PENYAKIT GINJAL KRONIS:
TERAPI MODIFIKASI PROGRESI
Melanie S.
Joy, Abhijit Kshirsagar, and James Paparello
Konsep-konsep pokok
- Kelaziman penyakit ginjal kronis (CKD) diperkirakan pada hampir 19 juta orang orang di dalam Amerika Serikat.
- Karena pengembangan CKD adalah satu peristiwa kompleks, the Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) sudah merekomendasikan penggolongan faktor-faktor resiko berhubungan dengan CKD sebagai kepekaan, inisiasi, dan faktor-faktor kemajuan.
- Faktor-faktor resiko inisiasi paling umum adalah diabetes melitus, hipertensi, glomerulonefritis, dan penyakit. ginjal polycystic
- Faktor-faktor resiko penyakit. paling utama meliputi proteinuria, tekanan darah yang tak terkendalikan, dan untuk pasien-pasien penyakit gula, kendali glycemic.
- Pengurangan massa ginjal , pengembangan glomerular hipertensi, dan intratubular proteinuria adalah mekanisme-mekanisme utama yang bertanggung jawab untuk kemajuan penyakit ginjal kronis
- CKD digolongkan ke dalam lima langkah-langkah yang didasarkan pada kehadiran dari proteinuria dan atau laju filtrasi glomerular dengan 1 derajat paling ringan dan 5 adalah derajat paling akut.
- Bahwa adalah hal yang kritis untuk menentukan laju filtrasi glomerular filtrasi agak sekedar mengukur kreatinina serum, karena glomerular filtrasi adalah satu penanda lebih konsisten dari fungsi ginjal di dalam pengaturan-pengaturan paling klinis.
- Gejala-gejala klasik dari langkah 5 CKD adalah asterixis, pruritus, disgeusia, vomiting, muntah, anoreksia, dan pendarahan.
- Optimisasi hipertensi dan glukosa darah adalah kontrol yang integral di dalam membatasi tingkat kemajuan. CKD
- Titik tolak dari perawatan pharmacologic penyakit ginjal adalah untuk membatasi progresifitas penyakit ginjal dengan Angiotensin Converting Enzymes (ACEIs) dan reseptor angiotensin blockers (ARBs).
- Hipertensi dengan atau tanpa pasien-pasien penyakit gula yang mempertunjukkan microalbuminuria menetap di samping pengobatan hormon insulin perlu mempunyai dosis titrated ACEI atau ARB untuk mencapai tekanan maksimal dari sekresi albumin urin untuk menghentikan kemajuan CKD .
- Pengobatan yang mendukung yang dapat membantu ke arah peningkatan mutu dari hidup dan melambatkan tingkat kemajuan CKD meliputi berkenaan dgn aturan makan pembatasan protein, pengobatan penurunan lipid, perhentian merokok , dan manajemen anemia.
Di
bawah kondisi normal yang masing-masing dua juta nefron ginjal memasukkan satu
pendekatan yang terorganisir untuk menyaring, menyerap kembali, dan
mengeluarkan berbagai air dan zat terlarut. Ginjal adalah satu pengatur utama
dari air dan Natrium seperti juga homeostasis asam-basa. Ginjal juga menghasilkan
hormon-hormon yang penting bagi homeostasis garam kalsium dan sintesis
eritrosit. Perusakan/pelemahan fungsi ginjal normal adalah sering ditunjuk
sampai pada tahap ketika insufisiensi ginjal. Yang didasarkan pada waktu
sepanjang pengembangan, menurut sejarah insufisiensi ginjal dibagi menjadi dua
kategori-kategori luas. Gagal Ginjal akut (ARF) mengacu pada cepat hilangnya
fungsi ginjal berhari-hari sampai berminggu-minggu. Penyakit ginjal kronis
(CKD), juga disebut insufisiensi ginjal kronis (CRI) oleh sebagian orang, mungkin
menggambarkan sebagai hilangnya fungsi ginjal yang terjadi progresif di atas
beberapa bulan-bulan sampai tahun, dan ditandai oleh penggantian
berangsur-angsur struktur ginjal normal dengan jaringan interstitial fibrosis. Penyakit
ginjal progresif atau nephropathy adalah sinonim paling umum dari CKD, dan ungkapan-ungkapan
keduanya adalah sering digunakan dengan dapat dipertukarkan.
Kelompok
kerja The National Foundation’s Kidney Disease Outcome Quality Initiative
(K/DOQI) telah mengembangkan satu rencana baru untuk menggolongkan CKD
didasarkan pada kehadiran dari kerusakan ginjal, fungsional atau struktural,
selama lebih dari 3 bulan, dengan atau tanpa mengurangi laju filtrasi
glomerular (GFR) dari nilai-nilai normal dari
setara « 120 mL/min. CKD adalah yang digolongkan oleh tingkat fungsi ginjal
lebih lanjut (seperti yang digambarkan oleh GFR) ke dalam langkah-langkah 1 sampai
5. Walaupun langkah-langkah ini digambarkan kemudian dalam bab ini, diperlukan
untuk menandakan dalam posisi ini bahwa Langkah 5 adalah sebelumnya dikenal
sebagai langkah terakhir berkenaan dengan penyakit ginjal (ESRD) atau penyakit
ginjal langkah akhir (ESKD).
EPIDEMIOLOGI DARI CKD
Epidemiologi
dari Stage 5 CKD telah didokumentasikan melalui usaha-usaha dari Amerika
Serikat Renal Data System (USRDS), satu sistem data nasional yang mengumpulkan,
meneliti, dan mendistribusikan informasi sekitar ESKD di Amerika
Serikat.Informasi epidemiologi dari langkah-langkah lebih awal dari CKD adalah
lebih sedikityang telah ditandai. Di
Amerika Serikat sendiri, ada beberapa studi-studi epidemiologic utama sekarang
ini yang sedang dalam proses atau di dalam pengembangan untuk menerangkan sejarah
alamiah dari CKD, kemajuanya, dan keadaan tidak baiknya. Target-target studi
lain individu dengan penyakit ginjal
polycystic , sedang dilakukan studi lain dengan Orang Amerika-Afrika sebagai target
dengan hypertensive nephrosclerosis. The Chronic Renal Insufficiency Cohort
Study dan Amged –sponsored Study sedang menyelidiki progressivitas CKD dan hubungannya dengan comorbid penyakit cardiovasculer. Yayasan Ginjal Nasional sudah
mengenal pentingnya awal pendeteksian dan sudah diaktipkan Program Evaluasi Ginjal
Awal, untuk mengidentifikasi, mendidik, dan menyediakan penyaringan cuma-cuma
untuk orang-orang pada resiko yang
ditingkatkan resikonya mengidap penyakit ginjal. Lagipula, para petugas
pemerintah U.S.
sudah menargetkan CKD sebagai salah satu dari 28 area-area fokus utama untuk
peningkatan di tahun 2010, sebagai aturan keempat di dalam document Orang-orang
Sehat 2010. di atas dekade berikutnya, sebagai hasil prakarsa-prakarsa ini
pemahaman kita tentang epidemiologi, pathophysiology, dan manajemen dari tahap
ringan (1)sampai tahap sedang (Langkah 4) CKD akan niscaya meningkat.
CKD
telah diuraikan sebagai epidemik tenang dan adalah satu problem masyarakat di
seluruh dunia kesehatan. Tiga survei-survei nasional berbeda sudah diperkirakan
bahwa kelaziman dari CKD ada paling
sedikit 5% populasi orang dewasa bila menggunakan satu konsentrasi kreatinina
serum lebih besar dari 1.2 sampai 1.5 mg/dL sebagai definisi.contoh kasus
paling mewakili adalah, Studi NHANES III memproyeksikan bahwa pada paling sedikit 10.9
juta orang-orang mempunyai tingkat fungsi ginjal berkurang seperti dibuktikan oleh
konsentrasi kreatinina serum ( lebih dari1.5 mg/dL). Analisa NHANES III juga mengungkapkan
bahwa kelaziman dari CKD adalah dengan mantap dihubungkan dengan usia, ras,
jenis kelamin, dan hipertensi; kelaziman dari CKD lebih tinggi pada usia maju
itu, ras hitam, jenis kelamin jantan, dan satu hasil diagnosa dari hipertensi.
1. Kelaziman diperkirakan naik ke atas di
2002 yang didasarkan pada kehadiran dari albuminuria sebagai tambahan untuk
meningkatkan kreatinina serum terhadap definisi CKD, dan dengan menyatukan
pertimbangan karena usia, jenis kelamin, dan ras ke dalam kalkulasi-kalkulasi
GFR. Kelompok kerja K/DOQI memperkirakan bahwa CKD mempengaruhi 10.9% orang
dewasa ( usia diatas20 tahun ) populasi di dalam Amerika Serikat. Ini diartikan
ke dalam satu hal mengejutkan bagi 19
juta individu (Fig.. 43.1). Perhitungan pelaziman di seluruh dunia adalah tidak
tersedia, tetapi jika meramalkan kemungkinan kelaziman yang ditaksir dari populasi
U.S. untuk keseluruhan populasi,dunia itu akan melebihi 100 juta individu.
Kelaziman dari CKD adalah dengan begitu serupa dengan kondisi-kondisi seperti
hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit cardiovasculer. Bagaimanapun,
keuangan dan biaya-biaya masyarakat dengan target CKD, terutama individu dengan
stadium akhir, jumlahnya tak sebanding tinggi. penerima uang ESKD mencatat 0.5%
Populasi program kesehatan total, namun diterima 5% of semua Program expenditures kesehatan. Pembelanjaan-pembelanjaan
tahunan per penerima uang bergerak dari $ 36,000 untuk yang 24 tahun usia dan bagi
lebih muda $ 51,000 untuk yang 75 tahun dan older. Biaya-biaya ini untuk CKD akut
diperkirakan meningkat secara dramatis (di) atas dekade berikutnya, mencapai
satu yang diperkirakan $ 28 milyar (Am.) dolar oleh tahun 2010 untuk Program
kesehatan saja.. Perkiraan-perkiraan timbulnya dari CKD sudah secara umum
diramalkan kemungkinan dari USRDS. Empat kondisi-kondisi paling medis umum
berhubungan dengan langkah kejadian 5 CKD adalah diabetes melitus, hipertensi,
glomerulonefritis, dan penyakit ginjal polycystic. Rata-rata timbulnya
masing-masing untuk kondisi-kondisi ini adalah: 150 kasus/juta, 80 kasus/ juta,
22 kasus/juta, dan 5 kasus/juta. Banyak data prevalensi seperti itu, perkiraan-perkiraan
dari kasus tahap kejadian 5 adalah juga sangat ditingkatkan di hadapan usia
yang dikedepankan dan ras hitam sebagai contoh, tahap kejadian 5 dari CKD
adalah lebih tinggi empat kali lipat untuk African-Americans dibandingkan
dengan Caucasians.
2 Sering
diasumsikan bahwa semua tahap awal dari kemajuan CKD secara terus-menerus ke
arah Langkah 5. Dengan begitu informasi di faktor-faktor resiko yang diperoleh
dari data USRDS diasumsikan untuk general sampai semua langkah-langkah dari
CKD. Kebenaran pendekatan ini sampai memproyeksikan timbulnya data masa depan
belum diuji. Hal yang mempersulit isu-isu ini adalah fakta bahwa pengembangan
dan kemajuan tahap awal dari CKD adalah suatu fenomena kompleks. Faktor-faktor
resiko berhubungan dengan CKD ada banyak dan bervariasi, serta banyak dari mereka
ini adalah bukan orang akan secara kebiasaan dipertimbangkan mempunyai pengaruh
langsung pada jalur penyebab. Kelompok kerja K/DOQI sudah merekomendasikan
penggolongan faktor-faktor resiko CKD sebagai faktor kepekaan, faktor-faktor
inisiasi, atau faktor kemajuan. untuk membantu clinicians menstratifikasi keseluruhan resiko-resiko individu dari
pasien-pasien.
