PENYAKIT TUKAK PEPTIK

PENYAKIT TUKAK PEPTIK

KONSEP UTAMA

1. Pasien dengan penyakit ulcer peptik harus mengurangi tekanan psikologis, merokok, dan penggunaan nonsteroidal antiinflammatory ( NSAID), dan  harus menghindari makanan dan minuman yang memperburuk gejala borok.

2    Pemberantasan direkomendasikan untuk semua Helicobacter pylori ( HP)–positive pasien dengan suatu borok aktip, suatu riwayat yang didokumentasikan borok lebih dulu, atau suatu riwayat komplikasi terkait dengan borok.

3  Perawatan dengan anti ulcer konvensional ( antagonis  reseptor H2, inhibitor pompa proton, atau sucralfate) mungkin suatu alternatif pada pemberantasan HP, tetapi ditakuti oleh karena tingginya tingkat kambuh borok dan komplikasi terkait dengan borok. Kombinasi obat anti ulcer konvensional menambah biaya perawatan tanpa meningkatnya kemanjuran.

4  Pemeliharaan Terapi dengan dosis rendah antagonis reseptor H2 atau inhibitor pompa proton hanya ditandai untuk pasien beresiko tinggi yang gagal pemberantasan HP, pasien dengan komplikasi menjengkelkan, atau mereka yang mempunyai HP-negative borok.

 5 Pemilihan dari suatu pemberantasan HP cara hidup harus didasarkan pada kemanjuran, keselamatan, resistensi antibiotik, biaya, dan kemungkinan pemenuhan. Perawatan harus diaktipkan dengan inhibitor pompa proton berdasarkan regimen tiga obat. Jika kursus kedua terapi HP diperlukan, regimen perlu mengandung antibiotik berbeda.

 6   Standar dosis inhibitor pompa proton mengurangi resiko  borok usus kecil dan NSAID- yang berkaitan dengan lambung  dan sedikitnya sama  efektif seperti  misoprostol cotherapy.

Dosis standar antagonis H2-mengurangi resiko borok usus halus terkait dengan NSAID, tetapi dosis lebih tinggi diperlukan untuk mengurangi resiko borok berhubungan dengan lambung.

7    Dosis standar inhibitor pompa proton dan suatu nonselective NSAID nampak sama  efektif seperti cyclooxygenase-2 selektip (COX-2) inhibitor dalam mengurangi resiko borok yang diinduksi NSAID dan komplikasi GI bagian atas.

8    Pemberantasan HP meningkatkan hasil klinis dan mengurangi penggunaan sumber daya pelayanan kesehatan bila dibandingkan pada terapi konvensional antisecretory.Coterapi misoprostol cotherapy, coterapi inhibitor pompa proton, atau inhinitor COX-2  selektip adalah hemat biaya pada pasien beresiko tinggi borok sehubungan NSAID dan komplikasi GI bagian atas.

9    Pasien dengan penyakit tukak peptik, terutama yang menerima pemberantasan HP atau coterapi misoprostol, memerlukan pendidikan pasien mengenai penyakit mereka dan treatmen obat untuk sukses mencapai hasil terapeutik dengan positif.

10. Pasien dengan penyakit tukak peptik yang kembangkan gejala atau tanda borok GI kumat yang berdarah atau pelubangan harus dikenali secara khusus. Nilai pertimbangan untuk kegagalan terapi, mencakup noncompliance pada regimen obat, resistensi anibiotik (pemberantasan HP), perokok berat, penggunaan NSAID, dan kebutuhan akan pemberantasan HP pada pasien pada pengobatan anti ulcer konvensional.

Penyakit yang berhubungan dengan asam ( Radang lambung, Erosi, dan ulcer) dari gastrointestinal bagian atas (GI) memerlukan asam lambung untuk memebntuknya.Penyakit Ulcer peptik ( Peptic ulcer disease (PUD) berbeda dengan radang lambung dan erosi dalam tipe ulcer meluas lebih dalam ke dalam mukosa muskularis.1 Ada tiga bentuk umum dari ulcer peptik: Berhubungan dengan Helicobacter pylori ( HP), induksi obat anti inflamasi nonsteroid ( NSAID), dan stress ulcer ( tabel 33–1). Istilah “kerusakan mukosa terkait dengan stress” ( SRMD) disebut stress ulcer atau radang lambung (stress gastritis), sebab luka mukosa terbentang dari erosi dan radang lambung dangkal ke borok dalam.

Ulcer peptik kronis berubah-ubah dalam etiologinya, presentasi klinis, dan kecenderungan untuk terulang ( lihat tabel 33–1). Ulcer Sehubungan HP dan induksi NSAID kembangkan paling banyak sakit perut dan duodenum dari pasien rawat jalan ( lihat table. 33–1). Adakalanya, borok berkembang dalam kerongkongan, jejunum, ileum, atau colon. Ulcer peptik juga berhubungan dengan Zollinger-Ellison sindrom ( ZES), radiasi, chemotherapi, dan insuffisiensi vaskuler ( tabel 33–2).1,4 Dalam kontras, borok akut ( SRMD) terjadi terutama di dalam perut pada pasien opname kritis ( lihat tabel 33–1). Bab ini menfokuskan pada PUD kronis berhubungan dengan HP dan NSAIDs. Suatu diskusi ringkas ZES dan yang berhubungan dengan pendarahan  GI bagian atas dan termasuk SRMD. Secara alami PUD kronis ditandai dengan frekuensi kambuhnya borok. Kira-kira 60% sampai 100% pada borok terulang dalam 1 tahun borok dari dimulainya penyembuhan dengan regimen anti ulcer konvensional.1 Faktor yang paling utama yang mempengaruhi kambuh borok adalah infeksi HP dan menggunakan NSAID. faktor lain meliputi hipersekresi asam lambung, rokok bagi perokok, penggunaan alkohol, durasi panjang dari PUD, komplikasi yang berhubungan borok, pasien noncompliance. Penyebab kambuh borok adalah multifactorial hampir bisa dipastikan.

EPIDEMIOLOGI

Diperkirakan 10% dari orang Amerika kembangkan PUD kronis selama waktu hidup mereka.Timbulnya bervariasi dengan jenis borok, umur, jenis kelamin, dan lokasi geografis. Ras, kependudukan, predisposisi genetik, dan faktor bermasyarakat dapat memainkan suatu peran pelengkap dalam patogenesis borok, tetapi menguranginya dengan yang terpenting infeksi HP dan penggunaan NSAID. Prevalensi dari PUD di Amerika Serikat telah bergeser dari keunggulan pada orang untuk prevalensi yang hampir dapat diperbandingkan pada laki-laki dan perempuan. Kecenderungan terbaru menyatakan penurunan tingkat  untuk orang lebih muda dan menaiknya tingkat untuk wanita lebih tua. Faktor yang mempengaruhi kecenderungan ini meliputi penurunan tingkat perokok pada orang lebih muda dan penggunaan yang meningkat dari NSAID pada orang dewasa lebih tua.

Sejak tahun 1960, kunjungan dokter terkait dengan borok, opname, operasi, dan kematian sudah menurun di Amerika Serikat lebih dari 50%, terutama karena berkurangnya tingkat PUD antar orang. Penurunan pada opname diakibatkan oleh pengurangan dalam masuk rumah sakit untuk borok tanpa komplikasi ulcer usus kecil. Bagaimanapun, opname dari orang dewasa lebih tua untuk komplikasi terkait borok ( pendarahan dan pelubangan) meningkat. Walaupun keseluruhan mortalitas dari PUD telah berkurang, angka kematian meningkat pada pasien lebih tua dari usia 75 tahun, hampir bisa dipastikan hasil konsumsi NSAID yang meningkat dan menambah populasi. Pasien dengan gastric ulcer mempunyai tingkat kematian lebih tinggi dibanding mereka yang mempunyai duodenum ulcer sebab gastric ulcer lebih lazim pada individu lebih tua. Di samping kecenderungan ini, PUD salah satu dari penyakit GI yang paling umum, menghasilkan mutu hidup lemah, kehilangan pekerjaan, dan perawatan medik mahal. Sampai saat ini, inhibitor reseptor H2- ( H2RAs), inhibitor pompa proton (PPI), dan obat yang mempromosikan pertahanan mucosal  belum mengubah tingkat komplikasi pada PUD.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Umumnya ulcer peptic terjadi pada adanya asam dan pepsin bila HP, NSAIDs, atau faktor lain ( lihat tabel 33–2) mengganggu pertahanan mucosal normal dan mekanisme penyembuhan. Hipersekresi asam adalah mekanisme patogenik yang utama dalam penyabab hipersekresi  seperti ZES.4 Penempatan Borok dihubungkan dengan sejumlah faktor etiologic. Borok lambung dapat terjadi di manapun di dalam perut, walaupun paling terletak pada sedikit lebih lengkung, hanya distal pada simpangan antral dan mukosa yang mensekresi asam ( lihat gbr.. 33–1). Biasanya borok usus kecil terjadi di dalam bagian pertama duodenum (gelembung usus).

HELICOBACTER PYLORI

Infeksi Helicobacter pylori menyebabkan radang lambung kronis dalam semua individu terkena infeksi dan oleh PUD, kanker lambung, dan lymphoid jaringan mucosaassociated ( MALT) lymphoma ( gbr. 33–2). Bagaimanapun, hanya sejumlah kecil individu terkena infeksi akan kembangkan PUD yang merupakan gejala ( sekitar 20%) atau kanker lambung ( kurang dari 1%). Pola dan Distribusi radang lambung berhubungan betull dengan resiko disorder gastrointestinal spesifik. Pengembangan dari radang lambung atrophic dan kanker lambung adalah proses yang  lambat terjadi di atas 20 sampai 40 tahun. Studi Serologic mengkonfirmasikan suatu hubungan antara HP dan kanker lambung.

Bukti yang mendukung untuk terjadinya PUD didasarkan pada fakta bahwa borok non-NSAID adalah infeksi dengan HP, dan pemberantasan HP dengan nyata menurunkan borok kumat. Host-specific cofactors dan variabilitas strain HP memainkan peran penting dalam pathogenesis PUD dan cancer lambung. Walaupun hubungan antara HP dan pendarahan PUD adalah kurang jelas, pemberantasan HP mengurangi pendarahan kumat. Tidak ada mata rantai spesifik dibentuk antara HP dan dyspepsia, nonulcer dyspepsia ( NUD), atau gastroesophageal reflux disease.

Kira-Kira 50% dari populasi di dunia diserang oleh HP. Prevalensi HP bervariasi dengan lokasi geografis, kondisi sosial-ekonomi, etnik, dan umur. Di negara berkembang, prevalensi HP melebihi 80% pada orang dewasa dan berhubungan dengan kondisi sosial-ekonomi lebih rendah Di negara-negara industrialisasi, kelaziman HP pada orang dewasa adalah antara 20% dan 50%. Prevalensi HP di Amerika Serikat adalah 30% sampai 40%, tetapi tinggal lebih tinggi kelompok kesukuan seperti dari Afrika dan America Latin. Ada suatu frekwensi infeksi menurun, terutama di daerah dengan meningkatkan penjagaan kesehatan dan kondisi sosial-ekonomi. Di negara maju, ada peningkatan prevalensi HP dengan umur. Bagaimanapun, ini mencerminkan suatu transmisi lebih intens bila generasi lebih tua adalah anak-anak, sebagai generasi lebih muda menjadi lebih sedikit kemungkinan untuk mendapat infeksi. Tingkat infeksi tidak berbeda dengan jenis kelamin atau status merokok .

Transmisi HP dari pribadi ke pribadi oleh tiga jalur berbeda; fecal-oral, oral-oral, dan iatrogenic. Transmisi organisma adalah terjadi dengan rute fecal-oral, yang mana secara langsung dari seorang yang terkena infeksi, atau secara tidak langsung dari fecal-kontaminasi minum atau makanan. Anggota rumah tangga yang sama mungkin terkena infeksi ketika seseorang dalam rumah tangga yang sama adalah terinfekasi. Faktor Resiko meliputi kondisi kehidupan penuh sesak, sejumlah besar anak-anak, air kotor, dan konsumsi dari sayur-sayuran mentah. Transmisi oleh rute oral-oral didaarkan karena HP telah terisolasi dari rongga oral. Transmisi HP dapat terjadi iatrogenically ketika instrumen terkena infeksi seperti endoscopes yang digunakan.

OBAT-OBAT ANTI INFLAMASI NONSTEROID

NSAIDs adalah salah satu dari paling  luas menentukan kelas pengobatan di Amerika Serikat, terutama sekali pada individu usia 60 tahun dan lebih tua. Ada banyak bukti yang menghubungkan nonselective kronis NSAID ( mencakup aspirin) digunakan pada berbagai luka-luka bagian GI ( tabel 33–3).1,12-14 Subepithelial lambung hemorrhages terjadi dalam 15 sampai 30 menit proses pencernaan, dan berlanjut pada erosi lambung pencernaan. Luka ini disembuhkan  dalam beberapa hari dilanjutkan dengan penggunaan NSAID  dan tidak mendorong kearah komplikasi GI. Ulcer Gastroduodenal terjadi 15% sampai 30% pada NSAID para pemakai reguler dan dapat berkembang dalam satu minggu atau dengan perawatan dilanjutkan ( 6 bulan atau lebih lama). Borok lambung adalah yang paling umum, terjadi terutama di dalam antrum ( lihat Gbr. 33–1), dan menjadi perhatian lebih besar dibanding erosi oleh  potensi mereka untuk berdarah atau berlubang ( lihat tabel 33–1). Borok (ulcer) induksi  NSAID dpat terjadi dalam kerongkongan dan colon, tetapi lebih sedikit umumnya. Setiap tahun, NSAIDs nonselective terhitung sedikitnya 16,500 kematian dan 107,000 opname di United States. Secara klinis peristiwa GI bagian atas terjadi  3% sampai 4.5% pasien radang sendi yang menggunakan NSAIDs, dan 1.5% mempunyai komplikasi serius ( GI utama yang berdarah, pelubangan, atau obstruksi).

