PHARMACEUTICAL CARE UNTUK PASIEN PENYAKIT ARTHRITIS REMATIK

GLOSSARY
- Amyloidosis : Sekelompok keadaan dengan bermacam-macam
etiologi yang ditandai dengan penimbunan protein fibrilar yang tak
dapat larut (amiloid) dalam berbagai organ dan jaringan tubuh
sehingga fungsi vital terganggu. Keadaan penyakit terkait dapat berupa
radang, penyakit herediter, atau neoplastik, dan deposisinya dapat
terjadi setempat atau generalisata atau sistemik.
- Arkus : Lengkung
- Arthralgia : Nyeri sendi
- Arthrocentesis : Fungsi dan aspirasi suatu sendi
- Articular : Dari atau yang berkenaan dengan sendi
- Atrophy : Pengurusan atau pengecilan ukuran suatu sel,
jaringan,organ atau bagian tubuh
- Biofeedback : Proses penyediaan suatu informasi individual,
biasanya dengan pola akustik atau visual, pada satu atau beberapa
variable fisiologis seperti nadi, tekanan darah atau suhu kulit, hal ini
memungkinkan individu memperoleh sejumlah kontrol voluntary
terhadap variabel fisiologis yang diamati.
- Body Mass Index (BMI) : Berat badan dalam kg dibagi dengan
kuadrat tinggi dalam meter
- Calcific : Membentuk kapur
- Calculi : Batu
- Cartilage : Jaringan penyambung fibrosa
- Carpus : Pergelangan tangan
- CBC :Complete Blood Count
- Cholestatic :Penghentian atau supresi aliran empedu, dengan
penyebab intrahepatik atau ekstra hepatik
- Comorbid :Berkenaan dengan suatu penyakit atau proses patologi lain
yang berlangsung secara bersamaan.
- Constitutive :Dihasilkan secara terus menerus atau dalam jumlah
yang tetap, tanpa memperhatikan kondisi lingkungan atau kebutuhan.
- CPPD :Calcium Pyrophosphate Dihydrate
- Crepticus :(bony crepticus= bunyi gemeretak tulang)
- Disability :Hilangnya kemampuan untuk berfungsi secara normal,
secara fisik atau mental; cacat.
- Disorder : Fungsi tidak normal
- Dispepsia :Terganggunya fungsi pencernaan, rasa tidak nyaman pada
epigastrum setelah makan.
- Distal
- jauh
- Epidemic:
- Menyerang banyak orang di daerah yang sama, pada waktu yang
sama
- Epidemiologi
- Ilmu mengenai studi terhadap faktor-faktor yang menentukan dan
mempengaruhi frekuensi dan distribusi penyakit, perlukaan dan
peristiwa lain yang berhubungan dengan kesehatan serta
penyebabnya, pada suatu populasi manusia tertentu dengan tujuan
menciptakan program guna mencegah dan mengendalikan
perkembangan dan perluasannya. Juga keseluruhan ilmu
pengetahuan yang diperoleh dalam studi tersebut.
- Exercise :Latihan fisik, gerak badan
- Exfoliative :Pengelupasan dalam bentuk sisik atau lapisan
- Gastrointestinal : Berkenaan, dengan atau bersambungan dengan
lambung dan usus. Disebut juga enterogastric dan gastroenteric
- Idiophati :Keadaan patologik yang timbul spontan atau tidak diketahui
penyebabnya
- Interphalangeal :Diantara dua falang yang berdekatan
- Jaundice : Sindrom ditandai dengan hiperbilirubinemiadan
penumpukan pigmen empedu di kulit, membrane mukosa dan sclera
dengan akibat pasien kelihatan kuning, disebut juga ikterus
- Lymphoproliferative :Ditandai dengan proliferasi sel sistim
limforeticular, digunakan untuk merujuk neoplasma ganas.
- Macula :Bercak, bintik atau penebalan
- Matrix :Bahan intraselular jaringan atau jaringan tempat
berkembangnya suatu struktur;
- Medularis :Bagian paling dalam pada organ atau struktur
- Metacarpus :Bagian tangan antara pergelangan dan jari
- Metatarsus :Bagian kaki antara tarsus dan jari kaki
- Metatarsophalangeal :Metatarsus dan phalanx jari kaki
- Monosodium urate (MSU ) crystals :Tipe kristal yang terbentuk pada
pasien GA (tanda pathognomonic dari GA)
- Myelos :Sumsum
- Myeloproliferative :Ditandai dengan proliferasi medularis dan
ekstramedularis unsur-unsur sumsum tulang, termasuk eritoblast dll
- Necrosis :Matinya sel/kelompok sel /bagian suatu struktur atau organ
akibat perubahan morfologis akibat kerja enzim yang degradatif dan
progresif.
- Nephrolithiasis :Deposit dari berbagai kristal di ginjal, sering disebut
batu
- Nephropathy :Penyakit ginjal
- Nociceptor :Suatu reseptor untuk nyeri yang disebabkan oleh cedera
pada jaringan tubuh, cedera tersebut dapat berasal dari rangsang fisik
seperti rangsang mekanik, termal, atau listrik atau dari rangsang kimia.
Sebagian besar nociceptor berlokasi di kulit
- Osteophytes :Tonjolan bertulang atau perumbuhan oseosa
- Phalanx :Setiap tulang jari tangan atau jari kaki
- Pathogenesis :Perkembangan penyakit
- Pathognomonic :Karakter dari penyakit(ct, kristal MSU dalam cairan
synovial dari pasien tersangka
- Pathophysiology :Faal gangguan fungsi
- Periarthritis :Radang jaringan di sekitar sendi
- Periarticular :Terletak di sekitar sendi
- Podagra :Waktu awal dari sendi metatarsophalangeal ibu jari
kakiProliferation :Reproduksi atau multiplikasi bentuk-bentuk yang
serupa, khususnya sel-sel dan kista morbid
- Proximal :Paling dekat, lebih dekat dengan titik acuan, lawan kata
distal
- Pseudogout :Kondisi yang menyerupai GA. Ditandai dengan deposit
dari calcium pyrophosphate dehydrate crystals
- Tophi :Deposit asam urat, protein, dan sel inflamator yang terjadi pada
pasien GA yang sudah lama
- Unilateral :Hanya mengenai satu sisi
- Excretion :Tindakan atau proses , fungsi ekskresi
- Insidence :
- Laju dengan beberapa kejadian terjadi,ct: jumlah kasus baru suatu
penyakit spesifik, yang terjadi selama satu masa tertentu pada
populasi yang mempunyai risiko
- Metatarsophalangeal :Berkenaan dengan metatarsus dan phalanx jari
kaki
- Metatarsus :Bagian kaki antara tarsus dan jari kaki
- Myeloproliferative disorders :Suatu kelompk penyakit neoplasma,
yang mungkin terkait secara histogenetisdengan sel induk
multipotensial yang lazim, termasuk leukemia granulosit kronik dan
akut,
- Pandemi :Endemic yang meluas
- Pathophysiology :The physiology of disorder function
- Physiology :The science which treats of the functions of the living
organism and its parts, and of the physical and chemical factors and
processes involved
- Polycystic :Mengandung atau terbentuk dari banyak kista
- Polycythemia :Peningkatan jumlah total masa sel darah merah, di
dalam darah.
- Prevalence :Jumlah kasus penyakit yang terjadi dalam populasi
pada waktu tertentu pada suatu titik waktu tertentu atau selama
periode waktu.
- Psoriasis : Dermatosis skuamosa (bersisik mirip lempengan) biasa
yang kronis
- Rheumatoid factor ( RF) :Antibodi yang ditujukan kepada determinan
antigenik
- Subcortical :Terletak dibawah kortex
- Tarsus :Daerah persendian antara kaki dan tungkai bawaH
- Therapy :Pelayanan yang dilakukan untuk orang sakit
- Tophus :Deposit natrium urat yang berkapur yang terjadi pada
penyakit pirai; bentuk tophi paling sering mengelilingi sendi-sendi pada
kartilago, tulang, bursa, dan jaringan subkutan, dan pada telinga luar,
menghasilkan respons peradangan kronik terhadap benda asing.
- Treatment :Pengelolaan dan perawatan pasien dengan tujuan
memberantas penyakit atau gangguan
- Secretion :Proses penguraian suatu produk spesifik karena aktivitas
kelenjar; aktivitas ini dapat berupa memisahkan zat spesifik dalam
darah atau penguraian zat kimia baru.
- Setiap zat yang dihasilkan dengan sekresi
- Xanthoma :Tumor yang mengandung sel-sel berbusa yang berisi leka,
merupakan histiosit yang mengandung material lipid sitoplasm
- Xanthomatosis
- Suatu keadaan yang ditandai adanya xanthoma
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Menurut Arthritis Foundation 2006, jumlah penderita arthritis atau gangguan
sendi kronis lain di Amerika Serikat terus menunjukkan peningkatan.1 Pada
tahun 1990 terdapat 37,9 juta penderita dari sebelumnya 35 juta pada tahun
1985. Data tahun 1998 memperlihatkan hampir 43 juta atau 1 dari 6 orang di
Amerika menderita gangguan sendi, dan pada tahun 2005 jumlah penderita
arthritis sudah mencapai 66 juta atau hampir 1 dari 3 orang menderita
gangguan sendi, dengan 42,7 juta diantaranya telah terdiagnosis sebagai
arthritis dan 23,2 juta sisanya adalah penderita dengan keluhan nyeri sendi
kronis.
Arthritis merupakan satu dari berbagai masalah penyakit kronis yang umum
dan menjadi penyebab kedua hendaya (disability) setelah penyakit jantung
pada orang Amerika usia diatas 15 tahun; 7 juta diantaranya mengalami
hambatan aktivitas sehari-hari, berjalan, berpakaian, mandi dan sebagainya.
Jumlah kunjungan ke dokter mengalami peningkatan hingga 39 juta
kunjungan, dan setengah juta diantaranya memerlukan perawatan di rumah
sakit. Untuk keperluan pengobatan arthritis, Amerika menghabiskan biaya
US$ 86,2 milyard per tahun.
Arthritis mengenai semua umur termasuk 300.000 anak-anak. Baby boomers
(kelahiran 1946-1964) mempunyai resiko tinggi dan lebih dari separuhnya
telah terkena arthritis sebelum usia 65 tahun.
Arthritis lebih banyak menyerang wanita daripada pria. Wanita didiagnosis
arthritis sebanyak 25,9 juta orang, sedangkan pria 16,8 juta orang.
Diharapkan apoteker dapat berperan dalam mengidentifikasi pasien arthritis
dengan melakukan konseling. Apoteker dapat mengarahkan pasien ke dokter
dan memberikan konseling bagaimana melakukan terapi non farmakologis
(mengubah gaya hidup, diet, mengurangi berat badan, melakukan aktivitas
fisik) dan cara minum obat yang benar.
1.2. Tujuan
Tujuan umum :
Sebagai acuan bagi Apoteker dalam rangka menjalankan praktek
Pharmaceutical Care (Asuhan kefarmasian).
Tujuan khusus :
Meningkatkan kemampuan Apoteker dalam membantu terapi osteoarthritis
dan arthritis gout.
BAB II
PENGENALAN PENYAKIT ARTHRITIS
Arthritis adalah istilah umum untuk peradangan (inflamasi) dan pembengkakan di
daerah persendian. Terdapat lebih dari 100 macam penyakit yang mempengaruhi
daerah sekitar sendi. Yang paling banyak adalah Osteoarthritis (OA), arthritis gout
(pirai), arthritis rheumatoid (AR), dan fibromialgia. Gejala klinis yang sering adalah
rasa sakit, ngilu, kaku, atau bengkak di sekitar sendi.8
Arthritis dapat mempengaruhi bagian lain dari tubuh; menyebabkan rasa sakit,
kehilangan kemampuan bergerak dan kadang bengkak. Beberapa tipe arthritis 1:
• Osteoarthritis (OA)
o Merupakan penyakit sendi degeneratif yang progresif dimana rawan
kartilago yang melindungi ujung tulang mulai rusak, disertai perubahan
reaktif pada tepi sendi dan tulang subkhondral yang menimbulkan rasa
sakit dan hilangnya kemampuan gerak.
o Insidensi dan prevalensi OA berbeda-beda antar negara. Penyakit ini
merupakan jenis arthritis yang paling sering terjadi yang mengenai
mereka di usia lanjut atau usia dewasa.
• Arthritis gout (pirai)
o Arthritis jenis ini lebih sering menyerang laki-laki.
o Biasanya sebagai akibat dari kerusakan sistem kimia tubuh. Kondisi ini
paling sering menyerang sendi kecil, terutama ibu jari kaki. Arthritis
gout hampir selalu dapat dikendalikan oleh obat dan pengelolaan diet.
• Arthritis Rheumatoid (AR)
o Merupakan penyakit autoimun, dimana pelapis sendi mengalami
peradangan sebagai bagian dari aktivitas sistem imun tubuh.
o Arthritis rheumatoid adalah tipe arthritis yang paling parah dan dapat
menyebabkan cacat, kebanyakan menyerang perempuan hingga tiga
sampai empat kali daripada laki-laki.3
• Ankylosing spondilitis
o Tipe arthritis yang menyerang tulang belakang. Sebagai akibat
peradangan, ruas tulang punggung tampak tumbuh menyatu.
• Juvenile arthritis (arthritis pada anak-anak)
o Istilah umum bagi semua tipe arthritis yang menyerang anak-anak.
Anak-anak dapat terkena Juvenile Rheumatoid Osteoarthritis atau
lupus anak, ankylosing spondylitis atau tipe lain dari arthritis.
• Systemic Lupus Erythematosus (lupus)
o Penyakit yang dapat menyebabkan radang dan merusak sendi serta
jaringan penyambung (connective tissue) seluruh tubuh secara serius.
• Schleroderma
o Penyakit yang menyerang jaringan penyambung pada seluruh tubuh
yang menyebabkan penebalan dan pengerasan kulit
• Fibromyalgia
o Rasa sakit yang menyebar pada otot-otot dan menjalar ke tulang.
Kebanyakan menyerang perempuan.
BAB III
OSTEOARTHRITIS
3.1. EPIDEMIOLOGI
Insidensi dan prevalensi Osteoarthritis (OA) bervariasi pada masing-masing
negara, tetapi data pada berbagai negara menunjukkan, bahwa arthritis jenis ini
adalah yang paling banyak ditemui, terutama pada kelompok usia dewasa dan usia
lanjut.3 Prevalensinya meningkat sesuai pertambahan usia. Data radiografi
menunjukkan bahwa OA terjadi pada sebagian besar usia lebih dari 65 tahun, dan
pada hampir setiap orang pada usia 75 tahun.2 OA ditandai dengan nyeri dan kaku
pada sendi, serta adanya hendaya keterbatasan gerakan.8
3.1.1.Prevalensi
Berdasarkan data prevalensi dari National Centers for Health Statistics,
diperkirakan 15.8 juta (12%) orang dewasa antara 25-74 tahun mempunyai
keluhan sesuai OA. Prevalensi dan tingkat keparahan OA berbeda-beda antara
rentang usia dewasa dan usia lanjut.2 Sebagai gambaran, 20% pasien dibawah 45
tahun mengalami OA tangan dan hanya 8,5% terjadi pada usia 75-79 tahun.