ETIOLOGI
FAKTOR-FAKTOR
KEPEKAAN
Individu dengan faktor-faktor kepekaan mempunyai satu
resiko meningkat untuk pengembangan penyakit ginjal, walaupun faktor-faktor
resiko ini tidak mempunyai bukti untuk secara langsung menyebabkan kerusakan
ginjal. Faktor-faktor ini meliputi faktor-faktor resiko sociodemographic, sepertipendapatn
rendah, usia, atau pendidikan rendah dan minoritas kesukuan atau rasial status,
seperti juga pengurangan di dalam massa ginjal, berat kelahiran yang rendah dan
sejarah keluarga dari CKD. Faktor-faktor kepekaan roman yang telah diusulkan
meliputi inflammasi sistemik dan dyslipidemia. Kebanyakan faktor-faktor
kepekaan adalah tidak dapat diubah oleh
intervensi pharmacologic atau intervensi gaya hidup, tetapi lebih membantu ke
arah mengidentifikasi populasi-populasi potensial sampai program penapisan
target-target akan kehadiran CKD.
FAKTOR-FAKTOR INISIASI
3 Faktor-faktor
inisiasi adalah kondisi-kondisi atau faktor-faktor secara langsung yang memulai
kerusakan ginjal. Dan dapat diatasi dengan
pengobatan pharmacologis.Faktor-faktor ini meliputi diabetes melitus,
hipertensi, penyakit-penyakit autoimmun, penyakit ginjal polycystic,
infeksi/peradangan sistemik, infeksi/peradangan saluran kencing, batu-batu
ginjal, penghalang-penghalang saluran urin bagian bawah, dan obat toksik.
Karena diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit-penyakit glomerular
berturut-turut menempati posisi pertama, kedua, dan ketiga dalam menyebakan CKD di Amerika. Diskusi
berikut memusatkan di kondisi-kondisi
tersebut.
DIABETES MELITUS
Individu dengan diabetes melitus tipe 1 mempunyai 40% resiko seumur hidup
Menderita CKD, sedangkan individu dengan diabetes melitus
tipe 2 mempunyai 50% resiko seumur hidup.Dengan kelaziman lebih besar dari
diabetes melitus tipe 2 dibandingkan tipe 1, secara umum perbandingan 10:1 di
dalam kebanyakan negara. Mayoritas penderita CKD dari kencing manis
terjadi diantara tipe 2. Sangat penting, walaupun tidak semua individu dengan
nephropathy penyakit gula maju sampai CKD tahap5, resiko seumur hidup pantas
dipertimbangkan. Satu studi prospektif terbaru dari lebih dari 300,000 individu
disaring dari Multivel Risk Factor Intervension Trials (MRFIT),diperkirakan
bahwa kira-kira 3% dari individu dengan diabetes melitus akan berkembang sampai
tahap 5 CKD selama mereka hidup.Dengan begitu penyakit gula mempunyai 12 kali
lebih besar dari resiko mengembang;kan CKD tahap 5 dibanding seseorang tanpa
diabetes melitus. Kehadiran dari diabetes melitus juga ditingkatkan resiko dari
Stage 5 CKD dari penyebab non diabetic berkenaan dengan kegagalan ginjal, yang
mempunyai pengaruh yang sama.
HIPERTENSI
Kehadiran dari hipertensi juga meningkatkan resiko
dari CKD. Data kurang jelas dibanding dengan diabetes melitus sebab ginjal
mempunyai satu peran pokok di dalam pengembangan dan modulasi tekanan darah
tinggi. Penafsiran studi-studi epidemiologic mengenai kehadiran dari tekanan
darah tinggi dan resiko dari ginjal progresif penyakit bisa dibatasi oleh yang kebalikan
menjadi penyebab. Hipertensi secara umum mengembangkan secara serentak dengan
penyakit ginjal progresif. Sebagai contoh,pada satu GFR dari 90 mL/min per
1.73m2, 40% dari individu sudah mengalami hipertensi; pada satu GFR dari 60
mL/min per 1.73m2, 55% mengalami hipertensi;dan pada satu GFR dari
30 mL/min per 1.73m2, di atas 75% mengalami hypertension. Lagipula, satu
analisa NHANES III menunjukkan penurunan kreatinina serum, yang digambarkan
sebagai. 1.6 mg/dL pada pria dan. 1.4 mg/dL untuk wanita-wanita, lebih umum
pada orang dengan hipertensi (9.1%)
dibanding sendiri hipertensi(1.1%). Satu studi menonjol dari individu dengan
normal fungsi ginjal pada baseline,
menunjukkan bahwa peningkatan tekanan adalah satu faktor resiko untuk
pengembangan awal CKD. Di dalam analisa MRFIT yang lain, keseluruhan resiko
seumur hidup tentang berkembangnya tahap 5 CKD untuk individu dengan hipertensi
adalah 5.6%. Resiko memvariasi secara dramatis dari variasi tekanan darah, dari 0.33 % pada
langkah 1 hipertensi (tekanan darah systolic 140 sampai 150 mmHg dan atau
tekanan darah diastolic 90 sampai 100 mm Hg sampai 4.5% untuk tekanan darah
systolic lebih besar dari 180 mm Hg atau tekanan darah diastolic lebih besar
dari 110 mm Hg di atas satu periode setelahnya dari kira-kira 16 tahun.
GLOMERULO NEFRITIS
Penyakit-penyakit glomerular adalah kategori penting yang
lain dari faktor-faktor inisiasi
karena CKD. Epidemiologi dan pathophysiology dari penyakit-penyakit
glomerular adalah variabel dan dengan begitu semua penyakit tidak bisa termasuk
ke dalam satu kategori penyakit. Beberapa kondisi-kondisi, seperti Goodpasture’s
disease atau Wegenerfs granulomatosis, berkembang dengan cepat sampai langkah 5
CKD, dan dengan begitu digolongkan sebagai penyebab yang terbaik oleh ARF.
Kondisi-kondisi lain,seperti IgA nephropathy, nephropathy seperti selaput,
terdiri beberapa bagian focal glomerulosclerosis, lupus radang buah pinggang,
dan yang lain, lebih penyakit-penyakit malas,dan dipertimbangkan penyebab CKD
(lihat chap.. 47). nephritides Kronis maju pada variabel rata-rata, dengan
hilangnya GFR yang berkisar dari 1.4 sampai 9.5 mL/min per year.
FAKTOR-FAKTOR PERKEMBANGAN
4. Faktor-faktor
resiko kemajuan adalah yang memperburuk kerusakan ginjal, dan dihubungkan
dengan satu kemunduran lebih cepat di dalam fungsi ginjal setelah inisiasi
kerusakan ginjal. Peramal-peramal paling utama dari CKD progresif adalah
inisiasi dasar penyakit-penyakit (e.g., diabetes melitus, hipertensi,
glomerulonefritis,dan penyakit ginjal polycystic), dan faktor-faktor kemajuan
seperti proteinuria, tekanan darah yang meningkat , dan merokok.
PROTEINURIA
Banyak studi-studi sudah mendokumentasikan pentingnya
proteinuria di dalam kemajuan penyakit ginjal kedua-duanya baik diabetic dan
nondiabetic. Studi-studi ini adalah studi-studi, seperti Atherosclerosis risk
in Community Studies, tetapi lebih pada analisis sekunder dari
percobaan-percobaan intervensi. Meskipun demikian,studi-studi ini sudah
menyajikan informasi berharga. Di dalam penyakit gula yang menyebabkan penyakit
ginjal (tipe 1 dan 2), beberapa studi-studi sudah mempertunjukkan albumin
bernilai > 30 mg/24 jam betul-betul meramalkan pengembangan nephropathy
nyata dan berikut hilangnya fungsi ginjal.
Pada penyakit
ginjal nondiabetic, Modifikasi diet di dalam Renal Disease (MDRD) studi, satu
percobaan menonjol adalah menguji efek dari pembatasan asupan protein pada kemajuan CKD antar individu dengan CKD
maju, yang dipertunjukkan bahwa satu garis batas tingkat proteinuria betul-betul
meramalkan hilangnya GFR. Lagipula,tingkat proteinuria dengan mantap mengubah
efektivitas dari kontrol tekanan darah
dikendalikan dengan bahan antihipertensi; secara rinci, individu dengan
nilai dasar tingkat proteinuria paling tinggi menguntungkan dari pengurangan
tekanan darah. Baru-baru ini, data dari satu studi diatas 1800 individu dengan
bermacam-macam langkah-langkah dari CKD mempertunjukkan sebuah resiko yang
dinilai kuat untuk CKD progresif; masing-masing 1.0 g/day meningkat albumin
proteina urea meningkatkan resiko dari kemajuan lima kali lipat.
Gambar 43–2 pertunjukan hubungan antara tekanan darah
systolic dan risiko nisbi dari CKD kemajuan pada proteinuria tingkat lebih
besar dibanding dan kurang dari 1 g/day. Dengan menarik, studi ini mencakup
individu dengan berbagai etiologi-etiologi utama dari penyakit ginjal, termasuk
hypertensive nefrosklerosis, penyakit ginjal polycystic, penyakit tubulointerstitial,
dan yang lain. Secara fisiologis, data mempertunjukkan peran dari proteinuria
di dalam penyakit ginjal progresif bisa dipertimbangkan untuk kondisi-kondisi
yang dihubungkan terutama dengan kerusakan glomerular, seperti diabetes mellitus,
dan sejumlah besar glomerulo nephritides tradisional. Dengan tidak
sengaja,tidak jelas mengapa proteinuria perlu diramalkan progresifitasnya berkenaan
hilangnya dengan fungsi ginjal di dalam kondisi-kondisi di mana
pathophysiologic utama adalah pembuluh (hipertensi) atau interstitial (penyakit
ginjal polycystic atau pengaliran kembali kronis). Itu adalah mungkin bahwa
satu gejala sekunder yang tak dikenal boleh mencetuskan pengembangan
proteinuria di dalam kondisi-kondisi ini, dan kemudian mendorong kearah
progresif hilangnya fungsi ginjal.
HIPERTENSI
Perawatan dan kendali dari hipertensi dapat menunda
kemajuan CKD. Bakris dan para rekan kerja mempertunjukkan satu korelasi
langsung antara tingkat pemeliharaan tekanan darah yang dicapai dari fungsi
ginjal. Analisa mencakup 10 studi di mana pasien-pasien
diperlakukan dengan berbagai obat antihipertensi.
Masing-masing studi mengukur
perubahan pada GFR selama periode studi. Bakris
mempertunjukkan satu hubungan linear terbalik antara rerata tekanan darah pada akhir
studi dan penurunan GFR –berarti semakin
rendah tekanan darah arteri, maka semakin rendah pula penurunan rata-rata GFR.
Dengan begitu tekanan darah systolic dari 180 mmHg berhubungan dengan satu
kemunduran di dalam GFR dari 14 mL/min per tahun, sedangkan tekanan darah
systolic dari 135 mmHg dihubungkan dengan satu kemunduran dari GFR dari hanya 2
mL/min per tahun(fig.43.3). Meskipun demikian analysis yang diselenggarakan
antar pasien-pasien dengan penyakit ginjal akibat penyakit gula, kemungkinan hasil-hasilnya
bisa diramalkan sampai individu dengan penyakit ginjal nondiabetic.
DIABETES MELITUS
Hiperglisemia inisiasi lain dan kemajuan faktor resiko di
dalam CKD. Dua studi-studi prospektif besar yang menunjukkan
keuntungan-keuntungan kendali glukosa darah dilaporkan pada awal 1990-an, dan
beberapa tahun kemudiannya dua studi, Britania menetapkan hasil-hasilnya. 1441
pasien dengan diabetes melitus tipe I terdaftar di dalam Diabetes Control and
Complication Trial (DCCT) secara acak bagi pengendalian gula darah konvensional
atau sampai kendali yang intensive. Kendali konvensional berisi sampai ke dua
suntikan-suntikan hormon insulin per hari dan tidak ada hemoglobin gol A1c.