Faktor Resiko untuk borok yang diinduksi NSAID dan komplikasi yang berhubungan GI diperkenalkan tabel. Kombinasi faktor memberikan suatu resiko aditip. Resiko komplikasi NSAID meningkat banyak seperti fold di pada pasien dengan riwayat sebelumnya borok atau pendarahan. Mengedepankan umur adalah suatu faktor resiko mandiri dan meningkat secara linier dengan umur pasien. Timbulnya komplikasi borok yang tinggi pada individu lebih tua mungkin dijelaskan dengan perubahan umur dalam pertahanan mucosa pertahanan lambung. Resiko komplikasi dan borok yang diinduksi NSAID terkait dosis, walaupun keduanya dapat terjadi dengan dosis rendah nonprescription NSAIDs dan aspirin dosis rendah dipakai untuk tujuan cardioprotective ( 81 sampai 325 mg/hari). Penggunaan corticosteroids sendiri tidak meningkatkan resiko borok atau komplikasi, tetapi resiko borok adalah dua kali lipat ditingkatkan dalam penggunaan kortikosteroid  yang juga mengambil NSAIDs bersamaan. Penggunaan aspirin dosis rendah dalam kombinasi dengan sNSAID lain meningkatkan resiko komplikasi GI atas pada luas lebih besar dibanding penggunaan obat sendiri. Resiko berdarah dengan nyata ditingkatkan ketika NSAIDs digunakan kombinasi dengan anticoagulants. Dyspepsia sehubungan NSAID tidak dibebaskan dengan pengobatan antiulcer dapat menandai adanya borok atau komplikasi borok, tetapi dyspepsia tidak berhubungan secara langsung dengan mucosal yang luka-luka atau peristiwa klinis.

Apakah infeksi HP adalah suatu faktor resiko untuk borok yang  diinduksi NSAID tinggal controversial. Kebanyakan bukti menunjukkan bahwa HP dan NSAIDs adalah faktor resiko mandiri dan HP itu tidak potensiasi membentuk resiko borok dalam pengguna NSAID. Bagaimanapun, data terbaru menyatakan bahwa HP dapat potensia efek NSAIDs dan dosis rendah aspirin mengenai pendarahan borok. Rokok bagi yang merokok dan proses pencernaan alkohol berperan untuk resiko borok meningkat tetapi tidak nampak seperti faktor mandiri.

Ada sedikit bukti mendukung secara klinis perbedaan penting mengenai frekwensi borok dan komplikasi GI bagian atas antar nonaspirin yang tersedia, nonselective NSAIDs ( lihat tabel 33–3) ketika digunakan dosis equipotent anti-inflammatory. Bagaimanapun, yang nonacetylated salicylates ( seperti, salsalate) dan NSAIDs terbaru ( contoh, etodolac, nabumetone, dan meloxicam) mungkin dihubungkan dengan mengurangi timbulnya toksisitas GI toxicity. Bahwa dengan memilih NSAIDs menghalangi cyclooxygenase-2 ( COX-2) mengurangi timbulnya gastroduodenal borok dan berhubungan komplikasi GI bila dibandingkan pada nonselective NSAIDs. Penggunaan dari aspirin enteric-coated atau buffered tidak memberikan perlindungan tambahan apapun dari borok atau komplikasi GI.

MEROKOK

Ada bukti epidemiologic yang menghubungkan menghisap rokok pada PUD, penyembuhan borok lemah, dan terkait dengan borok komplikasi GI. Resiko adalah sebanding  pada jumlah rokok yang dihisap dan lebih rendah dibanding 10 rokok yang dihisap per hari. Merokok tidak meningkatkan kambuh borok setelah pemberantasan HP. Angka kematian lebih tinggi antar pasien yang merokok dibanding antar pasien yang tidak merokok, walaupun itu tidaklah diketahui apakah peningkatan dalam  mortalitas mencerminkan PUD atau jantung dan sequelae paru-paru daari merokok. Mekanisme yang tepat dimana merokok berperan pada PUD belum jelas. Mekanisme mungkin meliputi menunda pengosongan lambung dari padatan dan cairan, hambatan pengeluaran bikarbonat dari pankreas, promosi pengaliran kembali duodenogastric, dan pengurangan produksi prostaglandidn (PG). Walaupun merokok meningkatkan pengeluaran asam lambung, efek ini tidaklah konsisten. Itu  tidak-pasti apakah nikotin atau komponen lain dari asap adalah bertanggung jawab untuk perubahan physiologic ini. Merokok dapat menjadi tempat yang baik untuk infeksi HP.

TEKANAN PSIKOLOGIS

Pentingnya faktor kejiwaan dalam patogenesis PUD tinggal controversial. Pengamatan secara klinis menyatakan bahwa pasien borok dengan kurang baik dipengaruhi oleh terjadinya stress hidup. Bagaimanapun, hasil dari percobaan kontrol adalah berlawanan dan telah gagalkan pada dokumen berhubungan efek dan penyebab. Itu adalah mungkin bahwa tekanan emosional mempengaruhi resiko tingkah laku seperti merokok dan penggunaan NSAIDs, atau respon penyebab inflamasi atau resistensi infeksi HP. Peran tekanan dan bagaimana mempengaruhi PUD adalah kompleks dan mungkin multifactorial.

FAKTOR PENGATURAN MAKAN

Peran diet dan ilmu gizi di dalam PUD adalah tidak-pasti, tetapi dapat dijelaskan bervariasi. Kopi, Teh, Cola , Bir, Susu, dan rempah-rempah dapat menyebabkan dyspepsia, tetapi tidak meningkatkan resiko  untuk PUD. Pembatasan Hidangan dan diet ringan tidak mengubah frekwensi kambuh borok. Walaupun kafein adalah suatu stimulans asam lambung, konstituen teh atau kopi decaffeinated, caffeine-free carbonated beverage, bir, dan anggur adalah juga bertanggung jawab untuk meningkatkan pengeluaran asam lambung. Dalam konsentrasi tinggi, proses pencernaan alkohol dihubungkan dengan kerusakan mukosa lambung akut dan pendarahan GI bagian atas, bagaimanapun, ada bukti yang tidak cukup untuk mengkonfirmasikan bahwa  alcohol penyebab borok.

PENYAKIT BERHUBUNGAN DENGAN ULCER PEPTIK

Ada bukti epidemiologic yang menyarankan meningkatnya prevalensi dari borok usus pada pasien dengan penyakit kronis tertentu, tapi mekanisme patofisiologik dari hubungan ini adalah tidak pasti. Suatu hubungan yang kuat ada pasien dengan mastositosis sistemik, berbagai endocrine tipe neoplasia, penyakit pulmonari kronis, kegagalan ginjal kronis, batu ginjal, hepatic cirrhosis, dan kekurangan á 1-antitrypsin. Suatu hubungan yang mungkin ada pasien dengan cystic fibrosis, kronis pancreatitis, penyakit Crohn’s,penyakit arteri coronaria, polycythemia vera, dan hyperparathyroidism.

PATOFISIOLOGI

Borok usus halus dan lambung terjadi karena suatu ketidak seimbangan antara faktor agresif ( pepsin dan asam lambung) dan mekanisme yang memelihara mucosal integritas (pertahanan dan perbaikan perbaikan).

PEPSIN DAN ASAM LAMBUNG

Potensi untuk menghasilkan kerusakan mucosal dihubungkan dengan pengeluaran asam lambung (hidroklorik) dan pepsin. Asam hidroklorida dikeluarkan oleh parietal sel, yang mengandung reseptor histamine, gastrin, dan acetylcholine. Asam ( seperti halnya infeksi HP dan penggunaan NSAID ) adalah suatu faktor mandiri yang berperan untuk gangguan integritas mukosa. Pengeluaran asam yang meningkat diamati pada pasien dengan borok usus halus dan mungkin suatu konsekwensi infeksi HP. Pasien dengan ZES ( yang diuraikan dalam bab    selanjutnya) hipersekresi asam lambung sebagai hasil gastrin-producing tumor. Pasien dengan borok lambung pada umumnya mempunyai normal atau mengurangi tingkat pengeluaran asam ( hypochlorhydria).

Pengeluaran asam dinyatakan seperti jumlah asam yang dikeluarkan di bawah fundamental atau kondisi berpuasa, basal acid output ( BAO); setelah rangsangan maksimal, maximal acid output ( MAO); atau sebagai jawaban atas suatu meal. Basal, maksimal, dan pengeluaran asam meal-stimulated bervariasi menurut jam; pukul dan status psikologis individu, umur, jenis kelamin, dan status kesehatan. BAO mengikuti suatu irama circadian, dengan pengeluaran asam yang paling tinggi terjadi pada malam hari dan yang paling rendah pagi-pagi. Suatu peningkatan pada perbandingan BAO:MAO menyarankan suatu basal hypersecretory menyatakan seperti ZES. Suatu tinjauan ulang dari pengeluaran asam lambung dan peraturan nya dapat ditemukan ditempat lain. Pepsinogen, preckursor inaktif dari pepsin, dikeluarkan oleh sel induk bertempat di fundus lambung  ( lihat Gbr. 33–1). Pepsin diaktipkan oleh pH asam ( pH optimal 1.8 sampai 3.5), inactivated reversibly pada pH 4, dan irreversibly membinasakan pada pH 7. Pepsin nampak berperanan dalam aktivitas proteolytic melibatkan formasi borok .

PERTAHANAN DAN PERBAIKAN MUKOSAL

Mekanisme pertahanan dan perbaikan mukosal melindungi  mukosa gastroduodenal dari  endogin noxious dan  substansi exogenous. Mekanisme pertahanan mukosa meliputi mukus dan pengeluaran bikarbonat, epithelial pertahanan sel intrinsik, dan aliran darah mucosa. Viscous alami dan mendekati pH netral mucus barrier bicarbonat proteksi perut dari kandungan asam dalam lumen lambung. Perbaikan Mucosal setelah luka dihubungkan dengan epithelial penggantian kerugian sel, pertumbuhan, dan regenerasi. Pemeliharaan integritas mucosal dan perbaikan adalah mediator dengan produksi endogin prostaglandins. Istilah cytoprotection adalah sering digunakan untuk menguraikan proses ini, tetapi mucosal pertahanan dan mucosal perlindungan terminologi yang lebih akurat, seperti prostaglandins mencegah mucosal dalam yang luka-luka dan kerusakan tidak dangkal pada sel individu. Hyperemia lambung dan sintesa prostaglandin yang meningkat menandai cytoprotection adaptip, adaptasi jangka pendek dari sel mukosa pada irritan topikal ringan. Peristiwa ini memungkinkan perut pada posisi awalnya merusakkan efek pengganggu. Perubahan dalam mucosal pertahanan yang diinduksi oleh HP atau NSAIDs adalah cofactors yang utama dalam pembentukan ulcer peptik.

HELICOBACTER PYLORI

Helicobacter pylori adalah suatu spiral-shaped, pH-sensitive, gram-negative, bakteri microaerophilik yang berada antara lapisan mukus dan permukaan epithelial sel di dalam perut, atau  dimana penempatan gastrictype epithelium ditemukan. Kombinasi bentuk spiral dan flagellum nya membuatnya  pindah dari lumen perut dengan pH rendah, pada lapisan mukus dengan pH  lokal adalah netral. Infeksi akut ditemani oleh hypochlorhyda temporer, yang mengijinkan organisma itu survive di asam lambung. Metoda yang tepat yang mana HP pada awalnya mempengaruhi hypochlorhydria adalah belum jelas. Satu teori adalah bahwa HP menghasilkan sejumlah urease besar, yang menghidrolisa urea di dalam sari lambung dan mengkonversinya pada amoniak dan karbon dioxida. Efek penyangga lokal amoniak menciptakan suatu microenvironment netral di dalam dan melingkupi bakteri, yang melindungi nya dari efek asam yang mematikan. HP juga menghasilkan protein inhibitor asam, yang mengijinkannya untuk menyesuaikan diri pada lingkungan pH rendah dari perut. HP atase gastric-type epithelium dengan adheren pedestal, yang mencegah organisma itu dari ditumpahankan perputaran sel dan pengeluaran mukus. Kolonisasi badan dari perut ulcer lambung ( lihat Gbr. 33–2). Antral organisma dihipotesakan menyerang jaringan metaplastic lambung (yang mana dipikir untuk kemunculan sekunder pada perubahan dalam asam atau pengeluaran bikarbonat, produk HP, atau respon inflamasi ) di dalam bulb usus, mendorong pada ulcer usus kecil.