Sebaliknya, OA lutut terjadi <0.1% pada kelompok usia 25-34 tahun, tetapi
terjadi 10-20% pada kelompok 65-74 tahun. OA lutut moderat sampai berat
dialami 33% pasien usia 65-74 tahun dan OA panggul moderat sampai berat
dialami oleh 50% pasien dengan rentang usia yang sama.
The National Arthritis Data Work Group dengan menggunakan The First
National Health and Nutritional Examination Survey (HANES I) dan data lain
meramalkan, bahwa pada tahun 2020 diperkirakan 18,2% masyarakat Amerika
akan menderita OA.
Perempuan di Amerika ternyata lebih sering terkena OA; perempuan tua
mempunyai kemungkinan terkena OA lutut dan tangan dua kali lipat daripada
laki-laki. OA lutut menyerang perempuan kulit hitam dua kali lipat dibanding
kulit putih. OA panggul lebih sering menyerang Kaukasia dibanding ras China,
East Indian, dan Indian.2
Data di Indonesia, diketahui sekitar 56,7% pasien di poliklinik Rheumatologi
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta didiagnosis menderita salah satu
jenis OA.
3.1.2. Insidensi
Insidensi OA panggul dan lutut mendekati 200 per 100.000 orang per tahun.
Insidensi OA panggul lebih banyak pada perempuan dibandingkan laki-laki,
sedangkan insidensi OA lutut antara perempuan dan laki-laki sama. Pada lakilaki
insidensi OA lutut dan panggul meningkat sesuai dengan pertambahan
umur, tetapi pada perempuan tidak berubah. Berdasarkan data tersebut,
diramalkan tiap tahun di Amerika akan terjadi insidensi setengah juta kasus
gejala OA idiopatik pada populasi kulit putih.2
3.2.ETIOLOGI
Terdapat beberapa teori tentang etiologi penyakit OA, akan tetapi masih tetap
menjadi perdebatan. Beberapa faktor risiko yang berperan dalam kejadian OA
diantaranya adalah kadar estrogen rendah, kadar insulin-like growth factor 1 (IGF-
1) rendah, usia, obesitas, jenis kelamin wanita, ras, genetik, aktifitas fisik yang
melibatkan sendi yang bersangkutan, trauma, tindakan bedah orthopedik seperti
menisektomi, kepadatan massa tulang, merokok, endothelial cell stimulating
factor dan diabetes mellitus.
Usia dan jenis kelamin wanita merupakan faktor risiko utama terjadinya OA,
terutama pada lutut. The First National Health and Nutritional Examination
Survey (HANES I) di Inggris memperlihatkan, bahwa obesitas, ras, dan pekerjaan
mempunyai korelasi terhadap terjadinya OA lutut.
Framingham dan kawan-kawan secara tidak sengaja menemukan efek protektif
merokok terhadap kejadian OA lutut. Temuan tersebut ternyata tetap konsisten
meskipun telah dilakukan penyesuaian terhadap usia, jenis kelamin, berat badan,
derajat keparahan penyakit, riwayat trauma atau operasi lutut, olah raga, tingkat
aktifitas fisik, konsumsi alkohol ataupun kopi.
Sedangkan penelitian Cooper C memperlihatkan, bahwa aktifitas fisik yang
berulang-ulang atau beberapa jenis pekerjaan tertentu akan menimbulkan proses
OA pada lutut.
Secara garis besar terdapat dua hal yang berperan dalam proses patogenesis OA,
yaitu biomechanical dan biochemical insults. Kedua proses tersebut
mengakibatkan terpicunya berbagai proses reaksi enzimatik seperti
dikeluarkannya enzim proteolitik atau kolagenolitik oleh khondrosit yang dapat
menghancurkan matriks rawan sendi. Dengan perkataan lain, etiopatogenesis OA
masih belum jelas apakah karena keausan sendi akibat proses penuaan ataupun
proses degeneratif, atau peran faktor lain seperti proses inflamasi kronik ?
Meski berlainan proses kejadian OA pada sendi penumpu berat badan atau bukan,
nyatanya ada kesamaan akibat yang ditimbulkannya, yakni kerusakan rawan
sendi.
Dasar utama konsep degenerasi pada patogenesis OA adalah proses wear and
tear, yaitu kerusakan sendi yang diikuti perbaikan sebagai respons tulang
subkhondral yang tampak berupa pembentukan osteofit atau spur. Konsep ini
umumnya dikaitkan dengan faktor risiko usia dan beban biomekanik pada sendi
tanpa mengabaikan proses inflamasi yang terjadi secara bersamaan. Teoritis,
proses perbaikan tersebut dapat dideteksi melalui pengukuran 2,6-dimethyldifuro-
8-pyrone (DDP) yang merupakan petanda mutakhir degradasi rawan sendi. Selain
itu, tampak peningkatan granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GMCSF)
yang berperan pada metabolisme khondrosit. Sedangkan efusi yang terjadi
pada beberapa kasus OA berkaitan dengan peran sinovium yang berfungsi dalam
sintesis cairan sendi.
Perbedaan lain yang ditunjukkan konsep degenerasi adalah dalam hal mengatasi
nyeri pada OA. Baik terapi non-farmakologik seperti terapi fisik dengan
pemanasan atau terapi latihan, maupun pemberian obat-obatan (analgetik atau
NSAIDs) secara sendiri-sendiri ataupun kombinasi seringkali sudah mencukupi
untuk mengatasi rasa nyeri. Sebaliknya, apabila proses inflamasi menjadi dasar
patogenesis OA, tentu respons terhadap analgetik seperti paracetamol tidak akan
sebaik NSAIDs. Nyatanya meski tanda-tanda inflamasi jelas terlihat, tetapi tidak
semua NSAIDs memberikan respons yang baik dalam mengatasi rasa nyeri pada
OA tersebut.
Di sisi lain, konsep inflamasi pada patogenesis OA didasari oleh banyaknya bukti
respons inflamatif baik akut ataupun kronik. Salah satu petanda respons inflamasi
akut adalah peningkatan C-reactive protein (CRP). Peningkatan jumlah lekosit
dalam cairan sendi, kadar protein rendah dan buruknya viskositas, serta adanya
sebukan sel radang pada sinovium merupakan bukti kuat yang menunjang teori
inflamasi pada patogenesis OA. Selanjutnya, inflamasi akan memicu rangkaian
enzimatik seperti peningkatan enzim metaloproteinase (MMP), kolagenase yang
diinduksi interleukin-1 (IL-1) yang kelak mengakibatkan kerusakan rawan sendi.
Produksi IL-1 dipicu oleh tumor necrotizing factor-α (TNF-α) yang dapat merusak
matriks dan menghambat sintesis matriks.
Beberapa tipe OA antara lain :
- OA inflamatif; mempunyai manifestasi inflamasi yang sangat menonjol,
seringkali dijumpai efusi sendi.
- OA nodal; yaitu suatu bentuk OA yang disertai nodus-nodus.
- DISH (diffuse idiopathic skeletal hyperosthosis); varians dari OA.
- OA sekunder; yakni OA yang terkait penyakit lainnya.
3.2.1. Faktor Risiko
Obesitas
OA panggul, lutut, dan tangan sering dihubungkan dengan peningkatan berat
badan. Obesitas merupakan penyebab yang mengawali OA, bukan sebaliknya
bahwa obesitas disebabkan immobilitas akibat rasa sakit karena OA.2
Pembebanan lutut dan panggul dapat menyebabkan kerusakan kartilago,
kegagalan ligamen dan dukungan struktural lain. Setiap penambahan berat +½
kg, tekanan total pada satu lutut meningkat sebesar +1–1½ kg.4 Setiap
penambahan 1 kg meningkatkan risiko terjadinya OA sebesar 10%. Bagi orang
yang obes, setiap penurunan berat walau hanya 5 kg akan mengurangi fakor
risiko OA di kemudian hari sebesar 50% .2
Okupasi, olahraga, trauma
Hubungan antara okupasi dengan risiko terserang OA tergantung dari tipe dan
intensitas aktivitas fisiknya. Aktivitas dengan gerakan berulang atau cedera akan
meningkatkan risiko terjadinya OA. Aktivitas fisik dengan tekanan berulang
pada tangan atau tubuh bagian bawah akan meningkatkan risiko OA pada sendi
yang terkena tekanan. Yang menarik adalah pada pelari jarak jauh mempunyai
risiko terjadinya OA tidak lebih besar.
Umur pada saat cedera akan mempengaruhi peningkatan risiko OA. Cedera
ligamen pada manula cenderung menyebabkan OA berkembang lebih cepat
dibanding orang muda dengan cedera yang sama.2
Genetik
Faktor keturunan mempunyai peran terhadap terjadinya OA.2 Sinovitis yang
terjadi acapkali dihubungkan dengan adanya mutasi genetik, yaitu gen Ank. Gen
tersebut berkaitan dengan peningkatan pirofosfat intraselular dua kali lipat,
dimana deposit pirofosfat diyakini dapat menyebabkan sinovitis.
Pengaruh faktor genetik mempunyai kontribusi sekitar 50% terhadap risiko
terjadinya OA tangan dan panggul, dan sebagian kecil OA lutut.4
Nutrisi
Fakta menunjukkan bahwa paparan terhadap oksidan bebas secara terus menerus
dalam jangka waktu lama berkontribusi terhadap berkembangnya penyakit yang
berkaitan dengan penuaan (penyakit degeneratif), termasuk OA. Karena
antioksidan dapat memberikan perlindungan terhadap kerusakan jaringan, maka
asupan tinggi dari antioksidan dipostulasikan dapat melindungi pasien terhadap
OA.4
Metabolisme normal dari tulang tergantung pada adanya vitamin D. Kadar
vitamin D yang rendah di jaringan dapat mengganggu kemampuan tulang untuk
merespons secara optimal proses terjadinya OA dan akan mempengaruhi
perkembangannya. Kemungkinan Vitamin D mempunyai efek langsung
terhadap kondrosit di kartilago yang mengalami OA, yang terbukti membentuk
kembali reseptor vitamin D.4
Hormonal 29
Pada kartilago terdapat reseptor estrogen, dan estrogen mempengaruhi banyak
penyakit inflamasi dengan merubah pergantian sel, metabolisme, dan pelepasan
sitokin. Perempuan perimenopause rupanya lebih cenderung menderita arthritis
inflamatorik. Ini memberi kesan bahwa estrogen berperan dalam osteoarthritis.
Tampaknya perempuan yang mendapat estrogen replacement therapy
mempunyai kemungkinan menderita osteoarhtritis lebih kecil daripada yang
tidak, tetapi studi estrogen dan osteoarthritis pada binatang memberikan hasil
yang bertentangan.
Berdasarkan Panel on Exercise and Osteoarthritis, Exercise Prescription for
Older Adults with Osteoarthritis Pain; The American Geriatrics Society.9
Dapat dirubah Potensial dapat dirubah Tidak dapat dirubah
Kegemukan / obesitas Trauma Umur
Kelemahan otot Berkurangnya proprioception Jenis kelamin
Aktifitas fisik berat Biomekanik sendi yang jelek
(mis. kelemahan sendi/laxity)
Keturunan
Tidak aktif Kongenital
Tabel 1
Faktor Risiko untuk OA 9
3.2.2. Hubungan antara Osteoarthritis dengan Osteoporosis
Terdapat hubungan terbalik antara osteoarthritis dan osteoporosis. Pada
penderita OA, perempuan maupun laki-laki mengalami peningkatan kepadatan
mineral tulang pada beberapa tempat di tulang kerangka. Hubungan tersebut
timbul karena kondisi kedua penyakit diatas sama-sama dipengaruhi oleh berat
badan. Orang gemuk mempunyai densitas tulang yang lebih tinggi, tetapi juga
meningkatkan risiko terjadinya OA. Walaupun pasien OA umumnya berisiko
rendah terhadap osteoporosis, mereka tidak terlindungi dari retak tulang. Pasien
OA tubuhnya tidak stabil dan cenderung mudah jatuh. Dengan demikian
meskipun kepadatan tulangnya cukup tinggi, risiko terjadinya fraktur sama
dengan pasien osteoporosis.2
3.3. PATOFISIOLOGI
Osteoarthritis adalah penyakit sendi yang paling sering mengenai rawan kartilago.
Kartilago merupakan jaringan licin yang membungkus ujung-ujung tulang
persendian. Kartilago yang sehat memungkinkan tulang-tulang menggelincir
sempurna satu sama lain. Selain itu kartilago dapat menyerap renjatan (shock) dari
gerakan fisik.
Yang terjadi pada penderita OA ialah sobek dan ausnya lapisan permukaan
kartilago. Akibatnya tulang–tulang saling bergesekan, menyebabkan rasa sakit,
bengkak, dan sendi dapat kehilangan kemampuan bergerak. Lama kelamaan sendi
akan kehilangan bentuk normalnya, dan osteofit dapat tumbuh di ujung
persendian.3 Sedikit dari tulang atau kartilago dapat pecah dan mengapung di
dalam ruang persendian. Akibatnya rasa sakit bertambah, bahkan dapat
memperburuk keadaan.3
Manifestasi klinik yang timbul adalah penderita osteoarthritis akan merasakan
sakit di persendian dan memiliki keterbatasan gerak. Tidak seperti arthritis yang
lain, OA hanya mempengaruhi persendian dan tidak mempengaruhi organ lain.
Sebagai contoh Arthritis Rheumatoid dapat mempengaruhi organ lain selain
sendi3.
Kurangnya aktifitas fisik dikenal sebagai faktor risiko untuk banyak penyakit pada
populasi manula dan peningkatan aktifitas fisik pada pasien OA akan menurunkan
morbiditas dan mortalitas.9
Bukti klinik menunjukkan bahwa kelemahan otot kuadrisep merupakan faktor
risiko terjadinya OA lutut yang dapat berakibat inaktivitas. Dan inaktivitas
meningkatkan morbiditas yang berkaitan dengan beberapa penyakit kronis seperti
diabetes melitus, penyakit cerebrovascular, penyakit jantung koroner, gagal
jantung kongestif, depresi, osteoporosis dan juga obesitas.9
Penatalaksanaan komprehensif pada OA harus melibatkan intervensi
nonfarmakologik yang dikombinasi dengan obat-obat analgesik dan NSAIDs.
Meskipun tersedia obat-obat yang cukup, tetapi sebaiknya tidak digunakan
tersendiri sebagai terapi primer melainkan dipakai bersama dengan tindakan
nonfarmakologik.9
3.3.1. Klasifikasi OA
Tabel Klasifikasi OA 2
Primer (idiopatik) OA
Tipe paling umum, tanpa
penyebab yang jelas
Lokalisasi OA Mempengaruhi satu atau dua sendi
General OA Mempengaruhi tiga atau lebih sendi
Erosif OA Menggambarkan adanya erosi dan tanda proliferasi di
proksimal dan distal sendi interfarangeal tangan
Sekunder OA
Penyebab diketahui
Trauma (akut/kronis)
Gangguan sendi
Gangguan metabolik sistemik atau gangguan endokrin
dan beberapa gangguan lain
Data dari Felson et al dan Mankin et al
Memahami fisiologi artikular kartilago melampaui teori wear-and-tear2. Teoriteori
terdahulu terkesan bahwa pada sendi yang mengalami OA, kartilago
tererosi secara pasif. Padahal kenyataannya adalah terjadi peningkatan aktivitas
metabolik yang tampak sebagai suatu respons perbaikan akibat perusakan sendi
yang sedang berlangsung.2 Perubahan pada sendi OA merefleksikan proses
kompensasi untuk memelihara fungsi sendi dalam menghadapi perusakan.