Bagaimanapun, kendali yang intensive terdiri atas administrasi hormon insulin tiga
kali atau lebih sehari-hari oleh suntikan atau oleh pompa eksternal sampai mencapai
satu hemoglobin A1c. 6.05%. Dengan perkiraan kasar separuh pasien-pasien
mempunyai retinopathy ringan , satu penanda untuk kesulitan-kesulitan microvascular,
pada studi masukan. Pencegahan utama digambarkan sebagai satu pengurangan di
dalam kejadian baru dari retinopathy antar pasien-pasien dengan tidak ada garis
batas retinopathy,dan pencegahan sekunder digambarkan sebagai satu pengurangan
kasus-kasus baru dari retinopathy antar individu dengan retinopathy. Satu
pengurangan risiko tinggidari 76% dan pengurangan resiko sekunder 54% dicatat
dengan kendali yang intensive. Ilmu pengobatan intensive dihubungkan dengan 39%
pengurangan faktor resiko untuk pengembangan microalbuminuria (ekskresi albumin
urin ≥ 40 mg/day), dan 54% pengurangan
di dalam pengembangan dari frank albuminuria (.ekskresi albumin urin≥ 300
mg/hari) yang dibandingkan dengan pengobatan konvensional.
MEROKOK
Berbagai studi-studi mendukung satu hubungan antara
merokok dan inisiasi dan kemajuan CKD dengan diebetes tipe I dan II. Smoking
telah diusulkan dapat meningkatkan
tingkat kemajuan diabetes tipe I dan II dengan resiko dua kali lipat. Di dalam
penyakit gula,” cigarette pack year”
mempunyai satu faktor bebas bersifat prediksi karena progression.
Smoking telah pula dihubungkan dengan berkenaan dengan ketidakcukupan ginjal
dalam suatu studi dari hypertensi cukup
akut dan di dalam.Dari pasien-pasien Afrika Amerika dengan hypertension.
Beberapa calon studi-studi sudah mempertunjukkan satu asosiasi antara merokok
dan microalbuminuria dan pengembangan langkah 5 CKD. Merokok telah pula dikenali
sebagai faktor resiko untuk kemajuan di dalam pasien-pasien dengan IgA
nephropathy, penyakit ginjal polycystic, dan lupus erythematosus sistemik.
HIPERLIPIDEMIA
Walaupun data belum dapat disimpulkan, hiperlipidemia
telah dihubungkan sebagai faktor kepekaan untuk CKD di dalam kedua-duanya
manusia dan studi binatang. Penggunaan dari agen-agen penurunan lipid dalam
beberapa model-model binatang sudah ditemukan untuk mengurangi tingkat kerusakan
glomerular bila kedua-duanya mendasari hiperlipidemia dan penyakit ginjal renal
hadir. Oleh karena itu koreksi kelainan-kelainan lipid di dalam pasien-pasien
dengan CKD diusulkan sampai mempunyai efek menguntungkan pada tingkat kemajuan
penyakit.CKD dengan atau tanpa sindrom nephrotic adalah sering disertai dengan
kelainan-kelainan di dalam metabolisme lipoprotein. Kelaziman dari
hiperlipidemia nampak untuk meningkatkan ketika fungsi ginjal merosot dan
dengan kehadiran syndrome nephrotic. Di dalam pasien-pasien dengan insufisiensi
ginjal dan albuminurea lebih besar dari 3 g/hari, kelainan-kelainan lipid utama
adalah penaikan plasma total dan kolesterol lipoprotein kepadatan rendah
(kelaziman 85% sampai 90%), kira-kira 50% dari pasien-pasien yang mengalami
level rendah (<35 mg/dL) dari
lipoprotein kepadatan tinggi (HDL) kolesterol,dan 60% dari pasien-pasien yang
mempertunjukkan konsentrasi-konsentrasi trigliserida lebih besar dari 200
mg/dL.
PATHOPHYSIOLOGY
5. Berbagai
faktor-faktor etiologi benar-benar merusakkan ginjal dengan berbagai cara.
Sebagai contoh, lesi kunci struktural di dalam penyakit gula nephropathy adalah
perluasan glomerular mesangial. Di dalam hypertensive nefrosklerosis, itu
adalah hyalinosis arteri kecil ginjal, dan di dalam penyakit ginjal polycystic adalah
pengembangan dan pertumbuhan dari kista ginjal. Berbagai perubahan-perubahan glomerular morphologic telah dicatat
sampai terjadi, tergantung pada hasil diagnosa utama glomerulonefritis.
Mayoritas nephropathies progresif terbagi pada jalur umum
yang akhir sampai berkenaan dengan kerusakan parenchymal ginjal dan ESKD (Fig.43–4).
Unsur-unsur jalur kunci ini adalah: (1)
hilangnya nefron berkumpul; (2) glomerular hipertensi kapiler; dan(3)proteinuria.
Kehadiran dari atau pengunjukan untuk faktor-faktor
resiko inisiasi menghasilkan
Hilangnya massa nefron. Sisa pertumbuhan nefron-nefron yang
tidak sehat untuk mengganti kerugian karena hilangnya fungsi ginjal dan nefron
mass. Pada awalnya ini pertumbuhan yang tidak sehat ini mungkin bisa di
adaptasi. Namun dari waktu ke waktu pertumbuhan yang tidak sehat sering menjadi
mal adaptive dan berkembang ke arah pengembangan glomerular hipertensi, yang
ditengahi mungkin oleh angiotensin II. Angiotensin II, satu penyempit pembuluh darah
yang kuat dari kedua-duanya aferen dan efferent arteri kecil, lebih menyukai
mempengaruhi efferent arteri kecil, mendorong ke arah ditingkatkan tekanan di
dalam kapiler-kapiler glomerular. Pengembangan dari intraglomerular hipertensi
secara umum berhubungan dengan pengembangan dari hipertensi arteri sistemik. Studi-studi
hewan sudah mempertunjukkan tekanan kapiler intraglomerular tinggi itu merusak size selective fungsi barier permeabel glomerular,
dan hasil-hasil di dalam albuminuria dan proteinuria. Proteinuria resultan
dipikirkan untuk mempercepat hilangnya nefron-nefron secara progresif dalam
kaitan dengan kerusakan selular langsung. Protein-protein yang disaring terdiri
atas albumin, transferin, faktor-faktor komplemen, imunoglobulin-imunoglobulin,sitokin-sitokin,
dan angiotensin II, yang mempunyai bermacam-macam berat molekular. Banyak
studi-studi sudah mempertunjukkan bahwa kehadiran dari protein-protein ini di
dalam tubulus ginjal mendukung pembentukan sitokin-sitokin, seperti endothelin,
monosit chemoattractant protein (MCP-1), dan RANTES (yang diatur oleh
aktivasinya, Sel-T normal dan disekresikan). Pengumpulkan bukti sekarang
menyarankan pengaktifan intratubular komplemen bisa merupakan mekanisme kunci dari perusakkan di dalam
Proteinuria nephropathies. Proteinuric progresif dapat berhubungan dengan
pengaktifan komponen-komponen komplemen pada selaput apikal dari tubulus. Kejadian
ini secepatnya berkembang sampai scarring interstitium, dan progresif hilangnya
struktural unit-unit nefron, dan pada akhirnya fungsi GFR yang dikurangi.
PENILAIAN UNTUK CKD
Sebagai presentasi CKD biasanya asimtomatis, rekomendasi
studi skrining biasanya meliputi pengukuran kreatinina serum, analisa air
kencing, dan/atau studi-studi tampilan ginjal-ginjal. Kencing manis,
hipertensi, Genitourinari, kelainan-kelainan, dan penyakit autoimun
merepresentasikan sebagian dari kondisi-kondisi lebih umum berhubungan dengan
penyakit ginjal. Orang-orang yang lebih tua atau mereka yang mempunyai satu
sejarah keluarga dari penyakit ginjal perlu juga disaring. Jika kreatinina
serum diangkat, atau lebih sewajarnya GFR berkurang, atau jika ada
kelainan-kelainan di dalam analisa air kencing atau imaging studies, satu evaluasi untuk CKD harus ditampilkan.
6. Tingkat
hilangnya GFR sukar untuk menilai sampai masing-masing kasus dari CKD
progresif, ketika ini dapat
bertukar-tukar oleh kemampuan reaksi perawatan,dan pemenuhan pengobatan.
Mengenali variabel sepanjang CKD dan harus menandakan langkah tertentu penyakit,
sistem K/DOQI klasifikasi adalah dikembangkan. Sistem klasifikasi membagi CKD
ke dalam lima langkah-langkah, dengan masing-masing nomor meningkatkan; jumlah
yang menandakan tahapan lebih lanjut dari penyakit, seperti yang digambarkan
oleh satu nilai GFR merosot .(Tabel 43–2). Walaupun langkah-langkah
digambarkan secara fungsional oleh GFR, sistem klasifikasi juga memegang catatan jumlah
untuk bukti struktural dari kerusakan ginjal. Penggunaan dari GFR
dibandingkan kreatinina serum untuk menggambarkan langkah-langkah dari CKD terpilih
karena kreatinina serum adalah satu index yang tidak akurat dari GFR, dan di
sana apakah menandai variabilitas di dalam GFR antara pokok-pokok dengan nilai-nilai
kreatinina serum yang serupa (lihat chap.. 41). Satu pasien dapat
didiagnose dengan CKD di samping satu GFR dari> 90 mL/min per 1.73m2 jika
ada bukti dari kerusakan struktural pada ginjal-ginjal.
Proteinuria terpilih ketika gejala-gejala penanda
struktural dari kerusakan ginjal karena ada lebih banyak studi-studi yang menaksir
penanda ini dibanding yang lain, dan itu bisa dengan begitu digunakan di dalam pengujian
berbasis bukti. Proteinuria menandai adanya kerusakan berkenaan dengan
struktural ginjal, bahkan penentuan nilai GFR normal. kelompok kerja K/DOQI
menggambarkan secara klinis penting bahwa proteinuria ≥ 300 mg ekskresi dari protein
per hari. Penilaian oleh spot urine
dipstick atau perbandingan urine:creatinine
adalah penting untuk proteinuria bila pembentuk adalah> 30 mg/dL dan
belakangan adalah> 200 mg/g. Microalbuminuria digambarkan sebagai 30 sampai
300 mg dari albumin dalam suatu 24 jam pengumpulan air seni. Penilaian oleh spot urine dipstick atau perbandingan urine:creatinine adalah
penting untuk microalbuminuria bila pembentuk adalah> 3 mg/dL dan belakangan
adalah antara 17 dan 250 mg/g dan 25 sampai 355 mg/g untuk para laki-laki dan
perempuan, Noda protein perbandingan albumin:creatinine di sampel urin acak(terutama/lebih
disukai pagi hari) mengijinkan a clinician untuk dengan mudah menyaring untuk
microalbuminuria
atau proteinuria tanpa proses susah dari mempunyai pasien
yang mengumpulkan satu periode 24 jam koleksi air seni. Tabel 43–3 meringkas itu
perkakas klinis ada tersedia untuk mendeteksi dan menginterpretasikan protein
di dalam air seni. Ultrasound dan/atau biopsi berkenaan dengan ginjal adalah
perkakas penilaian umum untuk spesifik atau mendapat keuntungan kasar kelainan-kelainan
struktural yang dihubungkan dengan kelainan fungsi ginjal tubuh.
Kelainan-kelainan struktural ginjal dapat juga jadilah bukti dengan
kelainan-kelainan pathologic di dalam spesimen-spesimen biopsi, penyimpangangambaran
studi, atau kelainan-kelainan di dalam sedimen air seni, seperti hematuria. Contoh-contoh wakil dari
kerusakan ginjal ditemukan di biopsi dari pasien-pasien dengan hipertensi dan
diabetes melitus dilukiskandi dalam Fig.43–5.