Sejumlah bakteri dan faktor tuan rumah berperan untuk kemampuan HP menyebabkan kerusakan/luka mukosa gastroduodenal. mekanisme Pathogenic meliputi: (a) mengarahkan kerusakan mukusa, (b) perubahan respon immun/inflammatory dalam tuan rumah, dan (c) hypergastrinemia yang mendorong meningkatnya sekresi asam. Sebagai tambahan, HP tingkatkan konversi karsinogenic dari kepekaan sel epithelial lambung. terjadinya kerusakan mukosa dihasilkan oleh faktor perusak ( vacuolating cytotoxin, protein gen yang berhubungan cytotoxin, dan faktor inhibitor pertumbuhan), elaborasi enzim bakteri (lipases, proteases, dan urease), dan adherence. Kira-kira 50% dari strain HP menghasilkan toksin protein ( Vac A) yang bertanggung jawab untuk membentuk vacuola seluler. Strain dengan gen cytotoxin-associated ( cagA) protein berhubungan dengan borok usus halus, radang lambung atrophic, dan kanker lambung. Enzim Lipase dan protease menurunkan tingkat mukus lambung, amoniak yang diproduksi oleh urease dapat toksik pada epitelia lambung, dan bakteri adherence meningkatkan toksin dalam sel epitel lambung. infeksi HP mengubah respon inflamasi tuan rumah dan kerusakan sel epitel secara langsung oleh mekanisme mediator sel immun, atau secara tidak langsung dengan aktivasi neutrofil atau macrophages mencoba pagositosis bakteri  atau produk bakteri. Infeksi HP dapat meningkatkan pengeluaran asam lambung pada pasien dengan borok duodenal, atau mengurangi keluaran asam pada pasien dengan kanker lambung cancer. Infeksi utama antral dihubungkan dengan hypergastrinemia dan meningkat pengeluaran asam lambung. Mekanisme yang bertanggung jawab meliputi cytokines, seperti faktor nekrosis tumor,dilepaskan pada HP lambung; produk HP, seperti amoniak; dan mengurangi ekspresi somatostatin. Kenapa somatostatin dikurangi adalah belum jelas, tetapi cytokines mungkin terlibat. Infeksi badan utama mempromosikan berhentinya pertumbuhan lambung dan mengurangi pengeluaran asam.

OBAT ANTI INFLAMASI NON STEROIDA

Nonselektif NSAIDs mencakup aspirin (seeTable 33–3) menyebabkan kerusakan mukosa lambung dengan dua mekanisme penting: ( a) mengarahkan atau iritasi topikal dari epiteliumlambung dan (b) menghambat secara sistemik dari sintesis prostaglandin endogen mukosa. Walaupun awalnya luka dimulai secara topikal oleh banyaknya asam dari banyak NSAIDs, inhibisi sistemik dari protektif prostaglandins memainkan peran yang utama dalam pengembangan ulcer lambung. Cyclooxygenase  adalah enzim yang membatasi tingkat konversi asam arachidonat pada prostaglandins dan dihambat oleh NSAIDs ( gbr. 33–3).

Dua bentuk iso dari COX yang serupa telah diidentifikasi: cyclooxygenase-1 ( COX-1) ditemukan pada kebanyakan jaringan, mencakup perut, ginjal, usus, dan platelets; cyclooxygenase-2 ( COX-2) adalah tidak bisa mendeteksi kebanyakan jaringan di bawah kondisi-kondisi physiologic normal, tetapi ekspresinya nya dapat di induksi selama  inflamsi akut dan artritis ( Gbr. 33–4). COX-1 menghasilkan protektif prostaglandins yang mengatur proses fisiologik seperti integritas mukosa lambung, homeostasis platelet, dan fungsi ginjal. COX-2 diinduksi (upregulated) dengan stimulus penebab inflamsi seperti sitokin, dan menghasilkan prostaglandins dengan melibatkan inflamasi, demam, dan sakit. COX-2 juga mengatur organ badan seperti otak, ginjal, dan bidang reproduktif. Efek yang tidak diinginkan ( seperti toksik Gi atau toksik ginjal) dari NSAIDs dihubungkan dengan hambatan COX-1, sedangkan tindakan anti-inflammatory diakibatkan oleh NSAID menghambat COX-2. Nonselective NSAIDs mencakup aspirin ( lihat tabel 33–3) menghalangi kedua-duanya COX-1 dan COX-2 pada bermacam-macam derjat. Aspirin yang irreversibel menghambat platelet COX-1 selama 18 jam, menghasilkan pengurangan agregasi platelet dan perpanjangan waktu pendarahan, yang dapat potensiasi bagian atas dan menurunkan pendarahan GI Efek serupa diamati dengan nonselective NSAIDs.

Sejumlah mekanisme lain dapat berperan pada pengembangan luka mukosa diinduksi NSAID. Neutrophil adheren dapat merusak vaskuler endothelium dan dapat mendorong pengurangan aliran darah pada mukosa, atau dapat membebaskan radikal bebas turunan oksign dan protease. Leukotrienes, produk metabolisme lipoxygenase, adalah susstansi penyebab radang yang dapat berperan pada luka mukosa melalui efek stimulasi pada neutrophil adheren ( lihat gbr. 33–3).

Banyak iritan topikal sebagian besar dihubungkan dengan asam NSAIDs (contoh, aspirin) dan kemampuan mereka untuk mengurangi hidrophobisitas lapisan 'gel' dalam mucosa lambung. Kebanyakan NSAIDs non aspirin mempunyai efek iritan topikal, tetapi aspirin terlihat paling merusak. Walaupun obat NSAID, aspirin tablet salut enterik, turunan salisilat, dan parenteral atau preparat yang dihubungkan dengan lebih sedikit kerusakan mukosa topikal lambung akut, mereka dapat menyebabkan borok dan berhubungan komplikasi GI sebagai hasil hambatan sistemik mereka dari endogin PGs.

KOMPLIKASI

Pendarhan GI atas, pelubangan, dan obstruksi terjadinya dengan borok sehubungan HP dan induksi NSAID mendasari yang paling serius, komplikasi life-threatening dari PUD kronis. Pendarahan disebabkan oleh erosi dari borok ke dalam arteri dan terjadi kira-kira 10% sampai 15% pada patients. Pendarahan dapat tersembunyi dan membahayakan, atau dapat hadir seperti melena ( black-colored stool) atau hematemesis ( muntah darah). Penggunaan NSAIDs  terutama pada orang dewasa lebih tua adalah faktor resiko yang paling utama untuk pendarahan GI bagian atas. Kematian terjadi terutama pada pasien yang melanjut pendarahan, atau pada pasien yang pendarahan kembali setelah awal pendarahan telah berhenti ( lihat pada seksion pendarahan GI bagian atas ).

Pelubangan terkait dengan borok ke dalam rongga peritoneal terjadi sekitar 7% dari pasien dengan PUD. Timbulnya pelubangan meningkat dengan penggunaan yang meningkat dari NSAIDs. Mortalitas lebih tinggi borok lambung yang berlubang dibanding borok usus halus. Sakit diperlubangan mendadak, tajam, dan menjengkelkan, mulai pertama epigastrium, tetapi dengan cepat menyebar pada keseluruhan abdomen. Kebanyakan pasien mengalami gejala borok sebelum pelubangan. Bagaimanapun, pasien lebih tua yang mengalami pelubangan bersama penggunaan NSAID dapat asimptomatik. Penetrasi terjadi bila borok ke dalam suatu struktur yang bersebelahan ( pankreas, bidang biliary, atau hati) dibanding membuka dengan bebas ke dalam rongga. Obstruksi Saluran lambung terjadi kira-kira 2% pada pasien ulcer pepetik. Mekanisme obstruksi disebabkan oleh scarring atau edema gelembung  usus atau saluran pyloric dan dapat mendorong retensi lambung. Gejala pada umumnya terjadi pada beberapa bulan dan meliputi awal satiely, bengkak, anorexia, kemuakan, muntah, dan kehilangan berat. Perlubangan, Penetrasi, dan penghalang salurandn obstruksi lambung terjadi paling sering pada pasien dengan PUD yang sudah berjalan lama. Pengobatan PUD telah meningkat secara dramatis bahkan borok virulent yang dapat diatur dengan pengobatan medic. Intractabilitas terapi obat saat jarang bermanifestasi PUD dan suatu jarang diindikasikan untuk pembedahan.

Sakit terkait dengan borok di dalam boro usus halus sering terjadi 1 sampai 3 jam setelah makanan dan pada umumnya disebabkan oleh makanan, tetapi ini adalah variabel. Pada borok lambung, makanan dapat mempercepat atau menekankan sakit borok. Antasida umumnya menambah dengan cepat terjadinya rasa sakit pada kebanyakan pasien borok. Sakit abdominal pada umumnya berkurang atau menghilang selama perawatan; bagaimanapun, kambuh rasa sakit setelah penyembuhan sering mendorong suatu borok kumat atau  tidak disembuhkan.

Sakit abdominal tidak selalu berhubungan dengan ketidakhadiran atau kehadiran asam atau suatu borok. Pasien asimptomatik dapat punya suatu borok pada endoscopy, dan pasien dengan borok yang disembuhkan terbukti dapat punya gejala persisten. Banyak pasien, orang dewasa terutama sekali lebih tua, dengan suatu komplikasi terkait dengan borok induksi  NSAID tidak mempunyai gejala abdominal lebih dulu. Pertimbangan untuk ini adalah belum jelas, tetapi dapat berhubungan dengan efek obat penghilang sakit NSAID atau perbedaan dalam cara individu lebih tua merasakan sakit.

Dispepsia dapat atau tidak dapat dihubungkan dengan suatu borok, dan dengan sendirinya menjadi penilaian klinis kecil ketika berusaha untuk mengidentifikasi subsets pasien yang hampir bisa dipastikan mempunyai suatu ulcer (borok).  Sebanyak 50% dari pasien yang menggunakan NSAIDs dilaporkan mempunyai dispepsia. Pasien dengan gejala dispepsia mungkin punya baik dispepsia tanpa inveatigasi (bukan endoscopy bagian atas)  ataupun dispepsia investigasi (mengalami endoscopy bagian atas). Jika suatu borok tidaklah ditetapkan pada pasien dengan gejala seperti borok pada ketika endoscopy, disorder dikenal sebagai nonulcer dispepsia. Gejala seperti borok dapat juga terjadi ketidakhadiran dari ulcer peptik bersamaan dengan gratritis HP atau duodenitis.

DIAGNOSIS

Test Laboratorium rutin bukanlah sangat menolong menetapkan hasil diagnosa PUD tak komplikasi ( lihat tabel 33-5).

TEST UNTUK HELICOBACTER PYLORI

Diagnosis infeksiHP dapat dibuat menggunakan test nonendoscopic atau endoscopic ( tabel 33–6). Test yang memerlukan endoscopy bagian atas lebih mahal, tidak teratur, dan memerlukan biopsi mukosai untuk histologi, kultur, atau pendeteksian aktivitas urease. Rekomendasi untuk memaksimalkan hasil diagnostik meliputi pengambilan sedikitnya tiga jaringan dari area yang spesifik pada perut, distribusi sebagian dari infeksi HP dapat mendorong hasil negaitf palsu. Sebab pengobatan tertentu dapat mengurangi kepekaan test ini, antibiotik dan  garam bismut harus ditahan untuk 4 minggu dan PPIs untuk 1 sampai 2 minggu sebelum test endoscopik.

Test nonendoscopic ( lihat tabel 33–6) meliputi test pendeteksian serologi antibodi, tes urea nafas ( UBT), dan Test ini lebih menyenangkan dan lebih murah dibanding test endoscopic. Test Serologic penggunaannya terbatas dalam mengevaluasi post treatment pemberantasan dan tidaklah dapat dipercaya pada anak-anak yang lebih muda children. UBT didasarkan pada aktivitas urease HP.Tes Carbon 13 (Nonradioactive Isotop) dan carbon-14 (isotop radioaktif) memerlukan urea radiolabeled pencernaan pasien, yang mana kemudian hidrolisis oleh HP (jika keberadanya di perut) untuk amoniak dan bikarbonat radiolabeled. Bikarbonat yang radiolabeled diabsorpsi dalam darah dan dikeluarkan dalam nafas . Suatu spectrometer massa digunakan untuk mendeteksi carbon-13, dimana seperti karbon-14 pengukuran menggunakan suatu scintillation konter. Alat tes antigen disetujui oleh Makanan Dan Administrasi Obat ( Fda), tetapi ketersediaan di Amerika Serikat terbatas. Itu lebih murah dan lebih mudah untuk melaksanakan dibanding UBT, dan mungkin bermanfaat pada anak-anak. Walaupun dapat diperbandingkan pada UBT dalam pendeteksian awal HP, alat test antigen adalah lebih akurat bila digunakan mengkonfirmasikan pemberantasan HP post treatment. Yang berhubungan dengan ludah dan test antibodi urin adalah di bawah investigasi.

Pengujian untuk HP hanya direkomendasikan jika pemberantasan dengan terapi dipertimbangkan. Jika endoscopy tidak direncanakan, pengujian serologi antibodi adalah suatu pilihan layak untuk menentukan status HP. Evaluasi post treatmen untuk mengkonfirmasikan pemberantasan tak diperlukan pada kebanyakan pasien dengan PUD kecuali jika mereka mempunyai gejala kumat, kompilkasi borok, MALT lymphoma, atau kanker lambung. UBT lebih menyukai metoda nonendoscopic untuk memverifikasi pemberantasan HP setelah perawatan. Untuk menghindari mengacaukan penindasan hasil bakteri dengan pemberantasan, UBT harus ditunda sedikitnya 4 minggu setelah penyelesaian perawatan. Istilah “pemberantasan” atau “perawatan” digunakan ketika posttreatment test menyelenggarakan 4 minggu setelah akhir perawatan tidak mendeteksi organisma itu. Test kwantitatif antibodi dipertimbangkan tidak praktis untuk pemberantasan posttreatment sebagai penetapan antibodi sisa yang meningkat untuk periode waktu yang lama.