Patogenesis OA tidak hanya melibatkan faktor-faktor gaya biomekanis, tetapi
juga inflamasi, biokimia, dan imunologi. Untuk memahami patofisiologi OA,
perlu mengenali sendi yang normal.2
3.3.2. Dasar Osteoarthritis: Persendian dan Bagiannya
Fungsi Sendi8
Sumber Pustaka 3
Sendi adalah bagian dari tubuh di mana dua tulang atau lebih bersatu dalam suatu
koordinasi antara otot, tendon, ligamen, cartilage. Otot diikat pada tulang dengan
tendon (jaringan yang fleksibel, seperti tali berserabut). Otot menciptakan gerakan
pada sendi, dan juga membantu menstabilkan sendi. Cartilage artikular yang licin
menyelubungi tulang di sendi dan membantu gerakan yang bebas gesekan,
sedangkan penutup kartilago membantu meredam hentakan. Seluruh sendi
dikelilingi oleh sarung yang kuat dari bahan berserat dinamakan kapsul sendi.
Lapisan sinovial dari kapsul sendi mengeluarkan cairan sangat sedikit, yang
berfungsi sebagai lubrikan sendi. Selain itu beberapa sendi (seperti bahu dan lutut)
mempunyai kantong bursa (bursae), kantung kecil berisi cairan yang berfungsi
sebagai bantalan sendi dan mengurangi gesekan. 8
Tubuh manusia mempunyai berbagai macam sendi, dari ”engsel” yang sederhana
seperti siku sampai yang sangat kompleks seperti panggul dan bahu, yang dapat
digerakkan ke segala arah. Selain itu beberapa sendi harus mampu menahan beban
dan tekanan yang besar, seperti sendi lutut yang harus menopang berat seluruh
tubuh. Selanjutnya, tekanan pada lutut berlipat ganda saat kita berlari, naik tangga,
atau berjalan pada permukaan yang tidak rata.8
Sendi terdiri dari:
• Kartilago:
o Lapisan yang keras tetapi licin, terdapat pada ujung setiap tulang.3
o Kartilago mempunyai sifat viskoelastis yang memberikan lubrikasi pada
gerakan, meredam hentakan pada gerakan cepat dan pendukung beban.
Fungsi utama kartilago :
􀂃 Memungkinkan bergerak dalam rentang gerakan yang
dibutuhkan
􀂃 Mendistribusikan beban ke semua jaringan sendi, dengan
demikian dapat mencegah kerusakan sendi.
􀂃 Menstabilkan sendi selama digunakan.2
o Kartilago merupakan jaringan avaskular, aneural, dan alimpatik. Karena
kartilago avaskular, maka kondrosit diberi nutrisi oleh cairan sinovial.
Dengan adanya gerakan siklis dan pembebanan sendi, nutrisi mengalir ke
dalam kartilago, sedangkan imobiliasi, akan mengurangi suplai nutrisi.
Kartilago mudah dikompresi, dan akan kehilangan tinggi normal sebanyak
40% apabila diberi beban. Kompresi meningkat pada area kontak dan
meneruskan tekanan lebih merata ke tulang, tendon, ligamen dan otot.2
o Kartilago terdiri dari 65-80% air. Komponen lain yang membangun
jaringan kartilago adalah : kolagen, proteoglikan, dan kondrosit.3
• Kolagen
Protein berserabut. Kolagen juga merupakan unsur dari kulit, tendon,
tulang dan jaringan penyambung lainnya3.
• Proteoglikan
Kombinasi dari protein dan gula. Untaian proteoglikan dan kolagen
membentuk anyaman seperti jala. Ini memungkinkan kartilago
melentur dan menyerap hentakan fisik.3.
Proteoglikan berkombinasi dengan molekul hialuronat di dalam
agregat yang hidrofilik dan anionik, yang menjaga kandungan air agar
tetap tinggi di dalam kartilago.2
• Kondrosit
Sel yang ada di seluruh kartilago. Memelihara kartilago tetap sehat dan
tumbuh.3 Kondrosit mengendalikan kartilago terus menerus dengan
me-remodel secara biokimia dan struktur.3 Kadang kondrosit
melepaskan enzim yang dapat merusak kolagen dan protein lain.3
• Kapsul Sendi
Kantung membran yang liat yang mengikat semua tulang dan bagian
persendian lainnya menjadi satu.3
• Sinovium
Membran tipis di dalam kapsul sendi3
• Cairan Sinovial
Cairan lubrikasi sendi yang menjaga agar kartilago tetap licin dan
sehat. 3
• Ligamen, tendon, dan otot 3
o Jaringan yang menjaga tulang agar stabil, dan memungkinkan
persendian menekuk dan bergerak.
o Ligamen sifatnya liat, jaringan seperti tali yang menghubungkan
tulang satu dengan lainnya.
o Tendon liat, seperti tali berserabut yang menghubungkan otot
dengan tulang.
o Otot adalah ikatan dari sel-sel khusus yang bila distimulasi saraf
akan berkontraksi menghasilkan gerakan.
3.3.3. Perubahan Patologi
Kartilago sendi biasanya licin, mengkilat, dan basah; pada sendi sehat, kartilago
melindungi permukaan yang bergerak satu sama lain dengan gesekan sekecil
mungkin, seperti “gelas dengan gelas”. Kartilago biasanya menyerap nutrisi dan
cairan seperti spons, dan ini dapat mempertahankan kartilago tetap sehat dan
licin. Pada OA, kartilago tidak mendapatkan nutrisi dan cairan yang dibutuhkan.
Lama-kelamaan kartilago dapat mengering dan retak, bukannya membuat
gerakan halus sepeti “gelas pada gelas “, kartilago yang kasar bergerak seperti
kertas amplas dengan kertas amplas lain. Pada kasus yang ekstrim habisnya
kartilago menyebabkkan terjadinya kontak antara tulang dengan tulang. 8
Rasa sakit pada OA tidak ada hubungannya dengan rusaknya kartilago tetapi
timbul karena aktivasi dari nosiseptif ujung-ujung saraf di dalam sendi oleh
iritan mekanis ataupun kimiawi. Nyeri pada OA dapat karena penggelembungan
dari kapsul sinovial oleh peningkatan cairan sendi, mikrofaktur, iritasi
periosteal, atau kerusakan ligamen, sinovium, atau meniskus.
3.3.4. Bagian tubuh yang sering terkena OA 3 (Predileksi)
OsteoArthritis sering terjadi di ujung jari tangan, ibu jari, leher, punggung
bawah, lutut dan panggul
3.4. MANIFESTASI KLINIK OA
Umur:
Biasanya manula2
Gender:
Umur <45 lebih banyak laki-laki2
Umur >45 lebh banyak perempuan 2
Simtom
• rasa nyeri,
o dalam, ngilu
o sakit kalau digerakkan
• kaku pada sendi yang terkena
o sembuh bila digerakkan, kambuh dengan diistirahatkan (fenomena gelling)
o biasanya < 30 menit lamanya
o Sering dipengaruhi oleh cuaca
o Gerakan sendi yang terbatas
o Dapat mengakibatkan keterbatasan aktivitas sehari-hari. 2
• ketidak stabilan pada sendi penyangga beban
Tanda, riwayat, pemeriksaan fisik
• monoartikular atau oligoartikular
o asimetrik
• tangan
o sendi distal interfalangeal
􀂃 Heberden’s nodes (osteofit atau pembesaran tulang)2. Muncul knopknop
kecil di ujung atau di tengah sendi jari tangan, atau di ujung
sendi ibu jari (Heberden’s nodes). Jari tangan dapat membesar, sakit,
kaku dan kebal. Knop serupa dapat timbul di sendi tengan dari jari 3
o sendi proksimal interfalangeal
􀂃 Bouchard’s nodes (osteofit) 2
􀂃 Dasar dari ibu jari juga dapat terkena OA3.
􀂃 Kadang knop ini berwarna merah, hangat, bengkak, dan nyeri,
biasanya akibat dari trauma2
o sendi pertama carpometacarpal
􀂃 osteofit memberikan kesan kelihatannya tangan berbentuk persegi2.
o OsteoArthritis di jari tangan adalah tipe yang penyebabnya
kemungkinan karena faktor turunan3.
o Penderita perempuan lebih banyak (10 kali) dibanding laki-laki,
terutama muncul setelah menopause3.
o OA di tangan dapat dibantu dengan obat, bidai atau dengan
pemanasan3
• lutut
o Lutut adalah sendi utama penahan berat badan. Sebab itu lutut paling
sering terkena OA. Gejala: kaku, bengkak, sakit dan krepitus, sehingga
mengakibatkan kesulitan untuk berjalan, menaiki tangga, bangkit serta
duduk dll2,3.
o Bila tidak diobati, OA di lutut dapat mengakibabatkan cacat3.
o Obat-obat, penurunan berat badan, olahraga, dan alat penyangga dapat
mengurangi rasa sakit. 3
o Pada kondisi yang parah, dapat dilakukan bedah lutut3.
• panggul. 2
o Yang terasa sakit adalah daerah lipat paha, panggul, dan bokong; sakit
pada saat aktivitas menyangga beban2
o Kaku terutama sesudah istirahat2
o Gerakan sendi terbatas. 2
o Penyangga seperti tongkat, walkers, dapat mengurangi tekanan di
panggul. 3
o Obat-obat, penyangga, olahraga dapat membantu mengurangi rasa
sakit dan meningkatkan gerakan. 3
o Pada kondisi yang parah, dapat dilakukan bedah panggul3
• tulang belakang. 2
o yang paling sering terkena adalah tulang belakang L3 dan L4.2
􀂃 Kaku dan nyeri di leher atau tulang belakang bagian bawah
dapat disebabkan karena OA di tulang belakang
􀂃 Lemas atau kebal di lengan dan kaki
􀂃 Beberapa orang merasa lebih nyaman bila tidur di kasur yang
keras atau duduk dengan memakai bantal penyangga
􀂃 Disamping nyeri, keterbatasan gerak, dan kompresi akar saraf
berpotensi untuk timbulnya komplikasi 2
• Kaki. 2
o Terutama sendi metatarsofalangeal
Pemeriksaan Fisik
• Observasi pada pemeriksaan sendi. 2
o Proliferasi tulang, kadang-kadang radang sinovium
o Peka terhadap sentuhan
o Krepitus
o Atrofi otot
o Keterbatasan gerak pasif maupun aktif
o Perubahan bentuk
• Evaluasi radiologi . 2
o Awal OA ringan
􀂃 Sering belum terlihat perubahan gambaran radiologi
o OA moderat
􀂃 Jarak sendi menyempit
􀂃 Osteofit marginal
o OA lanjut
􀂃 Sendi bengkok
􀂃 Efusi
• Cairan sinovial. 2
o Sangat kental
o Leukositosis ringan (<2000 sel/mm)
• Nilai laboratorium. 2
o Tidak ada test yang spesifik
o Laju Endap Darah normal
Bila terdapat beberapa sendi yang dikeluhkan atau ada simtom sistemik, maka harus
dipertimbangkan kemungkinan suatu bentuk Arthritis lain atau penyakit jaringan
penyambung. Nyeri karena bursitis, tendinitis atau nyeri otot akan membuat diagnosis
lebih sulit. 2.
3.5. DIAGNOSIS
Diagnosis OA sederhana dikerjakan dengan menggali riwayat pengobatan
pasien, pemeriksaan fisik, dan temuan radiologi.2
Sasaran Diagnosis:2
• membedakan antara Arthritis primer dan sekunder
• menegaskan sendi yang mana yang terkena, keparahannya dan respons
terhadap terapi sebelumnya, menjadi dasar pengobatan selanjutnya.
3.6. PROGNOSIS
Prognosis pasien dengan OA primer bervariasi dan tergantung sendi mana yang
terkena. Bila yang terkena adalah sendi penyangga beban atau tulang belakang
maka kemungkinan terjadi morbiditas dan cacat. Pada OA sekunder, prognosis
penyakit tergantung pada penyebabnya. Pengobatan OA dilakukan dengan
menghilangkan rasa nyeri atau mencegah perkembangan penyakit, tetapi tidak
dapat mengembalikan kerusakan yang sudah ada pada kartilago artikular.2
3.7. TERAPI
Penatalaksanaan pasien OA dimulai dengan dasar diagnosis dari anamnesis yang
cermat, pemeriksaan fisik, temuan radiografi, penilaian sendi yang terkena.
Pengobatan harus direncanakan sesuai kebutuhan individual.
Tujuan terapi5 adalah :
• menghilangkan rasa nyeri dan kekakuan
• menjaga atau meningkatkan mobilitas sendi
• membatasi kerusakan fungsi
• mengurangi faktor penyebab
Sasaran penatalaksanaan adalah 2,5:
• mempertahankan dan meningkatkan kualitas hidup
Terapi farmakologis untuk penatalaksanaan rasa nyeri, paling efektif bila
dikombinasikan dengan strategi terapi non farmakologis.4 Terapi non
farmakologis adalah dasar dari rencana asuhan kefarmasian untuk OA, harus
dilaksanakan untuk semua pasien dan dimulai sebelum atau bersama-sama dengan
analgesik sederhana seperti parasetamol.5 Komunikasi antara pasien, klinisi, dan
farmasis merupakan faktor yang penting dalam penatalaksanaan rasa nyeri; hasil
terapi terbaik dapat dicapai dengan aliansi pihak-pihak ini.5
Pendekatan secara umum:
Terapi untuk setiap pasien OA tergantung dari distribusi dan keparahan sendi yang
terlibat, penyakit lain yang menyertai, obat-obatan lain yang dipakai, dan alergi.2
Penatalaksanaan setiap individu dengan OA dimulai dengan edukasi pasien, terapi
fisik, pengurangan berat badan atau pemakaian alat bantu 2.
3.7.1. Terapi Non Farmakologis untuk OA 5
• Edukasi pasien
• Terapi Fisik, okupasional, aplikasi dingin/panas
• Latihan Fisik
• Istirahat dan merawat persendian
• Penurunan berat badan
• Bedah (pilihan terakhir)
• Akupunktur
• Biofeedback
• Cognitive Behavioural Therapy
• Hipnosis
• Teknik relaksasi (yoga dan meditasi) dll
3.7.1.1. Edukasi Pasien
Edukasi pasien, keluarga pasien, teman, adalah bagian integral dari penatalaksanaan
OA.7 Pasien harus didorong untuk berpartisipasi dalam program-program yang ada
misalnya3
• Program edukasi pasien
• Program self-management
• Kelompok pendukung Arthritis dsb
Dalam studi-studi ternyata pasien yang berpartisipasi akan mengalami penurunan rasa
nyeri, penurunan frekuensi kunjungan ke dokter, peningkatan aktivitas fisik, dan
peningkatan kualitas hidup.
Pasien didorong untuk membaca brosur, pamflet, buku panduan dan melakukan
konseling tentang OA yang di dapat dari perkumpulan penderita OA, internet dan dari
mana saja. 3
Dalam program ini pasien belajar memahami OA :
• Proses penyakit
• Prognosis
• Pilihan terapi
• Perubahan paradigma: bahwa OA dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat
dihindari, merupakan proses penuaan2
Selain itu belajar mengurangi rasa sakit, latihan fisik dan relaksasi, komunikasi
dengan staf kesehatan, dan pemecahan masalah, dapat menghadapi secara fisik, emosi
dan mental, mempunyai kendali lebih baik terhadap OA, meningkatkan percaya diri
untuk hidup aktif dan mempunyai hidup yang tidak tergantung orang lain.3 Hasil studi
menegaskan bahwa konsep peningkatan komunikasi dan edukasi adalah faktor
penting untuk mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan fungsi pada pasien OA, selain
itu bahwa program ini menguntungkan untuk jangka panjang. 3,5
Body, Mind, Spirit
Untuk menjadi sehat dibutuhkan perhatian khusus dari tubuh, pikiran dan spiritual.