PRESENTASI KLINIS
DARI PENYAKIT GINJAL KRONIS.
UMUM
Pengembangan dan kemajuan CKD adalah secara khas membahayakan
di dalam serangan, sering dengan ketidakhadiran tentang segala gejala-gejala
nyata. Pada satu minimum diagnosa dari CKD memerlukan pengukuran dari
kreatinina serum, kalkulasi GFR dan penilaian analisa air kencing untuk
microalbumin air kencing atau protein total. Hasil diagnosa dari Stages 3, 4,
dan 5 CKD memerlukan adanya kelainan umum yang lain yang termasuk anemia, faktor
resiko cardiovasculer, penyakit metabolisme tulang, malnutrisi, dan
kekacauan-kekacauan cairan-cairan dan elektrolit.
GEJALA-GEJALA
Gejala-gejala secara umum absen di dalam CKD
Langkah-langkah 1 dan 2, dan bisa minimal selama Langkah-langkah 3 dan 4.
Gejala-gejala klasik berhubungan dengan Langkah 5 CKD meliputi pruritus,
disgeusia, kemuakan, muntah, dan kelainan-kelainan darah. Gejala-gejala
berhubungan dengan anemia meliputi ketidak toleranan dingin, pemendekan dari nafas,
dan kelelahan. Kekejaman gejala-gejala dihubungkan dengan tingkat pengembangan
anemia dan derajat tingkat pengurangan dari hemoglobin.
TANDA-TANDA
Cardiovasculer: Pertumbuhan yang tidak sehat rongga
yang ditinggalkan, kegagalan hati/jantung kongestif, hyperhomocysteinemia,
dyslipidemia, debaran jantung,arrhythmias, perubahan-perubahan electrocardiographic,
kreatina yang meningkat kinase-myocardial terikat (CK-MB) dan kinase kreatina (CK),pemburukan hipertensi,
dan edema.
Musculoskeletal: Kram dan sakit otot.
Neuropsychiatric: tekanan, ketertarikan, pengamatan
mental lemah, kelelahan, dan kelainan fungsi seksual.
Gastrointestinal: penyakit Gastroesophageal reflux,
sembelit, GI yang berdarah, kemuakan, dan memuntahkan.
TEST LABORATORIUM
GFR abnormal atau normal mendokumentasikan berkenaan
dengan kelainan-kelainan ginjal struktural; kehadiran dari albuminurea atau protein
urin ; dan penilaian pathologic jaringan/tisu ginjal.
Endokrin: Kepekaan yang ditingkatkan sampai hormon insulin,
hiperparatiroidisme sekunder, dikurangi pengaktifan vitamin D, deposisi â
2-microglobulin, dan encok.
Hematologic: anemia, kekurangan besi, dan pendarahan.
Tabel. 43-3. Kuantitasi protein urea untuk berbagai metode
Satu micrograms dari zat putih telur per miligram dari
kreatinina adalah sama, sebagai perbandingan, sampai miligram-miligram dari zat
putih telur per gram dari kreatinina. rekomendasi- rekomendasi yayasan ginjal
Nasional mengutip perbedaan-perbedaan jenis kelamin untuk nilai-nilai dari perbandingan
albumin:creatinine yang adalah tidak dimasukkan di sini.
Jika satu orang merubah tingkat mikrogram-mikrogram per
menit sampai miligram-miligram per hari oleh dikalikan oleh 1440 menit dalam
suatu hari, nilai-nilai yang diperoleh adalah sangat dekat itu yang didaftarkan
di bawah 24-jam kolom koleksi dari miligram-miligram per hari dari albumin,
seperti yang diharapkan.
GAMBAR 43–5.
A.
Arterionephrosclerosis hypertensive yang dikedepankan dengan sklerosa global
dari satu glomerulus pada sklerosa ditandai dengan ditinggalkanya di dalam
dinding dari suatu jalur utama pada bagian atas. Di dalam latar belakang adalah
interstitial fibrosis, berhentinya pertumbuhan tubuli, dan radang kronis (titik
nilai-nilai)
B. Aktip (kiri)
dan lesi glomerular berkembang (kanan) disebabkan
oleh glomerulosclerosis penyakit gula. Glomerulus pada sisi kiri penunjuk
menandai peningkatan di dalam mesangial collagenous matriks, menghasilkan
formasi bongkol yang kecil-kecil. glomerulus pada sisi kanan menunjukkan
sklerosa global dikedepankan itu sudah menghapuskan struktur-struktur
glomerular paling normal.
7. Pasien
dengan Langkah 1 atau 2 penyakit ginjal pada umumnya tidak mempunyai gejala-gejala
manapun, dan gangguan-gangguan metabolisme seperti asidosis, anemia, dan penyakit
tulang adalah jarang masa kini. Perusakan/pelemahan fungsi ginjal tidak boleh
dikenal pada awal langkah-langkah dari CKD, karena di dalam penambahan untuk
pasien menjadi asymptomatic, ada ketiadaan serentak yakni kesulitan-kesulitan
dari GFR sedikit berkurang, dan serum kreatinina bisa hanya sedikit diangkat.
8. Pengembangan
dan tahap awal dari CKD adalah sering secara klinis senyap, dan pada umumnya
bukan secara rutin dideteksi kecuali jika clinician dengan bijaksana
mengevaluasi untuk kehadiran nya. Gejala-gejala klasik dari kegagalan ginjal
adalah asterixis, pruritus, disgeusia, kemuakan, memuntahkan, anoreksia,
encephalopathy, dan pendarahan. Banyak dari gejala-gejala ini hanya nampak bila
pasien sudah Langkah 4 atau 5 penyakit (lihat Chap.44) dan kemudian bukan
bermanfaat di dalam mendeteksi CKD di dalam langkah-langkah lebih awal (Fig..
43–6).
Gejala-gejala dan tanda-tanda berhubungan dengan CKD
menjadi lebih lazim di dalam Langkah-langkah 3, 4, dan 5. Anemia,
Kelainan-kelainan metabolisme fosfor dan kalsium dan hiperparatiroidisme
sekunder, malnutrisi, dan kelainan-kelainan elektrolit dan cairan menjadi lebih
umum ketika fungsi ginjal memburuk (lihat Chap. 44).
ANEMIA
Ginjal-ginjal bertanggung jawab atas mengeluarkan 90%
hormon endogen eritropoietin, dan karenanya kemerosotan fungsi ginjal dapat
mendorong kearah pengurangan di dalam konsentrasi serum. Konsekwensi dari eritropoietin
yang dikurangi adalah pengembangan anemia. Kelaziman dari anemia pada
langkah-langkah spesifik dari CKD sukar untuk dipastikan, ketika sebagai
dibatasi ber/menghubungkan GFR sampai anemia, dan di sana adalah berbagai
definisi-definisi yang digunakan. Walaupun anemia dapat nampak awal di dalam
CKD, kelaziman nya telah diperkirakan untuk antara 1% dan 30% jika anemia
apakah menggambarkan sebagai satu hemoglobin dari< 12
g/dL di dalam pasien-pasien dengan satu GFR dari >80 mL/min per 1.73m2.92
Penilaian tingkat tarip kelaziman benar adalah
lebih lanjut diperrumit oleh fakta bahwa covariates seperti etnisitas,
usia, dan
jenis kelamin dapat juga menyokong. Anemia, bila yang
digambarkan oleh hemoglobin dari< 13 g/dL, ditemukan untuk meningkatkan di
dalam kelaziman pada Langkah 3 CKD dan dijadikan lebih lazim ke dalam Langkah-langkah 4 lagi dan 5.
Anemia dapat mendorong kearah gejala-gejala dari kelelahan, tenaga yang
dikurangi, dan pemendekan dari nafas. Bagaimanapun, anemia ringan , terutama
bila masa kini untuk satu waktu yang periode diperpanjang , dapat asymptomatic.
Petunjuk K/DOQI merekomendasikan mengevaluasi hemoglobin dalam semua
pasien-pasien dengan CKD, mencatat peningkatan di dalam kelaziman anemia mulai
dengan Langkah 3. Perawatan dari anemia dapat meningkatkan atau gejala-gejala
akut dan boleh membantu ke arah menstabilkan
fungsi ginjal . Manajemen anemia di dalam CKD dibahas
di dalam Chap. 44.
PENYAKIT
CARDIOVASCULER
Monitoring untuk pengembangan atau kehadiran penyakit
cardiovasculer di dalam pasien-pasien dengan CKD menjadi arti penting paling
dalam kaitan dengan yang dikenal
angka tingkat kematian tinggi dan keadaan tidak sehat
cardiovasculer di dalam pasien-pasien ini. Pasien-pasien dengan CKD telah
ditemukan sampai 16% sampai 37% pengharapan hidup dari satu populasi yang ditarungkan
tanpa penyakit ginjal. Itu sudah
diusulkan bahwa satu proporsi lebih tinggi pasien-pasien
dengan Langkah-langkah 3
dan 4 CKD akan sungguh-sungguh mati dari
penyebab-penyebab cardiovasculer dibanding keinginan maju sampai memerlukan
pengobatan dialisis tradisional .Sesuai dan penilaian-penilaian faktor resiko
cardiovasculer tradisional dan nontraditional adalah perlu di dalam evaluasi
pasien dengan CKD. Petunjuk mengenai evaluasi, pemantauan, dan perawatan untuk
penyakit-penyakit cardiovasculer di dalam pasien-pasien dengan CKD adalah
sekarang ini yang sedang tertulis.
PENYAKIT METABOLISME TULANG
Ada satu kelaziman tinggi dari kelainan-kelainan di dalam
metabolisme fosfor dan kalsium di dalam Langkah 5 CKD. Bagaimanapun, karena
kelainan-kelainan ini dan sungguh terjadi di dalam Langkah-langkah 3 dan 4,
clinician perlu memonitor semua
pasien-pasien. Itu adalah sering tak dikenali bahwa
hiperparatiroidisme sekunder
dapat kembangkan di samping nilai fosfor dan kalsium
serum normal , bila GFR adalah 80 mL/min per 1.73 m2 atau dibawahnya. Dengan
begitu clinician mestinya tidak melewatkan kemungkinan dari konsentrasi hormon.
suatu paratiroid yang diangkat. Kalsium, Fosfor, dan paratiroid hormon harus
dievaluasi awal di dalam Langkah 3 untuk mengevaluasi untuk pelayanan dan
hiperparatiroidisme sekunder untuk membatasi penjelmaan-penjelmaan di tulang. Manfaat-manfaat
sistemik tambahan seperti resiko pengurangan cardiovasculer adalah sekarang ini
yang sedang dievaluasi. manajemen penyakit tulang dalam kaitan dengan CKD
dibahas di dalam Chap.44.
MALNUTRISI
Malnutrisi dan anoreksia adalah kesulitan-kesulitan CKD.
Walaupun data terbatas yang melukiskan pada persisnya malnutrisi langkah
berkembang, petunjuk K/DOQI merekomendasikan mengevaluasi untuk tanda-tanda
dari malnutrisi bila GFR adalah< 60 mL/min per 1.73 m2 (Langkah-langkah
3, 4, dan 5).Satu penyelidikan untuk malnutrisi perlu meliputi satu penilaian
berkenaan dgn aturan makan karena masukan kalori dan protein, albumin serum,
dan/atau penilaian penampilan protein di dalam air seni (sebagai penanda dari
masukan protein). Sesuai konseling perihal gizi di dalam CKD dapat mencegah
malnutrisi dari terjadi ketika pasien-pasien mendekati dialisis (Langkah 5).
