluler tetapi berikatan langsung
dengan reseptor pada RT dan tidak berkompetisi dengan nukleotida natural. Aktivitas
antiviral terhadap HIV-2 tidak kuat.
C. Protease inhibitor (PI)
Protease Inhibitor berikatan secara reversible dengan enzim protease yang
mengkatalisa pembentukan protein yang dibutuhkan untuk proses akhir pematangan
virus. Akibatnya virus yang terbentuk tidak masuk dan tidak mampu menginfeksi sel lain.
PI adalah ARV yang potensial.
III.2.4. Farmakokinetik ARV
Konsep farmakokinetik
Absorpsi obat yang dberikan per oral tidak lengkap atau terhambat dan obat akan
mengalami metabolisme lintas pertama sehingga bioavaibilitas (F) obat akan lebih
rendah dibandingkan dengan obat yang diberikan secara intravena. Distribusi obat akan
dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak dan ikatan dengan protein plasma. Volume
distribusi (Vd) menggambarkan distribusi obat dalam kompartemen tubuh. Obat yang
terutama terdistribusi di plasma akan mempunyai Vd yang relatif kecil dan
konsentrasinya tinggi di plasma. Obat yang terdistribusi luas ke berbagai kompartemen
tubuh akan mempunyai Vd yang besar dan konsentrasinya relatif rendah di plasma. Vd
diperlukan untuk menghitung loading dose. Loading dose dapat digunakan untuk
mencapai konsentrasi terapi dengan segera.
Metabolisme obat umumnya terjadi di hati yang menyebabkan perubahan kimia obat
sehingga obat mudah untuk dieliminasi dari tubuh. Obat yang di metabolisme oleh
sistem P450 akan berkompetisi dengan obat-obat yang juga dimetabolisme oleh sistem
ini. Obat atau zat yang mempengaruhi P450 apakah menginduksi atau menghambat
akan menyebabkan kecepatan metabolisme obat yang di metabolisme oleh sistem P450
terganggu.
Eliminasi obat umumnya melalui ginjal, walau ada juga yang melalui ekskresi empedu.
Klirens/Clearence (Cl) obat menggambarkan banyaknya darah per satuan waktu yang
dibersihkan dari obat tersebut. Tanpa membedakan rute eliminasi, kecepatan eliminasi
obat dari tubuh dinyatakan sebagai waktu paruh obat. Waktu paruh obat dapat
digunakan untuk menentukan kondisi steady state yaitu suatu kondisi dimana
konsentrasi obat konstan karena pemberian obat yang terus menerus/berulang. Kondisi
ini tercapai setelah lebih kurang 5 waktu paruh obat. Setelah mencapai kondisi steady
state maka pemberian dosis berikutnya tidak akan mengubah konsentrasi obat kecuali
bila dosis obat atau parameter farmakokinetik berubah.
No Obat Kepekaan IVa,
Kisaran IC 50G
Fb Vdc T ½ d CI/Fe Dosis
(dosis/hari)
Cmax/Cminf
μM % L/kg jam ml/mnt mg(x) mg(x)
A NRTI
1 Abacavir 0.07 – 5.8 83 0,86 1,5 49,8 300(2) 10,7/0,04
2 Didanosin 0,01 – 10 40 0,83 1,4 26,9 200(2) 4/0,02
400(1)
3 Lamivudin 0,002 – 15 86 1,3 5 23,1 150(2) 7,5/0,22
300(1)
4 Stavudin 0,009 - 4 86 0,53 1,4 34 40(2) 4/0,004
5 Tenofovir 0,04 – 8,5 40 1,2 17 35,7 300(1) 1,13/0,2
6 Zalcitabin 0,03 – 0,5 85 0,53 2 12 0,75(3) 0,05/0,001
7 Zidovudin 0,01– ,048 64 1,6 1,1 112 200(3) 2/0,2
300(2)
B NNRTI
1 Efavirenz 0,0017– 0,025 43 10,2 48 10,3 600(1) 12,9/5,6
2 Nevirapin 0,010 – 0,1 50 1,21 25 2,6 200(2) 5,5/3,0
C PI
1 Loponavir 0,004 – 0,07 ? 0,74 5,5 6,5 400(2) 15,4/8,8
2 Ritonavir 0,0038 – 0,154 60 0,41 3,5 8,8 600(2) 16/5
3 Nelfinavir 0,009 – 0,06 ? 2 2,6 37,4 750(3) 5,6/0,7
1250(3)
4 Saquinavir 0,001 – 0,03 12 10 3 80 1200(3) 0,4/0,15
Tabel 3 : Parameter Farmakokinetik ARV
Keterangan tabel
a. IV : in vitro
b. F : bioavaibilitas
c. Vd : volume distribusi
d. T1/2 : waktu paruh eliminasi
e. Cl/F : clearence/bioavaibilitas
f. Cmax/C min : konsentrasi maksimal/konsentrasi minimal di plasma.
g. MIC50 : konsentrasi hambatan minimum untuk menghambat pertumbuhan 50%
virus
III.2.5 Efek samping umum
Efek samping obat adalah salah satu penyebab morbiditas, dirawatnya pasien dan
mortalitas. Hal tersebut juga berpengaruh pada kepatuhan pasien terhadap rencana
terapi. Karena itu pendeteksian dini efek samping adalah hal kritis dan dalam hal ini
apoteker dapat ikut berperan.
GOLONGAN EFEK SAMPING
NRTI Laktat asidosis dan hepatotoksik
NtRTI
Toksisitas ginjal
NNRTI
Hepatotoksisitas dan rash
PI Gangguan metabolik ganda (insulin resistensi, hiperlipidemia,
lipodistropi), hepatotoksisitas, gangguan tulang, peningkatan
perdarahan pada penderita hemofilia.
Tabel 4 : Efek Samping Umum Antiretroviral
NO EFEK SAMPING OBAT TANDA KLINIS MANAJEMEN
1 Hepatitis akut NVP,EFV
(jarang),
ZDV, ddl,
d4T, RTV
Jaundice, pembesaran hati,
gejala GIT (mual, muntah,
diare, nyeri perut, lemah,
anoreksia)
􀀹 Bila mungkin,
monitor
transaminase serum,
bilirubin,
􀀹 Stop ARV sampai
gejala hilang.
􀀹 NVP harus distop
2 Pankreatitis akut ddl, d4T Mual, muntah dan nyeri perut 􀀹 Monitor amilase
pankreatik
􀀹 Stop ARV, tukar
dengan obat baru
3 Laktat asidosis Semua NRTI Lelah dan lemah menyeluruh,
gejala GIT, hepatomegali,
anoreksia, turun berat badan,
gejala pernafasan
􀀹 Stop ARV
􀀹 Berikan terapi
penunjang
􀀹 Tukar obat baru
ABC ABC : demam, lelah, mialgia,
gejala GIT, faringitis, batuk,
dispnea (dengan atau tanpa
ruam)
4 Reaksi
hipersensitivitas
NVP NVP:gejala sistemik, demam
mialgia, atralgia, hepatitis,
eosinofilia dengan atau tanpa
ruam
􀀹 Stop ARV sampai
gejala hilang, jangan
diberi ABC atau NVP
􀀹 Bila gejala hilang,
segera mulai dengan
ARV baru
5 Neuropati perifer
berat
ddl, d4T, 3TC Nyeri, kesemutan, tangan
dan kaki kebal, bagian ujung
tubuh hilang rasa, lemah otot,
tidak ada refleks
􀀹 Stop NRTI yang
dicurigai, ganti
dengan NRTI lain
yang tidak
menyebabkan
neurotoksisitas
misalnya ZDV, ABC
􀀹 Gejala umumnya
hilang dalam waktu
2-3 minggi setelah
pemutusan obat
Tabel 5 : Efek samping umum yang memerlukan pemutusan obat
III.2.6 Interaksi ARV
Interaksi obat – obat yang signifikan menyebabkan penggunaan klinis ARV menjadi
rumit. Beberapa interaksi menguntungkan tetapi beberapa mungkin berbahaya.
Karena itu pengetahuan mengenai interaksi obat ARV penting untuk tenaga
kesehatan yang bersangkutan.
Secara umum, efavirenz, nevirapin, amprenavir dan tipranavir adalah induktor
metabolisme obat, sedangkan delavirdin dan protease inhibitor adalah penghambat
metabolisme obat. Ritonavir adalah penghambat sitokrom P450 3A yang potensial dan
sekarang terutama digunakan untuk meningkatkan secara farmakokinetik PI lainnya.
Karena itu maka kombinasi ritonavir dengan lopinavir (Kaletra) diformulasikan.
Interaksi juga terjadi diantara sesama NRTI dan dengan obat lain. Sebagai contoh,
zidovudin dan stavudin difosforilasi oleh enzim kinase yang sama, sehingga terjadi
antagonisme baik secara in vitro maupun in vivo sehingga kombinasi kedua ART
tersebut dihindari. Konsentrasi Zidovudin ditingkatkan oleh flukonazol, interferon-B,
metadon, valproat, simetidin, imipramin dan trimetoprim. Zidovudin karena
berinteraksi secara farmakokinetik, pemberian bersama zidovudin dengan gansiklovir
sebaiknya dihindari karena dapat menimbulkan interaksi farmakodinamik yang
menyebabkan terjadinya neutropenia pada beberapa pasien. Didanosin dapat
berinteraksi secara farmakodinamik dengan beberapa obat; cisplatin, isoniazid,
metronidazol,nitrofurantoin, ribavirin, stavudin, vinkristin, dan zalcitabin
menyebabkan neuropati perifer. Sedangan dengan etanol, lamivudin dan pentamidin
didanosin dapat menimbulkan pankreatitis. Didanosin menyebabkan penurunan
absorbsi dapson, indinavir, itrakonazol, ketokonazol, pirimetamin, rifampin dan
trimetoprim.
Interaksi yang potensial terjadi antara obat antituberkulosis terutama Rifampisin
dengan PI. Interaksi ini menyebabkan penurunan konsentrasi PI secara nyata,
sehingga rifampisin tidak diberikan bersama dengan PI. Saquinafir, ritonavir atau
efavirenz dapat dianjurkan untuk pengobatan HIV pada pasien dengan tuberkulosis.
Pengguna kontrasepsi oral yang mengandung etinil estradiol sebaiknya tidak
diberikan ritonavir karena ritonavir mempercepat metabolisme dan eliminasi etinil
estradiol sehingga dapat menurunkan efek kontrasepsi.
Obat herbal , Hypericum perforatum (Saint John’s wort) adalah inhibitor yang
potensial, sehingga dikontraindikasikan pada pemberian PI dan NNRTI.
Zidovudin
(ZDV, AZT, Retrovir®)
Sediaan dalam bentuk tablet 300 mg dan kapsul 100 mg, sirup 10 mg/ml, suntikan
IV 10 mg/ml
Dosis 300 mg lewat oral tiap 12 jam dengan atau tanpa makan.
Sediaan kombinasi Duviral mengandung ZDV 300 mg/3TC 150 mg/tab.
Dosis Duviral 1 tablet peroral tiap 12 jam
Efek samping: mual/muntah, sakit kepala, kembung, anemia, neutropenia, mialgia,
miopati, artralgia, peningkatan transaminase.
Pemberian bersama makanan mengurangi mual.
Perhatian : monitor hematokrit, leukosit, tes fungsi hati.
Didanosin (ddI, Videx®)
Bentuk sediaan tablet salut enterik yang dapat diberikan sebagai dosis tunggal
Dosis: >60kg, 400 mg per oral sekali sehari
Dosis: <60kg, 250 mg per oral sekali sehari
Efek samping : diare, neuropati perifer, pankreatitis, enzim transaminase dan
neuropati perifer.