IMAGING DAN ENDOSCOPY

Hasil diagnosa PUD tergantung pada visualisasi lubang borok itu baik dengan radiografi GI bagian atas maupun  endoscopy ( lihat tabel 33–5). Oleh karena biayanya lebih rendah, ketersediaan lebih besar, dan keselamatan lebih besar, banyak dokter percaya bahwa radiografi harus merupakan awal prosedur diagnostik pada pasien dengan PUD dicurigai tanpa komplikasi. Jika komplikasi dipikir ada, atau jika suatu hasil diagnosa dijamin akurat, endoscopy bagian atas adalah prosedur yang diagnostik. Jika suatu borok lambung ditemukan pada radiografi, penyakit berbahaya harus dikeluarkan dengan mengarahkan visualisasi endoscopic dan histologi.

PROGNOSIS DAN KURSUS KLINIS

Riwayat alami PUD ditandai oleh periode pembusukan dan remissions. Sakit Borok pada umumnya kadang-kadang dan dapat dikenal, tetapi gejala adalah variabel, terutama pada orang dewasa lebih tua dan pada pasien yang menggunakan NSAIDs. Pengobatan anti ulcer, mencakup H2RAs, PPIs, dan sucralfate, membebaskan gejala, mempercepat peneymbuhan borok, dan mencegah borok terulang, tetapi mereka tidak menyembuhkan penyakit. Kedua-Duanya borok usus halus dan borok lambung terulang kecuali jika yang mendasari penyebab ( HP atau NSAID) dipindahkan. Pemberantasan Hp sukses dengan jelas mengurangi kambuh borok dan komplikasi. Terapi alat pencegah atau menghambat Cox-2 secara dramatis mengurangi resiko untuk borok dan komplikasi terkait dengan borok pada pasien bersiko tinggi menggunakan NSAIDs. Sekitar 20% pada pasien dengan PUD kronis mengalami pendarahan GI bagian atas, pelubangan, atau obstruksi. mortalitas pada pasien dengan borok lambung adalah lebih tinggi dibanding borok usus kecil dan populasi yang umum. Resiko Seumur hidup adenocarcinoma lambung pada pasien infeksi HP kurang dari 1%.

PENGOBATAN: PENYAKIT ULCER PEPTIK

HASIL YANG DIINGINKAN

Pengobatan dari PUD kronis bervariasi tergantung pada etiologi borok ( HP atau NSAID), apakah borok awal atau kumat, dan apakah komplikasi sudah terjadi ( gbr. 33–5). Keseluruhan perawatan diarahkan pada sakit borok pembebasan, penyembuhan borok, mencegah kambuh borok, dan mengurangi komplikasi terkait dengan borok. Sasaran terapi pada pasien positive HP dengan borok aktip, suatu borok didokumentasikan, atau riwayat dari suatu komplikasi terkait dengan borok, untuk membasmi HP, menyembuhkan borok, dan menyembuhkan penyakit itu. Pemberantasan yang sukses menyembuhkan borok dan mengurangi resiko kambuh kurang dari 10% pada 1 tahun. Sasaran terap pada pasien borok degan induksi NSAID adalah untuk menyembuhkan borok itu dengan cepat mungkin. Pasien yang beresiko tinggi mengembangkan borok NSAID harus diswitch untuk inhibitor COX-2 atau menerima obat alat pencegah cotherapy untuk mengurangi resiko borok dan komplikasi ulcerrelasi. Bila mungkin, regiemen obat  yang paling hemat biaya harus digunakan.

PENDEKATAN UMUM  PERAWATAN

Perawatan PUD difokuskan pada pemberantasan HP pada pasien positif HP dan mengurangi resiko borok induksi NSAID dan komplikasi ulcerrelated. Regimen Obat yang mengandung antimicrobials seperti clarithromycin, metronidazole, amoxicillin, dan garam bismut dan obat antisecretory seperti PPIs atau H2RAs digunakan untuk membebaskan gejala borok, menyembuhkan borok , dan membasmi infeksi HP. Pemberantasan yang sukses akan mengubah sejarah PUD alami dan menyembuhkan penyakit itu. PPIs, H2RAs, dan sucralfate digunakan untuk menyembuhkan borok negatif -HP, borok yang induksi NSAID, tetapi kambuh borok mungkin beresiko tinggi pada pasien jika NSAID dilanjutkan. Alat pencegah Cotherapy dengan suatu PPI atau misoprostol digunakan untuk pengurangan resiko dari suatu borok dan komplikasi GI bagian atas pada pasien yang memakai nonselective NSAIDs. Inhibitor COX-2 sering digunakan sebagai pengganti suatu nonselective NSAID untuk mengurangi resiko borok dan komplikasi. Modifikasi berkenaan dg aturan makan mungkin penting untuk beberapa pasien, terutama yang tidak mampu untuk memaklumi makanan dan minuman tertentu. Merubah gaya hidup seperti mengurangi depresi dan stress atau berhenti merokok. Beberapa pasien dapat memerlukan prosedur endoscopic atau radiografis untuk hasil diagnosa yang pasti atau untuk komplikasi seperti pendarahan. Perawatan mungkin perlu pada pasien pendarahan terkait dengan borok atau komplikasi lain seperti pelubangan.

TERAPI NONFARMAKOLOGI

Pasien dengan PUD harus menghapuskan atau mengurangi tekanan psikologis, merokok, dan penggunaan nonselective NSAIDs ( mencakup aspirin). Walaupun tidak ada “ diet antiulcer,” pasien perlu menghindari makanan dan minuman ( seperi; makanan pedas, kafein, dan alkohol) yang menyebabkan dispepesia atau itu memperburuk gejala borok. Jika mungkin, agen alternatif seperti acetaminophen, nonacetylated salicylate ( seperti, salsalate), atau inhibitor COX-2 harus digunakan untuk pembebasan rasa sakit.

Memilih pembedahan untuk PUD jarang dilakukan saat ini oleh karena manajemen medis sangat efektif seperti pemberantasan HP dan penggunaan inhibitor asam kuat. Suatu subset pasien, bagaimanapun, dapat memerlukan pembedahan dalam keadaan darurat untuk pendarahan, pelubangan, atau obstruksi. Di masa lalu, prosedur  pembedahan telah dilakukan untuk kegagalan perawatan medis dan mencakup vagotomy dengan pyloroplasty atau vagotomy dengan antrectomy. Vagotomy ( truncal, selektip, atau parietal sel) menghalangi ransangan vagal dari asam lambung. Suatu truncal atau vagotomy selektip sering mengakibatkan disfungsi lambung sesudah operasi dan memerlukan suatu pyloroplasty atau antrectomy untuk memudahkan pengeringan lambung. Ketika suatu antrectomy dilakukan, perut yang sisanya adalah anastomosed dengan duodenum ( Billroth I) atau dengan jejunum ( Billroth II). Suatu vagotomy adalah tak perlu ketika suatu antrectomy dilakukan untuk borok lambung. Konsekwensi  sesudah operasi berhubungan dengan prosedur ini meliputi postvagotomy diarrhea, membuang sindrom, anemia, dan ulceration kumat.

REKOMENDASI TERAPI FARMAkOLOGI

 Petunjuk untuk pemberantasan infeksi pada individu positif HP diperkenalkan tabel 33–7. Rekomendasi pemberantasan HP diperkenalkan tabel 33–8. First-line therapy harus diaktipkan dengan suatu regimen tiga obat  berdasarkan PPI untuk sedikitnya 7 hari, tetapi lebih disukai 10 sampai 14 hari. Jika suatu sepanjang kedua perawatan diperlukan, regimen tiga obat yang  berdasarkan PPI perlu berisi anbtibiotik berbeda atau suatu regimen empat obat dengan bismut subsalicylate, metronidazole, tetracycline, dan PPI harus digunakan. Perawatan dengan obat anti ulcer konvensional ( H2RA, PPI, atau sucralfate) adalah suatu alternatif untuk pemberantasan H, tetapi ditakut oleh karena tingginya tingkat kambuh borok dan komplikasi terkait dengan borok berhubungan dengan regimen ini. Terapi serentak (seperti, H2RA dan sucralfate atau H2RA dan PPI) tidaklah direkomendasikan sebab menambah biaya-biaya obat tanpa meningkatkan kemanjuran. Pemeliharaan Terapi dengan PPI atau H2RA direkomendasikan untuk pasien beresiko tinggi dengan komplikasi borok, pasien yang gagal pemberantasan, atau mereka yang mempunyai borok negatif HP HP.

Pasien dengan borokyang di induksi NSAID harus diuji untuk menentukan status HP mereka. Jika positif HP, perawatan harus diaktipkan dengan regimen pemberantasan tiga obat  berdasrkan PPI. Jika negatif HP, NSAID harus dihentikan dan pasien diperlakukan dengan yang  PPI, H2RA, atau sucralfate. Jika NSAID harus dilanjutkan, perawatan harus diaktipkan dengan suatu PPI ( jika HP-negative) atau dengan regimen pemberantasan tiga obat berdasrkan PPI ( jika HP-positive). Alat pencegah Cotherapy dengan suatu PPI atau misoprostol atau menggunakan pada suatu inhibitor COX-2 selektip direkomendasikan untuk pasien berhadapan dengan resiko mengembangkan komplikasi GI bagian atas terkait dengan borok ( lihat tabel 33–4). Cotherapy PPI harus dipertimbangkan pada pasien beresiko yang menggunakan inhibitor COX-2.

PERAWATAN ULCER TERKAIT HELICOBACTER PYLORI

Pembahasan berikut memfokuskan pada pemberantasan HP pada orang dewasa. Petunjuk untuk perawatan infeksi HP pada orang dewasa lebih tua adults, children, dan pasien dengan insufficienci ginjal kronis dapat ditemukan di tempat lain.

Sasaran terapi obat HP adalah pemberantasan organisma itu. Perawatan harus efektif,  dengan baik dimaklumi, mudah untuk dipatuhi, dan hemat biaya. Regimen HP perlu mempunyai tingkat pemberantasan (perawatan) sedikitnya 80% berdasarkan intensitas pada analisa perlakuan, atau sedikitnya 90% yang didasarkan per analisa protokol, dan harus memperkecil potensi untuk resistensi antimicrobial. Penggunaan antibiotik tunggal, garam bismut, atau antiulcer  tidak mencapai sasaran ini. Bagaimanapun, clarithromycin menjadi satu-satunya antibiotik paling efektif  Regimen dua obat kombinasi PPI dan baik  amoxicillin maupun  clarithromycin sudah menghasilkan tingkat pemberantasan marginal dan  variabel di Amerika Serikat dan tidaklah direkomendasikan. Sebagai tambahan, penggunaan hanya satu antibiotik dihubungkan dengan tingkat lebih tingginya resistensi antimicrobial .

Regimen Pemberantasan ( lihat tabel 33–8)  kombinasi dua antibiotik dan satu obat antisecretory ( triple terapi) atau suatu garam bismut, dua antibiotik, dan suatu antisecretory (quadruple terapi) pemberantasan peningkatan menilai tingkatan bisa diterima dan mengurangi resiko resistensi antimicrobial. Bila pemilihan regimen pemberantasan first-line , suatu kombinasi antibiotik harus menggunakan surat ijin perawatan second-line ( jika perlu) dengan antibiotik berbeda. Antibiotik yang paling secara ekstensif dipelajari dan ditemukan bisa efektip dalam berbagai kombinasi meliputi clarithromycin, amoxicillin, metronidazole, dan tetracycline. Walaupun antibiotik lain mungkin efektif, mereka dihindari untuk digunakan sebagai bagian dari regimen  HP awal. Oleh karena data tidak cukup, ampicillin dihindari untuk diganti dengan amoxicillin, doxycycline dihindari untuk digantikan untuk tetracycline, dan azithromycin atau erythromycin dihindari untuk digantikan untuk clarithromycin. Amoxicillin dihindari untuk digunakan dan pasien alergi penicillin metronidazole harus dihindarkan jika menkonsumsi alkohol. Garam Bismut  mempunyai efek antimicrobial topikal. Penjelasan seperti mengapa antisecretory  meningkatkan kemanjuran antibiotik meliputi meningkatkan stabilitas atau aktivitas antibiotik pada pH intragastric lebih tinggi dan meningkatkan konsentrasi antibiotik topikal sebagai hasil berkurangnya volume intragastric.

INHIBITOR POMPA PROTON BERDASARKAN REGIMEN TIGA OBAT

 Inhibitor pompa prton berdasarkan regimen tiga obat dengan dua antibiotik ( lihat tabel 33–8) mendasari terapi first-line untuk pemberantasan HP. Suatu meta-analisys dari 666 studi menunjukkan bahwa regimen berdasarkan PPI yang dikombinasi clarithromycin dan amoxicillin, clarithromycin dan metronidazole, atau amoxicillin dan metronidazole menghasilkan pemberantasan serupa ( 78.9% sampai 82.8%) menggunakan intensitas analisa perlakuan; bagaimanapun,  studi lain menyatakan bahwa amoxicillin-metronidazole kombinasi itu adalah lebih  effektif. Tingkat pemberantasan telah ditingkatkan ketika dosis clarithromycin meningkat untuk 1.5 g/hari, tetapi meningkatkan dosis antibiotik lain  tidak meningkatkan tingkat pemberantasan. Clinicians paling menyukai untuk memulai terapi rangkap tiga dengan clarithromycin dan amoxicillin dibanding clarithromycin dan metronidazole. Pemberian metronidazole sebagai suatu alternatif atau agen second-line meninggalkan agen pendukung efektif  dan mengurangi ekspose dan efek yang tidak diinginkan dari metronidazole. Sebagai alternatif, regimen PPI-clarithromycin-metronidazole adalah suatu alternatif sempurna pada pasien alergi penicillin. ( lihat tabel 33–8).