Ketidakseimbangan
Cairan Dan Elektrolit
Peningkatan jumlah kalsium dan Natrium sering dihubungkan
dengan Langkah-langkah
4 dan 5 CKD (lihat Chap.49 dan 50). Gangguan di dalam
manajemen volume dalam kaitan dengan CKD sering terjadi dengan dikurangi
tingkat GFR itu atau jika kerusakan struktural hadir. Selain dari di dalam
sindrom nephrotic, kelainan-kelainan elektrolit dan cairan CKD dapat terjadi
secara berangsur-angsur dan oleh karena itu tanpa gejala-gejala. Dengan cara
yang sama untuk kesulitan-kesulitan lain dari CKD, clinicians harus sadar bahwa
gangguan-gangguan di dalam volume dan elektrolit dapat terjadi pada tahap yang
manapun dari proses penyakit.
Clinicians perlu mengevaluasi untuk kelainan-kelainan
elektrolit interval regular , dengan frekwensi yang didikte oleh langkah CKD
dan sejarah dari kelainan-kelainan ini. Itu adalah umum untuk clinicians untuk
mengevaluasi Langkah 3 dan 4 CKD pasien-pasien tiap-tiap 3 sampai 4 bulan dan
pasien-pasien Stage 5 tiap-tiap 1 sampai 2 bulan. Evaluasi perlu meliputi satu
cukup sejarah pasien untuk tujuan menilai untuk pemendekan dari edema atau
nafas, tanda-tanda dari pecah di pengujian paru-paru, dan ditingkatkan tekanan
pembuluh darah berhubungan dengan leher.
HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan utama dari pengobatan adalah untuk mendeteksi
sedini mungkin dari penyebab merugikan dari pasien didalam kursus pasien. Intervensi-intervensi
pharmacologic dan Nonpharmacologic tersedia untuk melambatkan tingkat kemajuan CKD
dan dengan demikian berkurang kelaziman dan timbulnya dari ESKD.
PENGOBATAN NONPHARMACOLOGIC
PEMBATASAN PROTEIN BERKENAAN DENGAN DIET
Studi pada binatang-binatang dengan penyakit ginjal
bersifat percobaan, di atas 20 tahun
yang lalu mengusulkan pembatasan protein berkenaan dgn
aturan makan bisa menghasilkan pengurangan kemunduran fungsi ginjal. Berbagai efek
mengganggu dari proteinuria pada ginjal telah diusulkan, termasuk kerusakan
pada penghalang filtrasi, dan ditingkatkan penyerapan dari besi, komplemen, dan
lipid-lipid untuk tubuli. Pasien-pasien
dengan sindrom nephrotic mungkin pada resiko tinggi untuk protein yang
dihubungkan ginjal merusakkan dalam kaitan dengan kandungan protein lebih
tinggi di dalam air seni sekunder yang disaring sampai kerusakan struktural
glomerular. MDRD studi adalah satu besar, dikendalikan studi random yang
menunjukkan satu manfaat sampai protein berkenaan dgn diet.
MDRD studi mencakup tidak ada penyakit gula tipe I, dan
hanya sedikit penyakit gula tipe 2 yang adalah tidak menerima hormon insulin.
Pokok-pokok yang digambarkan ketika insufisiensi ginjal moderat (GFR dari 25
sampai 55 mL/min per 1.73 m2) adalah random ke dalam salah satu dari
empat kelompok yang dibuat stratifikasi oleh satu golongan tekanan darah arteri purata dan masukan
protein berkenaan dgn aturan makan MAP umum: umum atau diet protein rendah (1.3
g/kg per hari v. 0.58 g/kg per hari) dan MAP rendah (107 juta Hg vs. 92 mmHg).
Pokok-pokok yang digambarkan ketika insufisiensi ginjal akut (GFR 13 sampai 24
mL/min per 1.73m2) adalah juga random bagi salah satu dari empat
kelompok: satu protein rendah diet (0.58/kg/day) atau satu very-low-protein
diet (0.28 g/kg/day), sepanjang dengan satu asam amino keto melengkapi dengan
satu tujuan rendah diet atau umum sebagai digambarkan di atas.
Pengukuran-pengukuran tindak lanjut mencakup 24 jam, bulanan dari proteinurea dan pengukuran-pengukuran tekanan darah,
arsip-arsip berkenaan dgn aturan makan tiap-tiap 3 bulan, dan GFR pada
bulan-bulan 2, 4, dan kemudian tiap-tiap 4 bulan untuk 2 sampai 3-year periode
pengujian. Walaupun pembatasan protein gagal untuk menunjukkan satu manfaat
statistik setelah 3 tahun dari tindak lanjut di dalam kelompok-kelompok yang
manapun,
hasil-hasil ini diperrumit oleh fakta bahwa 24% pasien mempunyai
hasil diagnosa dari penyakit ginjal polycystic (satu penyakit glomerular yang
tidak aslinya) , yang mungkin telah mengurangi kemampuan untuk lihat manfaat
dari intervensi-intervensi tekanan darah dan protein berkenaan dgn aturan makan
(intervensi-intervensi menghipotesakan untuk diakibatkan oleh
perubahan-perubahan pada tingkat glomerulus).
Untuk tujuan menggambarkan asosiasi antara pembatasan
protein berkenaan dgn aturan makan dan CKD kemajuan, dua meta-analyses (yang
terdiri atas beberapa studi-studi lebih kecil) yang dievaluasi efek dari
pembatasan protein berkenaan dg aturan makan di dalam ginjal nondiabetic dan
penyakit gula .Lebih besar studi, berisikan di atas 1000 pasien yang sebagian besar nondiabetic dari 13 percobaan-percobaan
dikendalikan random, yang ditemukan satu hubungan lemah antara pembatasan
protein berkenaan dgn aturan makan dan pengurangan di dalam tingkat progression
penyakit ginjal. Satu analisa kelompok penyakit gula dari ini studi dan
populasi penyakit gula dari meta-analysis oleh Pedrini dan rekanan-rekanan,
menunjukkan satu manfaat lebih besar dari protein berkenaan dgnpembatasan
aturan makan tingkat pembatasan protein bergerak dari 0.5 sampai 0.85 g/kg per
hari di dalam meta-analysis terdiri atas penderita diabetes.
Data ini menyarankan satu manfaat istimewa dari
pembatasan protein berkenaan dgn aturan makan di dalam populasi pasien penyakit
gula. Satu manfaat studi terbaru dari ilmu gizi yang menasihati di dalam
diusulkan penyakit gula bahwa pasien-pasien adalah secara umum noncompliant
sampai diet-diet protein rendah jangka panjang di luar satu regimen percobaan
dan dengan begitu intervensi ini bukan hal yang efektif. Petunjuk Yayasan
ginjal Nasional's K/DOQI untuk ilmu gizi
di dalam pasien-pasien dengan CKD merekomendasikan satu masukan protein
berkenaan dgn aturan makan dari 0.6 g/kg per hari untuk pasien-pasien dengan
satu GFR< 25 mL/min. Titrasi dari masukan protein sampai ke 0.75 g/kg per
hari diusulkan untuk pasien-pasien siapa yang tidak bisa mencapai atau
memelihara status perihal gizi cukup dengan diet lebih rendah (protein (0.6
g/kg per hari)
PENGOBATAN PHARMACOLOGIC
Pengobatan hormon insulin Intensive
9 The Diabetes Control and Complication
Trial (DCCT) dipertimbangkan sebagai studi acuan yang menonjol, mempertunjukkan hal positif jangka
panjang yang memberikan keuntungan-keuntungan pengobatan hormon insulin yang
intensive (IIT). IIT digambarkan sebagai administrasi dari hormon insulin tiga
kali atau lebih banyak sehari- oleh suntikan atau oleh pompa eksternal untuk
mencapai preprandial dan setelah makan malam glukosa darah nilai-nilai dari 70
sampai 120 mg/dL and mg/dL, berturut-turut. IIT mengurangi
timbulnya dari microalbuminuria dan albuminuria dibandingkan dengan
pengobatan baku di dalam kedua-duanya pencegahan utama
dan pencegahan sekunder
kelompok-kelompok, seperti yang diuraikan sebelumnya.
Bagaimanapun, IIT dihubungkan dengan satu timbulnya lebih tinggi dari
reaksi-reaksi hypoglycemic (sedikitnya satu peristiwa dari hipoglisemia di 65%
dari pasien-pasien, dibandingkan dengan 35% di dalam perawatan group baku). Hal
positif hasil-hasil berkenaan dengan ginjal dari percobaan ini mungkin sulit
untuk reproduksi di dalam praktek klinis rutin karena banyak pasien-pasien
penyakit gula tipe 1 bisa enggan bagi
mematuhi IIT sebab mereka takut resiko dari hypoglycemia.
Satu meta-analysis dari 16 studi-studi klinis menunjukkan
satu manfaat dari yang intensive mengendalikan glukosa darah di dalam
pasien-pasien dengan kencing manis tipe I.Sebagai bukti oleh satu pengurangan
di dalam frekwensi, keparahan, dan satu penundaan di dalam pengembangan atau
kemajuan kesulitan-kesulitan penyakit gula yang termasuk nephropathy. Epidemiologi
dari Intervensi-intervensi kencing manis dan Kesulitan-kesulitan pokok-pokok,
yang diamati DCCT selama tambahan 4
tahun mereka sedang menerima kepedulian dari dokter-dokter utama, menunjukkan
satu manfaat yang dilanjutkan dari IIT pada resiko dari nephropathy seperti
yang digambarkan oleh pengembangan microalbuminuria (53% pengurangan nisbah
jangkaan di dalam microalbuminuria).
Mengoptimalkan Kontrol Hipertensi
The
Seventh Joint National Committee On Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of Higt Blood Pressure merekomendasikan golongan tekanan darah dari<
130/85 mm Hg untuk pasien-pasien dengan penyakit ginjal dan < 125/75 mm Hg
di dalam pasien-pasien yang sudah proteinuria. Walaupun ini adalah gol. yang
terpasang permanen oleh Panitia nasional hubungkan, manapun pengurangan di
dalam tekanan darah bisa menguntungkan yang dianggap. UK Studi Diabetes
Prospektif mengungkapkan itu kendali tekanan darah yang ketat (dengan captopril atau atenolol) sampai
144/82 mm Hg melawan 154/87 mmHg di dalam kelompok lain berunding
pengurangan-pengurangan 24% terkait dengan titik akhir kencing manis. , 32% di dalam
kematian-kematian berhubungan dengan kencing manis, 44% di dalam
apopleksi-apopleksi, dan 37% di dalam microvascular end point. Efek dari satu
control tekanan darah yang ketat (MAP
dari. 92 mm Hg) di kemajuan dan proteinuria penyakit ginjal akibat penyakit
gula tipe I memimpin ke arah satu penurunan proteinuria. Untuk mencapai gol-gol
tekanan darah, tiga atau lebih lebih
pengobatan tekanan berbeda adalah
nampaknya akan diterima. Gambar 43.7 melukiskan algoritma yang diusulkan untuk
manajemen hipertensi pada orang-orang dengan CKD dan kencing manis. Bab 13
tinjauan ulang setiap agen-agen dan diusulkan dosis-dosis untuk manajemen
optimal hipertensi. Tekanan darah yang diangkat lebih sukar untuk mengendalikan
di dalam pasien-pasien dengan CKD daripada
mereka yang mempunyai fungsi ginjal normal. Pasien-pasien dengan
diagnosa kedua-duanya baik hipertensi dan diabetes melitus telah diperkirakan
sampai sudah tiba sampai ke satu enam kali lipat resiko lebih
tinggi tentang mengembangkan ESKD dibanding pasien-pasien dengan diabetes mellitus
saja.. Tekanan darah yang terkendali dapat mengurangi tingkat kemunduran di
dalam GFR dan derajat tingkat dari albuminuria di dalam hypertensive diabetics tipe
1 atau 2. Walaupun itu intervensi-intervensi mengurangi tekanan darah sudah
menurut sejarah ditunjukkan pengurangan-pengurangan di dalam albuminuria,
angiotensin yang mengubah enzim penghambat-penghambat (ACEIs) adalah agen-agen
pertama yang ditunjukkan untuk mengurangi volume glomerular dan tekanan
kapiler, yang di dalam hewan uji dan studi-studi manusia sudah menimbulkan fungsi
pemeliharaan .Berkenaan dengan ginjal Tabel
43.4
menyimpulkan efek yang didokumentasikan
berbagai agen-agen antihypertensive tersedia di aliran darah berkenaan dengan
ginjal dan GFR.