Perhatian :
􀀹 Obat diberikan tidak bersama makanan.
􀀹 Monitor fungsi hati, amilase/lipase,
􀀹 Hati-hati pemberian bersama dengan obat yang menyebabkan pankreatitis.
Stavudin
(d4T, Zerit®)
Bentuk sediaan kapsul: 15, 20, 30, 40mg, larutan 1mg/ml
Dosis: >60kg, 40 mg per oral tiap 12 jam dengan / tanpa makanan.
Dosis: <60kg, 30 mg per oral tiap 12 jam
Efek samping : neuropati perifer, peningkatan enzim transaminase, laktat asidosis,
gejala saluran cerna, dan lipoatrophy.
Perhatian : Tidak aman digunakan dengan didanosin.
Lamivudin
(3TC, Hiviral®)
Bentuk sediaan tablet: 150mg /300mg(HIV), 100mg (hepatitis B)
Dosis: 150 mg peroral tiap 12 jam atau 300 mg peroral sekali sehari <50kg: 2mg/kg
peroral tiap 12 jam dengan/ tanpa makanan.
Obat ini merupakan obat yang sangat dapat ditoleransi, tapi mudah terjadi resistensi.
Obat ini dapat digunakan untuk hepatitis B.
Abacavir
(ABC, Ziagen®)
Sediaan tablet: 300 mg
Dosis: 300 mg tiap 12 jam dengan / tanpa makanan, atau 600 mg sekali sehari.
Efek samping: mual, muntah, diare, nyeri perut, dan reaksi hipersensitivitas (5%)
Perhatikan tanda-tanda alergi: demam, mual atau lelah, dengan atau tanpa ruam.
Jangan pernah diulangi jika terjadi alergi karena bisa timbul shok anafilaksis.
Informasikan secara rinci mengenai kemungkinan dan tanda alergi dan lakukan
monitoring ketat terhadap reaksi hipersensitivitas.
Nelfinavir
Sediaan tablet 250 mg.
Dosis tiap 12 jam 1250 mg (5 tablet) dimakan bersama makanan atau sesudah
makan.
Metabolisme melalui jalur P 450 3A4.
Efek samping : diare sering timbul setelah dosis awal, dalam bentuk intermiten dan
biasanya tidak disertai dengan keluhan yang lain. Diare tersebut memberikan respon
yang baik terhadap loperamide, bisa dicoba dengan kalsium karbonate.
Tenofovir DF (Viread)
Sediaan tablet 245 mg
Dosis: 245 mg lewat oral sekali sehari dengan atau tanpa makanan.
Efek samping: Fanconis syndrome dengan disertai renal toksisitas.
Obat ini dapat digunakan untuk hepatitis B. Kurangi dosis ketika digunakan dengan
tenofovir.
Efavirenz
(EFV, Sustiva®, Stocrin®)
Bentuk sediaan kapsul: 50, 100, 200, 600 mg
Dosis: 600 mg peroral sekali sehari dengan/tanpa makanan
Efek samping: susunan saraf pusat (SSP): mimpi buruk , susah konsentrasi, pusing,
insomnia, ruam. Gejala SSP biasanya terjadi,tapi akan membaik dalam 7-14 hari;
T1/2 40-55 jam; CYP 3A inducer.
Perhatian :Jangan diberikan pada wanita hamil karena menimbulkan teratogenik.
Nevirapine
(NVP, Viramune®)
Bentuk sediaan tablets: 200 mg
Dosis : 200 mg peroral sekali sehari 14 hari, lalu 200 mg dengan/tanpa makanan
Efek samping: ruam yang berat, demam, gangguan saluran cerna, peningkatan
transaminase
Perhatian : Pemberian 200 mg dosis tunggal untuk 2 minggu pertama mengurangi
kemungkinan alergi; periksa fungsi hati tiap 2 minggu untuk 2 bulan pertama,
selanjutnya tiap bulan untuk 3 bulan berikutnya.
Saquinavir
(SQV-HGC, Invirase®; SQV-SGC, Fortovase® FTV)
Bentuk sediaan soft-gel kapsul (Fortovase®) 200 mg
Hard-gel kapsul (Invirase®) 200 mg.
Dosis: FTV 1200 mg peroral tiap 8 jam dengan makanan atau FTV 1000 mg / RTV
100 tiap 12 jam. Efek samping: pada saluran pencernaan, nyeri abdominal, ruam.
Enfuvirtide (T-20)
Amino-acid synthetic peptide inhibits HIV-1 gp41
Dosis: 90 mg 2 kali sehari (subkutan).
Efek samping: Reaksi pada tempat suntikan, diare, nausea, sakit kepala, reaksi
hypersensitivitas (jangan diberikan lagi bila ada gejala hipersensitivitas.)
Kaletra (lopinavir + ritonavir)
Sediaan tablet yang mengandung lopinavir 200 mg dan ritonavir 50 mg, sedangkan
kapsul mengandung lopinavir 133 mg dan ritonavir 33 mg.
Dosis satu kali sehari untuk pasien yang baru pertama kali menerima terapi ARV
atau dua kali sehari untuk penderita yang telah menggunakan ARV sebelumnya.
Kaletra dapat diminum dengan atau tanpa makanan. Anak-anak berusia 6 bulan
sampai 12 tahun dapat diberi Kaletra dengan dosis sesuai dengan berat badan.
Efek samping yang paling umum adalah defekasi abnormal, lelah-lemah, diare, mual
dan muntah. Anak-anak sering mengalami ruam.
Efek samping lain hepatitis, pancreatitis, hyperlipidemia, diabetes, lipodistropi.
Obat yang perlu dihindari diberikan bersama kaletra karena dapat menimbulkan
interaksi adalah cisaprid, rifampin, ergotamine, astemizol, terfenadin, bepridil,
vorikonazol.
III.3. Penggunaan Rasional Antiretroviral
III.3.1 Pengertian
Penggunaan obat dikatakan rasional bila pasien menerima obat yang sesuai dengan
kebutuhannya untuk periode waktu yang adekuat dengan harga yang paling murah
untuknya dan masyarakat. (WHO, 1985). Secara praktis, penggunaan obat dikatakan
rasional bila memenuhi kriteria:
1. Tepat diagnosa
2. Tepat indikasi penyakit
3. Tepat pemilihan obat
4. Tepat dosis
5. Tepat cara pemberian obat
6. Tepat interval waktu pemberian
7. Tepat lama pemberian
8. Waspada terhadap efek samping
9. Tepat penilaian kondisi pasien
10. Tepat informasi
11. Tepat dalam melakukan upaya tindak lanjut
12. Tepat penyerahan obat (dispensing)
13. Kepatuhan pasien
III.3.2 Rejimen ARV Lini Pertama bagi ODHA dewasa
Rejimen ARV Lini-Pertama bagi ODHA dewasa sebagai berikut :
ZDV + 3TC + NVP
Toksisitas utama yang dapat terjadi pada pemberian rejimen ARV lini-pertama ini
adalah: intoleransi gastrointestinal dari ZDV, anemia,netropenia; hepatotoksisitas
NVP, dan ruam kulit berat
III.3.3 Rejimen ARV Lini-Kedua
Rejimen ARV lini-kedua bagi ODHA dewasa/remaja diberikan pada kegagalan terapi
pada rejimen lini-pertama, sebagai berikut :
TDF atau ABC + ddl + LPV/r atau SQV/r
Catatan :
a. Dosis ddl harus dikurangi menjadi 250 mg bila diberikan bersama TDF.
b. LPV/r dan SQV/r memerlukan cold chain (Cold chain adalah semacam container
untuk membawa obat/vaksin yang harus dalam keadaan suhu sekitar 50 C)
III.3.4 Alasan Mengganti ARV
Ada kemungkinan perlu mengganti ARV baik yang disebabkan karena toksisitas atau
kegagalan terapi.
Toksisitas
Toksisitas terkait dengan ketidakmampuan untuk menahan efek samping dari obat,
sehingga terjadi disfungsi organ yang cukup berat. Hal tersebut dapat dipantau
secara klinis, baik dari keluhan atau dari hasil pemeriksaan fisik pasien, atau dari
hasil pemeriksaan laboratorium, tergantung dari macam kombinasi obat yang dipakai
dan sarana pelayanan kesehatan yang ada.
Kegagalan Terapi
Kegagalan terapi dapat didefinisikan secara klinis dengan menilai perkembangan
penyakit secara imunologis dengan penghitungan CD4, dan/atau secara virologist
dengan mengukur viral-load.
Penilaian klinis perkembangan penyakit harus dibedakan dengan sindrom pemulihan
kekebalan (immuno reconstitution inflammatory syndrome / IRIS), yaitu keadaan
yang dapat muncul pada awal pengobatan ARV. Sindrom ini ditandai oleh timbulnya
infeksi oportunistik beberapa minggu setelah ART dimulai sebagai suatu respon
inflamasi terhadap infeksi oportunistik yang semula subklinik.Keadaan tersebut
terjadi terutama pada pasien dengan gangguan kebalan tubuh yang telah lanjut.
Kembalinya fungsi imunologi dapat pula menimbulkan gejala atipik dari infeksi
oportunistik.
III.3.5 Pilihan Rejimen ARV Pada Kegagalan Terapi dari Obat Lini Pertama pada
ODHA Dewasa
Pada kegagalan terapi dianjurkan untuk mengganti semua rejimen lini pertama
dengan rejimen lini kedua. Rejimen lini kedua pengganti harus terdiri dari obat yang
kuat untuk melawan galur/strain virus dan sebaliknya paling sedikit mengandung 3
obat baru, satu atau dua diantaranya dari golongan yang baru agar keberhasilan
terapi meningkat dan risiko terjadinya resistensi silang dapat ditekan serendah
mungkin.
Bila dipakai (d4T atau AZT) + 3TC sebagai rejimen lini pertama, resistensi silang
nukleosida akan membahayakan potensi kedua komponen nukleosida dari rejimen
lini kedua, terutama pada kegagalan virologis yang telah lama. Pada situasi
demikian, perlu membuat pilihan alternatif secara empiris dengan pertimbangan
untuk mendapatkan daya antiviral yang sekuat mungkin. Dengan adanya resistensi
silang dari d4T dan AZT, maka rejimen lini kedua yang cukup kuat adalah TDF/ddl
atau ABC/ ddl. Namun ABC dapat memberi risiko terjadi hipersensitifitas dan
harganya mahal. Lagipula, koresistensi pada AZT/3TC dapat juga terjadi resistensi
terhadap ABC. TDF dapat diperlemah oleh adanya mutasi multipel dari analog
nukleosida (NAM = nucleoside analogue mutation) tetapi sering masih memiliki daya
antiviral melawan galur virus yang resisten terhadap nukleosida. Seperti halnya ddl,
TDF dapat diberikan dengan dosis sekali sehari. TDF dapat meningkatkan kadar ddl
dan oleh karenanya dosis ddl harus dikurangi bila kedua obat tersebut diberikan
bersamaan, agar peluang terjadinya toksisitas akibat ddl dapat dikurangi, misalnya
neuropati dan pankreatitis.
Oleh karena potensi yang menurun dari hampir semua jenis nukleosida lini kedua,
maka di dalam rejimen lini kedua lebih baik menggunakan suatu jenis PI (protase
inhibitor) yang diperkuat oleh ritonavir (ritonavir-enhanced PI atau RTV-PI), seperti
lopinavir (LPV)/r, saquinavir (SQV)/r atau indinavir (IDV)/r. PI yang diperkuat dengan
ritonavir lebih kuat daripada nelfinavir (NFV) saja.