Dimulainya  7-hari perpanjangan terapi memberikan secara minimal tingkat pemberantasan bisa diterima dan telah disetujui oleh FDA dan direkomendasikan di Eropah. Jangka waktu terapi, bagaimanapun, tinggal kontroversial Amerika Serikat, sebagai periode perawatan lebih panjang ( 10- hari dan 14-hari)memebrikan tingkat pemberantasan lebih tinggi dan lebih sedikit nampaknya akan dihubungkan dengan resistensi antimicrobial. Satu meta-analysis melaporkan 7% sampai 9% meningkatkan pemberantasan dinilai dengan regimen perawatan14-hari  bila  dibandingkan pada regimen 7 hari. Sejumlah antibiotik lain dan zat kombinasi antibiotik telah dievaluasi sebagai bagian dari regimen tiga obat berdasarkan PPI dengan bermacam-macam derajat tingkat keberhasilan.

PPI adalah suatu bagian integral regimen tiga obat dan harus diberikan 15 sampai 30 menit sebelum makan ( lihat pada section pada PPIs) bersama dengan dua antibiotik ( lihat tabel 33–8). Walaupun inhibitor asam lambung adalah diperlukan untuk mempengaruhi pemberantasan HP, tingkatan inhibisi spesifik tinggal yang tak dikenal. Dosis sehari tunggal suatu PPI mungkin lebih efektif dibandingkan dosis ganda bila digunakan sebagai bagian dari regimen tiga obat pada pemberantasan HP . Penggantian PPI untuk yang lain adalah bisa diterima dan tidak nampak untuk meningkatkan atau mengurangi pemberantasan HP. Suatu H2RA dihindari untuk  digantikan PPI, sebagai tingkat pemberantasan lebih baik telah ditunjukkan dengan suatu PPI.

KONTROVERSI KLINIS

Beberapa clinicians menyukai regimen HP awal 7-hari, dimana yang lain menyukai 10-hari atau 14-hari perpanjangan perawatan. Jangka waktu terapi adalah kontroversial, sebagai periode lebih pendek dapat ditingkatkan pemenuhan, tetapi periode perawatan lebih panjang pada pasien complient menyukai tingkat pemberantasan lebih tinggi dan adalah lebih sedikit nampaknya berhubungan dengan resistensi antimicrobial. Pasien yang menerima perpanjangan kedua setelah terapi pemberantasan gagal harus menerima perawatan untuk 14 hari.

REGIMEN BISMUTH MENDASARI EMPAT OBAT

Regimen bismuth mendasari empat obat diperkenalkan tabel 33–8 yang mula-mula digunakan sebagai terapi first-line untuk membasmi HP. Tingkat pemberantasan untuk regimen 14 hari yang terdiri dari bismut, metronidazole, tetracycline, dan antagonis reseptor H2 adalah serupa pada mereka yang mencapai dengan triple terapi berdasarkan PPI. Meningkatkan jangka waktu perawatan 1 bulan pada hakekatnya tidak meningkatkan pemberantasan. Penggantian amoxicillin untuk tetracycline tidak menurunkan tingkat pemberantasan dan pada umumnya direkomendasikan. Penggantian clarithromycin 250 sampai 500 mg empat kali  sehari untuk tetracycline menghasilkan hasil serupa, tetapi meningkatkan efek yang tidak diinginkan. Antisecretory Obat juga digunakan untuk cepat menambah pembebasan pada visualisasi pasien dengan suatu borok aktip. Walaupun regimen empat obat berdasarkan bismuth yang asli murah dan efektif, itu dihubungkan dengan frekuensi efek yang tidak diinginkan dan pemenuhan yang lemah. Suatu kapsule yang berisi bismut, metronidazole, dan tetracycline adalah di bawah penyelidikan.

Perawatan First-line dengan terapi quadruple yang menggunakan PPI ( dengan bismut, metronidazole, dan tetracycline) sebagai pengganti H2RA mencapai tingkat pemberantasan serupa seperti mereka dari triple terapi  berdasarkan PPI dan mengijinkan suatu jangka waktu perawatan lebih pendek (7 hari). Walaupun bukti mendukung kemanjuran dari terapi quadruple bismuth sebagai first-line perawatan, itu sering direkomendasikan bila second-line perawatan ketika regimen clarithromycin-amoxicillin  digunakan pada awalnya ( lihat pada section pemberantasan setelah kegagalan perawatan awal). Semua pengobatan kecuali PPI ( lihat pada section  PPIs) harus digunakan dengan makanan dan pada waktu tidur.

REGIMEN PEMBERANTASAN SETELAH KEGAGALAN

PERAWATAN AWAL

Pemberantasan HP sering lebih sulit setelah perawatan awal gagal dan tingkat pemberantasan sangat variable. Sebab terbatas data pada usaha kedua untuk membasmi HP, kegagalan perawatan harus ditangani pada suatu kasus dengan penyebab kasus. Kegagalan dulu- dan regimen second-line di dalam pelayanan utama memerlukan penyerahan pada suatu spesialis. Pengobatan empiris Second-line perlu: menggunakan antibiotik yang tidak digunakan sebelum awal terapi, penggunaan antibiotik yang tidak mempunyai permasalahan resistensi; menggunakan obat yang mempunya efek topikal seperti bismut; dan jangka waktu perawatan harus diperluas 10 sampai 14 hari. Dengan begitu setelah perawatan awal gagal dengan suatu regimen PPI-amoxicillin-clarithromycin, terapi empiris second-line harus dimulai dengan bismut subsalicylate, metronidazole, tetracycline, dan suatu PPI untuk 10 sampai 14 hari ( lihat tabel 33–8). Ketika metronidazole dicurigai resistensi, metronidazole dapat digantikan oleh furazolidone (100 mg empat kali sehari) di dalam baik regimen inhibitor pompa proton mendasari tiga obat atau regimen bismut mendasari empat obat. Bila furazolidone digunakan, pasien tidak harus dinasihati untuk mencernakan alkohol atau penghambat monoamine oxidase. Regimen second-line yang lain sukses dibahas di tempat lain.

FAKTOR YANG BERPERAN PADA KEGAGALAN PEMBERANTASAN

Faktor yang berperan untuk kegagalan pemberantasan meliputi pemenuhan pasien lemah, organisma bersifat menentang, pH intragastric rendah, dan suatu load bakteri tinggi. Pemenuhan Pasien lemah adalah suatu faktor penting yang mempengaruhi suksesnya terapi. Berkurangnya pemenuhan dengan berbagai pengobatan, frekwensi administrasi yang ditingkatkan, lamanya peningkatan perawatan, efek kurang baik intolerable, dan regimen obat mahal. Walaupun lebih panjangnya jangka waktu pengobatan dapat berperan untuk gagal memenuhi, kehilangan dosis dalam regimen 7-hari dapat juga mendorong kegagalan pemberantasan.Tolerabilitas bervariasi dengan regimen berbeda. Regimen Metronidazole meningkatkan frekwensi efek yang tidak diinginkan terutama bila dosis > 1 g/hari). Efek  lain yang tidak diinginakan umumnya meliputi gangguan rasa ( metronidazole dan clarithromycin), kemuakan, muntah, sakit abdominal, dan diarrhea. radang usus besar terkait Antibiotic, komplikasi serius, terjadi adakalanya. Sejenis oral thrush dan vaginal candidiasis dapat juga terjadi.

Suatu faktor penentu penting dari pemberantasan HP terapi yang sukses adalah adanya resistensi antimicrobial sebelumnya. Resistensi metronidazole adalah paling umum ( 10% sampai 60%), tetapi bervariasi tergantung pada ekspose antibiotik lebih dulu dan daerah geografi.  Pentingnya klinis resistensi metronidazole dalam membasmi HP yang tinggal tidak-pasti, sepert efek yang synergistic mengkombinasikan metronidazole dengan antibiotik lain nampak untuk terlihatnya resistensi metronidazole lebih penting. Resistensi utama pada clarithromycin adalah lebih rendah ( 10% sampai 15%) dibandingkan dengan metronidazole, tetapi lebih mungkin untuk mempengaruhi hasil klinis. Resistensi sekunder terjadi sampai kegagalan perawatan kedua. Resistensi tetracycline dan amoxicillin adalah tidak umum. Resistensi bismut belum dilaporkan. Peran pengujian kepekaan antibiotik sebelum memulai pengobatan HP belum ditetapkan.

PERAWATAN ULCER YANG DIINDUKSI NSAID

Nonselective NSAIDs harus dihentikan ( bila memungkinkan) jika suatu borok aktip ditetapkan. Jika NSAID dihentikan, borok yang paling  tidak komplikasi akan disembuhkan dengan regimen standar antagonis reseptor H2-, PPI, atau sucralfate ( tabel 33–9). PPIs pada umumnya lebih disukai sebab mereka memberikan borok lebih cepat sembuh dibandingkan H2RAs atau sucralfate. Jika NSAID harus dilanjutkan pada pasien di samping ulceration, pertimbangan harus diberikan pada mengurangi dosis NSAID itu, atau menggunakan pada acetaminophen, suatu salicylate nonacetylated, suatu inhibitor COX-2 selektif partial, atau inhibitor COX-2 selektip ( lihat tabel 33–3). PPIs adalah obat pilihan bila NSAID harus dilanjutkan, sebagai penekanan asam kuat diperlukan untuk mempercepat penghilangan borok. H2RAs adalah lebih efektif di samping penggunaan NSAID dilanjutkan; sucralfate tidak nampak efektif. Jika HP ada, perawatan harus diaktipkan dengan regimen pemberantasan yang berisi PPI.

STRATEGI UNTUK MENGURANGI RESIKO BOROK

YANG DIINDUKSI NSAID DAN KOMPLIKASI GI BAGIAN ATAS TERKAIT DENGAN BOROK

Sejumlah strategi digunakan untuk mengurangi resiko borok terkait NSAID dan komplikasi GI. Strategi yang mengarah pada mengurangi efek irritan topikal dari nonselective NSAIDs—obat-obat, formulasi pelepasan lambat, dan obat-obat salut enterik tidak mencegah borok atau komplikasi GI seperti pendarahan atau pelubangan. Cotherapy medis dengan misoprostol atau suatu PPI mengurangi resiko borok dan komplikasi GI pada pasien beresiko tinggi ( lihat tabel 33–3). Memakai inhibitor COX-2 selektip juga mengurangi resiko borok dan komplikasi.

CHOTERAPI MISOPROSTOL DENGAN NSAID NONSELECTIVE

Misoprostol, 200 mcg empat kali sehari, yang dengan jelas mengurangi resiko borok lambung yang diinduksi NSAID, borok usus halus, dan komplikasi GI terkait dengan borok, tetapi diarrhea dan abdominal menekan batas penggunaanya. Sebab dosis 200 mcg tiga kali sehari adalah manjur dapat dibandingkan pada 800 mcg/hari, dosis yang lebih rendah harus dipertimbangkan pasien yang tidak mampu untuk memaklumi dosis yang lebih tinggi. Mengurangi dosis misoprostol pada 400 mcg/hari atau lebih memperkecil diarrhea dapat berkompromi efek profilaksisnya. Suatu kombinasi misoprostol  ditetapkan 200 mcg dan diclofenac ( 50 mg atau 75 mg) ada tersedia dan dapat meningkatkan pemenuhan, tetapi fleksibilitas untuk membedakan dari dosis obat yang lain dosis hilang. Suatu double-blind besar percobaan klinis pada pasien rheumatoid artritis yang menerima misoprostol 200 mcg empat kali sehari memberi paling kuat bukti bahwa komplikasi serius GI bagian atas dapat dicegah, terutama pada pasien beresiko tinggi. Bagaimanapun, pengurangan dalam komplikasi kurang dari pencegahan luka endoscopic, menunjukkan bahwa  tidaklah sesuai untuk memprediksi kemungkinan dari pencegahan borok pada pengurangan dalam komplikasi GI.

COTERAPI ANTAGONIS RESEPTOR-H2

DENGAN SUATU NSAID NONSELEKTIF

Dosis Standard antagonis reseptor H2 ( seperti, famotidine 40 mg/hari) adalah efektif mengurangi resiko borok usus halus yang diinduksi NSAID, tetapi bukan borok lambung ( jenis borok yang paling sering berhubungan dengan NSAIDs). Oleh karena itu dosis standar H2RA dihindari untuk digunakan sebagai cotherapy dengan suatu nonselective NSAID untuk profilaksis. Ada bukti dosis lebih tinggi ( sep, famotidine 40 mg dua kali sehari, ranitidine 300 mg dua kali sehari) mengurangi resiko untuk borok  lambung dan borok usus halus. Bagaimanapun, tidak ada studi yang mengevaluasi apakah H2RA dosis lebih tinggi mengurangi resiko bagian atas terkait dengan borok komplikasi GI . H2RAs dapat digunakan ketika diperlukan untuk membebaskan komplikasi GI. H2RAs dapat digunakan ketika diperlukan untuk membebaskan dispepsia terkait NSAID.