Beberapa
studi-studi sudah menetapkan efek menguntungkan dari ACEIs di fungsi ginjal di
dalam penyakit gula seperti juga nondiabetics. Hasil-hasil dari studi kunci
(>100 pokok-pokok yang dievaluasi) di dalam penyakit gula diperkenalkan di
dalam Tabel 43.5 Studi-studi ini diselenggarakan di atas satu kerangka waktu
dari 2 sampai 6 tahun dan dengan begitu mungkin cukup panjang di dalam jangka
waktu sampai cukup untuk menilai manfaat. Beragam ACEIs yang diusulkan dan dosis-dosis ditaksir
di dalam kedua-duanya pasien baik
dibetes tipe 1 dan 2. Pasien-pasien dengan berbagai keakutan tingkat
nephropathy diwakili, dari normoalbuminuria dengan resiko dari fungsi ginjal
merosot sampai pasien-pasien dengan albuminuria/proteinuria tahap akut dan
pengurangan-pengurangan di dalam GFR. Hasil-hasil secara konsisten mendukung
peran dari terapi ACEI di dalam manajemen dari CKD.
Tabel
43–4. Efek dari Agen-agen Antihypertensive pada Renal Blood Flow (RBF) dan
Glomerular Filtrasi Rate (GFR).
Tabel 43–5. Ringkasan efek dari
Angiotensin-Converting Penghambat Enzim di dalam Pasien-pasien Penyakit Gula.
10. Hasil-hasil dari satu meta-analysis melayani
untuk mengkonfirmasikan efek menguntungkan yang dipertunjukkan di dalam
beberapa studi-studi random terkendali baik kecil dan besar yang mengevaluasi
efek dari pengobatan ACEI pada nephropathy penyakit gula. Kemajuan sampai
proteinuria dikurangi oleh 65% dalam pasien-pasien dengan diabetes melitus dan
microalbuminuria, dan kemajuan dari nephropathy (penggandaan kreatinina serum)
dikurangi oleh 40% di dalam pasien-pasien dengan proteinuria terang (yang
terdiri atas 30% penyakit gula dan 70% nondiabetics) (Fig. 43–8). Meta-analysis, sebagai tambahan untuk
studi-studi tunggal tersedia, menyediakan dukungan kuat untuk penggunaan dari
ACEIs di dalam pasien-pasien hipertensi dengan atau tanpa penyakit gula.
11 Walaupun berbagai individu ACEIs dan
dosis-dosis telah dievaluasi, tidak ada konsensus mengenai agen optimal, atau
mulai atau dosis-dosis maksimum untuk mencapai pengurangan tingkat proteinuria yang
optimal.. Alasan untuk ini ketiadaan konsensus adalah dalam kaitan dengan
perancangan studi-studi, dengan mana terdapat penilaian hanya satu ACEIs melawan satu plasebo dan dosis-dosis secara
umum ditetapkan;. Karena informasi komparatip antara setiap ACEIs atau
variasi-variasi respon relatif di dalam proteinuric sehubungan dengan titrasi
dosis jarang. Meta- analisa menunjuk sebelumnya,
bagaimanapun, dipertunjukkan homogenitas di antara ACEIs yang dimasukkan,
mengusulkan tak satu pun agen adalah lebih baik dibandingkan dengan lain.
Pasien dengan hipertensi, tujuan utama adalah untuk secara optimal mengatur tekanan
darah sampai target, dan tujuan sekunder
adalah untuk memperkecil proteinuria. Karena normotensive pasien-pasien dengan
microalbuminuria, perlu ditetapkan kadar ACEI untuk mengurangi
microalbuminuria. Pengaruh ceiling hypertensive
mempengaruhi ACEI terkenal akan titrasi dosis dan pengobatan belum ditetapkan
untuk perawatan untuk menurunkan pembatasan protein urin. Bagaimanapun,
pasien-pasien dengan hipertensi dan proteinuria masih mendapat efek samping dari
agen yang diberikan sehubungan dengan penurunan tekanan darah, dan karenanya
dosis-dosis harus diukur bagi tingkat pengurangan proteinuria maksimal tanpa
mengurangi tekanan darah untuk satu tingkatan yang dihubungkan dengan kejadian
kurang baik. Pasien-pasien harus diaktipkan di dosis mungkin paling rendah dari
ACEI dan diukur bagi pengendalian tekanan darah dan pengurangan proteinuria.
Angiotensin
II reseptor blockers (ARBs) telah diselidiki dan menunjukkan baik mengakibatkan
lambat kemajuan penyakit ginjal diabetes. Data dari beberapa studi-studi itu
mencakup pada paling sedikit 100 pasien mengevaluasi kemanjuran ARB yang
diperuntukkan bagi diabetes tipe diringkas di dalam Tabel 43–6. Semua pasien di
dalam percobaan-percobaan ini menyerang paling sedikit satu tingkat proteinuria
konsisten dengan microalbuminuria dan semua adalah hypertensive. Terkecuali
sebuah studi-studi dari satu jangka waktu cukup panjang untuk menentukan efek menguntungkan
dari ARBs pada nephropathy. Efek penting yang menguntungkan dari penundaan serangan dari nephropathy diabetes adalah
penting bagi pasien diabetes tipe 2 yang menerima irbesartan 300 mg sehari-hari
untuk sampai tahun kedua. Satu kecenderungan yang serupa walaupun bukan secara
statistik penting adalah diamati dalam pasien-pasien
yang menerima satu dosis lebih rendah dari irbesartan (150 mg sehari-hari).
Walaupun berkenaan dengan ginjal keuntungan-keuntungan ARBs telah diamati di
dalamdiabetes tipe 2, tidak ada perbedaan-perbedaan di dalam kematian antara
losartan dan plasebo perlakukan pokok-pokok ditunjukkan. Studi pilihan yang
menaksir losartan melawan captopril di dalam penyakit gula dan nondiabetics menunjukkan
berkenaan dengan ginjal dapat diperbandingkan keuntungan-keuntungan
kedua-duanya dari ARBs dan ACEIs dalam suatu populasi pasien gagal jantung
Sekarang ini, data menunjukkan kemanjuran dari kedua-duanya ACEIs dan ARBs bagi
penderita diabetes tipe 2 , selagi hanya ACEIs telah dievaluasi di dalam
pasien-pasien dengandiabetes tipe 1. Dengan begitu, sampai tahap-tahap percobaan-percobaan
dengan agen-agen ini diperkirakan , mereka harus tidak yang dapat bertukar
tempat yang dipertimbangkan dalam semua format-format dari diabetes.
Karena ACEIs dan ARBs sudah mempertunjukkan
kemanjuran di dalam pasien-pasien
Dengan diabetes, kemungkinan tentang menggunakan agen-agen
kedua-duanya pada diebetes tipe 2 telah diinvestigasi. Studi jangka pendek Ini
(12 sampai 24 minggu) mengevaluasi lisinopril (20 mg sekali sehari) dan
candesartan (16 mg sekali sehari) melawan kombinasi di 199 pasien. Pengurangan perbandingan-perbandingan
albumin:creatinine uriner adalah lebih besar dengan pengobatan kombinasi (50%)
dibanding salah satu lisinopril (39%) atau candesartan (24%) sendirian.
Pengurangan tekanan darah, bagaimanapun, adalah juga
dengan mantap lebih besar di dalam pasien-pasien pengobatan kombinasi. Dengan
begitu tidak jelas jika kombinasi satu efek antiproteinuric yang ditingkatkan
atau jika pengurangan di dalam perbandingan kreatinina:albumin bisa
dihubungkan dengan semakin besar pengurangan di dalam tekanan darah.
KONTROVERSI
KLINIS
Beberapa clinicians percaya bahwa pengobatan ACEI
dan ARB harus dititrasi untuk mencapai kendali tekanan darah dan bahwa ini akan secara otomatis
mengakibatkan pengurangan proteinuria optimal.
Beberapa Calciul chanel blockers telah ditunjukkan
untuk mengurangi lesi glomerular tanpa secara negatif mengubah hemodinamika
berkenaan dengan ginjal. Mekanisme-mekanisme yang didalilkan untuk penurunan
lesi ini berkenaan dengan ginjal meliputi pengurangan hipertropi glomerular, hambatan
agregasi platelet, dan dikurangi accumulation garam. Walaupun data mengenai
dihydropyridine kalsium chanel bloker blockers tidak menyarankan efek
menguntungkan manapun di luar yang bisa dihubungkan dengan mengurangi tekanan darah,
ada beberapa usul bahwa nondihydropyridine agen-agen (diltiazem dan verapamil)
mungkin punya efek menguntungkan di proteinuria itu adalah serupa dengan ACEIs.
Afew studi-studi sudah diusulkan bahwa kemanjuran dari pengobatan kombinasi
dengan ACEIs dan nondihydropyridine kalsium chanel blockers bisa superior dalam
hal pengurangan proteinuria dibanding penggunaan dari salah satu agen
sendirian.
Tabel 43–6. Ringkasan dari Angiotensin Receptor Blocker
Studies di dalam Pasien-pasien Penyakit Gula
PERAWATAN: Penyakit
ginjal Kronis Nondiabetic
MANAJEMEN PERIHAL GIZI
Studi MDRD adalah percobaan prospektif paling besar yang
mengevaluasi pengaruh dari pembatasan fosfor dan protein berkenaan dgn aturan
makan pada kemajuan dari CKD dalam suatu populasi pasien-pasien yang berisi
kebanyakan dari nondiabetics. Satu analisa studi sekunder MDRD adalah
diselenggarakan dan diungkapkan bahwa dalam
pasien-pasien dengan GFR dari kurang dari 25 mL/min per 1.73 m2,
satu masukan protein dari 0.6 g/kg per hari adalah dengan mantap berhubungan
dengan berkurangnya tingkat penyakit ginjal progresif . Sebagai penambahan,
analisa ini menunjukkan bahwa tingkat kemajuan sampai ESKD adalah dengan mantap
dikurangi oleh 41% untuk masing-masing 0.2 g/kg per hari pengurangan di dalam
masukan protein berkenaan dg aturan makan. Pertentangan di dalam hasil-hasil antara
analisis primer dan sekunder dapat diterangkan oleh metode statistik berbeda
menggunakan pada setiap dua analisis, di dalam analisa itu kemudiannya
mengevaluasi peserta-peserta yang adalah benar-benar memenuhi dengan resep obat
berkenaan dgn aturan makan mereka. Penemuan ini yang didasarkan pada, K/DOQI sudah
mendukung satu masukan diet protein dari 0.6 mg/kg per hari di dalam
pasien-pasien dengan GFR< 25 mL/min per 1.73m2. Dua meta-analyses dari uji
klinis randomi melaporkan bahwa mengurangi masukan protein di dalam
pasien-pasien nondiabetic dengan CKD bisa menunda waktu sampai serangan dan
mengurangi kejadian dari ESKD kira-kira 40%. Meta-analysis lain melaporkan
pengurangan di dalam tingkat kemunduran GFR dari 0.53 mL/min per tahun setelah
penambahan diet protein rendah. Manfaat yang diusulkan dari pembatasan protein
berkenaan dgn aturan makan di dalam pasien-pasien tanpa kencing manis
menawarkan strategi interventional lain untuk mengurangi tingkat kemajuan CKD.
Keuntungan-keuntungan protein berkenaan dgn pembatasan aturan makan perlu untuk
dipertimbangkan, bahwa potensi peristiwa malnutrisi protein dan sekuelae terkait
meningkatkan angka kematian.