IDV/r memiliki efek samping yang berat pada ginjal tetapi perlu dipertimbangkan
sebagai suatu alternatif karena potensinya. Peran dan ketersediaan ATV/r di negara
berkembang saat ini belum dapat dipastikan.
Pada kegagalan terapi rejimen yang mengandung PI, pilihan alternatif penggantinya
tergantung dari alasan awal memilih rejimen PI tersebut, dibandingkan memilih
rejimen yang mengandung NNRTI. Bila diduga ada resistensi NNRTI atau infeksi
HIV-2 maka pilihan rejimen menjadi sulit karena tergantung dari kendala yang
dihadapi oleh masing-masing individu ODHA, kemampuan melaksanakan
pemeriksaan resistensi obat secara individual dan ketersediaan obat ARV.
Kegagalan terapi atas rejimen tiga NRTI lebih mudah diatasi karena dua golongan
obat terpenting (NRTI dan PI), masih dapat digunakan. Suatu alternatif RTV-PI +
NNRTI dengan/ tanpa NRTI, misalnya ddl dan/atau TDF dapat dipertimbangkan bila
tersedia.
Keterangan :
a. Dosis ddl harus dikurangi dari 400 mg menjadi 250 mg bila diberikan bersama
dengan TDF
b. LPV/r dan SQV/r memerlukan cold chain. NFV dapat dipertimbangkan sebagai
suatu alternatif di negara berkembang.
III.3.6 Indikasi untuk Mengganti atau Menghentikan ART
Mengganti rejimen akibat toksisitas obat dapat dilakukan dengan mengganti
mengganti satu atau lebih obat dari golongan yang sama dengan obat yang dicurigai
mengakibatkan toksisitas.
Mengganti terapi akibat kegagalan untuk hal ini sebaiknya ada kriteria khusus
untuk penggantian terapi menjadi rejimen yang baru secara keseluruhan (masingmasing
obat dalam kombinasi diganti dengan yang baru) atau penghentian terapi
penggantian, atau penghentian dilakukan bila :
1. ODHA pernah menerima rejimen yang sama seklai tidak efektif lagi, misalnya
monoterapi atau terapi dengan dua nukleosida (NRTI).
2. Viral load masih terdeteksi setelah 4-6 bulan terapi, atau bila viral load menjadi
terdeteksi kembali setelah beberapa bulan tidak terdeteksi.
3. Jumlah CD4 terus menerus turun setelah dites dua kali dengan interval beberapa
minggu.
Kegagalan atas
d4T atau AZT
+
3TC
+
NVP atau EFV
Diganti dengan
TDF atau ABC
+
ddl a
+
LPV/r atau SQV/r b
Bagan 2 : Rejimen ARV lini kedua bagi ODHA dewasa bila dijumpai
kegagalan terapi pada rejimen lini pertama
4. Infeksi oportunistik atau berat badan mulai menurun secara drastis. Hal ini harus
dibedakan dengan immune reconstitution syndrome / sindrom pemulihan kembali
kekebalan.
III.3.7 ART untuk Kelompok Tertentu
Bayi dan Anak
Walaupun perjalanan penyakit infeksi HIV dan penggunaan ART pada anak adalah
serupa dengan orang dewasa, tetqpi ada beberapa pertimbangan khusus yang
dibutuhkan untuk bayi, balita dan anak yang terinfeksi HIV.
Sistem kekebalan bayi mulai dibentuk dan berkembang selama beberapa tahun
pertama.
Bila bayi tertular HIV dalam masa kehamilan dan persalinan maka gejala klinis,
jumlah CD4 dan viral load berbeda dengan orang dewasa. Efek obat juga berbeda
selama transisi dari bayi ke anak. Oleh karena itu dibutuhkan perhatian khusus
tentang dosis dan toksisitas pada bayi dan anak. Kepatuhan berobat pada anak
menjadi tantangan tersendiri.
Ibu Hamil
Pada ibu hamil yang telah menggunakan ARV sebelum kehamilannya maka
penggunaan ARV harus diteruskan (ARV Lini-Pertama).
Jika ibu hamil ternyata positif HIV dan belum pernah mendapatkan ARV, maka :
• jika kondisi sang ibu lemah/buruk :
dapat segera diberikan ARV Lini-Pertama
• jika kondisi sang ibu baik/normal :
tidak disarankan untuk memulai ARV pada triwulan pertama karena mual atau
muntah yang sering terjadi pada awal kehamilan dapat mempengaruhi kepatuhan
pengobatan.
Pasien Koinfeksi Tuberkulosis – HIV
Pasien yang sudah memulai ARV dan terkena TB aktif harus menyesuaikan rejimen
ART agar cocok dengan pengobatan TB. Setelah terapi TB selesai, rejimen ART
dapat diteruskan seperti semula atau diubah, tergantung pada status klinis dan
imunologis pasien.
Pengguna Napza Suntik (IDUs)
ARV diberikan sekali sehari.
Dapat terjadi interaksi antara rejimen ARV dengan metadon (kadar metadon turun).
Profilaksis Pascapajanan
Profilaksis pascapajanan adalah pengobatan antiretroviral jangka pendek untuk
menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi pascapajanan, baik di tempat kerja atau
melalui hubungan seksual. Risiko terpajan karena tertusuk jarum dan cara lainnya
dapat terjadi pada lingkungan dengan sarana pencegahan terbatas dan angka
pajanan infeksi HIV cukup tinggi pada kelompok tertentu.
Ketersediaan profilaksis pascapajanan dapat mengurangi risiko penularan HIV
ditempat kerja pada petugas kesehatan. Selain itu ketersediaan profilaksis
pascapajanan pada petugas kesehatan dapat meningkatkan motivasi petugas
kesehatan untuk bekerja dengan orang yang terinfeksi HIV dan diharapkan dapat
membantu pemahaman tentang adanya risiko terpajan dengan HIV ditempat kerja.
III.3.8 Resistensi Obat
Jika ART tidak dilaksanakan dengan baik, HIV dapat mengalami mutasi gen atau
mengubah struktur kimia serta struktur genetiknya sehingga resisten atau tidak lagi
mempan oleh obat ARV.
Secara umum resistensi obat ARV meningkat bila ARV diberikan sebagai obat
tunggal. Namun hal ini tidak berarti bahwa ODHA tidak dapat minum obat ARV itu
lagi. Resistensi akan timbul lebih lambat bila viral load rendah dan CD4 masih
tinggi. Sebaliknya, HIV akan lebih cepat resisten bila viral load tinggi.
BAB IV
PERAN APOTEKER DALAM PENANGGULANGAN HIV/AIDS
Penggunaan obat antiretroviral menunjukkan keberhasilan dalam menekan jumlah virus
yang ada pada penderita infeksi HIV/AIDS. Untuk mendapatkan keberhasilan terapi
antiretroviral membutuhkan penanganan secara terpadu, dimana apoteker sebagai tenaga
kesehatan memegang peranan yang cukup penting untuk keberhasilan pelaksanaan terapi
antiretroviral. Di dalam POKJA HIV/AIDS di rumah sakit, apoteker berperan dalam :
a) Pengelolaan persediaan obat antiretroviral dan obat pendukung lainnya
b) Pemberian informasi obat
c) Konseling obat
d) Pemantauan kepatuhan terapi
IV.1 Masalah Dalam Penggunaan Obat Antiretroviral
Permasalahan yang timbul pada penggunaan antiretroviral diantaranya adalah sebagai
berikut :
a) Diperlukan terapi jangka panjang sehingga memungkinkan timbulnya resistensi
pada penggunaan obat antiretroviral jika tidak digunakan secara teratur dan
benar.
b) Diperlukan tingkat kepatuhan yang tinggi dalam penggunaan obat-obatan
antiretroviral untuk mendapatkan keberhasilan terapi dan mencegah resistensi
yang terjadi. Untuk mendapatkan respon penekanan jumlah virus sebesar 85%
diperlukan kepatuhan penggunaan obat 90 - 95%.
c) Beberapa obat antiretroviral mempunyai efek samping dimana pada beberapa
penderita dapat memberikan gejala yang berarti. Efek samping yang timbul pada
penggunaan obat antiretroviral dapat berupa gejala simtomatik yang dapat
dihilangkan dengan pemberian obat-obatan, sampai pada gejala toksisitas yang
menyebabkan penggunaan obat harus dihentikan. Efek samping yang timbul ini
dapat menurunkan kepatuhan penggunaan obat.
d) Pada penderita infeksi HIV yang telah memasuki stadium AIDS biasanya disertai
dengan timbulnya infeksi penyerta (infeksi oportunistik) . Beberapa obat-obatan
untuk terapi infeksi oportunistik menimbulkan interaksi dengan obat antiretroviral.
Perlu diperhatikan jenis-jenis obat yang digunakan, apakah perlu dilakukan
penggantian untuk menghindari terjadinya interaksi obat.
e) Biaya pengobatan antiretroviral cukup tinggi, terutama jika pasien mengalami
kegagalan virologik pada lini pertama, diperlukan terapi lini kedua yang harganya
jauh lebih mahal.
IV.2 Monitoring Terapi
Untuk mendapatkan keberhasilan terapi antiretroviral harus diikuti dengan kegiatan
monitoring terapi. Monitoring terapi dilakukan secara periodik setelah mulai pemberian
terapi antiretroviral. Monitoring terapi yang dilakukan meliputi :
IV.2.1 Monitoring Kepatuhan
Monitoring kepatuhan dilakukan untuk melihat sampai sejauh mana pasien patuh
menjalani terapi. Monitoring kepatuhan terapi dapat dilakukan dengan :
a) Menghitung jumlah obat yang tersisa pada saat pasien mengambil obat kembali.
b) Melakukan wawancara kepada pasien atau keluarganya, berapa kali dalam
sebulan pasien tidak minum obat. Sebagai contoh jika diperlukan tingkat
kepatuhan sebesar 95 % dan pasien harus minum obat rata-rata sebanyak 60 kali
dalam sebulan maka pasien diharapkan tidak lebih dari 3 kali lupa minum obat.
c) Membuat kartu monitoring penggunaan obat.
d) Memberi perhatian kepada kelompok wanita hamil yang harus menjalani terapi
antiretroviral karena pada umumnya tingkat kepatuhan rendah. Hal ini disebabkan
karena adanya sensasi mual & muntah pada saat kehamilan dan menjadi lebih
berat karena efek samping obat pada umumnya dapat menimbulkan mual dan
muntah.
e) Golongan lain yang perlu mendapat perhatian untuk meningkatkan kepatuhan
dalam pengobatan antiretroviral adalah penderita infeksi HIV/ AIDS pada anakanak.
Usaha untuk meningkatkan kepatuhan pada penderita anak adalah dengan
cara sebagai berikut :
􀂾 Menyediakan obat yang siap diminum dalam serbuk dosis terbagi untuk satu
kali pemakaian.
􀂾 Memodifikasi bentuk sediaan sehingga lebih enak diminum.
􀂾 Memberikan edukasi kepada orang tua untuk selalu teratur memberikan obat
kepada anaknya.
IV.2.2 Monitoring Keberhasilan Terapi
Monitoring ini dilakukan untuk melihat apakah rejimen obat antiretroviral yang
diberikan memberikan respon pada penekanan jumlah virus dan dapat menaikkan
fungsi kekebalan tubuh. Jika rejimen yang dipilih tidak memberikan respon pada
penekanan jumlah virus perlu dipertimbangkan untuk mengganti dengan rejimen
yang lain.
IV.2.3 Monitoring Efek Samping Obat
Monitoring efek samping obat dilakukan untuk memantau apakah timbul efek
samping pada penggunaan obat antiretroviral, baik efek samping yang bersifat
simtomatik maupun gejala toksisitas yang mungkin terjadi. Efek samping yang terjadi
perlu diatasi dengan pemberian obat-obatan atau penghentian/ penggantian terapi
jika timbul toksisitas yang membahayakan. Pelaporan efek samping obat yang tidak
diduga menggunakan formulir Monitoring Efek Samping Obat ( MESO ). Dokumen
kejadian efek samping obat perlu direkap dan diinformasikan secara periodik kepada
anggota tim yang lain sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan terapi.
Monitoring dapat dilakukan dengan menjadwalkan kunjungan ke klinik secara
periodik untuk menghindari efek samping yang dapat membahayakan.
Keberhasilan terapi dapat ditingkatkan dengan cara-cara berikut :
a) Pemberian informasi dan edukasi yang jelas kepada pasien sebelum memulai
terapi
b) Meyakinkan pasien bahwa pengobatan dengan antiretroviral dapat memberikan
manfaat.
c) Melakukan analisis terhadap faktor-faktor yang menyebabkan rendahnya
kepatuhan pasien dalam pengobatan.
Beberapa faktor yang sering menyebabkan pasien tidak teratur minum obat
adalah :
􀀹 Jumlah obat yang banyak
􀀹 Kejenuhan pasien karena harus terus menerus minum obat
􀀹 Menurunnya daya ingat pasien (pelupa)
􀀹 Depresi
􀀹 Ketidakmampuan pasien mengenali terapi
􀀹 Rendahnya edukasi kepada pasien
􀀹 Efek samping obat
d) Mempermudah pasien mendapatkan akses untuk memperoleh informasi obat.
e) Penemuan baru di bidang teknologi farmasi untuk memudahkan pasien minum
obat ( menyederhanakan penggunaan obat )
f) Menyediakan sarana untuk memudahkan minum obat, seperti pil dispenser
IV.3 Pelayanan Informasi Obat dan Konseling Obat
Pelayanan Informasi Obat dan Konseling Obat menjadi tugas utama apoteker dalam
menunjang keberhasilan terapi. Pelayanan Informasi diberikan baik kepada pasien,
keluarga pasien, maupun kepada tenaga kesehatan yang lain.
IV.3.1 Pelayanan Informasi Obat (PIO)
Kegiatan pelayanan Informasi Obat dapat dilakukan sebagai berikut :
a. Pelayanan Informasi obat dapat dilakukan secara pasif dan aktif.
b. Media informasi obat dapat secara lisan maupun tulisan.
c. Pelayanan informasi obat secara aktif : dengan membuat leaflet, brosur, tulisantulisan
di media massa, memberikan penyuluhan seperti cara penularan HIV,
kepatuhan dll.
d. Pelayanan Informasi Obat kepada pasien secara langsung : dengan menjawab
pertanyaan yang diajukan baik secara lisan maupun secara tertulis.
e. Sasaran pemberian edukasi dapat langsung kepada pasien, maupun kepada
pengawas minum obat misalnya : keluarga pasien, care giver, teman dekat, dll.
f. Dibuat semudah mungkin pasien dapat mengakses informasi yang diperlukan :
• Pusat Informasi obat mudah dihubungi melalui telepon
• Menyebarkan informasi melalui internet
• Bahasa yang dipergunakan mudah dimengerti.
• Media informasi menarik untuk dibaca.
IV.3.2 Konseling Obat
a. Konseling kepada pasien sebaiknya dilakukan ditempat yang nyaman dan
kerahasiaan terjamin
b. Tempat melakukan konseling tidak terlalu jauh dari poliklinik sehingga pasien
mudah mengakses
c. Konseling dapat dilakukan pada saat pasien akan memulai terapi antiretroviral
yang disebut dengan konseling pra ART dan secara konseling periodik sesuai
kebutuhan.
d. Konseling pra ART diberikan sebelum pasien memulai terapi dengan materi
sebagai berikut :
􀂾 Apa manfaat dan kegunaan dari obat Antiretroviral
􀂾 Bagaimana cara menggunakan obat yang benar
􀂾 Kapan waktu minum obat yang benar
􀂾 Apa saja kemungkinan efek samping yang timbul
􀂾 Bagaimana mengenali dan mengatasi efek samping yang timbul
􀂾 Apa cara yang harus ditempuh jika terjadi efek samping.
􀂾 Apakah ada obat-obatan lain yang diminum oleh pasien baik yang diresepkan
oleh dokter maupun yang dipakai sendiri, untuk menghindari interaksi obat
􀂾 Bagaimana cara pasien mendapatkan obat kembali jika sudah habis.
e. Dibuat evaluasi terhadap hasil kegiatan konseling obat untuk meningkatkan
keberhasilan terapi dan dilaporkan kepada POKJA HIV/AIDS di rumah sakit
untuk ditindaklanjuti.
IV.4. Konseling Untuk Meningkatkan Adherence
IV.4.1 Pengertian Konseling dan Adherence
Konseling dalam VCT (Voluntary Counselling and Testing) adalah proses
pertolongan dimana seseorang dengan tulus dan tujuan jelas, memberikan waktu,
perhatian dan keahliannya membantu klien untuk mempelajari situasi mereka,
mengenali dan melakukan pemecahan masalah terhadap keterbatasan yang
diberikan lingkungan mereka (Modul Pelatihan Konseling dan Tes Sukerela HIVDepartemen
Kesehatan 2002). Konseling dimaksudkan untuk menumbuh
kembangkan pola pikir klien akan perlunya pengubahan sikap perilaku kearah gaya
hidup sehat. Konseling dilakukan oleh konselor terlatih.
Adherence, merupakan istilah bahasa Inggris yang mengacu pada kepatuhan
berobat klien (tepat waktu, tepat dosis dan tepat cara minum obat), kesiapan
pemberi layanan (apoteker, manajemen institusi kesehatan) untuk senantiasa
menjaga ketersediaan & keterjangkauan obat sepanjang waktu, dan ketersediaan
obat oleh pemerintah.
Bagi apoteker, konseling adherence terkait pada dua hal, yang pertama adalah
menumbuhkembangkan kemampuan klien untuk menggunakan obatnya sesuai
petunjuk medis dan melakukan pemantauan penggunaan obat klien, dengan
menjaga hubungan terapeutik dan yang kedua adalah menjaga sediaan obat agar
tetap dapat diakses klien dan tak pernah putus sediaannya (pengelolaan obat) .
Kepatuhan berobat bagi klien merupakan kemampuan klien untuk menjalani
pengobatan sesuai petunjuk medik. Artinya dosis, waktu dan cara memasukkan obat
kedalam tubuh secara tepat, misalnya bersama makanan atau tidak. Pengobatan
HIV/AIDS untuk jangka panjang , merupakan hal yang biasa pada setiap penyakit
kronis. Obat-obatnya termasuk ARV, profilaksi untuk infeksi oportunistik, medikasi
untuk infeksi oportunistik (terutama terapi TB). Antiretroviral sangat efektif bila
diberikan dalam bentuk kombinasi dua atau lebih jenis ARV kelas utama.
Obat yang bermacam-macam menghasilkan suatu rejimen kompleks, yang harus
diikuti oleh klien, sehingga memerlukan kecermatan dan kesediaan klien untuk terus
menerus tanpa henti mengikuti kebiasaan baru dalam hidupnya : meminum obat
secara teratur. Seringkali perjalanan penyakitnya menghambat pemasukan obat ke
dalam tubuh, misalnya karena kesulitan menelan, sehingga dukungan konseling
sangat dibutuhkan untuk mempertahankan adherence klien.
Sasaran konseling dalam VCT ini adalah
1. Untuk mencapai pemahaman yang sama antara klien dan apoteker
2. Untuk memberikan pemahaman akan proses kerja terapi dan kesulitan yang
akan dihadapi, sehingga kerjasama dokter-klien-apoteker dapat terjalin
IV.4.2 Manfaat Konseling
Akses ke medikasi , kepatuhan, dan selalu tersedianya obat , merupakan faktor yang
menentukan efektivitas suatu pengobatan. Kepatuhan yang buruk membuat dampak
ganda dalam arti mengeluarkan banyak dana dan memperburuk kualitas hidup klien.
Bagi klien, ketidakpatuhan berobat mengakibatkan kegagalan antiretroviral melawan
virus, sehingga virus resisten dan terjadi kegagalan imunologis dan keadaan klinis
memburuk. Pandangan kesehatan masyarakat menyatakan, bila terjadi resistensi
terhadap pengobatan maka pengobatan menjadi tidak efektif, atau berhenti bekerja
sehingga diperlukan upaya baru untuk melawan infeksi dengan obat lain atau obat
sama dengan dosis berbeda atau kombinasi, sementara jenis obat terbatas
persediaannya. Disamping itu mereka yang resisten sukar diobati. Dari sisi pandang
ekonomi kesehatan, ketidakpatuhan berobat meningkatkan biaya berobat dengan
mahalnya harga obat pengganti dan lamanya hospitalisasi.
Peningkatan kepatuhan berobat akan memberi dampak besar bagi kesehatan dalam
masyarakat daripada terapi medik spesifik lainnya. Laporan WHO mengatakan akan
mudah dan murah melakukan intervensi kepatuhan berobat secara konsisten dan
hasilnya sangat efektif. Dalam terapi antiretroviral (ARV), kepatuhan berobat
merupakan kunci sukses terapi.
Konseling adherence akan mencegah klien dari penggunaan yang tidak tepat. Di
samping itu juga memberikan pengertian pada apoteker untuk berempati atas
kesulitan yang mungkin dijumpai klien dalam perkembangan penyakitnya, sehingga
klien mendapat dukungan mental emosional.
IV.4.3 Tahapan Konseling
Konseling yang dimaksudkan disini adalah konseling pada klien yang telah siap
untuk memulai minum obat ARV dan klien yang masih tetap minum ARV. Adapun
tujuan dari konseling ini adalah memberikan pemahaman yang benar mengenai obat
kepada pasien yang meliputi tujuan pengobatan, lama pengobatan, jadwal
pengobatan, cara menggunakan obat, efek samping obat, tanda-tanda toksisitas,
cara penyimpanan obat, dan penggunaan obat - obat lain.
A. Konseling Untuk Klien Yang Baru Akan Memulai Minum Antiretroviral
Tahapan – tahapan konseling untuk klien yang baru akan memulai minum
antiretroviral adalah sebagai berikut :
1) Perkenalan : tujuan perkenalan adalah memberikan keyakinan pada klien
bahwa klien berkomunikasi dengan orang yang tepat.
a) Perkenalkan nama anda, profesi anda, kedudukan anda dalam
penanganan obat ARV dengan berjabat tangan dengan klien.
b) Tanyakan identitas klien, mulai dari nama, umur, berat badan,
alamat,nomor telepon,status perkawinan (sudah menikah apa belum),
kesuburan (sedang hamil atau ada program akan hamil ), jenis obat yang
sedang minum, nama pendamping minum obat, hubungan dengan klien,
alamat dan nomor telpon yang bisa dihubungi, catat dalam kartu
konseling.
2) Menggali pengetahuan klien tentang HIV/AIDS: tujuannya untuk
mempermudah pemberian informasi kepada klien.
a) Apa dokter atau perawat sudah memberitahukan tentang penyakit yang
diderita, cara penularannya dan cara pengobatannya? Bila belum
jelaskan, bila sudah lanjutkan pertanyaan berikutnya.
b) Apa yang sudah dikatakan dokter atau perawat mengenai obat ARV ?
Bila tidak tahu lanjutkan pada pertanyaan, bila tahu namun kurang jelas,
sempurnakan jawaban tersebut.
3) Memberi penjelasan tentang obat, dengan tujuan agar klien benar-benar
memahami akan segala sesuatunya tentang obat ARV.
a. Jelaskan tujuan pengobatan ARV, tekankan pada kalimat “ bahwa obat
ARV ini bukan untuk menyembuhkan penyakit tetapi hanya menekan
virus”
b. Jelaskan bahwa obat ARV ini harus diminum seumur hidup.
c. Jelaskan waktu dan cara meminum obat sesuai dengan resep yang
diberikan dokter, Jelaskan pula waktu dan cara minum obat lain selain
obat ARV.
d. Berikan teknik supaya pasien selalu minum obat dengan tepat waktu.
e. Jelaskan apa yang harus dilakukan seandainya klien lupa meminum obat.
f. Jelaskan apa yang terjadi seandainya klien sering lupa minum obat.
g. Jelaskan efek samping masing-masing obat dan bagaimana cara
menanggulanginya.
h. Jelaskan cara menyimpan obat yang benar.
i. Beri peringatan pada klien, bahwa obat ARV ini mahal, dan sekarang obat
ini disubsidi oleh pemerintah.
j. Beritahukan bagaimana cara memperoleh obat ini selanjutnya.
4) Verifikasi akhir: tujuannya untuk mengecek pemahaman klien pada ARV,
yaitu dengan menanyakan lagi apa yang telah kita jelaskan.
5) Memberi kesempatan klien untuk bertanya, dengan menanyakan apakah ada
sesuatu yang ingin ditanyakan? Jika ada dengarkan dan beri jawaban, jika
tidak lanjutkan.
6) Beri pengetahuan tentang makanan apa saja yang sebaiknya dikonsumsi dan
apa saja yang harus dihindari.
7) Akhiri pembicaraan dengan memberikan obat dan meminta klien untuk
menandatangani lembar pemberian obat dan ingatkan kapan klien harus
kembali mengambil obat.
B.Tahapan – tahapan konseling untuk klien yang sudah minum ARV:
Tahapan – tahapan konseling untuk klien yang sudah memulai minum antiretroviral
adalah sebagai berikut :
1) Menyapa klien, dengan mempersilakan duduk dengan meminta kartu register
nasional beserta resep yang diberikan dokter.
2) Membuka file klien, dengan mencocokkan nama dan nomer register nasional.
3) Membuka pertanyaan pada klien, catat pada kartu konseling
􀂃 Jika rejimen obat tetap, tanyakan
a) Apa ada keluhan-keluhan yang dialami selama minum obat?
b) Berapa jumlah obat yang masih tersisa?
c) Apakah selama ini obat diminum teratur dan tepat waktu, jika tidak berapa
kali lupa dan barapa kali tidak tepat waktu?
d) Apakah masih minum obat lain, selain obat ARV?
􀂃 Jika rejimen obat berbeda dengan sebelumnya, tanyakan
a) Apa yang telah terjadi selama minum obat ini?
b) Apa saudara tahu kenapa obat ini diganti?
c) Tanyakan data-data yang menunjang penggantian rejimen obat misalnya:
alergi, nilai SGOT, SGPT; Hb; kondisi kesuburan (program hamil atau
sedang hamil)
d) Apakah dokter sudah menjelaskan bagaimana cara minum obatnya ?
e) Apakah dokter sudah menjelaskan kemungkinan efek samping yang akan
terjadi?
4) Memberi penjelasan:
a) Jika rejimen obat tetap, ingatkan kembali tentang perlunya minum obat
secara teratur dan tepat waktu, ingatkan waktu dan cara minum obat lain
selain ARV, ingatkan tentang makanan-makanan yang sebaiknya
dikonsumsi dan dihindari, dan ingatkan juga kapan klien harus kembali
kontrol
b) Jika rejimen obat ganti:
􀀹 Beri tahu kapan cara dan waktu minum obat yang benar.
􀀹 Jelaskan tentang kemungkinan efek samping yang akan terjadi dan
bagaimana cara menanggulanginya.
􀀹 Jelaskan tentang manfaat obat lain yang diberikan dokter dan
bagaimana cara meminumnya
􀀹 Ingatkan kembali tentang konsumsi makanan dan minuman yang
dianjurkan dan dihindari
5) Memberi kesempatan klien untuk bertanya, dengan menanyakan apakah ada
sesuatu yang ingin ditanyakan? Jika ada dengarkan dan beri jawaban, jika
tidak, lanjutkan.
6) Akhiri pembicaraan dengan memberikan obat dan meminta klien untuk
menandatangani lembar pemberian obat dan ingatkan kapan klien harus
kembali mengambi obat.
Beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam konseling :
Strategi perilaku
Saran untuk membantu klien dalam mengatur medikasinya adalah :
1) Buat jadual medikasi. Gunakan kalendar atau buku harian untuk membantu
penggunaan medikasi sesuai aturan, kapan diminum, caranya, misal mulai
minggu pertama tulis dosis lalu beri tanda pada kalendar kalau hari itu obat
sudah diminum.
2) Bagi obat dalam jumlah harian, atau mingguan. Dapat juga dimasukkan
dalam wadah kemudian diberi label. Petugas kesehatan dapat membantu
pada awalnya.
3) Minumlah obat pada jam yang sama setiap hari (sesuaikan dengan
petunjuk).
4) Minum obat dimasukkan dalam jadual rutin harian klien seperti sesudah
makan atau akan pergi kerja atau pulang kerja (sesuaikan dengan
petunjuk).
5) Rencanakan kapan membeli obat lagi, sehingga persediaan tidak sampai
kosong dan dosis terlewati.
6) Jika bepergian, jangan lupa bawa obat dan cadangannya (jika terjadi
kehilangan).
7) Minum obat dijadikan prioritas setiap hari.
Modifikasi Perilaku
1) Membangun keterampilan dan mendorongnya
2) Lebih teratur
3) Alat bantu manajemen diri sendiri
4) Buat klien merasa senang dan sebagai individu yang tampil beda
5) Gunakan dukungan sosial, konseling, kunjungan rumah
6) Mintalah bantuan anggota keluarga
Konseling pemecahan masalah untuk kepatuhan berobat
Klien dapat diajari membangun struktur pemecahan masalah untuk mengatasi
masalah yang timbul dari kepatuhan berobat. Ini sangat berguna ketika
berdiskusi mencari solusi masalah yang dihadapi dalam kepatuhan.Misalnya
klien memberitahu bahwa ia menghindari minum obat ketika kerja, karena ia
makan siang selalu bersama kolega dan tak ingin siapapun tahu bahwa ia sakit.
Sementara obat harus diminum pada waktu makan. Konselor dan klien
berkolaborasi curah pendapat dan mengevaluasi berbagai opsi yang muncul
berkaitan dengan permasalahan yang diajukan. Konselor membantu klien
mengembangkan rencana kepatuhan personal dan mengajar klien keterampilan
perilaku yang dibutuhkan.
Pendekatan inovatif kepatuhan pada setting yang buruk
Pada beberapa setting, Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTs)
dengan bantuan perawat" atau anggota keluarga akan tepat membantu
terutama pada tempat yang telah ada program terapi TB. Masih dalam
perdebatan tentang efikasi dan keterjagaan pendekatan ini untuk HIV/AIDS.
Konselor VCT dan staf farmasi di rumah sakit Bamrasnaradura, Thailand; telah
dilatih untuk mengembangkan kesadaran menanggapi hambatan kepatuhan
psikososial klien; untuk secara tepat menilai kemampuan klien patuh terhadap
rejimen terapi dan membangun ketrampilan kognitif - strategi intervensi perilaku
akan mengoptimalkan kepatuhan berobat. Perawat konselor atau perawat
triase mewawancarai klien sebelum dan sesudah konsultasi medik dan
dilakukan konseling untuk menghadapi isu kepatuhan. Perawat konselor ikut
dalam visit multidisiplin klien di bangsal untuk menjadi penghubung staf medik
ketika klien direncanakan pulang. Konselor rumah sakit Bamrasnaradura juga
bekerja sama dengan Candlelight for Life dan Wednesday Friends PWHA clubs
mengembangkan metode untuk klien dan fasilitator perawatan masyarakat
dalam paket "With Hope and Held 29 yang dirancang untuk memberdayakan
kelompok masyarakat non profesional dan ODHA untuk menatalaksana isu
yang berkaitan dengan HIV dan terapinya.
Banyak model dukungan sebaya, yang diuji cobakan di beberapa tempat. Misal
di utara Thailand, Kementerian Kesehatan Masyarakat mengadakan proyek
pusat day care dan memperluas program ini ke rumah sakit lain untuk
dukungan sebaya , supervisi profesional dan sebagai pintu masuk ke dukungan
multisektor. Misal, pada satu rumah sakit pusat rawat siang mempunyai hari
khusus untuk kasus ARV dan semua klien menelan dosis awal bersama-sama
pada rawat siang tersebut pada hari itu. Kelompok klien melakukan edukasi
sebaya; konseling sebaya dan kunjungan rumah dan satu orang mengawasi
kasus ARV di tempat-tempat tersebut. Keterbatasan pendekatan ini tak dapat
terlihat dalam skala besar atau orang tak membuka diri akan statusnya.
IV.4.4 Faktor dan Masalah Yang Berkaitan Dengan Adherence dan Cara
Penanggulangannya
Pemberian informasi dari dokter dan petugas kesehatan tentang kepatuhan
berobat tidaklah cukup. Banyak faktor , dari fisik sampai kondisi psikososial
mempengaruhi kepatuhan berobat.
Karakteristik Penyakit
1) Lamanya infeksi di terapi
2) Keparahan dan stadium penyakit misal orang merasa sudah lebih baik
kondisinya, sehingga obat tidak perlu diteruskan
Karakteristik Terapi
1) Kesulitan dalam meminum obat misal kesulitan menelan tablet dalam
jumlah besar
2) Keparahan dan lamanya efek samping terapi misalnya mual, konstipasi,
kehilangan nafsu makan, atau perubahan cita rasa , perlu digali dari klien
agar obat dapat diteruskan
3) Rutinitas sehari-hari dan pembatasan diet yang dibutuhkan untuk terapi
misal meminum obat dua jam sesudah makan
4) Lamanya terapi
5) Kompleksitas jadual dosis misal peningkatan dosis obat berakibat
penurunan kepatuhan
6) Kompleksitas rejimen dosis misal banyaknya tablet
7) Farmakologi obat misal antibiotik akan memperbaiki simptom dan membuat
orang merasa lebih enak, tetapi seluruh perjalanan infeksi belum selesai,
sehingga ketika obat dihentikan, maka infeksi berkembang lagi.
Karakteristik
Terapi
Karakteristik Klien
Karakteristik Penyakit
Karakteristik Klien
1) Sikap, misal sikap klien terhadap medikasi barat :"Obat adalah racun.
Hentikan saja.”
2) Sistem keyakinan, misal bagaimana klien mempersepsikan HIV/AIDS
3) Kepribadian/perilaku, misal klien yang biasa hidup teratur akan lebih mudah
patuh sosial, misal "Saya tak ingin dianggap orang sakit. Jika orang melihat
saya minum obat, saya dianggap sakit"
4) Motivasi, misal klien ingin sehat
5) Faktor sosio-demografi, misalnya umur, edukasi, pekerjaan, penghasilan,
relasi dan beban tanggung jawab
6) Psikologik
Karakteristik hubungan antara dokter dan klien
1) Bina hubungan secara umum
2) Kualitas informasi yang disampaikan
3) Ketrampilan bahasa dan komunikasi
4) Cara mendengarkan
5) Waktu konsultasi
6) Setting klinik
7) Cara bertukar informasi misal tanya dan jawab
8) Sikap klien dan petugas kesehatan, petugas kesehatan sering membuat
klien merasa rendah diri sehingga klien merasa dikendalikan
Kehamilan dan pasca melahirkan
Penting untuk memberi perhatian khusus dengan dukungan kepada klien
antepartum dan pasca melahirkan, serta pemberian medikasinya, agar
kepatuhan terjaga. Hambatan potensial untuk kepatuhan bersifat unik pada
orang hamil, termasuk diantaranya : ketakutan bahwa ARV akan menimbulkan
gangguan bagi janinnya, perubahan fisik pasca melahirkan, membuat tekanan
pada pasangan, tuntutan pengasuhan bayi baru lahir , mual masa kehamilan,
gangguan gastrointestinal, yang mungkin akan ditambah dengan penggunaan
ARV, mengingat ARV juga membuat nausea.
Bayi dan anak
Kepatuhan berobat untuk anak dan bayi merupakan hal yang sulit karena
membutuhkan bantuan orang dewasa, dan keinginan kuat mereka untuk
minum obat , yang menimbulkan perasaan tak nyaman dan pengungkapan
status. Untuk terapi ARV, terdapat isu spesifik fisiologis, klinis, praktis dan
sosial yang perlu pertimbangan ketika anak terinfeksi dan membutuhkan terapi
ARV. Konselor perlu menggali apakah rasa bersalah orangtua mempunyai
dampak sebaliknya untuk anaknya yang terinfeksi, ia tak menginginkan
anaknya menderita akan efek samping dan menghentikan obat secara dini atau
mengurangi dosis obat.
Gaya hidup tak stabil
Kepatuhan berobat membuat sulitnya penyesuaian diri dalam kehidupan
sehari-hari dan faktor lainnya, seperti waktu bekerja, suasana sekitar dan
kesehatan mental mereka. Mereka yang mengalami masalah perilaku, seperti
gangguan kepribadian, anti sosial dan mereka yang mengalami gangguan
mental serius, merasa diri menjadi tak stabil emosinya seperti menggunakan
obat yang mempengaruhi emosi, baik legal maupun illegal (termasuk alkohol).
Konsekuensinya, maka semua mengalami perubahan kesehatan dan
psikologis yang membuat gaya hidup tak stabil, sehingga perlu mendapat
perhatian yang sama pentingnya dengan terapi. Strategi untuk memperbaiki
stabilitas gaya hidup membutuhkan pendekatan seputar pola penggunaan
NAPZA, tingkat ketergantungan napza, dan emosional, legal serta pendapatan.
Strategi kepatuhan
Kepatuhan berobat berarti patuh mengikuti petunjuk penggunaan medikasi, dan
lebih dari itu mengadopsi perilaku terapetik dan mempertahankannya. Untuk
menjamin kepatuhan diperlukan komitmen dan partisipasi semua stakeholders
di sistem layanan kesehatan. Ketidakpatuhan berobat merupakan problem
multidimensional, yang membutuhkan strategi inovatif yang berbeda,
tergantung ketersediaan sumber di lingkungan tersebut dan kerjasama serta
dukungan petugas kesehatan, konselor, masyarakat dan anggota keluarga.
Dana untuk intervensi memperbaiki kepatuhan cukup rendah. Studi
membuktikan adanya penghematan dan peningkatan efektifitas intervensi
kesehatan berbiaya rendah untuk meningkatkan kepatuhan. WHO
merekomendasikan kepatuhan berobat dipromosikan sebagai penyederhanaan
rejimen, sesedikit mungkin jumlah obat, diberikan tidak lebih dari dua kali
sehari. Konseling lanjutan dan strategi konseling merupakan alat untuk dapat
meningkatkan kepatuhan pada rejimen terapi. Jika belum ada tempat untuk
konsultasi antara dokter-klien, konselor dapat membantu mendukung
dengan cara melakukan penilaian pra terapi, lanjut dengan memonitor
kepatuhan, edukasi klien dan konseling guna mengatasi kesulitan akan
kepatuhan yang terjadi.
Edukasi pasien
Dokter harus mengingat bahwa pasien harus memahami :
1) Jenis medikasi
2) Manfaat medikasi (lamanya)
3) Efek samping yang mungkin terjadi - banyak klien berhenti minum obat
karena menderita efek samping yang sebelumnya tidak diantisipasi
4) Bagaimana cara meminum obat yang benar
Klien yang minum obat harus mengetahui :
1) Obat yang benar : mereka mengambil medikasi yang cocok untuk
penyakitnya. Ketika mereka mencampur obatnya dalam satu wadah atau
kemasan untuk pagi, malam misalnya, mereka harus paham betul nama
obat, warna dan bentuk, dosis, agar tak terjadi kebingungan.
2) Cara yang benar : Obat harus digunakan dengan cara yang benar, apakah
sebelum atau sesudah makan atau harus dikunyah terlebih dahulu.
3) Jumlah yang benar : dosis obat harus tepat, jangan lebih atau kurang dari
aturannya.
4) Waktu yang tepat : mereka harus minum obat pada jam yang ditentukan
misal setiap empat jam. Lebih baik jika dituliskan waktu minum obat agar
tidak membingungkan misal pukul 10.00, 12.00, 16.00, 20.00.
Klien mungkin minum beberapa obat macam obat pada satu waktu, beberapa
obat mungkin untuk HIV, infeksi oportunistik, menghilangkan nyeri atau simptom,
atau lainnya yang terkait HIV. Informasi tertulis tentang semua obat dan petunjuk
pemakaiannya akan sangat membantu klien.
IV.5 Pengelolaan Obat Antiretroviral (ARV)
Pengelolaan obat ARV adalah serangkaian kegiatan yang dimulai dari perencanaan,
pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, pencatatan dan pelaporan
serta monitoring dan evaluasi.
IV.5.1 Perencanaan
Dalam rangka menyediakan obat ARV, instalasi farmasi rumah sakit dan sarana
pelayanan kesehatan lain diwajibkan membuat perencanaan kebutuhan obat ARV.
Perencana kebutuhan obat ARV adalah apoteker instalasi farmasi rumah sakit. Dalam
proses pelaksanaan agar melakukan koordinasi dengan “Tim Penanggulangan HIVAIDS
“ di masing-masing rumah sakit.
Dasar perhitungan kebutuhan obat ARV :
1) Memperhatikan standar pengobatan.
2) Memperhatikan laporan bulanan perawatan, yang memuat hal – hal berikut :.
a. Jumlah orang yang pernah masuk perawatan HIV s.d akhir bulan ini
b. Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum
memulai ART s.d akhir bulan ini.
c. Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s.d akhir bulan ini
d. Jumlah kumulatif orang yang dilaporkan meninggal dunia s.d akhir bulan ini
e. Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s.d akhir bulan ini
f. Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan lolos follow up >3 bulan s.d akhir bulan
ini
g. Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART
h. Jumlah kumulatif orang dengan ARTR s.d akhir bulan ini
i. Di antara mereka, jumlah dengan rejimen lini ke-1 orisinal
j. Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
k. Jumlah switch ke rejimen lini ke-2
Perencanaan dilaksanakan setiap bulan untuk kebutuhan 3 bulan ke depan. Dengan
cara ini diharapkan tidak akan terjadi kekosongan obat di rumah sakit. Rencana
kebutuhan dikirimkan paling lambat tanggal 10 setiap bulannya kepada :
Sekretaris Tim Pengendali dan Pemantau 3 by 5, up. Subdit AIDS & PMS Ditjen
P2-PL, Jl. Percetakan Negara No. 29 Gd. B Lt. 3 Jakarta Pusat, Fax. 021
42880231, untuk dilakukan kompilasi dan verifikasi. Kebutuhan obat ARV yang telah
dikompilasi di kirimkan kepada distributor yang telah ditunjuk oleh Menteri Kesehatan.
Dengan tembusan kepada :
1. Ditjen Binfar dan Alkes.
2. Ditjen Yanmed.
3. Kel Pakar Pengobatan HIV/AIDS Pusat.
Langkah-langkah perencanaan kebutuhan Obat ARV
Tiga langkah dasar dalam menghitung jumlah kebutuhan obat ARV
Langkah 1 : Perkiraan jumlah ODHA potensial di setiap tempat pelayanan.
1) Jumlah ODHA dewasa, remaja, anak dan balita yang
membutuhkan perawatan dengan segera.
2) Jumlah ODHA yang terkena infeksi TB yang membutuhkan Obat
ARV bersamaan dengan Rifampicin.
3) Jumlah ODHA yang in–tolerans terhadap satu jenis zat aktif atau
lebih.
Langkah 2 : Perkiraan kenaikan jumlah ODHA yang mendapat pengobatan
dari awal sampai target tercapai :
1) Jumlah ODHA yang membutuhkan obat ARV yang memenuhi
kriteria.
2) Jumlah tenaga kesehatan yang dapat memberikan pelayanan
kepada ODHA.
3) Jumlah ODHA terkena infeksi yang dapat di identifikasi per
bulan, kemampuan untuk skrining guna mendapatkan
perawatan.
Contoh :
Satu Bulan Satu Tahun
Jumlah klien baru ANC, setiap bulan
Jumlah pasien ANC yang HIV +
Jumlah Pasien HIV + yang membutuhkan RX
Jumlah Pasien HIV + yang membutuhkan RX
dengan berat lebih dari 60 kg
% Jumlah pasien yang mendapat perawatan
in tolerans terhadap ZDV dan NVP .
Langkah 3 : Hitung jumlah kumulatif pasien untuk setiap rejimen, untuk
memungkinkan anda memperkirakan kebutuhan obat untuk mengobati pasien
dan mencegah stock out karena adanya ketidak pastian
Jumlah pasien per rejimen
Perkiraan 1 tahun Perkiraan 1 tahun
Rejimen 1 Rejimen 3
ZDV (200mg)
+ 3TC + NVP
D4T(30mg) +
3TC + NVP
Rejimen 2 Rejimen 4
ZDV(300mg)
+3TC + NVP
D4T(40mg) + 3
TC + NVP
IV.5.2 Pengadaan
Pengadaan kebutuhan obat ARV dilaksanakan dengan mengajukan usulan
perencanaan kebutuhan obat ARV kepada :
Sekretaris Tim Pengendali dan Pemantau 3 by 5, up. Subdit AIDS & PMS Ditjen
P2-PL, Jl. Percetakan Negara No. 29 Gd. B Lt. 3 Jakarta Pusat, Fax. 021
42880231, untuk dilakukan kompilasi dan verifikasi. Kebutuhan obat ARV yang
telah dikompilasi di kirimkan kepada distributor yang telah ditunjuk oleh Menteri
Kesehatan. Dengan tembusan kepada :
1. Ditjen Binfar dan Alkes.
2. Ditjen Yanmed.
3. Kel Pakar Pengobatan HIV/AIDS Pusat.
Dasar Hukum :
1) Keppres No. 83 Tahun 2004 tentang Pelaksanaan paten oleh pemerintah
terhadap obat-obat anti retroviral
2) Kepmenkes No: 1237/Menkes/SK/XI/2004 tentang Penunjukkan PT Kimia Farma
(Persero) Untuk Atas Nama Pemerintah Melaksanakan Paten Obat
Antiretroviral.