COTERAPI INHIBITOR POMPA PROTON

DENGAN NSAID NONSELEKTIF

Dosis mstandar PPI (sep., Omeprazole 20 mg/hari dan lansoprazole 30 mg/hari) mengurangi resiko borok lambung yang diinduksi NSAID dan borok usus halus. Dalam suatu  percobaan multicenter comparatif besar, omeprazole 20 mg/hari untuk ranitidine lebih unggul daripada 150 mg dua kali sehari dalam mencegah borok gastroduodenal yang diinduksi NSAID. Dua percobaan kontrol random telah membandingkan PPIs dengan misoprostol dan placebo. Dalam studi pertama, omeprazole 20 mg/hari adalah sama  efektif seperti  misoprostol 400 mcg/hari dalam mengurangi timbulnya borok lambung; bagaimanapun, jika suatu dosis misoprostol lebih tinggi telah digunakan itu bisa lebih efektif. Dalam studi yang kedua negatif HP penggunaan NSAID dengan riwayat ulcer lambung, misoprostol 800 mcg/hari lebih efektif dibanding lansoprazole ( 15 mg atau 30 mg/hari) dan placebo. Bila penarikan dari studi itu ( terutama berhubungan dengan efek samping misoprostol) telah diakui “ kegagalan perawatan,” lansoprazole dan dosis penuh misoprostol dipertimbangkan kesetaraan klinisnya. Walaupun tidak ada studi klinis besar untuk membuktikan bahwa PPIs mengurangi resiko komplikasi  GI bagian atas terkait NSAID, dua studi kecil sudah melaporkan pengurangan dalam komplikasi serius GI bagian atas pada pasien dengan riwayat pendarahan G bagian atas.Coterapi inhibitor pompa proton dipertimbangkan suatu alternatif pada misoprostol pada pasien beresiko tinggi yang menggunakan NSAIDs non selektif (mencakup aspirin dosis rendah).

INHIBITOR COX-2 SELEKTIF

Inhibitor Cox-2 selektip oral sekarang tersedia di U.S. ( lihat tabel 33–3) hanya celecoxib diselidiki pada pasien yang terken encok (artritis), dalam suatu percobaan besar, kontrol random (disebut kelas), secara rinci dirancang untuk mengevaluasi komplikasi gastrointestinal bagian atas versus nonselektif NSAIDs. Pasien dalam percobaan KELAS, telah diijinkan untuk menggunakan aspirin dosis rendah untuk kardioproteksi. Analisa Awal percobaan KELAS menunjukkan bahwa, ketika dibandingkan pada nonselective NSAIDs, celecoxib mempunyai 50% lebih sedikit borok yang merupakan gejala dan komplikasi serius GI bagian atas pada pasien yang tidak menggunakan bersamaan aspirin dosis rendah. Bagaimanapun, dalam percobaan, manfaat ini adalah negatif dalam penggunaan aspirin. Walaupun suatu tinjauan ulang celecoxib yang sistematis menemukan bahwa lebih aman dibanding nonselective NSAIDs, suatu evaluasi ulang dari data KELAS oleh FDA menyimpulkan bahwa celecoxib tidak mempunyai keuntungan mentelamatkan GI bagian atas pada nonselective NSAIDs. Pabrikan celecoxib membantah (dan FDA mengakui) itu faktor memalukan dalam disain studi, mencakup penggunaan aspirin dosis rendah, meliputi discrepant hasil ini. Berhubungan dengan keselamatan kardiovaskuler dari inhibitor COX-2 selektip ( seperti, peristiwa thrombotic dan myocardial infarction) telah diperlihatkanya. Efek GI seperti dispepsia dan sakit abdominal, retensi cairan, hipertensi, dan toksik ginjal dapat juga terjadi dengan inhibitor COX-2.

Dua percobaan komparatip kecil pada pasien negatif HP dengan riwayat komplikasi borok terkait NSAID mengusulkan bahwa dosis standard PPI dan nonselective NSAID mempunyai profil keselamatan GI yang serupa untuk  diamati  dengan suatu inhibitor COX-2 selektif. Bagaimanapun, manfaat comparatif dan keefektifan biaya dari regimen ini tinggal kontroversial. Cotherapy dengan PPI dan inhibitor COX-2 selektip harus dipertimbangkan pada pasien dengan berbagai atau faktor resiko life-threatening.

KONTROVERSI KLINIS

Beberapa clinicians menyukai penggunaan PPI dan nonselective NSAID, dimana yang lain menyukai inhibitor COX-2 selektip bila perlakuan pasien berhadapan dengan resiko komplikasi GI terkait NSAID. Pasien yang beresiko tinggi yang menggunakan nonselective NSAID harus menerima coterapi dengan PPI atau memakai inhibitor COX-2. manfaat comparatip dan keefektifan biaya dari regimen ini tinggal kontroversial. Beberapa clinicians menyukai penggunaan bersaman dari NSAID dan aspirin dosis rendah pada pasien beresiko tinggi, dimana yang lain menyukai penggunaan inhibitor COX-2 selektip dan aspirin dosis rendah. Resiko Borok meningkat bila nonselective NSAID dan aspirin digunakan secara serentak, hanya  manfaat inhibitor COX-2 mungkin dikurangi pada pasien yang menggunakan aspirin dosis rendah. Perbandingan resiko dan keuntungan dua  metoda ini  untuk mengurangi komplikasi borok belum dipelajari dan tinggal kontroversial.

PERAWATAN KONVENSIONAL  AKTIF BOROK USUS KECIL DAN BOROK LAMBUNG   DAN PEMELIHARAAN BOROK  JANGKA PANJANG DARI PENYEMBUHAN BOROK

 Perawatan konvensional dengan dosisstanadr dari antagonis reseptor H2 atau sucralfate membebaskan gejala borok dan mayoritas menyembuhkan borok usus kecil dan lambung dalam 6 sampai 8 minggu ( lihat tabel 33–9). inhibitor pompa proton memberikan perbandingan tingkat penyembuhan borok pada suatu periode perawatan lebih pendek ( 4 minggu). Dosis sehari yang lebih tinggi atau jangka waktu perawatan lebih panjang kadang-kadang diperlukan untuk menyembuhkan borok lambung lebih besar. Antacids, walaupun efektif, tidaklah digunakan sebagai agen tunggal untuk menyembuhkan borok oleh karena volume yang tinggi dan frekunsi dosis yang diperlukan ( 100 sampai 144 mEq menetralkan asam kapasitas 1 jam dan 3 jam setelah makanan dan pada waktu tidur), seperti berhubungan dengan efek kurang baik. Bila terapi anti ulcer konvensional dihentikan setelah borok disembuhkan, kebanyakan pasien positif HP kembangkan borok kumat dalam 1 tahun.Yang dilanjutkan terapi antiulcer ( lihat tabel 33–9) mengarahkan pada pemeliharaan jangka panjang dari penyembuhan borok dan pencegahan komplikasi terkait dengan borok. Sebab pemberantasan HP secara dramatis mengurangi kambuh borok (< 10% pada 1 tahun), terapi pemeliharaan berlanjut telah menjadi lama. Bagaimanapun, terapi pemeliharaan dapat ditandai untuk pasien yang mempunyai riwayat komplikasi terkait dengan borok, penyembuhan borok refraktory, kegagalan terapi pemberantasan HP, atau perokok berat atau pemakai NSAID. Terapi pemeliharaan jangka panjang dengan H2RA, PPI, atau sucralfate adalah aman, tetapi sucralfate harus dihindarkan dari kerusakan ginjal.

PERAWATAN BOROK REFRAKTORY

Terapi borok refraktory dipertimbangkan bila gejala, borok, atau kedua-duanya persisten di luar 8 minggu ( borok usus kecil) atau 12 minggu ( borok lambung) di samping perawatan konvensional, atau ketika sepanjang pemberantasan HP gagal. Pemenuhan Pasien lemah, resistensi Antimicrobial, merokok, penggunaan NSAID, hiperskresi asam lambung, atau toleransi pada efek antisecreorydari suatu H2RA ( lihat pada section agen antiulcer) dapat berperan pada PUD refraktory. Pasien dengan borok refraktory harus menjalani endoscopy bagian atas untuk mengkonfirmasikan suatu ketidak sembuhan borok, menghilangkan penyakit berbahaya, dan menilai status HP. Pasien positif HP perlu menerima terapi  pemberantasan ( lihat pada sction perawatan borok terkait HP). Pada pasien negatif HP, dosis lebih tinggi PPI ( sept., omeprazole 40 mg/hari) mayoritas menyembuhkan ulcer. Perawatan berlanjut dengan suatu PPI sering diperlukan untuk memelihara penyembuhan, Borok refraktory secara khas terulang ketika terapi dihentikan atau dosis dikurangi. Menggunakan PPI  pada yang lain tidaklah diuntungkan. Pasien dengan borok lambung refraktory dapat memerlukan pembedahan karena takut akan penyakit berbahaya.

AGEN ANTIULCER

Suatu tinjauan ulang menyeluruh dari farmakologi, farmakokinetik, farmakodinamik, kemanjuran, interaksi obat, dan tolerabilitas agen antiulcer dapat ditemukan di tempat lain

INHIBITOR POMPA PROTON

PPi (omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, rabeprazole, dan pantoprazole) yang bergantung dosis inhibisi dasar dan merangsang asam sekresi asam lambung. Ketika terapi PPI diaktipkan, derajat tingkat penekanan asam meningkat pada 3 sampai 4 hari pertama terapi, sebagai semakin banyak inbibsi pompa proton. Pada penghentian terapi, restorasi penuh sekresi asam menggunakan 3 sampai 5 hari. Sebab PPIs hanya menghambat pompa proton yang aktip mengeluarkan asam, mereka adalah paling efektif bila digunakan 15 sampai 30 menit sebelum makan.

PPI diformulasikan sebagai granul salut enterik sensitif PH terdapat dalam kapsule gelatin ( omeprazole, esomeprazole, dan lansoprazole), serbuk ( lansoprazole), tablet yang cepat hancurkan ( lansoprazole), atau sebagai tablet enteric-coated ( rabeprazole, pantoprazole dan nonprescription omeprazole). Produk yang disediakan pada intravena meliputi pantoprazole, lansoprazole, dan esomeprazole (persujuan FDA menunggu keputusan pada waktu aplikasi).Salut enterik sensitif pH mencegah degradasi dan protonation prematur dari obat dalam perut yang asam. Salut enteric pecah di dalam duodenum pada pH diatas 6 dan kemudian obat secara sistematik diserap. Granul halus dapat dipindahkan dari kapsule dan diberikan dalam juice asam ( sep., jeruk atau buah apel) dengan oral, ronggo nasogastric, atau rongga gastrostomy; mereka dapat menetes pada applesauce; atau suatu pengasingan dapat disiapkan untuk penggunaan nasogastric/nasoduodenal dengan penghancuran granul halus dalam 8.4% solusi sodium bicarbonate. granul Esomeprazole dapat diberikan denagn air via rongga nasogastric.

Kelima yang disediakan PPIs serupa tingkat penyembuhan boroknya, pemeliharaan tingkat penyembuhan borok, dan pembebasan gejala borok bila digunakan dalam dosis yang direkomendasikan (lihat tabel 33–8). Ketika dosis lebih tinggi ditandai, dosis yang sehari harus dibagi dalam rangka memperoleh lebih baik 24-jam pengontrolan pH. Pengurangan dosis tidak diperlukan dalam kerusakan ginjal atau orang dewasa yang lebih tua, tapi harus dipertimbangkan dalam penyakit hepatik menjengkelkan. Efek yang tak diinginkan jangka pendek (< 12 minggu) dari ke lima PPIs adalah serupa dan bukan tidak sama dengan yang mengamati dengan H2RAs ( lihat pada section H2RAs). Sebab PPIs meningkatkan pH intragastric, mereka dapat mengubah bioavailabilas obat dengan pemberian oral, seperti ketoconazole, digoxin, atau bentuk dosis yang tergantung pH. Omeprazole dan esomeprazole  dengan inhibitor selektif cytochrome hepatic P450 (CYP450) isoenzyme 2C19 dan mengurangi penghapusan phenytoin, diazepam, dan R-warfarin. Lansoprazole menghasilkan sedikit peningkatan metabolisme teofilin, kiranya dengan mempengaruhi CYP1A.Rabeprazole, dan pantoprazole tidak dengan mantap mempengaruhi CYP metabolisme dan dengan begitu mempunyai suatu potensi lebih rendah untuk interaksi obat mediator CYP.

Konsekwensi perpanjangan Hypochlorhydria

Semua tergantung dosis PPIs meningkatkan konsentrasi serum gastrin kira-kira dua sampai empat kali lipat sebagai fungsi dari efek acidinhibitory kuat mereka ( gbr, 33–6). Pengosonagan lambung menigkatkan biasanya dalam range normal dan kembali kedasar dalam 1 bulan penghentian obat. Konsekwensi dari hypergastrinemia efek trophic nya pada enterochromaffin-like ( ECL) sel dalam epithelium lambung, yang telah dihubungkan dengan pengembangan carcinoid tumor lambung pada wanita. Pada orang, penggunaan PPIs dapat mendorong hiperplasia ECL; bagaimanapun, tidak ada bukti perubahan ini mengakibatkan dysplasia, carcinoid tumor, atau adenocarcinoma lambung. Terapi jangka panjang PPI pada pasien positif HP dihubungkan dengan gastritis atrophic progresif dari badan lambung.Pada saat ini ada bukti tidak cukup untuk menghubungkan penggunaan jangka panjang PPIs dengan kanker lambung pada pasien HP atau untuk mendukung hubungan antara PPIs, polyp colonic, dan colorectal cancer. Walaupun pertumbuhan bakteri terlalu cepat terjadi dalam perut sebagai konsekwensi hypochlorhydria dan dapat mendorong karsinigenik senyawa N-nitroso bakteri tersebut, itu tidak mungkin untuk mengakibatkan nitrosasi lambung signifikant pada manusia. Penurunan vitamin B12 telah dilaporkan pada pasien menerima terapi jangka panjang PPI, tetapi itu bukanlah suatu perhatian utama.

ANTAGONIS RESEPTOR H2

Penyembuhan Borok dapat dibandingkan antara H2RAs ( cimetidine, famotidine, nizatidine, dan ranitidine) dengan equipotent berbagai dosis sehari atau dosis penuh tunggal diberi setelah makan malam atau pada waktu tidur ( lihat tabel 33–9), tetapi toleransi pada efek antisecretory mereka dapat terjadi. Pemberian dua kali sehari menekan asam siang hari dan menguntungkan pasien dengan sakit borok siang hari. Perokok dapat memerlukan dosis lebih tinggi atau jangka waktu perawatan lebih panjang. antagonis reseptor H2 adalah eliminasi ginjal dan oleh karena itu suatu pengurangan dosis direkomendasikan pada pasien dengan moderat pada kegagalan ginjal menjengkelkan.

Keamanan jangka panjang dan pendek dari keempat H2RAs adalah sama. Thrombocytopenia, efek hematologic yang paling umum, adalah dapat balik dan terjadi dengan semua empat H2RAs. Bagaimanapun, kecenderungan H2RAs untuk menyebabkan thrombocytopenia mungkin overestimated. Cimetidine menghalangi beberapa isoenzim CYP450 , menghasilkan banyak interaksi obat (sept., theophylline, lidocaine, phenytoin, dan warfarin). Ranitidine mengikat lebih sedikit kuat isoenzim hepatik CYP450  dibanding cimetidine, dan dengan begitu mempunyai lebih sedikit potensi untuk interaksi obat. Famotidine dan nizatidine tidak saling berhubungan dengan obat yang dimetabolisme oleh isoenzim hepatik CYP450. Sebab H2RAs mengurangi pengeluaran asam dan meningkatkan pH intragastric, mereka dapat mengubah bioavailabilitas obat diberikan dengan oral seperti ketoconazole atau formula dosis tergantung pH. Efek cimetidine, ranitidine, dan nizatidine ( tetapi bukan famotidine) pada serum alkohol tidak mungkin diperlukan secara klinis.

SUCRALFATE

Sucralfate harus diberikan pada perut kosong untuk mencegah berikatan pada dietary protein dan posfat. Penghalang untuk penggunaannya meliputi berbagai dosis per hari, ukuran tablet besar, dan kebutuhan untuk memisahkan obat dari makanan dan  pengobatan yang saling berinteraksi. Efek kurang baik adalah kecil dan terjadi kurang dari 5% pada pasien. Constipation adalah paling umum dan kembangkan 3% dari patients. Rasa muak, mulut kering, kepeningan, dan rasa metalik terjadi dengan jarang. Perampasan dapat terjadi pada pasien dialisis yang juga menerima antasida mengandung aluminum. Hypophosphatemia dapat berkembang pada perawatan jangka panjang ( lihat section antacids). Terbentuknya Bezoar lambung dilaporkan dapat terjadi. Penggunaan serentak sucralfate dengan fluoroquinolones oral, phenytoin, digoxin, theophylline, quinidine, amitriptyline, warfarin, dan ketoconazole dapat mengurangi bioavailabilitas. Interaksi mereka sering diperkecil dengan  memberi obat yang saling berinteraksi sedikitnya 2 jam sebelum sucralfate. Alternatif terapi antiulcer mungkin dijamin pada pasien yang menggunakan fluoroquinolones oral.

PROSTAGLANDINS

Misoprostol, analog sintesis prostaglandin E1, menghalangi pengeluaran asam dan tingkatkan mucosal defense. Efek Antisecretory adalah tergantung dosis meliputi 50 mcg sampai 200 mcg; efek cytoprotective  terjadi pada pasien dalam dosis lebih besar dari 200 mcg. Sebab efek bersifat melindungi terjadi pada dosis lebih tinggi, sukar untuk menetapkan efek profilkasis tidak terikat pada tindakan antisecretory. Walaupun tidak direkomendasikan di Amerika Serikat, dosis 200 mcg empat kali sehari atau 400 mcg dua kali sehari menyembuhkan borok usus kecil dan borok lambung dapat dibandingkan pada H2RA baku atau regimen sucralfate.

Diarrhea, efek samping yang paling menyusahkan, bergantung dosis dan kembangkan 10% sampai 30% dari pasien. Kram abdominal , Kemuakan, flatilence, dan sakit kepala secara khas menemani diarrhea. Pemakaian obat dengan atau setelah makan dan pada waktu tidur dapat mengurangi diarrhea. Antasida ( selain dari magnesium) mungkin misoprostol terkesan ketika diperlukan untuk sakit abdominal. Misoprostol adalah uterotropic dan menghasilkan kontraksi uterus yang dapat membahayakan kehamilan; oleh karena itu obatini kontraindikasi pada wanita hamil. Jika misoprostol diberikan pada wanita-wanita dalam mereka melahirkan, penggunaan ukuran kontrasepsi harus ditetapkan dan tes kehamilan negatif  harus didokumentasikan dalam 2 minggu dalam memulai perawatan. Pasien harus dinasihati tentang efek GI dan kebutuhan untuk menghindari magnesium antacids,  mereka dapat meningkatkan kecenderungan untuk efek samping GI . Wanita-Wanita muda harus diperingatkan dari pentingnya kontrasepsi yang cukup.

PREPARAT BISMUTH

Bismuth Subsalicylate adalah satu-satunya saat ini garam bismuth yang tersedia di united State Mekanisme penyembuahan borok memungkinkan meliputi efek antibacterial, suatu gastroprotective efek lokal, dan rangsangan endogin prostaglandins. Garam bismuth tidak menghalangi atau menetralkan asam. Bismut Subsalicylate diakui aman dan mempunyai sedikit efek kurang baik bila dipakai dosis yang direkomendasikan. Sebab insufisiensi ginjal dapat mengurangi eliminasi bismut, garam bismuth harus digunakan dengan diperhatikan pada pasien lebih tua dan kegagalan ginjal. Bismut Subsalicylate dapat menyebabkan sensitif salicylate atau pendarahan, dan harus digunakan  dengan diperhatikan pada pasien menerima terapi salicylate bersaman. Pasien harus dinasehatkan garam bismut itu dapat memberikan warna hitam pada lidah ( preparat cairan).

ANTASIDA

Antasida menetralkan asam lambung, inaktif pepsin, dan mengikat garam empedu. Antasida yang mengandung Aluminum juga menindas HP dan meningkatkan pertahanan mukosa. efek GI kurang baik adalah paling umum dengan antasida dan bergantung dosis. Garam maknesium menyebabkan suatu osmotic diarrhea, sedangkan garam aluminium penyebab konstipasi. Diare  pada umumnya mendominasi dengan preparat  magnesium/aluminum . Antasida yang mengandung Aluminum ( kecuali aluminum fosfat) membentuk garam tidak dapat larut dengan dietary fosfor dan bertentangan dengan absorpsi. Hypophosphatemia terjadi paling sering pada pasien dengan masukan dietary fosfat rendah ( sept, sakit karena banyak minum atau kekurangan gizi). Perawatan yang dikombinasikan dengan sucralfate dapat memperkuat  hypophosphatemia dan potensi untuk toksik aluminum  ( lihat bagian sucralfate). antasida mengandung Magnesium dihindari untuk digunakan pada pasien dengan  tes creatinine kurang dari 30 mL/min sebab berdampak pada eksresi magnesium.  Hypercalcemia dapat terjadi pada pasien dengan fungsi ginjal normal yang menggunakan lebih dari 20 g/hari kalsium karbonat, dan pada pasien kegagalan ginjal yang menggunakan lebih dari 4 g/hari. Milk-Alkali Sindrom ( Hypercalcemia, alkalosis, batu ginjal, meningkatkan urea darah, dan meningkatkan konsentrasi serum creatinine) terjadi dengan masukan kalsium tinggi pada pasien dengan alkalosis sistemik yang diproduksi oleh proses pencernaan bisa menyerap antasida ( bikarbonat sodium) atau muntah yang diperpanjang. Antasida dapat mengubah ekskresi dan penyerapan obat bila concomitantly. Pengaturan Interaksi signifikant dapat terjadi bila antasida diberikan dengan  besi, tetracycline, warfarin, digoxin, quinidine, isoniazid, ketoconazole, atau fluoroquinolones. Kebanyakan interaksi dapat dihindarkan dengan  pemisahan antasid itu dari obat oral 2 jam.

PERTIMBANGAN FARMAKOEKONOMI

 Pemberantasan dari HP meningkatkan hasil klinis dan mengurangi penggunaan sumber daya pelayanan kesehatan bila dibandingkan terapi antisekretory konvensional. Dengan begitu biaya-biay kambuh dan perawatan dilanjutkan jauh lebih dibandingkan ongkos regimen obat HP. Keefektifan biaya coterapi misoprostol pada pasien terbesar dengan resiko yang paling tinggi untuk komplikasi GI terkait NSAID. Penggunaan PPI dengan nonselective NSAID atau menggunakan inhibitor COX-2 selektip dilaporkan menjadi hemat biaya pada pasien beresiko tinggi. Bagaimanapun, komparatip keefektifan biaya dari regimen ini memerlukan studi lebih lanjut . Apakah cotherapy dengan dosis tinggi H2RA hemat biaya untuk ditetapakan.

EVALUASI HASIL TERAPI

10 Rekomendasi untuk perlakukan dan monitoring pasien dengan PUD diperkenalkan tabel 33–10.Pembebasan  sakit epigastric harus dimonitor sepanjang keadaan perawatan pada pasien dengan yang manapun terkait HP atau borok yang diinduksi NSAID. Sakit Borok secara khas  ditangani dalam beberapa hari bila NSAIDs dihentikan dan di dalam 7 hari inisiasi terapi antiulcer. Kebanyakan pasien dengan PUD tanpa komplikasi akan  bebas gejala setelah perawatan dengan masing-masing dari yang direkomendasikan regimen antiulcer. Ketekunan, atau pengembangan kembali, tentang gejala setelah beberapa minggu perawatan menyarankan kegagalan dari menyembuhkan borok atau pemberantasan HP, atau suatu  diagnosis alternatif seperti penyakit saluran gastroesophageal. Mayoritas pasien dengan tanpa komplikasi borok positif HP tidak memerlukan konfirmasi penyembuhan atau pemberantasan HP. Bila endoscopy tidak ditandai, tes urea nafas adalah lebih disukai untuk mengkonfirmasikan pemberantasan HP. Pasien complience harus ditaksir pada pasien yang gagal terapi. Pasien beresiko tinggi pada NSAIDs harus dimonitor untuk tanda atau gejala pendarahan, obstruksi, penetrasi, atau pelubangan. Pasien yang tinggal merupakan gejala, mempunyai serangan kumat, atau yang mempunyai komplikasi terkait dengan borok harus disebut suatu spesialis. Follow-up endoscopy dapat dibenarkan pada pasien kambuh yang merupakan gejala sering, penyakit refaktory, komplikasi, atau dicurigai hypersecretory.

ZOLLINGER-ELLISON SINDROM (ZES)

ZES ditandai dengan hipersekresi asam lambung dan ulceration berkenaan dengan pencernaan kumat yang diakibatkan oleh suatu gastrin-producing tumor ( gastrinoma). Di Amerika Serikat, ZES meliputi 0.1% sampai 1% dari pasien borok usus kecil; bagaimanapun, ini mungkin suatu peremehan timbulnya oleh karena heterogeneas manifestasi klinis. Gastrinomas digolongkan  seperti mereka yang dihubungkan dengan berbagai tipe endocrine neoplasia (1 orang) atau tumor sporadis, yang mempunyai suatu kecenderungan lebih besar untuk tumor menular. Lebih dari 90% dari gastrinomas terletak di  daerah pankreas, lokasi yang paling umum disebut duodenum. Penularan Gastrinomas terjadi 30% sampai 50% dari pasien, dengan metastases daerah getah bening, hati, limpa, dan tulang.

Diagnosis ZES harus dipertimbangkan pada pasien dengan berbagai borok danPUD refraktory atau kumat, sering ditemani dengan esophagitis atau borok komplikasi. Borok terjadi paling sering di duodenum, tetapi dapat melibatkan perut atau jejunum. Diare terjadi 30% sampai 50% dari pasien dan diakibatkan oleh konsentrasi asam yang tinggi yang meliputi kapasitas penyangga duodenum dan merusakkan mukosa. Intraluminal penyebab asam steatorrhea dengan inactivating lipase dari pankreas dan mempercepat asam empedu. Vitamin B12 malabsorption dapat diakibatkan dengan mengurangi aktivitas faktor intrinsik. Pasien mungkin punya gejala lain ketika parathyroid, pituitary, gondok, atau kelenjar dari ginjal. Diagnosis terbentuk pada pasien dengan suatu ekskresi aam fundamental ( BAO) lebih besar dari 15 mEq/h ( tanpa perawatan lambung lebih dulu]) dan ketika berpuasa serum gastrin lebih tinggi dibanding 1000 pg/ mL. Penempatan tumor adalah penting seperti resection pembedahan sebelum metastases hati adalah sering curative.Sungguh sial, terap medis efektif dapat menunda pengenalan penyakit dan dengan kurang baik mempengaruhi hasil. Penggunaan yang tersebar luas PPIs, walaupun efektif mengurangi gejala, dapat menyembunyikan presentasi klinis dan mempersulit diagnosis. Sebagai tambahan, PPIs dapat menyebabkan hypergastrinemia, yang dapat lebih lanjut  mempersulit hasil diagnosa ZES.

Perawatan didasarkan pada tidak adanya atau kehadiran ulcer peptik, esophagitis, diare, dan suatu gastrinoma, yang dapat menular. PPIs adalah obat oral pilihan untuk memanage hipersekresi asam lambung. Perawatan harus dimulai dengan omeprazole 60 mg/hari ( atau suatu dosis setara esomeprazole, lansoprazole, rabeprazole, atau pantoprazole) dan harus disesuaikan pada respon individu pasien. Yang membagi dosis sehari dan memberi PPI  tiap 8 sampai 12 jam adalah paling efektif mengendalikan sekresi asam dan membebaskan gejala. Walaupun dosis setinggi 360 mg/hari omeprazole telah diberikan, rata-rata dosis 60 sampai 80 mg/hari (40 sampai 80 mg/hari esomeprazole atau rabeprazole; 30 sampai 90 mg/hari lansoprazole; atau 40 sampai 120 mg/hari pantoprazole) mengurangi sekresi asam fundamental pada tingkatan target. Pasien harus dievaluasi tiap 6 sampai 12 bulan dan disesuaikan dosis PPI. Pengurangan berangsur dalam dosis PPI direkomendasikan setelah diperlukan dosis awal untuk mengontrol dengan cukup hipersekresi asam lambung. Pantoprazole intravena dalam  dosis 80 mg tiap 8 sampai 12 jam adalah efektif dan aman yang cepat dan memperpanjang penekanan asam pada pasien yang tidak bisa secara oral PPIs. Octreotide secara langsung menghalangi pengeluaran asam lambung dan release gastrin. Walaupun subcutaneous dosis 100 sampai 250 mcg tiga kali sehari pada hakekatnya mengurangi pengeluaran asam lambung, octreotide tidaklah dipertimbangkan pada first-line perawatan. Aksi lama yang dapat berulang formulasi octreotide adalah  manjur pada pasien dengan gastrointestinal neuroendocrine tumor. Bagaimanapun, adalah penting untuk menunjukkan bahwa pasien toleransi octreotide sebelum mengubah pada produk long-acting. Dosis awal 20 mg intramuskular sekali  sebulanan sesudah itu penetapan didasarkan pada tanggapan. Pasien dengan gastrinoma metastatic memerlukan resecksi tumor kembali atau perawatan dengan agen chemotherapeutic.

PENDARAHAN GASTROINTESTINAL BAGIAN ATAS

 Pendarahan GI bagian atas terjadi kira-kira 100 kasus per 100,000 orang dewasa setiap tahun. Di samping timbulnya pengurangan PUD and peningkatan dalam manajemen pendarahan GI bagian atas, tingkat kematian berhubungan dengan sisa hemorrhage akut sekitar 7%. Pendarahan Gi bagian atas dapat dengan luas digolongkan variceal atau nonvariceal berdarah. Dua jenis umum pendarahan  nonvariceal adalah pendarahan dari ulcer peptik kronis dan  pendarahan dari SRMD ( stress gratritis, stress borok, atau erosi stress), keduany adalah komplikasi asam peptik. Presentasi Dan Pathophysiology dua  kondisi ini  adalah sedikit banyaknya berbeda, pendarahan dihubungkan dengan PUD kronis yang pada umumnya didahului masuk rumah sakit, sedangkan pendarahan dihubungkan dengan SRMD dikembangkan pasien yang sakit selama opname.

Dasar pathophysiology pendarahan ulcer peptik atau dari SRMDis serupa dalam pertahan mukosa yang lemah terhadap pepsin dan asam lambung memicu kerusakan mucosal. Dalam PUD kronis, infeksi HP dan penggunaan NSAID adalah faktor etiologic yang paling utama, sedangkan faktor pathogenic yang utama dalam SRMD adalah iskemia mukosa sebagai hasil berkurangnya aliran darah lambung. Berlawanan dengan PUD kronis, luka mukosa terkait dengan stress membentuk asymptomatic, multiple, yang terletak diproximal perut, dan tidak dapat berlubang ( lihat tabel 33–1). Pendarahan dari SRMD terjadi dari kapiler dangkal mukosa, sedangkan pendarahan dihubungkan dengan PUD kronis pada umumnya diakibatkan oleh vessel tunggal. Tingkat kematian berhubungan pendarahan mukosa terkait stress ( SRMB) mendekati 50%. Dalam kontras, mortalitas berhubungan dengan PUD kronis terkait pendarahan sekitar 10%, tetapi dapat meningkat secara dramatis pada populasi pasien terpilih. Walaupun awal manajemen pendarahan GI bagian atas akut difokuskan pada ukuran tindakan resuscitative dan memastikan stabilitas hemodynamic, dan adalah sama untuk kedua PUD terkait pendrahan dan SRMB, manajemen medis dari tiap kondisi dengan jelas berbeda.

ULCER PEPTIK TERKAIT PENDARAHAN

Tingkat resiko harus ditaksir untuk menentukan bagaimana dengan agresif memperlakukan pasien dengan PUD kronis yang terkait pendarahan. Pasien lebih besar dari usia 60 tahun, dengan kondisi comorbid, tekanan darah systolic rendah, kebutuhan transfusi tinggi, goncangan, kehilangan darah berkelanjutan, prothrombin waktu yang diperpanjang, dan status mental tak menentu biasanya mempunyai lebih lemah prognoses dan pada umumnya memerlukan intervensi lebih agresif yang mencakup masuk suatu unit gawat darurat ( ICU). Diagnostic endoscopy pada umumnya dilakukan untuk mengidentifikasi sumber pendarahan, menilai resiko yang potensial untuk berdarah kembali, dan jika intervensi sesuai sesuai diberikan untuk mempromosikan hemostasis. Beberapa pendekatan perawatan endoscopic ( sep., thermocoagulation, laser therapy, suntikan sclerotherapy, hemoclipping, dan ligation) dapat digunakan. Penampilan borok pada ketika endoscopy adalah suatu indikator untuk resiko pendarahan.Pembersihan borok paling umum dilihat dan dihubungkan dengan suatu resikopendarahan kemabali rendah. Dalam banyak kasus, pasien ini dapat dengan seketika dikeluarakan setelah endoscopy pada terapi antiulcer. Pasien dengan gumpal dasar borok ada resiko intermediate berdarah kembali. Pasien dengan vesel kelihatan atau pendarahan aktip beresiko tinggi berdarah kembali, dan harus secara hati-hati diatur, pendarahan kembali meningkatkan tingkat kematian 10 kali lipat.

Terapi antisekretori sering digunakan sebagai adjuvant therapy untuk mencegah PUD yang berdarah kembali pada pasien beresiko tinggi sebab asam merusak stabilitas gumpal. Antagonis reseptor H2 adalah tidak efektip mencegah PUD yang berdarah kembali sebab mereka tidak mencapai pH intragastric 6 ( yang mana diperlukan untuk mempromosikan stabilitas gumpal), dan toleransi pada efek antisecretory mereka dikembangkan secara cepat. Dalam berlawanan, infus dosis tinggi berlanjut ke dalam intravena dari PPI ( omeprazole 80 mg dosis loading, yang diikuti oleh 8 mg/h untuk 3 hari) adalah efektif mengurangi resiko berdarah kembali pada pasien yang sudah mengalami endoscopy hemostasis. Walaupun terapi dengan PPI dapat dimulai sebelum intervensi endoscopic, satu studi menunjukkan bahwa kombinasi terapi endoscopy dan  PPI  infus dosis tinggi berlanjut ke dalam intravena lebih diuntungkan dibanding strategi sendiri. Mempelajari penaksiran kemanjuran dari infus omeprazole intravena sebentar-sebentar sudah menunjukkan hasil yang kurang bagus dan tidaklah direkomendasikan untuk mengurangi resiko pendarahan PUD. Jumlah terbatas studi menunjukkan kemanjuran terapi oral dosis tinggi ( omeprazole 80 mg/hari untuk 5 hari) dalam mencegah pendarahan PUD. Resiko berdarah kembali adalah terbesar dalam 72 jam pertama terutama 24 jam pertama) dan selama waktu ini  terapi antisecretory untuk mencegah pendarahan kembali pada pasien beresiko tinggi harus dilakukan. Sesudah itu, pasien yang mendasari PUD  harus dievaluasi dan dirawat.

Pasien dengan pendartahan GI bagian atas harus diuji untuk HP pada saat endoscopy ( lihat pada section test untuk HP). Bagaimanapun, test dihubungkan dengan peningkatan tingkat negatif palsu ketika diperoleh episode penadarahan akut. Jika hasil awal adalah negatif, test confirmasi harus dilakukan mengikuti peristiwa pendarahan akut. Tidak ada dasar pemikiran untuk menggunakan terapi   intravena untuk membasmi HP. Perawatan Borok, mencakup pemberantasan HP, jika sesuai, harus diaktipkan setelah pendarahan akut ( lihat bagian perawatan dari borok terkait HP dan borok induksi NSAID).

PENDARHAN MUKOSA TERKAIT STRESS

Lebih dari 75% pasien sakit kritis kembangkan SRMD dalam 24 jam masuk ICU, tapi incidence SRMBis signifikant secara klinis yang dianggap dalam 2% sampai  6%. Pendarahan signifikant secara klinis meningkatkan lamanya dari tinggal dalam ICU kira-kira 4 sampai 8 hari, mengakibatkan biaya pelayanan kesehatan berlebihan, dan dihubungkan dengan suatu tingkat kematian ditingkatkan. Dengan begitu mencoba untuk mencegah SRMB dijamin pada pasien beresiko tinggi. Terapi profilaksis untuk mencegah pendarahan adalah paling efektif jika diaktipkan awal kursus pasien. Pasien yang beresiko untuk SRMB meliputi mereka yang mempunyai kegagalan pernapasan ( kebutuhan untuk ventilasi tiruan untuk > 48 jam), coagulopathy, hypotension, sepsis, kegagalan hepatic, kegagalan ginjal akut, berbagai trauma, severe burns (> 35% dari area permukaan badan), luka kepala, trauma tulang belakang, luka besar, atau riwayat pendaraah GI.

Walaupun pentingnya berbagai faktor resiko tinggal kontroversi, kebanyakan clinicians setuju pasien dengan kegagalan pernapasan ( ventilasi tiruan for>48 jam) atau coagulopathy perlu menerima profilaksis, dua  faktor ini  telah ditunjukkan menjadi faktor resiko mandiri dalam suatu penelitian besar. Dalam ketidakhadiran dua  faktor resiko ini , beberapa clinicians hanya menggunakan profilaksis pada pasien yang mempunyai dua di antara faktor resiko yang tersebut diatas. Walaupun sama diperlukanya menerima profilaksis kontroversi, tidak semua pasien dalam suatu rumah sakit atau ICU meningkatkan resiko SRMB . Suatu pendekatan hemat biaya adalah terapi profilaksis pada pasien beresiko tinggi.

Pencegahan SRMB meliputi ukuran resuscitative memugar kembali  pendarahan mukosa. Walaupun keuntungan enteral nutrisi pada hasil pasien ( sep, meningkatkan status gizi yang meingkatkan integritas mucosal) dari keseluruhan arti penting klinis, peran yang tepat untuk mencegah SRMB tinggal controversial. Pilihan mengobati untuk pencegahan SRMB meliputi antacids ( yang menjadi historis, sebagaimana adanya tidak lagi digunakan oleh karena efek samping dan pengaturan dosis susah ), antisecretory ( H2RAs dan PPIs), dan sucralfate, suatu mucosal protectant. Cimetidine, diberi sebagai infus intravena berlanjut, adalah satu-satunya regimen yang FDA  nyatakan untuk pencegahan SRMB. Bagaimanapun, dalam praktek klinis, intravena H2RAs lebih biasa digunakan. Antagonis reseptor  H2 lebih disukai untuk profilaksis SRMB. Suatu studi besar menunjukkan ranitidine intravena adalah lebih unggul dari pada  sucralfate oral  dalam mencegah SRMB. Lebih dari itu, ranitidine tidak meningkatkan resiko nosocomial radang paru paru, . Dengan sendirinya, penyakit kritis menempatkan pasien berhadapan dengan resiko nosocomial radang paru paru. Juga ada permasalahan potensial berhubungan dengan terapi sucralfate (sep, constipation, rongga clogging, hypophosphatemia, dan interaksi obat).

Inhibitor pompa proton harus digunakan sebagai alternatif pada H2RAs atau sucralfate untuk mencegah SRMB, sebagai  keunggulan mereka  belum dengan kuat ditetapkan. Hanya  jumlah terbatas studi sudah mengevaluasi efek yang bagus mereka. Hanya seseorang menerbitkan percobaan kontrol random telah menunjukkan omeprazole ( 40 mg/hari oral atau nasogastric) adalah lebih unggul dari pada ranitidin ( 150 mg/hari intravena) dalam mencegah SRMB. Walaupun keunggulan omeprazole dapat dihubungkan dengan potensi antisecretory lebih besar, kemungkinan penyimpangan studi ada, seperti populasi yang menerima ranitidine ada beresiko lebih besar untuk SRMB. Dosis optimal dari variasi intravena PPIs seperti pemberian untuk indikasi ini tinggal untuk digambarkan.

Peningkatan pasien dalam keseluruhan kondisi medis ( membebaskan dari ICU, extubation, dan masukan oral) menyatakan bahwa terapi profilaksis dapat dihentikan. Jika pasien kembangkan pendarahan signifikant secara klinis, evaluasi endoscopic GI adalah diindikasikan bersamaan dengan terapi obat agresif.

KESIMPULAN

Pemberantasan infeksi HP telah secara dramatis mengubah cara yang ditempuh PUD kronis diperlakukan. Walaupun kemajuan substansiil telah dibuat, ada namun tidak ada perawatan ideal, dan banyak dari apa yang telah dipelajari belum menanamkan ke dalam praktek klinis. Penggunaan NSAID yang tersebar luas dan komplikasi GI yang dihubungkan mereka tinggal suatu perhatian utama, terutama pada orang dewasa lebih tua. Cotherapy dengan misoprostol atau suatu PPI, atau menggunakan inhibitor COX-2 selektip mengurangi peristiwa GI terkait NSAID, tetapi studi diperlukan untuk menentukan perbandingan keefektifan biaya nya.