Untuk menjadi sehat juga membutuhkan sikap mental yang positip. Pasien harus
memutuskan untuk berbuat semaksimal mungkin bila tantangan OA terjadi. Untuk
menjadi sehat bukan datang begitu saja. Membutuhkan upaya, setiap hari dan dengan
sikap hidup yang baik, hal ini akan tercapai. 3
3.7.1.2. Terapi Fisik & Occupational Therapy
Mengurangi rasa sakit dengan cara non farmakologik
Terapi fisik dengan panas atau dingin dan latihan fisik akan membantu menjaga dan
mengembalikan rentang gerakan sendi dan mengurangi rasa sakit dan kejang otot.
Mandi atau berendam air hangat akan mengurangi rasa sakit dan kekakuan. 2
Efek fisiologi dari suhu adalah relaksasi otot dan mengurangi rasa sakit. Walau
demikian pemakaian panas harus dipertimbangkan secara komprehensif bagi pasien
OA15
Penderita ada yang melakukan penyembuhan tanpa obat.
• Handuk hangat, kantung panas (hot packs), atau mandi air hangat, dapat
mengurangi kekakuan dan rasa sakit. 3
• Kadang kantung es (cold packs) dibungkus handuk dapat menghilangkan rasa
sakit atau mengebalkan bagian yang ngilu. Tanyakan kepada dokter atau terapi
mana yang lebih cocok bagi pasien. Untuk OA di lutut, pasien dapat memakai
sepatu dengan sol tambahan yang empuk untuk meratakan pembagian tekanan
akibat berat, dengan demikian akan mengurangi tekanan di lutut. 3
3.7.1.3. Latihan Fisik
Penelitian menunjukkan bahwa latihan fisik adalah penyembuhan yang paling baik
untuk OA. Olahraga dapat meningkatkan suasana hati (mood) dan harapan (outlook),
mengurangi rasa sakit, meningkatkan fleksibilitas, memperbaiki jantung dan aliran
darah, menjaga berat badan, dan memperbaiki kebugaran secara umum. Olahraga juga
tidak mahal, bila dilakukan dengan benar, tidak ada efek samping. Jumlah dan bentuk
olahraga tergantung dari persendian yang terlibat, kestabilan dan apakah sudah pernah
dilakukan pembedahan.3
Dengan latihan fisik secara teratur (penguatan, rentang gerakan, isometrik, isotonik,
isokinetik, postural), kartilago dapat dipertahankan tetap sehat, mendorong gerakan,
dan membantu pengembangan otot dan tendon untuk meredam tekanan dan mencegah
kerusakan selanjutnya akibat OA. Sebaliknya inaktivitas dan imobilisasi walau untuk
periode pendek akan memperburuk atau mempercepat berkembangnya OA.5
Latihan fisik dan penguatan quadriseps akan meningkatkan fungsi fisik dan
mengurangi kecacatan, rasa sakit, pemakaian analgesik. Ada panduan dari American
Geriatrics Society untuk latihan fisik bagi pasien OA. Lebih dianjurkan latihan fisik
isometrik dibandingkan dengan isotonik karena isotonik akan memperburuk sendi
yang terkena. Latihan fisik harus diajarkan kepada pasien sebelum pasien
mempraktekan di rumah. Latihan fisik sebaiknya dilakukan tiga sampai empat kali
sehari. Bila terasa sakit, kurangi pengulangan.2
Rujukan kepada terapis fisik atau okupasi sangat dibutuhkan bagi pasien yang sudah
cacat fungsi sendinya. Terapis dapat menilai kekuatan otot, stabilitas sendi, dan dapat
merekomendasikan latihan fisik dan metoda untuk melindungi sendi yang terkena,
dari tekanan berlebihan. Terapis juga dapat memberikan alat bantu seperti tongkat,
bebat, dsb yang dipakai saat latihan fisik maupun kegiatan sehari-hari.2
Latihan Fisik
• Latihan Fisik Penyembuhan
o Menjaga sendi bekerja sebaik mungkin
• Latihan Fisik Aerobik
o Meningkatkan kekuatan dan kebugaran, dan mengontrol berat badan
Pasien harus belajar melakukan latihan ini secara benar, karena kalau tidak, justru
dapat menimbulkan masalah.3
Contoh latihan fisik:
Latihan untuk menguatkan
• Latihan dengan ban elastik, alat tidak mahal, menambah resistensi
Aktivitas aerobik
• Membuat paru dan peredaran darah lebih baik
Aktivitas rentang gerakan
• Membuat sendi lentur, lemah gemulai
Latihan kegesitan, ketangkasan
• Menjaga kegesitan sehari-hari
Latihan untuk menguatkan leher dan punggung
• Menguatkan tulang belakang kuat dan lentur3
Ada beberapa penyakit yang merupakan kontraindikasi untuk latihan fisik.
Kombinasi aerobik (berjalan), latihan resistensi (olahraga beban), dan peregangan
(yoga) akan sangat membantu pasien OA.5
Kontraindikasi utk Latihan Fisik bagi Pasien OA9
Mutlak Relatif
Aritmia yang tdk terkontrol Kardiomiopati
Heart Block tingkat tiga Penyakit jantung Vulvular
Perubahan elektrokardiograf baru Tekanan darah tdk terkendali
Angina tidak stabil Penyakit metabolik yang tdk terkendali
Acute myocardial infarction
Contoh Latihan untuk osteoartitis 3
Pasien OA sebaiknya melakukan beberapa jenis latihan fisik untuk keuntungan yang
berbeda

3.7.1.4. Istirahat dan merawat persendian3
Rencana penyembuhan termasuk penjadwalan istirahat. Pasien harus belajar
mendeteksi tanda-tanda tubuh, dan tahu kapan harus menghentikan atau
memperlambat aktivitas, untuk mencegah rasa sakit karena aktivitas berlebihan.
Beberapa pasien merasakan teknik relaksasi, pengurangan stres, dan biofeedback
sangat membantu. Beberapa pasien menggunakan tongkat atau bidai untuk
melindungi persendian dari tekanan. Bidai atau penahan (braces) memberikan
dukungan ekstra pada otot yang lemah. Mereka juga menjaga persendian pada posisi
yang benar selama tidur maupun beraktivitas. Bidai hanya dipakai untuk masa
terbatas sebab otot membutuhkan latihan untuk mencegah kekakuan dan kelemahan.
Terapis atau dokter dapat membantu menentukan bidai yang tepat.3
3.7.1.5. Pengendalian Berat Badan
• Kelebihan berat badan meningkatkan beban biomekanik pada sendi penyangga
berat dan ini adalah prediktor tunggal paling baik dari kebutuhan operasi
sendi. Pengurangan berat badan dikaitkan dengan pengurangan simtom dan
kecacatan. Walau penurunan hanya 5 lb (2,5Kg) dapat menurunkan tekanan
biomekanik pada sendi penyangga beban. Walau intervensi diet untuk yang
berat badan berlebih masuk akal, tetapi ini membutuhakan motivasi yang kuat
dan program penurunan badan yang terstruktur.2
Diet yang sehat dan olahraga akan sangat membantu. 3
Langkah penatalaksanaan OA pada pasien manula
Pustaka 9
Simtomatik OsteoArthritis
Pasien & edukasi keluarga
modifikasi faktor risiko (ct
penurunan brt bdn)
Evaluasi awal :
Sifat keparahan nyeri
Inventarisasi kerusakan fisik
& cacat
Penatalaksanaan
obat
Stabil medis tanpa kekakuan
sendi & mau/mampu
berpartisipasi dlm program
latihan fisik di rumah
Kompleks scr medis atau sendi tdk
stabil atau membutuhkan alat
pendukung atau tidak
mampu/mau mengikuti program
latihan fisik di rumah
Suhu
(i.e., es superfisial
atau panas
Latihan
kelenturan
Latihan
penguatan
Latihan
ketahanan
Rehabilisasi dng pendekatan tim
secr komprehensif, interdisiplin)
Re-evaluasi stlh 4 mimggu
Reduksi nyeri &
perbaikan fungsi
Respons parsial
Monitor sampai 4-6 bulan
Dorong utk meningkatkan aktifitas
fisik
3.7.1.6. Pembedahan
• Bagi banyak orang, operasi dapat menghilangkan rasa sakit dan cacat akibat
OA. Operasi dilakukan untuk3:
o Mengambil serpihan-serpihan tulang dan kartilago di sendi bila
menyebabkan simtom mekanis dari mengunci dan buckling.
o Menghaluskan permukaan tulang
o Mereposisi tulang
o Mengganti sendi.
Ahli bedah akan mengganti sendi yang sakit dengan sendi artifisial, disebut prostese .
Dapat dibuat dari metal alloy, plastik dengan densitas tinggi, dan keramik. Dapat
dihubungkan dengan permukaan tulang dengan sejenis semen. Sendi artifisial dapat
tahan selama 10-15 tahun atau lebih. 10% dari sendi artifisial membutuhkan revisi.
Ahli bedah memilihkan desain dan komponen prostese sesuai dengan berat pasien,
sex, umur, tingkat aktivitas dan kondisi medis lain.
• Keputusan untuk dibedah tergantung beberapa hal. Dokter maupun pasien
menganggap tingkat kecacatan, intensitas rasa sakit, gangguan dengan gaya
hidup , umur , dan pekerjaan pasien.
• Saat ini, lebih dari 80% dari kasus bedah OA adalah penggantian sendi
panggul dan lutut. Setelah operasi dan rehabilisasi, pasien biasanya hilang rasa
nyeri dan bengkaknya berkurang , dan lebih mudah bergerak.
3.7.2. TERAPI FARMAKOLOGIS3
Dokter meresepkan obat untuk menghilangkan atau mengurangi rasa sakit dan
meningkatkan fungsi. Banyak faktor yang dipertimbangkan dalam memberi obat
untuk pasien OA
• Intensitas rasa sakit
• Efek samping yang potensial dari obat.
• Penyakit penyerta
Pasien harus memakai obat secara hati-hati dan menceriterakan semua perubahan
yang terjadi pada dokter.
Obat-obat dibawah ini yang sering dipakai
3.7.2.1. Parasetamol
• ACR (American College of Rheumatology) merekomendasikan parasetamol
sebagai obat pertama dalam penatalaksanaan nyeri, karena relatif aman,
efikasi, dan harga murah dibanding NSAID.2
• Penghilang rasa sakit setara dengan aspirin, naproksen, ibuprofen, dan
beberapa NSAID bagi beberapa pasien dengan OA2,3. Walau demikian ada
beberapa pasien mempunyai respons lebih baik dengan NSAID2
• Tidak mengurangi peradangan3
• Tidak mengiritasi lambung, relatif lebih aman, harga lebih murah
• Peringatan: pasien dengan penyakit hati, peminum berat alkohol, dan yang
minum antikoagulan atau NSAID harus hati-hati minum parasetamol3
• Drug of choice bagi pasien dengan masalah ginjal7
Farmakologi dan mekanisme kerja
Bekerja pada susunan saraf pusat (SSP) untuk menghambat sintesa prostaglandin,
(yang berfungsi meningkatkan sensasi rasa nyeri). Dengan cara memblok kerja
siklooksigenase pusat. 2
Parasetamol oral diabsorpsi, mencapai konsentrasi puncak 1-2 jam, diaktivasi di hati
dengan cara konjugasi dengan sulfat atau glukoronid, dan metabolitnya diekskresi
lewat ginjal.2
Efikasi
Parasetamol, penurun rasa sakit ringan sampai sedang, 2,6-4g/hari setara dengan
aspirin 650mg empat kali sehari, ibuprofen 1200-2400mg/hari, naproksen 750mg/hari,
seperti halnya NSAID lain. 2
Efek yang merugikan (Adverse Effect)
Parasetamol walaupun aman, tetap ada risiko, terutama bagi individu yang
mempunyai risiko sakit hati atau pemakaian overdosis atau konsumsi alkohol, akan
menimbulkan hepatoksisitas, kemungkinan dapat terjadi sampai fatal. 2
Kemungkinan juga pada pemakaian jangka panjang akan mengganggu ginjal. 2
Interaksi Obat-Obat 10
Interaksi dengan obat-obat di bawah ini dapat meningkatkan risiko hepatoksisitas
o Barbiturat, Hidantoin, INH, Karbamazepin, Rifampisin
• Memperpanjang waktu paruh warfarin, pantau kadar waktu protrombin7.
Pemakaian jangka panjang dengan dosis maksimal parasetamol pada pasien
dalam pengobatan warfarin dapat meningkatkan efek antikoagulan dari
warfarin, sebab itu membutuhkan pengawasan melekat. 2
3.7.2.2 NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drug)
Dari penelitian tidak ditemukan ranking efikasi. Dokter menyadari pasien akan
memilih berdasarkan pengalaman pribadinya.
NSAID adalah suatu kelas obat yang dapat menekan inflamasi melalui inhibisi enzim
cyclooxygenase (COX). Efek penting dalam mengurangi rasa sakit.
NSAID memberikan rasa nyaman bagi banyak orang dengan masalah persendian
kronis, tetapi juga menimbulkan masalah penyakit gastrointestinal yang serius.
Contoh NSAID
NSAID
Nonselective Aspirin Obat bebas
Ibuprofen Obat bebas
Diklofenak
Naproksen
Sulindak
Ketoptofen
Indometasin
Tolmetin
Piroksikam
Selective Celecoxib
Valdecoxib
Bagaimana meminimalkan resiko 30
1. Hanya dipakai bila memang dibutuhkan
a. ACR (American College of Rheumatology) merekomendasikan untuk
mulai dengan parasetamol
b. Bila tidak ada perbaikan, dicoba exercise (sesuai anjuran dokter),
fisioterapis, kemungkinan dapat menghindarkan dari obat
c. Pilihan terakhir memakai NSAID
2. Waspada resiko individual
a. Secara statistik wanita, manula, yang paling beresiko minum NSAID
b. Resiko bertambah dengan lama pengobatan, dosis, dan pemakaian
bersamaan steroid , adanya penyakit gastrointestinal sebelumnya
3. Pakai dosis efektif terendah
a. Pakai dosis terendah dan hanya selama dibutuhkan saja.
b. Menurut penelitian, ibuprofen, diklofenak, naproksen termasuk yang
paling aman. Tetai masih banyak laporan yang bertentangan.
4. Sembuhkan atau cegah tukak.
a. Ada kecenderungan untuk memakai berbagai anti-ulcer bersama
dengan NSAID terutama bagi yang beresiko
i. H2 blocking drugs (ranitidine)
ii. Prostaglandin (misoprostol)
iii. Proton Pump Inhibitor / PPI (omeprazol)
b. Bila ada tukak harus disembuhkan.
Hal yang harus diperhatikan pada pemakaian NSAID
o Semua NSAID bekerja sebagai penghilang rasa sakit dalam dosis
rendah, dan menghilangkan peradangan dalam dosis tinggi2
o Pemakaian NSAID memerlukan kewaspadaan bagi pasien yang sedang
minum anti koagulan, kortikosteroid, 3 mempunyai riwayat penyakit
lambung, gagal jantung, hipertensi, asma, gagal ginjal, sirosis hati,
manula >=653
o Misoprostol dapat diberikan untuk mengurangi masalah saluran
pencernaan
o COX-2 inhibitor : Pemakaian harus mempertimbangkan adanya risiko
terjadinya kardiovaskular trombotik, termasuk non-fatal miokardial
infark dan non-fatal stroke terutama bila dipakai dalam dosis tinggi.7
Farmakologi dan Mekanisme Kerja
Prinsip mekanisme NSAID sebagai analgetik adalah blokade sintesa prostaglandin
melalui hambatan cyclooxcigenase (Enzim COX-1 dan COX-2), dengan mengganggu
lingkaran cyclooxygenase12
Enzim COX-1 adalah enzim yang terlibat dalam produksi prostaglandin
gastroprotective untuk mendorong aliran darah di gastrik dan menghasilkan
bikarbonat. COX-1 berada secara terus menerus di mukosa gastrik, sel vaskular
endotelial, platelets, renal collecting tubules, sehingga prostaglandin hasil dari COX-1
juga berpartisipasi dalam hemostasis dan aliran darah di ginjal. 2
Sebaliknya enzim COX-2 tidak selalu ada di dalam jaringan, tetapi akan cepat muncul
bila dirangsang oleh mediator inflamasi, cedera/luka setempat, sitokin, interleukin,
interferon dan tumor necrosing factor. Blokade COX-1 (terjadi dengan NSAID
nonspesifik) tidak diharapkan karena mengakibatkan tukak lambung dan
meningkatnya risiko pendarahan karena adanya hambatan agregasi platelet. Hambatan
dari COX-2 spesifik dinilai sesuai dengan kebutuhan karena tidak memiliki sifat di
atas, hanya mempunyai efek antiinflamasi dan analgesik2.
SINTESA PROSTAGLANDIN DAN LEUKOTRIN.
Ket: COX 1 & COX 2 adalah enzim cyclooxygenase 1 dan 2
Pustaka 2
NSAID nonspesifik dan COX-2 inhibitor memperlihatkan perbedaan mekanisme.
NSAID nonspesifik menembus bagian enzim yang aktif pada kedua enzim COX-1
dan COX-2 dan menghalangi masuknya substrat asam arakhidonat.
Sebaliknya COX-2 inhibitor lebih poten menghalangi COX-2, dan tidak
mempengaruhi COX-12.
Walaupun paradigma COX-2 memiliki keunggulan, ada beberapa isu dan observasi
tentang enzim- enzim COX dan NSAID yang harus dicermati dan dapat menyebabkan
implikasi keamanan COX-2 inhibitor.
• Perlindungan lambung oleh COX-1 dan gastropati melalui hambatan COX-1
tidak sesederhana itu.
• Aktivitas COX-2 di mukosa lambung akan membantu pada beberapa situasi.
COX-2 di indus oleh adanya luka di lambung dan terlihat dipinggir tukak pada
manusia, dan COX-2 inhibitor menghambat penyembuhan tukak pada manusia
dan binatang .
Membrane phospholipids
Arachidonic acid
Phospolipase A2
Lipooxygenase leukotrienes
Cyclooxygenase-1
Constitutive
(Homeostatic)
Prostaglandins
thromboxanes
Gastroprotection
Agregasi Platelet ,Fungsi ginjal
Cyclooxygenase-2
Terinduksi oleh inflamasi
Constitutive
Prostaglandins
Nyeri, demam, fungsi ginjal, perbaikan
jaringan, reproduksi, dll
NSAIDS
COX-2
inhibitor
Kortikosteroids
• Aktivitas COX-2 menguntungkan fungsi ginjal. COX-2 memiliki sifat
konstitutif di ginjal, dan ditribusi intrarenal dan regulasi pengaturan kadar
garam dianggap bahwa COX-2 membantu pengaturan hemodinamika ginjal
pada beberapa situasi
• Mekanisme analgesik COX-2 inhibitor tidak dapat dianggap sepele, sebab
COX-2 inhibitor mengurangi rasa nyeri, bahkan pada kondisi noninflamatori2
Kontroversi klinis
Terjadi kontroversi tentang COX-2 inhibitor apakah meningkatkan risiko
kardiovaskular pada beberapa pasien. Walaupun terjadi kontroversi ini, COX-2
specific inhibitor menghilangkan rasa nyeri dengan risiko lebih rendah pada lambung
dibanding NSAID nonspesifik. COX-2 inhibitor, dikelompokkan dengan nama
„coxib“ oleh WHO telah dipakai secara meluas. Obat ini terus diteliti bukan hanya
untuk profil efikasi dan toksisitas untuk Arthritis, tetapi untuk kemungkinan
pemakaian seperti penyakit Alzheimer dan kanker colorektal.2
Farmakokinetik
NSAID memiliki banyak kesamaan dalam farmakokinetik. Yang paling penting
adalah perbedaan paruh waktu dengan rentang dari 1 jam untuk tolmetin sampai 50
jam untuk piroksikam, mempengaruhi frekuensi dosis dan ketaatan terapi. 2
Efikasi
NSAID dipakai bila parasetamol tidak efektif, atau untuk OA inflamatori. Semua
NSAID dan aspirin memiliki efek analgesik dan antiinflamatori yang hampir sama.
Efek analgesik mulai terasa dalam waktu jam-an, sedangkan antiinflamasi terasa
setelah 2-3 minggu dengan terapi yang terus menerus.
Dari penelitian tidak ditemukan ranking efikasi. Dokter menyadari pasien akan
memilih berdasarkan pengalaman pribadinya. Untuk menilai efikasi obat untuk
pasien, harus dicoba selama 2-3 minggu untuk satu macam obat dengan dosis yang
dibutuhkan. Bila gagal dicoba NSAID lain sampai ditemukan yang efektif. Pasien
diberi informasi dan harus patuh. Mengkombinasikan 2 NSAID dalam waktu yang
sama, tidak ada gunanya, karena akan meningkatkan efek yang tidak diinginkan tanpa
ada keuntungan. 2
COX-2 inhibitor mempunyai efikasi sama dengan NSAID non spesifik dalam
berfungsi sebagai analgesik. 2
Efek Samping
Efek pada lambung dari NSAID
Keluhan kecil:
Mual, dispepsia, anoreksia, rasa sakit di lambung, flatulen, diare terjadi pada
10-60% pasien. Untuk mengurangi efek ini NSAID sebaiknya dimakan
dengan makanan atau susu, kecuali obat dengan enteric coated , jangan
dimakan dengan susu atau antasid
Semua NSAID mempunyai kecenderungan menyebabkan pendarahan di saluran
pencernaan. NSAID anion memasuki sel mukosa lambung, melepaskan ion hidrogen
dan terkonsentrasi dalam sel-sel, dengan sel mati atau rusak. Luka pada mukosa
lambung juga dapat disebabkan oleh NSAID yang menghambat terjadinya
prostaglandin yang berfungsi sebagai gastroprotektor. 2
Efek pada lambung dari COX-2 inhibitor
Untuk mengobati pasien OA dengan risiko tinggi komplikasi dengan NSAID, ACR
menganjurkan COX-2 inhibitor atau NSAID dikombinasikan dengan proton pump
inhibitor (PPI) atau misoprostol. Studi membandingkan tukak yang terjadi pada pasien
setelah makan obat COX-2 inhibitor (Celecoxib) dan NSAID (Naproksen) selama 12
minggu. Hasilnya ternyata sangat sedikit untuk Celecoxib ( 4-8%) dan naproxen
(26%), plasebo (4%). Banyak lagi studi seperti ini dilakukan, juga dengan waktu yang
lebih panjang, FDA menyimpulkan bahwa walaupun kecenderungan celecoxib lebih
menguntungkan, obat ini belum menunjukkan superioritas secara statistik dibanding
NSAID nonspesifik untuk saluran pencernaan bagian atas secara signifikan.
Kesimpulan, ada bukti menunjukkan bahwa bahwa COX-2 inhibitor mengurangi
risiko toksisitas pada GI dibanding dengan NSAID nonspesifik,hal ini penting untuk
dipertimbangkan bagi pasien yang mempunyai risiko tinggi luka di lambung.
Toksisitas lain yang berkaitan dengan NSAID
NSAID dapat menyebabkan penyakit ginjal, termasuk insufisiensi renal akut,
hiperkalemia, nekrosis papilari ginjal. Data klinis sindrom ginjal: meningkatnya
serum kreatinin, BUN, hiperkalemia, meningkatnya tekanan darah, edema peiferal,
penambahan berat badan.
COX-2 inhibitor juga berpotensi mengakibatkan toksistas ginjal;
Bukti mutakhir COX-2 inhibitor juga berisiko untuk pasien kardiovaskular
Coxib dan NSAID tidak biasa menyebabkan hepatitis.
Glukosamin dan Chondroitin
Glucosamine dan chondroitin sulfate sendiri-sendiri atau dalam kombinasi tidak
menurunkan rasa sakit secara efektif untuk keseluruhan kelompok pasien dengan OA
lutut. Keduanya efektif untuk subkelompok pasien dengan rasa nyeri yang moderat
sampai parah.6
Obat-obat lain
• Obat luar: krem, gosok, spray (capsaicin spray), metilsalisilat
• Kortikosteroid: antiinflamasi yang kuat, dapat diberikan secara suntik pada
sendi . Ini adalah tindakan untuk jangka pendek, tidak disarankan untuk lebih
dari 2-3 x suntik per tahun. Tidak diberikan per oral3
• Asam hyaluronidase: disuntikkan di sendi, biasanya untuk OA lutut. Zat ini
adalah komponen dari sendi, terlibat dalam lubrikasi dan nutrisi sendi.
TERAPI OSTEOARTHRITIS
Pustaka 2
Rasa nyeri dihubungkan
dengan nyeri sendi OA
Terapi non obat dapat
dikombinasi dng terapi
obat
Istirahat
Terapi fisik
Diet
Edukasi pasien
Alat bantu
Evaluasi dan kelola
• Bursitis
• Tendonitiss
• Nyeri otot
Cukup respons?
Analgesik:
Parasetamol oral
Topikal kapsaisin
Glukosamin sulfat
Terapi dilanjutkan
Cukup respons?
Terapi dilanjutkan NSAID
Pemilihan berdasarkan:
Biaya
Riwayat
PUD atau GI
intoleran thd
NSAID
alergi
NSAID,aspirin
gagal jantung,
disfungsi ginjal
atau hati, hipertensi,
pendarahan
Perhatian:
pasien >=65 thn
penyakit lain
minum glukokortikoid
riwayat PUD, pendarahan
GI
pemakaian antikoagulan
Pilih COX-2 inhibitor
atau
NSAID +PPI
atau
NSAID + misoprolol
Dicoba 1-2 minggu utk
nyeri, 2-4 minggu utk
inflamasi
Cukup respons?
Terapi dilanjutkan Dicoba NSAID lain
Cukup respons
Pertimbangkan analgesik narkotik,
injeksi hialuronat dan evaluasi bedah
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes
No
Obat Dosis dan Frekuensi Dosis Maksimum
(mg/hari)
ANALGESIK ORAL
1 Parasetamol 325-650mg setiap 4-6 jam atau 1 g , 3-
4x/hari
4. 000mg
2 Tramadol 50-100mg setiap 4-6 jam 400mg
NONSTEROIDAL ANTIINFLAMATORY DRUGS (NSAID)
Acetylated salicylates
3 Aspirin ,
plain, buffered, entericcoated
Utk rasa sakit : 325-650mg setiap 4-
6jam
Utk inflamasi: 3.600mg/hari dlm dosis
terbagi
3.600mg
Asam Asetat
4 Etodolac 800-1200mg/hari dlm dosis terbagi 1.200mg
5 Diklofenak 100-150mg/hari dlm dosis terbagi 200mg
6 Indometasin 25mg 2-3 x/hari atau
75mg SR 1x/hari
200mg;
150mg
7 Ketorolak 10mg setiap 4-6 jam 40mg
8 Nabumeton 500-1000mg, 1-2x sehari 2000mg
Asam Propionat
9 Ibuprofen 1.200-3.200mg/hari dalam 3-4 dosis
terbagi
3.200mg
10 Ketoprofen 150-300mg/hari dalam 3-4 dosis terbagi 300mg
11 Naproxen 250-500mg 2x/hari 1.500mg
12 Naproxen sodium 275-550mg 2x/hari 1.375mg
Fenamat
13 Asam mefenamat 250mg setiap 6 jam 1.000mg
Oxikam
14 Piroksikam 10-20mg/hari 20mg
15 Meloksikam 7,5mg sehari 15 mg
Coxib
16 Celecoxib 100mg 2x/hari atau 200mg/hari 200mg
(400mg utk AR)
17 Valdecoxib 10mg/hari 10mg
(40 mg utk dismenoreik)
LAIN-LAIN
18 Glukosamin Sulfat 500mg 3x/hari atau 1.500mg sekali/hari 1.500mg
TOPIKAL
19 Capsaicin 0.025% atau
0.075%
Pakai pada sendi yang sakit 3-4x/hari -
Hansen K.E; Elliot M.E., OsteoArthritis, Pharmacotherapy, A Pathophysiological Approach, McGraw-Hill 20052
BAB IV
ARTHRITIS GOUT (PIRAI)
Sejarah mengasosiasikan gout dengan kekayaan, kelimpahan dan menghubungkannya
dengan konsumsi anggur dan makanan berlemak yang berlebihan. Hippocrates
menggambarkan gout sebagai ”penyakit raja”. Gout dikenal sejak abad ke 5 sebelum
Masehi dan sekarang dikenal sebagai bentuk peradangan sendi pada laki-laki di atas
40 tahun.16
Istilah gout menggambarkan suatu spektrum penyakit termasuk hiperurisemia,
serangan akut pada sendi beberapa kali yang berkaitan dengan adanya monosodium
urat dalam leukosit yang ditemukan diantaranya pada cairan sendi sinovial, endapan
kristal monosodium urat dalam jarigan (tofi), penyakit ginjal interstisial, nefrolitiasis
asam urat17
Kondisi hiperurisemia dapat hanya berupa peningkatan kadar asam urat dalam serum
yang abnormal, tetapi asimtomatik.17
Untuk menentukan risiko untuk gout, hiperurisemia didefinisikan sebagai kondisi
konsentrasi urat yang supersaturasi . Dengan definisi ini konsentrasi urat lebih besar
dari 7,0mg/dL adalah abnormal dan dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk gout.