Untuk obat yang berasal dari impor, maka mekanisme pengadaannya diperlakukan
sebagaimana dalam mekanisme Special Access Scheme.
Agar stok obat selalu terjaga kesinambungannya, maka penyalur diwajibkan
berkomunikasi dan berkoordinasi dengan Tim Pengendali dan Pemantau 3 by 5.
Kebutuhan Obat ARV perbulan yang diusulkan oleh rumah sakit kemudian di
verifikasi oleh Tim Pengendali dan Pemantau 3 by 5. Selanjutnya tim akan
memberikan surat perintah kepada PT Kimia Farma untuk mengirimkan Obat ARV.
Obat ARV tersebut paling lambat sudah harus dikirimkan kepada rumah sakit dalam
jangka waktu 3 hari kerja. Secara teknis penyalur berkewajiban menyediakan buffer
stock di tiap cabangnya di mana rumah sakit penerima obat berada.
IV.5.3 Penerimaan
Instalasi Farmasi menerima obat ARV sesuai dengan usulan kebutuhan dari
distributor yang ditunjuk pemerintah. Bukti penerimaan obat ARV dikirim melaui fax
no. 021 42880231 (Sekretaris Tim Pengendali dan Pemantau 3 by 5, up. Subdit
AIDS&PMS Ditjen P2-PL).Dalam proses peneriman harus memperhatikan : jenis,
jumlah, kekuatan, kualitas dan tanggal kadaluarsa obat ARV.
IV.5.4 Penyimpanan
Obat ARV yang diterima harus dicatat sesuai prosedur administrasi yang berlaku di
masing-masing rumah sakit. Agar obat-obat ARV dapat terjaga kualitasnya, maka
kondisi penyimpanan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1) Suhu penyimpanan 15-25 0C
2) Kelembaban 30 – 50 %
3) Tidak terkena cahaya langsung.
4) First In First Out / First Expired First Out
Penyimpanan obat ARV menjadi tanggung jawab instalasi farmasi.
IV.5.5 Pendistribusian
Obat ARV yang telah tersedia di Instalasi Farmasi Rumah Sakit selanjutnya dapat
digunakan untuk terapi penderita HIV-AIDS.
• Pendistribusian kepada ODHA
i. ODHA rawat jalan
Dokter yang ditunjuk untuk melakukan terapi terhadap pasien membuat
resep untuk ODHA, selanjutnya ODHA membawa resep ke Instalasi
farmasi/depo farmasi untuk mendapatkan obat ARV.
ii. ODHA rawat inap
Dokter yang ditunjuk untuk melakukan terapi terhadap pasien membuat
resep untuk ODHA. Resep diserahkan kepada penanggung jawab bangsal
perawatan untuk selanjutnya dibawa ke Instalasi farmasi/depo farmasi. Obat
ARV diserahkan kepada pasien sesuai sistem distribusi yang berlaku.
• Pendistribusian ke rumah sakit satelit / UPK lain
Rumah sakit satelit / UPK lain mengajukan permintaan dengan mengunakan
formulir permintaan obat ARV sesuai kebutuhan kepada rumah sakit rujukan
disertai dengan laporan pemakaian, dan melampirkan surat pengantar dari
dokter / tim HIV-AIDS.Penyerahan obat ARV dilakukan sesuai prosedur yang
berlaku.
Contoh Perhitungan Perencanaan
(1) Anda adalah manager PMTCT yang berlokasi di Provinsi Sejahtera yang baru terbentuk
dengan Ibu Kota Bahagia.Standar Pengobatan merekomendasikan untuk
menggunakan 5 item ARV untuk terapi tahap pertama untuk dewasa dan remaja :
Stavudine (d4T) 30 or 40 mg dua kali sehari
Lamivudine (3TC) 150 mg dua kali sehari
Nevirapine (NVP) 200 mg setiap hari untuk 2 minggu, selanjutnya 200 mg 2 kali
sehari
Jika ada kasus intoleransi Stavudine maka digunakan :
Zidovudine (ZDV) 100 mg, 250 mg atau 300 mg
Jika ada kasus in toleransi neviravipene, atau untuk menghindarkan interaksi obat ketika menngunakan
Rifamficin pada TB rejimen :
Efavirenz (EFZ) 600 mg Setiap hari
Obat ARV Second Line belum tersedia
(2) Klinik anda diperkirakan mempunyai pasien ANC 1000 orang per bulan , dengan
estimasi sero-prevalence sekitar 10 %. Sayangnya anda hanya melayani pasien baru
saja. Hitung kebutuhan obat ARV sesuai dengan tahapan di atas
Satu Bulan Satu Tahun
Jumlah klien baru ANC, setiap bulan 1000 1000 org x 12 bulan
=12.000 org/tahun
Jumlah pasien ANC yang HIV + 10 % x 1000 = 100 100 org x 12 bulan = 1.200
org/tahun
Jumlah Pasien HIV + yang membutuhkan
RX
Diasumsikan 5 % dari Pasien HIV + 5 %
x 100 = 5 org
5 org x 12 bulan = 60
org/tahun
Jumlah Pasien HIV + yang membutuhkan
RX dengan berat lebih dari 60 kg
Di asumsikan 50 % dari pasien yang
membutuhkan ARV
50% x 5 = 2,5 org/bulan
2,5 org x 12 bulan org = 30
org/tahun
% Jumlah pasien yang mendapat
perawatan in tolerans terhadap d4T
Di asumsikan 20% dari pasien dengan
berat badan 60 kg
20% x 2,5 = 0,5 0rang
0,5 org x 12 bulan = 6
org/tahun
% Jumlah pasien yang mempunyai infeksi
opportunistik : 20% dari jumlah pasien
yang membutuhkan ARV
20 % x 5 0rang = 1 org/bulan 1 org x 12 bulan = 12
org/tahun
Pasien yang co infeksi dengan TB 40 %
dari jumlah pasien yang membutuhkan
ARV
40% x 5 org = 2 org/bulan 2 org x 12 bulan = 24 org
/tahun
Jumlah pasien per rejimen
Perkiraan 1 tahun Perkiraan 1 tahun
Rejimen 1 Rejimen 3
D4T(30mg) +
3TC + NVP
(untuk pasien
dengan BB <
60 kg)
50% x 60 = 30 org
20 %nya SE = 6 org.
Jadi pasien yang butuh
rejimen 1 = 30-6 org = 24 org
ZDV (200mg) + 3 TC + NVP 20% nya punya efek samping =
20 % x 30 org = 6 org
Rejimen 2 Rejimen 4
D4T(40mg) +
3TC + NVP
(untuk pasien
dengan BB >
60 kg)
50% x 60 = 30 org
20 %nya SE = 6 org.
Jadi pasien yang butuh
rejimen 1 = 30-6 org = 24 org
ZDV(300mg) +3TC + NVP 20 %nya efek samping =
20 % x 30 org = 6 org
Kebutuhan obat untuk :
Rejimen 1 (D4T(30mg) + 3TC + NVP) selama satu tahun adalah :
24 org x 2 tablet perhari x 30 hari x 12 bulan = 17.280 tablet (kombinasi)
Rejimen 2 (D4T(40mg) +3 TC + NVP) selama satu tahun adalah :
24 org x 2 tablet perhari x 30 hari x 12 bulan = 17.280 tablet (kombinasi)
Rejimen 3 (ZDV (200mg) + 3 TC + NVP) selama satu tahun adalah :
6 org x 2 tablet per hari x 30 hari x 12 bulan = 4.320 tablet (kombinasi)
Rejimen 4 (ZDV(300mg) +3TC + NVP) selama satu tahun adalah :
6 org x 2 tablet per hari x 30 hari x 12 bulan = 4.320 tablet (kombinasi)
Obat OI yang dibutuhkan :
12 org x paket OI x STANDAR TERAPI
OAT yang dibutuhkan :
24 org x 1 paket OAT ( tergantung kategori I,II,III, Sisipan) = 24 paket
25 RS
Rujukan
Tim Pemantau
& Pengendali
Obat ARV
Depkes
RS
Satelit
PT Kimia
Farma
Permintaan
Pengiriman Permintaan
DO
ODHA
ODHA
Bagan 3 : Pengadaan Antiretroviral Bersubsidi
PT Kimia
Farma
1.Rumah Sakit yang
ditunjuk Menkes
untuk menerima obat
ARV bersubsidi.
2.Tim pengobatan
HIV/AIDS setempat
(yang ditetapkan
direktur RS).
Tim Pemantau &
Pengendali 3 by 5
1.Ditjen Yanfar
dan Alkes.
2. Ditjen Yanmed
3.Ditjen P2MPL.
4.Kel Pakar
Pengobatan
HIV/AIDS Pusat.
ODHA
Rencana Kebutuhan &
Lampiran pemakaian
Permintaan
Pengiriman Penyaluran
Obat
Penyerahan
Obat
Jaringan Distribusi Obat ARV
Monev
RS Satelit
Tim pengobatan
HIV/AIDS setempat
(yang ditetapkan
direktur RS).
Bagan 4 : Jaringan Distribusi Obat Antiretroviral
IV.5.6 Pencatatan
Instalasi Farmasi rumah sakit berkewajiban mencatat dan mendokumentasikan obat
ARV yang diterima dan didistribusikan, meliputi:
a. Pemberian Obat ARV
b. Stok Obat ARV
c. Bukti penerimaan dan pengeluaran obat ARV
d. Catatan penerimaan obat ARV
e. Kartu Stok
f. Kartu Pasien Penerima ARV
g. Jumlah pasien penerima rejimen ARV
h. Jumlah obat ARV yang didistribusikan kepada ODHA dan rumah sakit/klinik/
puskesmas satelit
A. Register Pemberian Obat ARV
Tujuan membuat Register Pemberian Obat ARV adalah untuk
mendokumentasikan rejimen yang diresepkan kepada ODHA dan jumlah tablet
yang diberikan pada setiap kunjungan follow-up. Register harus dicatat oleh
apoteker/pemberi obat dalam sarana perawatan HIV/ART.
Maksud Register ini ada dua, yaitu:
1) Untuk mendokumentasikan dan mencatat setiap tablet dari masing-masing
obat disertai dengan tanda tangan pasien (ODHA) terhadap jumlah tablet
yang diberikan.
2) Untuk menghitung konsumsi masing-masing obat setiap hari.
Register Pemberian Obat ARV ini diisi menurut tanggal kunjungan ODHA, jadi
jika semua baris sudah terisi pada tanggal tersebut pindahlah ke lembar yang
baru. Jika jumlah pasien sedikit dapat membuka lembar baru setiap minggu.
Setelah menulis nomor urut, nomor registrasi nasional dan nama pasien, tulislah
pada kolom yang terkait jumlah obat yang diberikan. Misalnya: jika pasien
diberikan Duviral dan Neviral selama satu bulan (sebanyak masing-masing 60
tablet), tuliskan 60 di bawah Duviral dan 60 di bawah Neviral. Biarkan kolom
lainnya kosong. Minta pasien untuk menandatanganinya atau memberi cap
jempol jika buta huruf.
Pada akhir hari/tanggal tersebut, jumlahkan tablet yang sudah diberi menurut
jenis obat. Hal tersebut mencerminkan konsumsi sehari dari masing-masing obat.
Selanjutnya informasi tersebut dipergunakan untuk mengisi Register Stok Obat
ARV. Jika ada pasien dari luar daerah, yang karena sesuatu hal ia lupa
membawa obat ARVnya, maka obat ARV dapat diberikan selama ia tinggal di
tempat tersebut (seperlunya). Dan pengisiannya sama seperti di atas, hanya
pada kolom keterangan dicatat sebagai ‘perjalanan’.
Jika ada petugas kesehatan atau siapapun yang mendapat kecelakaan karena
terkena pajanan dari cairan tubuh pasien HIV dan kepadanya atas instruksi
dokter perlu mendapat obat pencegahan pasca pajanan, maka obat dapat
diberikan tanpa perlu mencatat nomor registrasi nasional, dan pada kolom
keterangan dituliskan PEP (Post Exposure Prophylaxis).
Jika obat ARV yang diberikan tidak terdapat dalam kolom tersebut, tuliskan nama
obat tersebut berikut formulanya.Register ini berisi informasi mengenai pasien
dengan ART dan diberlakukan syarat yang sama (segi kerahasiaan) sebagaimana
pada Register Pra-ART dan ART:
􀀹 Akses kepada Register Pemberian Obat ARV harus dibatasi hanya kepada
petugas yang bertanggung jawab.
􀀹 Semua orang yang mengakses Register Pemberian Obat ARV, termasuk
petugas administrasi (misalnya untuk mendukung pengumpulan statistik),
harus mematuhi kode profesional untuk melaksanakan proteksi terhadap
kerahasiaan pasien.
􀀹 Hanya satu salinan Register yang harus dibuat langsung di bawah tanggung
jawab kepala instalasi farmasi. Register Pemberian Obat ARV harus
disimpan dalam lemari terkunci jika kantor farmasi tutup.
Contoh formulir Register Pemberian Obat ARV dapat dilihat pada Lampiran A.
B. Register Stok Obat
Tujuan membuat Register Stok Obat adalah untuk mencatat konsumsi obat ARV
yang diberikan setiap hari serta menjamin suplai obat yang tidak terputus dengan
melakukan pencatatan stok obat yang sesuai.
Register ini harus dicatat oleh apoteker/petugas pemberi obat di sarana perawatan
HIV/ART.
Register ini harus dicatat menurut jenis obat ARV dalam 1 lembar untuk 1 bulan, dan
dikumpulkan menurut jenis obat ARV yang sama setiap tahun, sehingga 1 jenis obat
ARV berisi 12 lembar register stok obat ARV yang sama setiap tahunnya.
Pada setiap lembar, rincian stok obat dapat dicatat selama satu bulan. Satu baris
untuk tanggal yang berbeda.
• Nama obat: Tuliskan nama obat, misalnya Duviral. Semua rincian dalam halaman ini
harus berkaitan dengan Duviral.
• Tanggal: Tuliskan tanggal menurut hh/bb/tt.
• Stok awal (A): Tuliskan jumlah tablet yang tersedia pada awal bulan tersebut.
• Stok penerimaan (B): Jika ada stok baru yang diterima, tuliskan asal obat tersebut
(apakah dari Depkes, Kimia Farma atau pasien) dan jumlah obat yang diterima, jika
tidak ada tuliskan ‘0’.
• Stok pengeluaran (C): Tuliskan jumlah tablet yang diberikan kepada pasien selama
hari/tanggal tersebut. Ambillah informasi ini dari Register Pemberian Obat ARV, yaitu
baris terbawah (jumlah tablet yang diberikan).
• Stok daluwarsa (D): Tuliskan jumlah tablet yang sudah kadaluwarsa atau
dimusnahkan karena alasan apapun.
• Stok akhir: Hitung jumlah stok akhir tablet tersebut pada akhir hari tersebut dengan
menggunakan rumus: Stok akhir = (A+B) – (C+D).
• Keterangan: Kolom ini dapat diisi dengan beberapa keterangan penting, misalnya
jika ada ODHA dari luar daerah yang datang berkunjung dan ia lupa membawa serta
obatnya.
Pada akhir tiap bulan, buatlah ringkasan bulan (yang terdapat di bagian paling
bawah), yaitu dengan menjumlahkan selama 1 bulan. Dari Register Stok Obat ini,
indikator dapat diambil dan dilaporkan setiap bulan pada Laporan Bulanan yang
standar, yaitu pada bagian B. Contoh formulir Register Stok Obat ARV dapat dilihat
pada Lampiran B
Selain Register Stok Obat ARV sebaiknya instalasi farmasi juga membuat kartu stok
obat ARV menurut batch atau tanggal kadaluwarsa yang tertera dalam botol obat,
sehingga jika ada obat yang kadaluwarsa dengan mudah dapat dihitung jumlahnya
dan dicatat pada Register Stok Obat ARV. Pengisian obat ARV pada kartu pasien
dapat dilakukan oleh konselor maupun petugas instalasi farmasi. Dan sebelum
memberikan obat ARV kepada pasien, maka konselor atau petugas instalasi farmasi
sebaiknya melakukan konseling adherence.
IV.5.7 PELAPORAN
Instalasi Farmasi rumah sakit berkewajiban melaporkan penerimaan dan
penggunaan obat ARV kepada petugas pencatatan dan pelaporan HIV/AIDS di
rumah sakit tersebut setiap bulannya.
Laporan Bulanan
Laporan Bulanan terdiri dari bagian A, yaitu Perawatan Medis, dan bagian B yaitu
Farmasi. Bagian B dari Laporan Bulanan terdiri dari:
1. Rejimen pada akhir bulan, yang akan menjelaskan distribusi pasien sesuai
dengan jenis rejimen yang mereka terima selama bulan tersebut (penulisan resep
terakhir). Hal ini memberikan informasi tentang resep yang tersering digunakan,
selain itu akan mengidentifikasi pasien yang sudah mendapat rejimen lini kedua.
Jika dalam 1 bulan, seorang ODHA mendapat 2 jenis rejimen yang berbeda,
untuk pelaporan dicatat rejimen terakhir yang digunakan. Misalnya tgl. 3 Januari
mendapat Duviral dan Neviral, sedangkan pada kunjungan tgl. 17 Januari
mendapat rejimen Duviral dan Efavirenz, maka yang dicatat adalah rejimen
Duviral dan Efavirenz (ZDV/3TC/EFV).
2. Stok obat akan menjelaskan konsumsi tiap-tiap obat selama bulan tersebut.
Laporkan selain obat ARV juga obat untuk infeksi oportunistik. Untuk membuat
laporan dapat diambil dari Register Stok Obat (bagian Ringkasan Bulanan).
Pada kolom terakhir, catat jumlah obat yang diminta, dengan memperhatikan
stok penyangga selama 3 bulan dari jumlah obat yang diberikan kepada ODHA.
Jadi, jika stok yang dikeluarkan untuk obat A berjumlah 500, sedangkan stok
akhir obat A adalah 400, maka jumlah obat A yang diminta adalah (3 x 500) –
400 = 1.100 tablet. Setelah semua format laporan sudah diisi, maka laporan
tersebut harus dikirim pada minggu pertama bulan berikutnya ke petugas
pencatatan dan pelaporan untuk dikirimkan ke alamat yang tertera di formulir.
Contoh formulir Laporan Bulanan dapat dilihat pada Lampiran C.
Lampiran A : Formulir Register Pemberian Antiretroviral
81
Lampiran B : Formulir Stok Obat Antiretroviral
82
LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV DAN ART
1. Nama Unit Pengobatan :
2. Kabupaten/Kota : …………………………………………………
3. Provinsi : …………………………………………………
4. Nama penanggung jawab Unit Pengobatan : …………………………………………………
5. Periode laporan ………….. …………….
bulan tahun
A. Perawatan Medis
laki-laki
dewasa
perempuan
dewasa
anak < 14
tahun total
laki-laki
dewasa
perempuan
dewasa
anak < 14
tahun total
laki-laki
dewasa
perempuan
dewasa
anak < 14
tahun total
laki-laki
dewasa
perempuan
dewasa
anak < 14
tahun total
10. ADHERENCE PENGOBATAN Total
10.1. Jumlah pasien yang dinilai adherence selama bulan ini
10.2. Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan ini
10.2.1. < 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari > 95%
10.2.2 =3 - 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari 80-95%
10.2.3. >12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari <80%
11. KOINFEKSI TB-HIV Total
11.2. Jumlah orang baru dengan koinfeksi TB-HIV bulan ini
11.3. Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
7.4 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART
tetapi belum memulai ART s/d akhir bulan ini
● 9.5.2 Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
● 9.5.3 Jumlah switch ke rejimen lini ke-2
11.1. Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu
9.3 Jumlah kumulatif yang tdk hadir dan lolos follow-up > 3
bulan s/d akhir bulan ini
9.4 Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir
bulan ini
9.5 Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini
● 9.5.1 Di antara mereka, jumlah yang masih dengan rejimen
lini ke-1 orisinal
8.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d
akhir bulan ini
9. Dampak ART
9.1 Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d
akhir bulan ini
9.2 Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s/d akhir
bulan ini
8. Masuk dengan ART
8.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d
akhir bulan lalu
8.2 Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini
8.3 Jumlah orang dengan ART dirujuk masuk bulan ini
7. Memenuhi syarat secara medis untuk ART
7.1 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART
s/d akhir bulan lalu
7.2 Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART
selama bulan ini
7.3 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART
s/d akhir bulan ini
6. Masuk dalam perawatan HIV
6.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan
HIV s/d akhir bulan lalu
6.2 Jumlah orang baru yang masuk perawatan HIV selama
bulan ini
6.3 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan
HIV s/d akhir bulan ini
Lampiran C : Formulir Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART
83
B. Farmasi
Jumlah pasien dengan ART
Total=Jumlah pasien dengan ART
s/d akhir bulan ini (=9.5)
Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini? Ya 􀂆 Tidak 􀂆
Apakah stok obat untuk infeksi oportunistik habis selama bulan ini? Ya 􀂆 Tidak 􀂆
Nama obat Stok obat pada Stok obat yg Stok obat yang Stok obat yang Stok obat pada Jumlah yang
(tuliskan nama awal bulan (A) diterima dikeluarkan kadaluwarsa/ akhir bulan ini diminta
obat ARV dan IO bulan ini (B) bulan ini ('C) dibuang (A+B)-(C+D)
bulan ini (D)
………………., …………………….. 20……
Kepada Yth.:
1. Dirjen Bina YanMed cq Dir.Bina YanMed Spsialistik An. Direktur Rumah Sakit …………………
2. Dirjen P2 PL, cq Kasubdit AIDS & PMS ………………………………………………..
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………
(………………………………………………)
N I P : ……………………………………
12. REJIMEN SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN
13. STOK OBAT
Rejimen
d4T30/3TC/NVP
d4T40/3TC/NVP
ZDV/3TC/NVP
ZDV/3TC/EFV
d4T30/3TC/EFV
d4T40/3TC/EFV
84
BAB V
PENUTUP
Di sektor kesehatan telah dibentuk POKJA HIV/AIDS sebagai wujud keseriusan untuk
menangani ODHA. Salah satu hasil kerja keras dalam menangani ODHA adalah
diproduksinya ARV oleh pemerintah sehingga ODHA dapat memperoleh ARV secara
gratis. Namun usaha ini masih memerlukan partisipasi semua pihak termasuk usaha
untuk melibatkan apoteker dalam pengelolaan obat dan memotivasi kepatuhan klien.
Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk ODHA ini diharapkan dapat membantu
program nasional yaitu meningkatkan pelayanan kefarmasian untuk ODHA sebagai
pelengkap dari pelayanan medis. Selain itu, diharapkan akses ART bagi semua ODHA
dewasa dan anak yang memerlukan pengobatan semakin meningkat.