PENGOBATAN PHARMACOLOGIC
AGEN-AGEN ANTIHYPERTENSIVE
Pengurangan
tekanan darah adalah kunci untuk mengurangi cardiovasculer dan sekuelae ginjal.
Bagaimanapun, bahan antihipertensi adalah tak sama pada kemampuan untuk
memelihara fungsi ginjal di samping kemanjuran-kemanjuran yang serupa dalam hal
dari pengurangan tekanan darah. pengurangan-pengurangan basis di dalam tekanan
darah bisa mengganggu bagi fungsi ginjal di dalam pasien-pasien dengan gagal
ginjal mendasar, target-target tekanan darah di dalam pasien-pasien ini harus
dicapai (di) atas beberapa minggu-minggu untuk mengijinkan ginjal untuk
menyesuaikan sampai tekanan perfusi yang dikurangi. Secara khas ada satu
peristiwa akut tetapi didukung oleh pengurangan di dalam GFR dari sekitar 25%
sampai 30% di dalam 3 sampai 7 hari setelah inisiasi dari pengobatan ACEI,
dalam kaitan dengan satu pengurangan di dalam tekanan intraglomerular.
Jika
kreatinina serum meningkat dengan lebih dari 0.5 mg/dL dan didukung setelah
inisiasi pengobatan ACEI atau peningkatan dosis, pasien boleh memerlukan
pengobatan discontinuation dalam kaitan dengan gagal ginjal yang diinduksi
obat. Itu diperlukan untuk menyadari bahwa walaupun pengobatan ACEI bisa
efektif di dalam mengurangi tingkat nephropathy, harus mempertimbangkan
manfaat-manfaat yang diproyeksikan dalam hal dari peningkatan klinis bila garis
dasar GFR telah terlalu jauh, kecenderungan untuk hiperkalemia ada, dan
potensial untuk pengurangan GFR akut di dalam pasien-pasien yang telah pernah bermasalah
pada GFR.
KONTROVERSI KLINIS
Beberapa clinicians gagal untuk menentukan pengobatan ACEI
atau ARB bila GFR adalah kurang dari 20 sampai 30 mL/min per 1.73m2 dengan
ketakutan pasien yang meningkatnya lebih lanjut serum kreatinina. Beberapa
shortand uji klinis jangka panjang mengevaluasi pada paling sedikit 40 pasien
yang ditaksir efek dari ACEIs pada fungsi ginjal di dalam pasien-pasien tana
diabetes, dan ini diringkas di dalam Tabel 43–7. Studi-studi ini bervariasi panjangnya
dari 12 minggu sampai 7 tahun. Juga, jumlah pasien yang didaftarkan di dalam
studi-studi adalah secara umum lebih kecil dibanding studi-studi yang
mengevaluasi individu diabetes. Karena pasien-pasien ini mempunyai bentuk-bentuk
dari nephropathy yang sering dihubungkan dengan proteinuria penting, mereka
cenderung untuk mempunyai proteinuria lebih dan pengurangan-pengurangan GFR
lebih akut dibandingkan dengan populasi-populasi penyakit gula di dalam
pengobatan ACEI yang dievaluasi.
Pengurangan-pengurangan penting dalam hal resiko tentang persyaratan atau penggandaan
kreatinina serum untuk dialisis atau pengurangan-pengurangan di dalam proteinuria
dipertunjukkan untuk pasien-pasien yang menerima ACEIs. Ramipril (1.25 sampai 5
mg sehari) proteinuria yang dikurangi dan tingkat GFR merosot untuk satu luas
lebih besar dibanding yang diharapkan dari pengurangan tekanan darah sendiri.
Pengurangan proteinuria adalah terbesar dalam
pasien-pasien dengan garis belakang batas tinggi. Satu studi pembatasan
bahwa bahan antihipertensi tambahan yang diatur untuk peserta-peserta studi
adalah tidak ditetapkan. Satu studi berikut dengan yang sama kelompok penyelidik-penyelidik
di dalam pasien-pasien dengan lebih sedikit proteinuria diungkapkan mempunyai
efek yang setara dan ditemukan resiko relatif, perkembangan ESKD. 2-3 kali
lebih tinggi dengan pengobatan
konvensional plus plasebo dibanding untuk ramipril therapy. Hasil-hasil dari
studi-studi ini dan satu meta-analysis mengungkapkan bahwa ACEIs dihubungkan
dengan sebuah 40% pengurangan di dalam
resiko tentang mengembang;kan ESKD atau penggandaan
kreatinina serum di dalam pasien-pasien dengan proteinuria (>300 mg
protein/24 jam) dan penyakit ginjalrenal dari berbagai etiologi-etiologi
(sekitar 50% pasien-pasien penyakit gula; lihat Fig.. 43–8).
Karena pemeriksaan dari semua ACEIs (terkecuali
fosinopril) mengurangi di dalam CKD, itu adalah bijaksana untuk memulai
pengobatan pada dosis-dosis yang awal lebih rendah dan kemudiannya menetapkan
kadar untuk mencapai efek mengobati optimal. Efek antiproteinuric dari ACEIs
adalah tidak harus dicapai pada dosis-dosis yang sama sebagai efek antihypertensive.
Dengan begitu pasien-pasien siapa yang sudah mencapai tujuan tekanan darah
mereka mungkin memerlukan lebih lanjut
penyesuaian-penyesuaian dosis untuk mencapai pengurangan-pengurangan maksimal
di dalam protein urin. Kalium serum perlu untuk dimonitor bila memulai pengobatan
dengan ACEIs, terutama bila pasien-pasien adalah secara bersamaan menerima obat
yang boleh meningka(kan resiko hiperkalemia, seperti bahan antiradang
nonsteroidal-nonsteroidal.
ARBs, walaupun mengevaluasi luas lebih sedikit, nampak
sampai sudah kemanjuran-kemanjuran yang serupa dalam hal perlindungan berkenaan
dengan ginjal di dalam pasien-pasien dengan beberapa format-format dari
glomerulonefritis (Tabel 43–8). Pengurangan proteinuria menyerupai 25% sampai
47% ditunjukkan dengan ARB. Itu adalah perlu untuk dicatat bahwa studi-studi
angka-angka ini jauh lebih kecil yang dipekerjakan dari pasien-pasien dan
tindak lanjut menjadi jangka waktu lebih pendek dibanding banyak
evaluasi-evaluasi dari pasien-pasien penyakit gula. Di samping
pembatasan-pembatasan ini, kebanyakan clinicians menggunakan pengobatan ACEI
atau ARB yang manapun sebagai standard pengawasan di dalam pasien-pasien dengan
proteinuria dan glomerulonefritis. Kombinasi ARBs dengan ACEIs telah diusulkan
dan data persiapan menyatakan bahwa pendekatan ini apakah menyelamatkan dan
mengakibatkan satu penurunan proteinuria lebih besar dibanding itu dilihat
dengan salah satu agen sendiri.
Baru-baru ini dilakukan studi evaluasi losartan 100 mg sehari atau trandolapril 3 mg
sehari-hari atau kombinasi dua di 336 pasien dengan penyakit-penyakit ginjal
nondiabetic. Titik-akhir Primer, waktu,
sampai menggandakan kreatinina serum atau ESKD adalah diamati di 11% dari
pasien-pasien pengobatan kombinasi dan 23% pada setiap dari perawatan groups agen
tunggal.
Kalsium Chanel blockers efektif juga untuk perawatan hipertensi
di dalam pasien-pasien dengan CKD tetapi tanpa diabetes. Bagaimanapun, seperti
telah disebutkan sebelumnya, hanya nondihydropyridine CCBs mengusulkan data
pengurangan di dalam tingkat kemunduran dari fungsi ginjal.
Sekarang ini tidak ada data untuk menyatakan bahwa
dosis-dosis lebih tinggi dari nondihydropyridine CCBs diperlukan untuk
menimbulkan pengurangan di dalam proteinuria dibandingkan untuk satu
pengurangan di dalam tekanan darah .
Walaupun diuretika biasanya digunakan untuk suguhan beban
mengalir terlalu berat dan hipertensi di dalam pasien-pasien dengan CKD, tidak
ada data memaksa untuk menyarankan perlindungan ginjal dalam hal dari
kemunduran atau kemajuan proteinuria. Penggunaan dari diuretika untuk memanage
beban terlalu berat volume adalah ditujukan di dalam Chap.. 49. Bahan
antihipertensi lain yang tersedia adalah
digunakan untuk tekanan darah kendali di dalam pasien-pasien dengan penyakit
ginjal. Pemilihan agen-agen yang individu dan dosis untuk mengatur tekanan
darah di dalam pasien-pasien dengan CKD sebanding
dengan pasien-pasien tanpa penyakit ginjal. Satu pertimbangan yang harus
mengenai reduksi dosis dalam kaitan dengan CKD atau dosis-dosis bersifat
tambahan dalam kaitan dengan dialisis untuk agen-agen seperti hidrofilâ-
blockers nadolol, asebutolol, dan atenolol yang terpilih.
Dengan mengabaikanregimen terapi, hipertensi harus
diperlakukan untuk target-target sekarang ini menerima di dalam pasien-pasien
dengan CKD. Jika proteinuria hadir, penggunaan dari ACEIs, ARBs,, dan mungkin
nondihydropyridine CCBs mungkin agen-agen konvensional lebih baik daripada di
dalam mengurangi proteinuria dan glomerular hipertensi.
INTERVENSI-INTERVENSI
LAIN UNTUK MEMBATASI KEMAJUANPENYAKIT
PERAWATAN
hiperlipidemia
12 Pengobatan
yang mendukung seperti cara hidup penurunan lipid, perhentian merokok, dan
manajemen anemia boleh juga melambat kemajuan dari CKD. Walaupun beberapa obat
ada tersedia untuk penurunan lipid, penghambat-penghambat 3-hydroxy-3-methylglutaryl
koenzim A (HMG-CoA) reduktase dan gemfibrozil telah digunakan paling sering di
dalam pasien-pasien dyslipidemic dengan CKD dengan dan tanpa proteinuria. Tujuan
utama dari perawatan adalah mengurangi tingginya parameter-parameter lipid, dengan tujuan berkurang
faktor resiko untuk progresifitas
penyakit cardiovasculer atherosclerotic, satu tujuan sekunder dari perawatan
adalah satu pengurangan di dalam kemunduran fungsi ginjal dan proteinuria.
Satu meta-analysis menguji berbagai model hypolipidemic
yang termasuk carnitine, minyak ikan, heparin-heparin low-molecular-weight, dan
latihan, untuk tujuan menentukan kemanjuran penurunan lipid mereka di dalam
pasien-pasien dengan sindrom nephrotic dan CKD. Data tersebut menyarankan satu pertimbangan lebih
sedikit pendekatan terapi umum sampai lipid yang menurunkan di dalam
pasien-pasien di mana contraindications
sampai pengobatan baris pertama ada. Program pendidikan kolesterol Nasional III
dan petunjuk K/DOQI seperti juga Bab 21 harus dimintai pendapat untuk satu
tinjauan ulang saksama dari pengurangan lipid dan penyakit cardiovasculer di
dalam pasien-pasien dengan CKD. Satu meta-analysis dari 13 kontrol prospektif percobaan-percobaan
maka disimpulkan bahwa pengobatan penurunan lipid itu boleh mengurangi proteinuria dan melambatkan tingkat kemunduran
GFR (oleh 0.156-mL/min-per-month). Itu telah diusulkan bahwa HMG-CoA
penghambat-penghambat reduktase mungkin punya keuntungan-keuntungan yang lain
yang boleh membantu ke arah mengurangi kemajuan penyakit ginjal di dalam
penambahan sampai pengurangan lipid, seperti pengurangan penyusupan/perembesan
monosit, mesangial perkembang biakan sel, mesangial perluasan acuan/matriks,
dan tubulointerstitial radang dan fibrosis.