17
4.1. EPIDEMIOLOGI
4.1.1. Prevalensi
Menurut studi, konsentrasi asam urat (risiko gout), berkorelasi dengan umur, kadar
kreatinin dalam serum, kadar nitrogen urea dalam darah, gender laki-laki, tekanan
darah, berat badan, dan konsumsi alkohol.17 Ada korelasi langsung antara kadar asam
urat dalam serum dengan insidensi dan prevalensi gout.17 Pada tahun 1999, menurut
penelitian, prevalensi gout dan hiperurisemia di USA adalah 41 per 1000, dan di UK
prevalensi gout adalah 14 per 1000.18
Laju prevalensi tahunan dari gout dan hiperurisemia meningkat, terutama pada
manula
4.1.2. Insidensi
Umur, sex insidensi spesifik dari gout di UK 1999
Prevalensi secara keseluruhan dari dignosa gout adalah 1,4% atau 14 per 1000, pada
tahun 1999. Ratio laki-laki : perempuan adalah 3,6 : 1
Gout terjadi makin sering pada laki-laki dibanding perempuan, pada usia lebih tua,
pada kadar asam urat lebih tinggi dan ada kaitannya dengan hipertensi19
Gout dan kadar asam urat dalam serum
Genetika
Ternyata 18% penderita gout mempunyai sejarah keluarga dengan hiperurisemia, dan
terjadiya gout cenderung meningkat bila kadar asam urat meningkat.24
Hubungan insidensi gout dengan obesitas
Bandolier
Obesitas
Informasi ini membuktikan bahwa kenaikan berat badan ada hubungannya dengan
gout. Kebanyakan kasus gout diakibatkan oleh karena berat badan berlebih, terutama
bila BMI >25. (Body Mass Index /BMI= Berat badan dalam kg dibagi dengan kuadrat
tinggi dalam meter)
Informasi ini juga mengkonfirmasikan bahwa mengurangi berat badan akan
mengurangi risiko terjadinya gout. Ini adalah alasan lain mengapa gemuk itu tidak
sehat.
Hipertensi
Studi di Inggris meneliti insidensi gout pada laki-laki dan perempuan penderita
hipertensi selama 8 tahun. Insidensi pada perempuan hipertensi dan kontrol rendah,
tetapi pada laki-laki risiko terkena gout adalah empat kalinya bila tanpa terapi
diuretik, dan enamkali apabila dalam terapi diuretik19
Perubahan asam urat dalam serum setelah minum alkohol pada peminum
alkohol
Bir bukan hanya berisi alkohol tetapi juga purin. Standard bir selain mengandung
alkohol, juga mengandung 8mg purin per 100ml.
Faktor Risiko Gout22
• Umur
• Laki-laki
• Hiperurisemia
• Sejarah keluarga
• Genetik
• Hipertensi
• Obesitas
• Konsumsi alkohol
• Fungsi ginjal menurun
• Trauma
4.2. ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGI
Asam urat merupakan hasil akhir dari metabolisme purin, suatu produk sisa yang
tidak mempunyai peran fisiologi. Manusia tidak memiliki urikase yang dimiliki
hewan, suatu enzim yang menguraikan asam urat menjadi alantoin yang larut dalam
air17. Asam urat yang terbentuk setiap hari di buang melalui saluran pencernaan atau
ginjal20
Pada keadaan normal, jumlah asam urat terakumulasi pada laki-laki kurang lebih
1200mg dan pada perempuan 600mg. Jumlah akumulasi ini meningkat beberapa kali
lipat pada penderita gout. Berlebihnya akumulasi ini dapat berasal dari produksi
berkelebihan atau ekskresi yang kurang17. Meskipun asupan purin berlebih, dalam
keadaan normal, seharusnya ginjal dapat mengekskresikannya. Pada kebanyakan
pasien gout (75-90%), clearence asam urat oleh ginjal sangat menurun.20
Bandolier
Produksi normal asam urat dalam tubuh manusia dengan fungsi ginjal normal dan diet
bebas purin adalah 600mg per hari.23 Meningkat pada penderita gout maupun
hiperurisemia. Hiperurisemia didefinisikan sebagai konsentrasi asam urat dalam
serum yang melebihi 7mg/dL. Konsentrasi ini adalah batas kelarutan monosodium
urat dalam plasma. Pada konsentrasi 8mg/dL atau lebih, monosodium urat lebih
cenderung mengendap di jaringan. Pada PH 7 atau lebih asam urat ada dalam bentuk
monosodium urat23
Purin dalam tubuh yang menghasilkan asam urat, berasal dari tiga sumber: purin dari
makanan, konversi asam nukleat dari jaringan, pembentukan purin dari dalam tubuh.
Ketiga-tiganya masuk dalam lingkaran metabolisme menghasilkan diantaranya asam
urat. 17
Beberapa sistim enzim mengatur metabolisme purin. Bila terjadi sistim regulasi yang
abnormal maka terjadilah produksi asam urat yang berlebihan. Produksi asam urat
berlebihan ini dapat juga terjadi karena adanya peningkatan penguraian asam nukleat
dari jaringan, seperti pada myeloproliferative dan lymphoproliferative disorder. Purin
dari makanan tidak ada artinya dalam hiperurisemia, selama semua sistim berjalan
dengan normal17.
Dua abnormalitas dari dua enzim yang menghasilkan produksi asam urat berlebih:
peningkatan aktivitas Phosphoribosylpyrophosphate (PRPP) synthetase menyebabkan
peningkatan konsentrasi PRPP. PRPP adalah kunci sintesa purin, berarti juga asam
urat. Yang kedua adalah defisiensi hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase
(HGPRT).
Defisiensi HGPRT meningkatkan metabolisme guanine dan hipoxantin menjadi asam
urat. 17
Berkurangnya ekskresi asam urat ditemukan pada kurang lebih 90 % penderita gout.
Penyebab kurangnya ekskresi asam urat tidak diketahui, tetapi faktor seperti obesitas,
hipertensi, hiperlipidemia, menurunnya fungsi ginjal, konsumsi alkohol dan obatobatan
tertentu memegang peranan. Beberapa obat-obatan dapat menyebabkan
hiperurisemia dan gout. Diuretik loop dan tiazid, yang menghalangi ekskresi asam
urat pada distal tubular, adalah obat penyebab hiperurisemia. Jarang menyebabkan
gout akut, tetapi mendorong terbentuknya tofi di sekitar sendi yang rusak, terutama
pada jari. Salisilat dosis rendah memberi efek yang sama. Obat sitoksik menyebabkan
produksi asam nukleat berlebih pada pengobatan leukemia, limfoma, karena mereka
meningkatkan kecepatan sel mati.21
Yang perlu diketahui juga berkaitan dengan patofisiologi GA adalah kelarutan asam
urat berkurang pada cuaca yang dingin dan pH yang rendah. Kemungkinan penyebab
mengapa pada cuaca dingin lebih terasa nyeri. Selain itu estrogen cenderung
mendorong ekskresi asam urat, kemungkinan penyebab mengapa insidensi
perempuan premenopause rendah.16
Peningkatan produksi asam urat16
Nutrisi • Asupan purin dan fruktosa tinggi
Faktor Hematologi o Myeloproliferative disorders
o Polycythemia
Obat-obatan o Obat Sitotoksik
o Vitamin B12
Faktor Genetik o Glucose-6-Phosphate deficiency
o Hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase
deficiency
o Phosphoribosylpyrophosphate (PRPP) synthetase
hyperactivity
Lain-lain o Konsumsi alkohol
o Obesitas
o Psoriasis
o Hipertrigliseridemia
o Exercise berlebihan
Penurunan ekskresi ginjal untuk asam urat
Obat-obatan o Siklosporin
o Diuretika (tiazida, loop)
o Etambutol
o Pirazinamid
o Aspirin dosis rendah
o Levodopa
o Asam nikotinat
Ginjal o Hipertensi
o Polycystic kidney disease
o Gagal ginjal kronis
Metabolik/endokrin o Dehidrasi
o Asidosis Laktat
o Hipotiroidism
o Hiperparatiroidism
Lain-lain o Obesitas, Sarkoidosis
o Toksemia masa kehamilan
o Intoksikasi timbal
Setter S.M, Sonnet T.S ; New Treatment Option in the Management of Gouty Arthritis, US. Pharmacist
Nov1,2005
4.3.TANDA-TANDA KLINIS, DIAGNOSIS
Gout adalah penyakit yang didiagnosis oleh simtom bukan oleh hasil pemeriksaan
labororium. Kenyataan hiperurisemia yang asimtomatis yang ditemukan secara
kebetulan, biasanya jarang membutuhkan terapi.17
Hiperurisemia adalah faktor risiko gout, tetapi beberapa pasien dengan serum asam
urat normal dapat mendapat serangan gout. Sebaliknya banyak orang hiperurisemia
yang tidak mendapat serangan gout. 23
Gout adalah Diagnosis klinis, sedangkan hiperurisemia adalah kondisi biokimia .
Membedakan pasien GA dengan penderita gout like syndrom termasuk membedakan
dengan septic Arthritis, rheumatoid Arthritis, osteoArthritis, errosive osteoArthritis,
psoriasis, calcium pyrophosphate dehydrate crystal (CPPD) deposition penyakit
(pseudogout), xanthomatosis, amyliodosis16.
Diagnosis definitive, dikonfirmasikan dengan analisa cairan sendi. Cairan sinovial
pasien GA mengandung kristal monosodium urat (MSU) yang negatif birefringent
(refraktif ganda) yang juga ditelan oleh neutrofil (dilihat dengan mikroskop sinar
terpolarisasi)16
o Analisa cairan sinovial dan kultur sangat penting untuk membedakan septic
Arthritis dengan GA
o RA cenderung terjadi simetris dan lebih dari 60% kasus adalah faktor
reumatoid positif (RF+)
o GA cenderung tidak simetris dan faktor rheumatoid negatif (RF-)
o Erosive Arthritis kebanyakan terjadi pada perempuan, yang terkena: tangan,
pergelangan tangan.
o Hiperurisemia sering terjadi pada pasien psoriasis, dan adanya lesi kulit
membedakan kasus ini dengan GA.
o Pseudogout, disebabkan oleh deposisi kristal CPPD di persendian, terjadi
secara umum pada manula.
o Kalsifikasi CPPD di cartilage terjadi di beberapa sendi, sedangkan GA
cenderung monoartikular (terjadi pada sendi tunggal) dan diasosiasikan
dengan pembengkakan jaringan lunak dengan jarak artikular normal bila
diperiksa secara radiografis.
o Nodul jaringan lunak pada permukaan extensor sering terlihat dengan
xanthomatosis, seperti hiperkolesterolemia. Selanjutnaya xanthomatosis tidak
ada kaitannya dengan kristal MSU. Amyloidosis sering dikelirukan dengan
gout tophaceous . Untungnya, amyloidosis sering simetris.16
Untuk banyak orang, gout awalnya menyerang sendi dari ibu jari kaki. Kadang selama
penyakit berjalan, gout akan menyerang ibu jari kaki sebanyak 75% pasien. Bagian
lain yang dapat terserang diantaranya adalah pergelangan kaki, tumit, pergelangan
tangan, jari, siku.
4.3.1. Diagnosis
Kriteria Diagnosis Gout Akut28
Tentatif Diagnosis klinis dari gout
Pada pasien yang sesuai dengan paling sedikit 6 kriteria Diagnosis di bawah ini
• Lebih dari satu serangan Arthritis akut
• Maksimum inflamasi timbul dalam waktu 24 jam
• Serangan monoArthritis (85%-90% dari serangan awal)
• Sendi kemerah-merahan
• Sendi MTP pertama nyeri atau bengkak
• Serangan unilateral sendi MTP pertama (50%-70% awal, akhirnya 90% )
• Serangan unilateral pada sendi tarsal (ct, instep= dorsal arkus kaki, kura-kura
kaki)
• Tofi (dugaan klinis atau dibuktikan secara histologi)
• Hiperurisemia
• Sendi bengkak asimetris (klinis atau x-ray)
• Temuan x-ray termasuk subkortikal cyst(s) tanpa erosi dalam sendi
• Serangan berhenti total (hilangnya semua simtom dan tanda-tanda)
• Tidak ada mikroba dalam cairan sinovial
Pada pasien yang mempunyai semua kriteria Diagnosis di bawah ini
• Sejarah berulang monoArthritis akut
• Respons cepat terhadap obat antiinflamasi
• Hiperurisemia atau tofi
MTP, metatarsophalangeal
Data from Arthritis Rheum. 1977;20:895-900.
PRODIGY Guidance -- Gout. April 2002.
Rheumatology & Musculoskeletal Medicine for Primary Care. 1(4):7-18.
4.3.2. Penyakit ini dapat berkembang dalam empat tahap, apabila tidak
diobati:24
Arthritis gout Asimtomatik
Pada tahap ini, kadar asam urat dalam darah meningkat tetapi tidak ada simtom. Pada
kondisi ini pasien tidak membutuhkan pengobatan24
Dalam beberapa hal, hiperurisemia dapat ditemukan beberapa tahun sebelum
serangan.Peningkatan asam urat biasanya terlihat pada laki-laki sesudah puber dan
pada perempuan setelah menopause. Walau tidak semua pasien dengan hiperurisemia
akan dapat serangan GA, tetapi pasien perlu waspada.16
Arthritis gout Akut (Acute gouty Arthritis)
Pada tahap ini, hiperurisemia menyebabkan mengendapnya kristal asam urat di sendi.
Ini menyebabkan rasa nyeri intens dan mendadak, bengkak di sendi dan juga hangat
dan peka terhadap sentuhan. Serangan akut biasanya terjadi malam hari dan dapat
dipicu oleh keadaan stres, minum alkohol atau obat, atau adanya penyakit lain.
Serangan bisanya berhenti dalam 3-10 hari, meskipun tanpa pengobatan, dan serangan
berikutnya mungkin tidak akan terjadi dalam beberapa bulan bahkan beberapa tahun.
Dengan berlanjutnya waktu, bagaimanapun serangan dapat terjadi lebih lama dan
lebih sering24
Gout Interkritikal
Ini adalah saat di antara serangan akut. Pada tahap ini, pasien tidak ada simtom, dan
merasakan fungsi sendi yang normal24.
Pada tahap ini pasien harus tetap menjaga agar kadar asam urat terkendali. Pada tahap
ini Apoteker berperan dalam memberikan edukasi.16
Gout tofi kronis (Chronic tophaceous gout)
Tahap ini adalah tahap yang paling menyebabkan ketidak mampuan dan biasanya
dapat terus berkembang misalnya selama 10 tahun. Pada tahap ini, penyakit ini dapat
mengakibatkan kerusakan sendi yang permanen dan kadang juga ginjal. Dengan
pengobatan yang benar, kebanyakan pasien dengan gout tidak sampai ketahap ini24.
Pustaka 22
Komplikasi Gout22
• Cacat
• Tofi
• Penyakit ginjal
Kalkuli asam urat (10-15%)
Nefropati urat yang kronis
Nefropati urat yang akut (biasanya akibat sekunder dari kemoterapi)
• Nekrosis yang avaskular dari tulang paha (femoral head)
4.4. TERAPI GOUT DAN HIPERURISEMIA
Tujuan dari terapi adalah
• menghentikan serangan akut,
• mencegah serangan kembali dari GA,
• mencegah komplikasi yang berkaitan dengan deposit kristal asam urat kronis
di jaringan17
Sangatlah penting bagi pasien untuk memahami diagnosis gout dan pentingnya
pengobatan. Terapi jangka panjang biasanya dianjurkan untuk menindaklanjuti
serangan akut yang parah. Untuk serangan akut dan pencegahan berulangnya serangan
dibutuhkan terapi obat. Banyak brosur dan tulisan-tulisan tentang gout yang dapat
dibaca pasien. Perubahan gaya hidup, dapat dipakai sebagai pilihan-pilihan dalam
pengobatan.27
4.4.1. Terapi non Obat
Berikut ini contoh-contoh tindakan yang dapat berkontribusi dalam menurunkan kadar
asam urat 27:
• Penurunan berat badan (bagi yang obes)
• Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan
minuman tertentu yang dapat menjadi pencetus gout
• Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol)
• Meningkatkan asupan cairan
• Mengganti obat-obatan yang dapat menyebabkan gout (mis diuretik tiazid)
• Terapi es pada tempat yang sakit
Intervensi dengan diet dengan mengurangi karbohidrat menurunkan kadar urat sampai
18% dan frekuensi serangan gout sampai 67%22
Sudah lama buah cherry dilaporkan membantu menurunkan serangan gout. Dugaan
karena kandungan antosianin dalam cherry mempunyai sifat inhibitor COX 2. Studi
mutakhir membuktikan juga cherry menurunkan kadar urat22
Diet rendah purin pada masa lalu dianggap menurunkan kadar asam urat, ternyata
keberhasilannya mempunyai batas. 22
Walau terapi non obat ini sederhana, tetapi dapat mengurangi simtom gout apabila
dipakai bersama dengan terapi obat22.
4.4.1.1. Modifikasi gaya hidup
Banyak pasien gout mempunyai berat badan berlebih. Hiperurisemia dan gout
adalah komponen dari sindrom resisten insulin. Diet dan cara lain untuk
menurunkan insulin dalam serum dapat menurunkan kadar urat dalam serum,
sebab insulin tinggi akan mengurangi ekskresi asam urat28
Alkohol meningkatkan produksi urat dan menurunkan ekskresi urat dan dapat
mengganggu ketaatan pasien. Sebab iti secara rutin membahas diet dengan pasien
dengan gout, dan mengajak pasien merubah gaya hidup yang praktis yang dapat
mengurangi risiko gout, akan sangat berarti28.
Biasanya diet sebaiknya diawali hanya pada saat inflamasi telah terkendali secara
total, karena diet ketat akan memperparah hiperurisemia dan menyebabkan
serangan akut gout. Hal yang sama untuk mencegah serangan gout dengan minum
kolkhisin atau NSAID pada saat upaya serius penurunan berat badan28.
Separuh dari asam urat dalam tubuh di dapat dari asupan makanan yang
mengandung purin. Diet ketat purin sulit diikuti. Lagi pula walau diet ketat diikuti,
urat dalam serum hanya turun 1mg/dL dan ekskresi urat lewat urin hanya turun
200mg/hari. Tetapi sayangnya kalau asupan makanan purin dan alkohol diumbar
maka kadar urat dalam serum dapat melonjak, tidak jarang sampai 12-14mg/dL28.
4.4.1.2.Panduan Diet Pasien GA 16
Meningkatkan Resiko GA
Daging (sapi, kambing, babi); butter
Seafood
Alkohol
Sedikit/ tidak mempengaruhi resiko GA
Wine
Sayuran kaya purin
Unggas
Telur
High-fat dairy product
Mengurangi Resiko GA
Low-fat diary product
Multivitamin, vit C
Minyak tumbuh-tumbuhan (sayuran,
olive, bunga matahari dll)
4.4.2. Terapi Farmakologi
4.4.2.1. Arthritis Gout Akut
Tujuan terapi
Tujuan terapi serangan Arthritis gout akut adalah menghilangkan simtom. Penting
untuk menghindarkan fluktuasi konsentrasi urat dalam serum karena dapat
memperpanjang serangan atau memicu episoda lebih lanjut. Sebab itu hipourisemik
seperti alopurinol tidak diberikan sampai paling sedikit tiga minggu setelah serangan
akut berhenti dan diteruskan pada pasien yang mengalami serangan pada saat minum
alopurinol.21
Sendi yang sakit harus diistirahatkan dan terapi obat dilaksanakan secepat mungkin
untuk menjamin respons yang cepat dan sempurna 22.
Ada tiga pilihan obat untuk Arthritis gout akut: NSAID, kolkhisin, kortikosteroid.
Setiap obat ini memiliki keuntungan dan kerugian. Pemilihan untuk pasien tetentu
tergantung pada beberapa faktor, termasuk waktu onset dari serangan yang
berhubungan dengan terapi awal, kontraindikasi terhadap obat karena adanya penyakit
lain, efikasi versus resiko potensial21.NSAID biasanya lebih dapat ditolerir dibanding
kolkhisin dan lebih mempunyai efek yang dapat diprediksi.22
NSAID dapat dilihat pada BAB OsteoArthritis. NSAID tidak mempengaruhi kadar
urat dalam serum. Ada beberapa NSAID yang sering diperuntukan untuk Arthritis
gout21
Diklofenak, indometasin, ketoprofen, naproksen, piroxikam, sulindak. Indometasin
cenderung paling sering dipakai, walau tidak ada perbedaan yang signifikan antara
obat ini dengan obat NSAID lain. Pemakaian aspirin harus dihindarkan sebab
mengakibatkan retensi asam urat, kecuali kalau dipakai dalam dosis tinggi21
Tergantung pada keparahan serangan dan waktu antara onset dan permulaan terapi,
dosis 50-100mg indometasin oral akan menghilangkan nyeri dalam dua-empat jam.
Dapat diikuti menjadi 150-200mg sehari, dengan dosis dikurangi bertahap menjadi
25mg tiga kali sehari untuk 5 sampai 7 hari, hingga nyeri hilang. Cara ini dapat
mengurangi toksisitas gastrointestinal. NSAID biasanya dibutuhkan antara 7 sampai
14 hari tergantung respons pasien, walau pasien dengan kronik atau gout tofi
membutuhkan terapi NSAID lebih lama untuk mengendalikan simtom. Pemanfaatan
NSAID menjadi terbatas karena efek sampingnya, yang menimbulkan masalah
terutama pada manula dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Pada manula, atau
mereka dengan riwayat PUD (Peptic Ulcer Disease), harus diikuti dengan H2
antagonis, misoprostol atau PPI (Proton Pump Inhibitor) 21. Untuk Misoprostol, perlu
kehati-hatian dalam pemakaiannya, kontraindikasi untuk wanita hamil, dan
penggunaannya masih sangat terbatas di Indonesia.
Untuk pasien dengan gangguan ginjal, NSAID harus dihindarkan sedapat mungkin,
atau diberikan dengan dosis sangat rendah, apabila keuntungan masih lebih tinggi
dibanding kerugian. Apabila demikian maka harus dilakukan pemantauan creatinin
clearance, urea, elektrolit secara reguler.21
COX 2 Inhibitor dapat dilihat di BAB OsteoArthritis
NSAID selektif COX-2 (Celecoxib), pada dosis 120mg sehari sebanding dengan
indometasin dosis tinggi (150 mg/hari) dalam mengobati tanda-tanda gout akut dalam
waktu 4 jam, ini akan sangat berguna bagi pasien yang tidak dapat memakai NSAID.
Kolkhisin
Kolkhisin dipakai untuk Arthritis gout akut, sebagian rematologis menganggap tidak
efektif, karena cenderung menyebabkan diare berat terutama bagi pasien dengan
mobilitas terbatas. Sebaiknya dipakai untuk pencegahan saja atau sebagai pilihan
terakhir22.
Kolkhisin telah dipakai sejak tahun 1920. Kolkhisin adalah antimitotik, menghambat
pembelahan sel, dan diekskresi melalui urin. Tidak menurunkan kadar urat dalam
serum, dan kalau menjadi pilihan maka harus diberikan secepat mungkin saat
serangan terjadi agar efektif. Kolkhisin dapat juga dipakai untuk mencegah serangan,
dan direkomendasikan untuk diberikan dalam dosis rendah sebelum memulai obat
penurun urat, kemudian dilanjutkan sampai 1 tahun setelah urat dalam serum menjadi
normal22.
Bila diberikan secara oral maka diberikan dosis awal 1 mg, diikuti dengan dosis 0,5
mg. Walau BNF menganjurkan diberikan setiap 2 jam sampai timbul diare atau total
pemberian 8 mg, kenyataan jarang diikuti. Kebanyakan pasien merespons dalam
waktu 18 jam dan inflamasi menghilang pada 75-80% pasien dalam 48 jam22.
Reaksi yang tidak dikehendaki dari kolkhisin adalah gangguan gastrointestinal,
disfungsi sumsum tulang belakang, dan disfungsi neuromuskular. Hal ini lebih sering
terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati dan manula. Kolkhisin sebagai
vasokonstriktor dan mempunyai efek stimulasi pada pusat vasomotor, sebab itu hatihati
bagi pasien dengan gagal jantung kronis22.
Kortikosteroid
Injeksi intra-artikular kortikosteroid sangat berguna bila NSAID atau kolkhisin
bermasalah, misalnya pada pasien dengan gagal jantung kronis atau gangguan ginjal
atau hati. Ini juga sangat berguna untuk Arthritis gout akut yang terbatas hanya sendi
atau bursa tunggal22. Bagaimanapun harus dipastikan bahwa penyakit ini bukan
Arthritis septik, sebelum menyuntikkan steroid. 22
Kortikosteroid dapat diberikan secara oral dalam dosis tinggi (30-40mg) atau
intramuskular, berangsur-angsur diturunkan selama 7-10 hari, terapi ini baik untuk
pasien yang tidak dapat mentolerir NSAID, kolkhisin ataupun gagal dengan terapi ini,
juga bagi mereka dengan serangan poliartikular. Hati-hati bagi pasien dengan gagal
jantung. 22
BEST PRACTICE REPORT28
TERAPI FARMAKOLOGIS dan NON FARMAKOLOGIS 28ttack of Gout atau Other Crystal-InduceArthritis
Obat /Prosedur Komentar
Terapi Lini Pertama (per oral kecuali dijelaskan lain)
NSAIDs:
Naproksen 500 mg 2 kali sehari
atau
Ibuprofen 800 mg 3 kali sehari
atau
Indometasin 50 mg 3 kali sehari untuk 2-3 hari,
kemudian kurangi dosis berangsur-angsur sampai nyeri
berhenti
Ideal untuk pasien di bawah 65 tahun, tanpa
komorbiditas.
Indometasin efektif, tetapi kurang menguntungkan, ada
efek samping terutama untuk manula. Hati-hati bagi
manula dan hindarkan bagi pasien dengan riwayat PUD
(peptic ulcer disease, pendarahan pada GI , CHF, serum
kreatinin >1.6 mg/dL, IBD, dalam pengobatan heparin
atau warfarin.
Bila parentral NSAID diindikasikan, pertimbangkan
ketorolak 30 atau 60 mg IM untuk dosis awal
Celecoxib 200 mg 2 kali sehari COX-2 selektif NSAIDs lebih baik untuk manula dan
pasien dengan riwayat gastropati atau pendarahan.
Efek yang tidak dikehendaki pada ginjal dan hati
seperti NSAID lainnya
Parasetamol 500-1000 mg 4 kali sehari
atau
Parasetamol dengan 30 mg kodein 1-2 tablet setiap 4
jam prn
Untuk nyeri saja, bukan anti- inflamatori
Pemilihan analgetik berdasarkan tingkat nyeri dan
toleransi/pilihan pasien. Batasi dosis total paras sampai
tamol 4000 mg sehari (2000 mg sehari untuk peminum
berat alkohol) dengan atau tanpa kodein. Kemungkinan
membutuhkan opioid yang lebih kuat untuk nyeri yang
susah disembuhkan.
Kantong es. Dibungkus handuk . Dapat mengurangi nyeri, mencegah kontak langsung
antara es dengan kulit untuk mencegah ice burn;
hindarkan dari pasien dengan riwayat PVD.
Bidai Akan membantu mengurangi nyeri.pada hari-hari
pertama
Istirahat di tempat tidur. Hindari latihan fisik Akan membantu mengurangi nyeri.pada hari-hari
pertama
Terapi Lini ke dua (kortikosteroids)
Prednison 20-50 mg sehari per oral dengan penurunan
berangsur-angsur sampai 7 hari
atau
Triamcinolone 60 mg IM, ulangi dalam 1-4 hari
atau
Methylprednisolone 40 mg/sehari IV berangsur-angsur
menurun sampai 7 hari
Pemakaian meningkat pada manula dan pasien dengan
kontraindikasi NSAID
Terutama berguna untuk kondisi multiple sendi
Pakai dengan hati-hati pada pasien dengan diabetes
atau gagal jantung.
Jangka pendek relatif aman, tetapi terlalu cepat
menurunkan dosis dapat menyebabkan terserang
arthritis kembali.
Kortikosteroid intra-artikular:
Rute pemberian kortikosteroid paling baik untuk
monArthritis, tetapi membutuhkan operator
Prednisolon sodium fosfat 4-20 mg IA
atau
Triamsinolon diasetat 2-40 mg IA
berpengalaman , terutama untuk sendi kecil atau dalam
Berikan dengan bagian yang sama lidokain 1% untuk
efek analgesic yang cepat.
Dosis berdasarkan pada ukuran sendi (misalnya kurang
lebih 2-5 mg untuk jari, kurang lebih 25 mg untuk
lutut).
Kontraindikasi: sendi infeksi (tapis dengan WBC count
dan Gram stain dari cairan sinovial , diikuti dengan
kultur), prostetik sendi, gangguan pendarahan.
Efek yang tidak dikehendaki kebocoran periarticular
menyebabkan atrofi dari jaringan subkutan dan
depigmentasi kulit lokal. Hindari pengulangan injeksi
dalam 3 bulan .
Terapi lini ke tiga
Kolkhisin per oral 0.5-0.6 mg 3 atau 4 kali sehari
(dosis rendah)
ATAU
Kolkhisin per oral 0.5 mg setiap jam sampai simtom
hilang atau atau timbul efek samping (dosis tinggi);
maksimum total dosis 4-6 mg
Dosis tinggi efektif tetapi biasanya tidak dapat
ditoleransi (diare parah); dosis rendah berguna untuk
pasien yang tidak dapat memakai NSAID atau dapat
serangan ringan. Hati-hati untuk pasien manula dan
pasien dengan penyakit hati.
Pemakaian IV kolkhisin makin dibatasi karena toksistas
sistemik. Pemakaian dibatasi hanya oleh yang ahli dan
situasi tertentu (contoh , tatalaksana pre- dan
postoperasi)
CHF, congestive heart failure; COX-2, cyclooxygenase-2; GI, gastrointestinal; IBD, inflammatatauy bowel
disease; IM, intramuscular; IV, intravenous; mg, milligram; mg/dL, milligrams/deciliter; mg/mL,
milligrams/milliliter; NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatatauy drugs; PVD, peripheral vascular disease; WBC,
white blood cell.
Data from Rheumatology & Musculoskeletal Medicine untuk Primary Care. 1(4):7-18.
BMJ. 2002;325:980-1.
Hyperuricemia and gout. In: Conn's Current Therapy 2002. Edited by Rakel RE, Bope ET. Philadelphia: WB
Saunders; 2002:569-72.
Gout dan hyperuricemia. In: Conn's Current Therapy 2003. Edited by Rakel RE, Bope ET. Philadelphia: WB
Saunders; 2003:642-6.
PRODIGY Guidance -- Gout. April 2002.
JAMA. 2003;289(21):2857-60.
4.4.2.2. Gout Kronis
Pengobatan gout kronis membutuhkan waktu jangka panjang untuk mereduksi
serum urat sampai dibawah normal; Harus dijaga agar tidak terjadi seranganserangan
gout akut, mengurangi volume tofi, mencegah perusakan selanjutnya.
Terapi penurunan urat hendaknya tidak direkomendasikan saat terjadi serangan
akut.22
Sebelum memberi pasien alopurinol, beberapa hal harus dipertimbangkan apakah
pasien adalah kandidat yang tepat untuk urikosurik28
Obat penurun urat diindikasikan untuk22 :
• Pasien dengan serangan lebih dari 2 kali setahun
• Gout tofi yang kronis
• Produksi berlebih asam urat (primary dan purin enzyme defect)
• Gout kronis yang berkaitan dengan kerusakan ginjal atau batu ginjal urat
• Tambahan terapi sitotoksik untuk hematological malignancy
Obat ini dibagi menjadi 3 kategori22
• Urikostatik (xantin oksidase inhibitor) misalnya alopurinol
• Urikosurik misalnya benzbromaron, sulfinperazon, probenesid
• Urikolitik misalnya urat oksidase
Urikostatik (Xantin oxidase inhibitor) 22
Alopurinol adalah drug of choice untuk menurunkan urat dalam serum. Alopurinol
menghambat pembentukan asam urat. Risiko untuk menimbulkan serangan gout
akut pada awal pengobatan dapat dihindarkan dengan memakai dosis awal yang
rendah (50-100mg), dan ditingkatkan bila perlu. Kolkhisin atau NSAID
ditambahkan sebagai pencegahan terjadinya episode akut.Dosis 50-600mg sehari
untuk mengurangi kadar urat. Normalisasi kadar urat dalam serum biasanya
terlihat dalam 4 minggu dan serangan gout akut berhenti dalam 6 bulan dengan
terapi yang kontinyu. Reduksi tofi memakan waktu tahunan. Kadang-kadang dosis
dibutuhkan sampai 900mg.
Waspada:
• Banyak interaksi, terutama dengan antikoagulan oral, teofilin,
azatioprin.
• Efek samping utama : ruam (2%)
• Reaksi hipersensitif: (0.4%), meningkat bila dimakan bersama
ampisilin (20%), tiazid. Reaksi hipersensitif dapat mengakibatkan
mortalitas.
• Karena ekskresi hanya lewat ginjal, hati-hati bagi yang mengalami
kerusakan ginjal, sebab itu dosis harus disesuaikan dengan creatinin
clearance.
Fobuxostat: obat dalam penelitian.
Urikosurik
Obat urikosurik meningkatkan ekskresi urat di ginjal dengan menghambat
reabsorpsi pada proksimal tubule. Karena mekanisme ini ada kemungkinan
terjadi batu ginjal atau batu di saluran kemih. Untuk mencegah risiko ini dosis
awal harus rendah ditingkatkan perlahan-lahan, dan hidrasi yang cukup. Tidak
boleh dipakai pada kondisi overproduction atau nefrolitiasis ginjal. Obat ini
ternyata dapat dipakai untuk hiperurisemia yang disebabkan diuretik.
Probenesid dan sulfinpirazon* sebaiknya tidak dipakai untuk pasien dengan
kerusakan ginjal
Benzbromaron* suatu alternatif dari alopurinol, untuk pasien normal dan
pasien dengan fungsi ginjal yang terganggu, hasilnya bagus. Telah dipakai
pula untuk pasien yang tidak mengalami kemajuan dengan pengobatan
alopurinol, dan pada pasien transplan ginjal dalam terapi siklosporin. Ada
kekhawatiran tentang hepatoksisita, dan pemakaiannya pada pasien yang
alergi alopurinol dengan gangguan ginjal belum diteliti lebih lanjut. Dosis 25-
150mg
Losartan, suatu angiotensin II converting enzyme inhibitor (ACE inhibitor)
yang dipakai untuk terapi hipertensi, menghambat reabsorpsi tubular ginjal
sebab itu bekerja sebagai urikosurik. Losartan juga menunjukkan penurunan
urat dalam serum yang meningkat akibat diuretik. Obat ini berguna sebagai
terapi tambahan pada pasien dengan hipertensi dan gout/hiperurisemia.
sulfinpirazon* , benzbromaron* : belum ada di Indonesia saat ini
Fenofibrat, obat penurun lipid, ternyata mempunyai efek urikosurik juga.
Penurunan sebesar 20-35% terjadi. Akan berguna bagi pasien dengan
hiperlipidemia dan gout/hiperurisemia
Terapi kombinasi dari fenofibrat atau losartan dengan obat anti-hiperurisemik,
termasuk benzbromaron(50mg sekali sehari) atau alopurinol (200mg dua kali
sehari), secara signifikan mengurangi urat dalam serum sesuai dengan
peningkatan ekskresi asam urat. Kombinasi ini adalah pilihan yang baik untuk
terapi pasien gout dengan hipertrigliseridamia dan/atau hipertensi, walau efek
tambahan hipourisemik sifatnya sedang.
Urikolitik
Sebagai katalisator, urat oxidase merubah asam urat menjadi alantoin pada
binatang tingkat rendah. Manusia tidak memiliki enzim ini. Bila dipakai secara
parentral urikase* adalah penurun urat yang lebih cepat dibanding alopurinol.
Urat oxidase mencegah terbentuknya urat dan juga menguraikan asam urat
yang telah ada, tidak seperti alopurinol
Kesimpulan:
Gout merupakan penyakit dengan prevalensi yang meningkat di seluruh dunia.
Saran terapi terbaik untuk serangan akut dan pencegahan jangka panjang
belum ada perubahan selama beberapa tahun, tetapi kenyataan pasien sering
tidak mendapatkan /tidak cukup terapi dan faktor risiko sering tidak diteliti
lebih lanjut22
Urikase* : belum ada di Indonesia saat i
Obat penurun asam Urat untuk Gout/hiperurisemia
Obat dan dosis Hal-hal penting peresepan
Xanthine oxidase inhibitor (per oral)
Alopurinol 100 mg sehari, ditingkatkan setiap minggu
dengan 100mg sehari sampai 300mg sehari setelah 2
minggu (dan sampai 600 mg sehari dalam 4-6 minggu
bila dibutuhkan.)
Menurunkan produksi asam urat; saat ini sebagai drug
of choice penurun kadar asam urat.
Kandidat ideal: produksi asam urat berlebih (ekskresi
asam urat > 800 mg/hari pada diet biasa), gout tofi,
nefrolitiasis, nefropati asam urat. Atur dosis awal sesuai
dengan fungsi ginjal. (eg, CrCl > 80 mL/menit, 300
mg/sehari; CrCl 30-60 mL/menit, 200 mg/hari; CrCl
20-29 mL/menit, 100 mg/sehari).
Kekurangannya: sindrom hipersensitif parah 1:1000
pasien
Uricosuric drugs (per oral)
Probenesid 250 mg 2 kali sehari; tingkatkan dengan
interval 2-mingguan dengan 250 mg 2 kali sehari
sampai maksimum 500 mg 2 kali sehari
Urikosurik meningkatkan ekskresi dengan cara
menghambat reabsorpsi tubular ginjal
Kandidat ideal : urate underexcretor (< 800 mg urat/24
hr dengan diet normal), tidak ada nefrolitiasis maupun
penurunan fungsi ginjal (CrCl > 80 mL/menit), lebih
muda dari 60 thn.
CrCl, creatinine clearance; hr, hour; L, liter; mg, milligram; mg/day, milligrams/day; mL/min, milliliters/minute.
Data from N Engl J Med. 1996;334(7):445-51.
Gout dan hyperuricemia. In: Conn's Current Therapy 2003. Edited by Rakel RE, Bope ET. Philadelphia: WB
Saunders; 2003:642-6.
PRODIGY Guidance -- Gout. April 2002.
Hyperuricemia dan gout. In: Conn's Current Therapy 2002. Edited by Rakel RE, Bope ET, Philadelphia: WB
Saunders; 2002:569-72.
Crystalline arthropathies. In: The Osler Medical Hdanbook. Cheng A, Zaas A, eds. Philadelphia: Mosby;
2003:1031-8.
4.4.2.3. Arthritis Gout Interkitikal
Pasien dengan GA, pada saat ada periode bebas simtom di antara seranganserangan
disebut interkritikal gout.. Hiperurisemia mungkin masih menetap dan
kristal MSU mungkin ada dalam cairan sinovial. Interkritikal gout adalah saat di
mana pasien harus proaktif mengendalikan kadar asam urat dan mengambil
langkah lain untuk menurunkan risiko serangan gout lain.16
Evaluasi kondisi pasien yang berkaitan dengan dasar penyebab disorder
(misalnya: peminum alkohol dengan gout, dll) identifikasi dan obati penyakit yang
berkaitan dengan gout bila ada: hipertensi, obesitas, peminum alkohol, pemakaian
diuretik, hipotiroid, hiperkoleterolemia, intoksikasi timbal.28
Intercritical assessment following Acute Gout Attack
Intervensi Komentar
Profilaksis: Kolkhisin dosis rendah atau NSAID
sebagai profilaksis untuk paling sedikit 3 bulan
Profilaksi dosis rendah akan mencegah kebanyakan
serangan akut gout . Kolkhisin 0.5 mg 2 kali sehari
mungkin lebih aman dibanding profilaksi NSAID.
Pakai dengan hati-hati dengan fungsi ginjal menurun,
dan pada manula
Penilaian kesehatan secara komprehensif: Riwayat
pasien lengkap dan pemeriksaan fisik dengan
pemeriksaan laboratorium untuk mengidentifikasi
penyebab dari dan kontributor potensial gout dan
hiperurisemia
Evaluasi pemakaian obat potensial, penyakit ginjal,
iwayat keluarga tentang gout dan hiperurisemia.
Minimal lab: CBC dan serum kreatinin
Faktor Risiko: Identifikasi dan pertimbangkan
mengawali terapi dari faktor risiko (kondisi terkait)
untuk gout.
Peminum alkohol, obesitas, hipertensi, hiperlipidemia
(hipertrigliserida), diabetes
Identifikasi mekanisme hiperurisemia Tentukan
apakah pasien adalah underexcreter atau overexcreter
dari urat.
Untuk menilai fungsi ginjal (CrCl), order paling sedikit
satu koleksi urin 24 jam , untuk urat dan kreatinin plus
pengukuran urat dan kreatinin dalam serum
Underexcreter pada diet normal : < 600-800 mg asam
urat /24 jam.
Overproducer: > 600-800 mg/24 jam.
Marked overproducer: >1000-1100 mg/24 jam.
Insufisiensi ginjal yang signifikan : CrCl < 60 mL/min
atau serum kreatinin >1.4-1.6 mg
Kandidat untuk pemakaian penurun asam urat.
Tentukan apakah pasien seorang kandidat untuk terapi
penurun asam urat jangka panjang
Indikasi mutlak
Serangan gout yang sering dan menyebabkan
ketidakmampuan melakukan aktivitas. (lebih dari 2-3
kali/tahun).
Tofi
Penyakit sendi tahap tofi yang merusak.
Nefrolitiasis dengan hiperurisemia
Indikasi relatif:
Marked hiperurisemia (sendiri).
Marked hiperurisuria (sendiri).
Edukasi:
Informasikan ke pasien tentang sifat dari gout.
Diskusikan modifikasi gaya hidup bahwa itu akan
menurunkan risiko serangan gout .
Diskusikan pros dan kons untuk jangka panjang terapi
penurun asam urat
Diet (kalori dan nutrisi berdasarkan kesehatan
menyeluruh ) batasi asupan purin yang berlebih.
Alkohol (sedang atau hindarkan)
Minum NSAID pada awal tanda serangan
Follow-up:
Jadwalkan kunjungan berikut ke dokter sesuai
kebutuhan untuk mendiskusikan hasil test, pantau
terapi, dan kelola gout dan kondisi terkait.
Lakukan kunjungan ke dokter setiap 3 bulan selama 1
tahun, Kemudian setahun sekali.
CBC, complete blood count; CrCl, creatinine clearance; hr, hour; mg, milligram; mg/dL, milligrams/deciliter;
mL/min, milliliters per minute; NSAID, nonsteroidal anti-inflammatatauy drug.
Komplikasi Potensial dari Gout/Hiperurisemia
Komplikasi Manifestasi Insidensi Prognosis dan efek pada
manajemen
Serangan gout
berulang setelah
serangan awal
Serangan yang nyeri dan
meyebabkan ketidakmampuan
mobilitas selama 2-3 minggu
50% dlm 11 bulan,
93% dalam 10 years
Biasanya bisa dicegah dengan
perubahan gaya hidup, menjaga
kadar asam urat dengan terapi
penurun asam urat , dan
profilaksi dengan kolkhisin or
NSAID
Tofi Masa subkutan dekat dengan
sendi dan beberapa tempat lain
Bila gout tidak
diobati, 75% dari
pasien, 20 thn
kemudian setelah
onset
Secara kosmetik deforming
lesions; tofi – reversible dengan
terapi penurunan asam urat
yang agresif
Chronic tophaceous
gout
Perusakan sendi yang meluas
dan kronis
Seperti diatas Destruksi tidak reversibel,
tetapi tofi biasanya reversible
dengan terapi penurunan asam
urat yang agresif
Nefrolitiasis Menyerang abdominal bagian
bawah-nyeri selangkang dan
hematuria
10%-25% of pasien
dengan gout
Dapat dicegah dengan
alopurinol, alkalinisasi urin,
and peningkatan asupan cairan
Nefropati urat Insufisiensi ginjal, proteinuria,
hipertensi
Jarang Fibrosis ginjal dan atrofi tidak
reversibel, tetapi
perkembangan dicegah oleh
terapi penurunan asam urat dan
hidrasi
Nefropati asam urat Gagal ginjal akut biasanya
berkaitan dengan dikaitkan
dengan tumor dan kemoterapi
Jarang Sering dapat dicegah dan
biasanya reversible dengan
hidrasi yang cukup, diuresis,
alkalinisasi urin
Hipersensitivitas
Alopurinol
Ruam pruritik, reaksi parah;
bekaitan dengan vaskulitis,
hepatitis, dan intersitial renal
disease (sampai 20%
mortalitas)
Ruam 2%-4%;
sindrom
hipersensitiv yg
parah pada < 0.5%
Insufisiensi ginjal atau bersama
dengan terapi ampisilin
meningkatkan risiko ;
alopurinol harus di stop pada
awal timbul tanda ruam;
alopurinol hanya diresepkan
apabila jelas ada indikasi dan
dengan dosis yang disesuaikan
untuk insufisiensi ginjal
NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug.
Prognosis28
• Rata-rata, setelah serangan awal, diramalkan 62% yang tidak diobati akan
mendapat serangan ke 2 dalam 1 tahun, 78% dalam 2 tahun, 89% dalam 5
tahun, 93% dalam 10 tahun
• Informasikan kepada pasien dengan hiperurisemia asimtomatik, bahwa risiko
untuk GA di masa depan proporsional dengan kadar asam urat dalam darah
dan masalah kesehatan lain, terutama hipertensi, obesitas, kadar kolesterol
dalam darah, asupan alkohol.
• Dalam perjalanan waktu, pasien yang tidak diobati dengan serangan berulang
akan mempunyai perioda interkritikal yang lebih pendek, meningkatnya
jumlah sendi yang terserang, meningkatnya disability.
• Diramalkan 10-22% pasien dengan pengendalian yang jelek atau tidak diobati
akan mengalami perkembangan tofi dan 20% nefrolitiasis pada kurang lebih
11 tahun setelah serangan awal.
• Bila memprediksi pasien dengan penyakit sendi karena kristal, pertimbangkan
juga efek komorbiditas (ct hipertensi atau alkoholisme pada gout dll)
• Kaitan antara gout dengn hipertensi, aterosklerosis, hipertrigliseridemia, dan
diabetes melitus mungkin ada hubungannya dengan sindrom resistensi insulin
(obesitas-insulin insesitifitas, sindrom metabolik)