PERHENTIAN MEROKOK
Walaupun resiko-resiko penyakit cardiovasculer kurang
baik tentang merokok sudah didokumentasikan, informasi itu hanya ada pada dekade
akhir yang telah diterbitkan mengenai dampak merokok pada kemajuan dari CKD. Walaupun
dampak physiologic yang nyata tentang
merokok pada fungsi ginjal belum secara penuh diterangkan, merokok dapat
menghasilkan beberapa perubahan-perubahan akut, termasuk dalam penurunan GFR
dan peningkatan dalam tekanan darah, mungkin efek sekunder nicotine. Nikotin
telah pula ditunjukkan menyebabkan satu peningkatan di dalam ekskresi albumin
dalam urin. Walaupun efektivitas tentang perhentian merokok di dalam membatasi
CKD progresif belum secara prospektif dievaluasi, satu studi terbaru
mengusulkan bahwa perhentian merokok muncul dalam suatu efek bersifat
melindungi terhadap proteinuria dan menurunkan GFR. Yang didasarkan data yang
berkembang mengenai efek merugikan
tentang merokok pada ginjal, adalah bijaksana untuk mendidik pasien-pasien
mengenai resiko ini, dan institut pilihan-pilihan mendirikan pusat pengobatan untuk
perhentian merokok seperti yang dibahas di dalam Bab 65.
PERAWATAN ANEMIA
Anemia yang diperpanjang telah dihubungkan dengan hipertropi
ventrikel kiri dan bahkan gagal jantung, tetapi hanya kira-kira 15% sampai 23% dari
pasien-pasien CKD anemia menerima pengobatan sebelum inisiasi dialysis.
Sekuelae cardiovasculer dari anemia pada pasien- dengan penyakit ginjal dan
satu algoritma manajemen diperkenalkan di dalam Bab 44. Kehadiran dari anemia
boleh benar-benar dihubungkan dengan Peningkatan tingkat progressi CKD.
Peneliti-peneliti mempunyai ungkapan“ cardio-renal sindrom anemia” untuk
menguraikan aspek saling berhubungan dari anemia, gagal jantung kongestif
(CHF), dan CKD. Itu telah dihipotesakan dengan perlakukan secara aktif terhadap
CHF dan anemia, kemajuan kedua-duanya CHF dan CKD dapat dikurangi.Satu terbaru studi
di dalam para penerima pencangkokan ginjal dengan menunjukkan satu
ketidakhadiran dari hilangnya fungsi ginjal di dalam pasien-pasien anemia baru
saja yang mempunyai pengobatan eritropoietin yang diaktipkan, selagi
pengurangan di dalam hilangnya fungsi ginjal di dalam pasien-pasien yang
mempunyai anemia untuk satu periode waktu pendek dan sesudah itu menerima
pengobatan dengan erythropoietin. Temuan lain studi ini adalah sebagai longer renal graft survival di dalam
eritropoietin perlakukan pasien-pasien. Data ini mendukung studi peran
potensial dari manajemen anemia lebih lanjut di dalam mengurangi kemunduran
fungsi ginjal. Hipoksia jaringan berhubungan dengan anemia merangsang suatu
lesi berkenaan dengan ginjal yang dilanjutkan di dalam mereka yang mempunyai
Langkah-langkah 3 sampai 5 CKD. Sebagai tambahan, perubahan-perubahan terkait
dengan anemia dari aktivitas saraf simpatetik berkenaan dengan ginjal dan
peningkatan-peningkatan terkait di dalam tekanan oksidatif telah
dilaporkan.
PERTIMBANGAN-PERTIMBANGAN
FARMAKOEKONOMIK
Telah ada beberapa evaluasi-evaluasi dampak potensi
farmakoekonomik tentang penyaringan untuk microalbuminuria dan berikut inisiasi
regimen pharmacotherapeutic pada pasien dengan diabetes tipe I. Menurut satu
studi, pendekatan historis sampai pengurangan proteinuria dianggap sebagai
perawatan dengan hydrochlorothiazide ketika hasil diagnosa hipertensi,
pendekatan perawatan lebih baru mengasumsikan tiga perawatan dan strategi
skrining berbeda dengan ACEIs. Diakibatkan
oleh evaluasi ini yang diusulkan itu pada
skrining dan perawatan microalbuminuria persisten dengan ACEIs, adalah
mungkin untuk merealisir satu rasio hemat biaya $ 7,900 sampai $ 16,500 pertahun
hidup yang diselamatkan . Perbandingan ini adalah setara untuk keefektifan
biaya berhubungan dengan perlakukan hipertensi di dalam populasi umum. Satu
analisis biaya-keefektifan yang serupa yang menggunakan strategi berbeda model
dasar yang sama tetapi adalah juga ditampilkan, dan memproyeksikan perlakukan
yang semua pasien dengan ACEI 5 tahun setelah hasil diagnosa dari diabetes adalah
ketika skrining tahunan hemat biaya sama untuk microalbuminuria yang mulai 5
tahun setelah hasil diagnosa, dengan inisiasi ACEI bila dan jika
microalbuminuria persisten dideteksi.
Kelompok riset DCCT mengevaluasi keefektifan biaya dari
pengobatan hormon insulin yang intensive seperti diabetes konvensional yang
dibandingkan dengan treatment. Analisa mempertunjukkan bahwa penerapan yang
intensive pengobatan hormon insulin akan mengakibatkan satu biaya tambahan per
tahun hidup diperoleh dari $ 28,661, merepresentasikan satu nilai baik sampai sistem
pelayanan kesehatan. Keseluruhan, nampak bahwa pengobatan hormon insulin agresif,
juga ketika perawatan dengan ACEIs bila microalbuminuria persisten dikenali,
mengurangi kesulitan-kesulitan, meningkatkan mutu hidup dengan memelihara
fungsi ginjal, dan pada akhirnya meningkatkan panjangnya harapan hidup dan
biaya yang pantas. Hasil-hasil dari analisis ini yang ditirukan tinggal untuk pasien
yang ditetapkan.
Suatu studi Diabetes di UK juga memasukkan satu studi costeffectiveness yang dibandingkan
tekanan darah ketat mengendalikan (ACEI –β bloker terapi) dengan lebih sedikit
tekanan darah ketat mengendalikan. Hasil-hasil utama mencakup penggunaan dari
sumber daya pelayanan kesehatan dan waktu membebaskan diri dari status diabetes.
Penyelidik-penyelidik menyimpulkan bahwa tekanan darah ketat itu mengendalikan
di dalam pasien-pasien dengan diabetes tipe 2dan hipertensi memproduksi satu
perbandingan hemat biaya positif sampai mengurangi ongkos kesulitan-kesulitan
dan meningkatkan interval tanpa complications.
Satu studi terbaru menyimpulkan bahwa semua middleaged pasien-pasien didiagnosa
diabetes tipe 2 harus diperlakukan dengan satu ACEI dibanding untuk
microalbuminuria dan kemudian diterapi. Mereka menentukan bahwa metoda perawatan ini akan menyediakan manfaat
tambahan hanya peningkatan rendah di dalam biaya.
EVALUASI HASIL-HASIL TERAPI
PENYAKIT GULA
Berdasarkan
pada data percobaan klinis yang tersedia,
pharmacologic intervensi-intervensi dapat membantu ke arah batas kemajuan CKD
di dalam penyakit diabetes pasien-pasien. Gambar 43–9 meringkas
intervensi-intervensi ini dalam wujud
satu algorithm. Semua pasien dengan diabetes tipe I lebih
darijangka waktu 5 tahun dan semua jenis
diabetes tipe 2 harus tahunan yang diskrining untuk microalbuminuria ( rasio
antara albumin dan kreatini dalam urin). Glukosa darah harus dirawat di dalam
dekatdengan cakupan normal oleh suntikan-suntikan hormon insulin yang sering
atau oleh penggunaan dari suatu pompa hormon insulin, memperkecil resiko dari
hipoglisemia oleh glukosa darah sering yang dimonitor. Pengobatan ACEI harus
diaktipkan di dalam normotensive dan pasien-pasien penyakit gula tipe 1 dan 2
hypertensive dengan microalbuminuria persisten (30 sampai 300 mg/day) atau
terang albuminuria (>300 mg/day). ACEIs harus dititrasi tiap-tiap 1
sampai 3 bulan untuk mencapai satu pengurangan maksimal di dalam albumiurin . Di
dalam 1 minggu dalam memulai atau meningkatkan dosis dari suatu ACEI, kalium
dan kreatinina serum harus dievaluasi untuk mendeteksi pengurangan-pengurangan tiba-tiba
di dalam GFR atau pengembangan hiperkalemia. ARBs perlu diperlakukan pengobatan
baris pertama pada diabetes karena pengurangan albuminuria atau proteinuria
persisten. Satu nondihydropyridine CCB bisa satu agen alternatif sekunder yang efektif
di dalam pasien-pasien yang adalah tidak mampu untuk menerima ACEI atau satu
ARB yang manapun. Data persiapan menyatakan bahwa kombinasi dari suatu ACEI
dengan satu ARB boleh mengakibatkan satu pengurangan lebih besar di dalam
albuminuria atau proteinuria dibanding salah satu agen sendirian, dan dengan
begitu satu alternatif pengobatan di dalam pasien-pasien yang adalah bukan
secara maksimal merespon pengobatan agen
tunggal.
PASIEN-PASIEN NONDIABETIC
Gambar 43–10 meringkas intervensi-intervensi terapi
untuk nondiabetic pasien-pasien dengan CKD. Manajemen perihal gizi harus
dimonitor sering, dengan mengabaikan jumlah dari masukan protein yang
ditentukan, untuk menghindari malnutrisi. Yang didasarkan pada hasil-hasil
studi MDRD, satu protein rendah diet menjadi variabel bermanfaat bagi di dalam pasien-pasien
dengan kelainan fungsi tubuh ginjal moderat (GFR 25 sampai 55 mL/min per 1.73 m2).
Oleh karena itu adalah mungkin layak untuk menentukan satu diet protein standart
kecuali jika pasien mengalami kemajuan cepat dalam penyakit ginjal mereka. Untuk
pasien-pasien dengan kelainan fungsi tubuh ginjal ringan, seperti yang
digambarkan oleh studi MDRD sebagai GFR dari 13 sampai 24 mL/min per 1.73 m,
satu diet protein rendah dari 0.6 g/kg per hari boleh mengurangi tingkat
kemunduran di dalam fungsi ginjal, waktu sampai jangkauan ESKD, dan onset dari
uremia symptoms.
Kendali tekanan darah perlu target normotensive level(<130/80
mm Hg di dalam pasien-pasien nonproteinuric dan< 125/75 di dalam proteinuric
patients). In pasien-pasien dengan proteinuria di atas 3 g/day dan CKD, ACEI
atau ARB harus diperlakukan sebagai baris pertama pengobatan. Hiperlipidemia
perlu juga diatur dalam kaitan dengan beberapa studi yang sudah dihubungkan
kelainan-kelainan lipid dengan kemajuan CKD.
Ketika fungsi ginjal mendekati Langkah 4 dan progression limiting strategi telah
semua yang sedang diterapkan, pasien perlu mulai untuk mendapatkan sediaan
penggantian berkenaan dengan pengobatan ginjal. Hemodialysis, peritoneal
dialisis, dan pencangkokan berkenaan ginjal ,pilihan-pilihan perlu untuk
dibahas lihat Chap. 45 dan 87). Awal penyerahan untuk nephrologist atau
clinician lain mengkhususkan di dalam pemeliharaan pasien-pasien dengan CKD
progresif boleh mengijinkan akses dialisis sesuai untuk ditempatkan, dialisis
untuk diaktipkan sebelum efek tak diinginkan dari uremia berkembang, dan boleh
juga memberdayakan identifikasi dan perawatan kesulitan-kesulitan dari anemia
dan tentang abnormaliti dari posfor dan kalsium.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar