ACUTE LEUKEMIAS
Helen L. Leather
and Betsy Bicke
KONSEP-KONSEP UTAMA
- Leukemia-leukemia akut adalah penyakit umum paling berbahaya pada anak-anak dan memimpin penyebab kematian terkait dengan kanker pada pasien-pasien lebih muda dari 35 tahun.
- Di samping klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia karena untuk myeloid neoplasma-neoplasma, sisa penggolongan French-American-British paling luas digunakan.
- Untuk menetapkan satu hasil diagnosa pasti dari leukemia akut berikut komponen-komponen diagnostik diperlukan: sumsum tulang aspirat dan biopsi (dengan> 20% blast), sitogenetika, dan immunophenotyping.
- Ada beberapa faktor-faktor resiko terkenal yang berhubungan dengan ramalan untuk ALL. Faktor-faktor pertanda/indikasi lemah meliputi presentasi WBC tinggi berpengaruh, pada presentasi sangat muda atau sangat umur tinggi , induksi dan kehadiran dari kelainan-kelainan sitogenetik (e.g., ph+ Kromosom).
- Pengobatan dari kedua-duanya baik ALL dan AML didasarkan pada risiko spesifik ,faktor-faktor seperti usia atau WBC jumlah pada waktu dari hasil diagnosa pada ALL. Karena kedua-duanya ALL dan AML, kelainan-kelainan sitogenetik menyediakan informasi penting mengenai stratifikasi resiko dan mengidentifikasi sub-sub kelompok yang mungkin bermanfaat bagi secara molekular pengobatan ditargetkan.
- Ada beberapa faktor-faktor pertanda lemah yang terkenal untuk orang dewasa AML, dan mereka meliputi usia lebih tua (>60 tahun), pelemahan organ,Sub tipe FAB tertentu (FAB M0, M5, M6, M7), kehadiran dari penyakit extramedullary, dan kehadiran dari kelainan-kelainan sitogenetik (yaitu., - 5,-7, kompleks kariotipe).
- Untuk anak-anak dengan ALL, pengobatan induksi meliputi vinkristina, satu kortikosteroid, dan asparaginase, dengan atau tanpa satu antrasiklin. Karena orang dewasa dengan ALL, diberi vinkristina, prednison, dan satu antrasiklin, dan asparaginase kadang-kadang ditambahkan.
- Sebab resiko tinggi dari sistem saraf pusat relaps pada ALL, pasien ALL memerlukan pengobatan pencegah untuk mencegah penyakit CNS. Pilihan untuk pengobatan meliputi satu kombinasi berikut: iradiasi tengkorak dan agen tunggal chemotherapi intratekal, obat kombinasi tiga chemotherapi yang intratekal, atau dosis tinggi persilangan chemotherapi sistemik yang merentas sawar darah otak.
- Pasien dengan ALL sering relaps setelah konsolidasi dalam kaitan dengan penyakit bersifat sisa. Pengobatan pemeliharaan jangka panjang untuk 2 sampai 3 tahun adalah penting, dan membasmi leukemia bersifat sisa sel-sel dan memperpanjang jangka waktu remisi. Pemeliharaan pengobatan terdiri dari dosis-dosis denyut nadi dari vinkristina, oral metotreksat, dan mercaptopurine oral.
- Faktor-faktor colony-stimulating dapat dengan aman dan secara efektif digunakan di myelosuppressive chemotherapi untuk leukemia-leukemia akut. Manfaat-manfaat dapat meliputi mengurangi timbulnya dari peradangan serius, korset rumah sakit yang dikurangi, dan lebih sedikit perawatan keterlambatan, tetapi tidak meliputi memperpanjang penyakit bebaskan survival.
- Pengobatan dari AML pada umumnya meliputi pengobatan induksi dengan satu antrasiklin dan cytarabine. Pengobatan Post-remission adalah diperlukan dalam ALL pasien-pasien dan dapat meliputi salah satu konsolidasi pengobatan pemeliharaan dengan atau tanpa chemotherapi, atau pencangkokan sel pokok hematopoietic.
- Perawatan akut leukemia promyelocytic terdiri dari pengobatan induksi yang diikuti oleh konsolidasi dan pengobatan pemeliharaan . Induksi meliputi tretinoin dan satu antrasiklin; pengobatan konsolidasi terdiri dari dua sampai tiga siklus dari pengobatan berbasis antrasiklin; pemeliharaan berisi dari dosis-dosis teratur dari tretinoin, mercaptopurine, dan metotreksat selama 2 tahun.
Leukemia-leukemia adalah penyakit hematologic heterogen berbahaya yang
ditandai dengan perkembang biakan yang tak teratur sel-sel pembentukan sumsum
tulang darah. Sel (blast) leukimia yang belum dewasa ini secara fisik
’meledak’, atau menghambat pematangan sel pada sumsum tulang, menghasilkan
anemia, neutropenia, dan thrombocytopenia. Peledakan-peledakan leukemic boleh
juga menyusup berbagai jaringan seperti kelenjar limfa, kulit, hati, limpa,
ginjal, testis, dan sistem saraf pusat.
istilah
leukemia adalah by Virchowto untuk menguraikan sel ”darah putih” dari beberapa
pasien yang ia lihat di bawah mikroskop di 1845.
Menurut
sejarah, leukemia telah digolongkan sama akut atau didasarkan kronis di
perbedaan-perbedaan pada sel dari waktu menjadi masak, lini sel dan asal,
presentasi klinis, kecepatan kemajuan
penyakit bila tak diobati, dan respon sampai pengobatan. Empat leukemia-leukemia
utama dikenal: lymphocytic akut (atau lymphoblastic) leukemia (ALL), leukemia
myeloid akut (AML), leukemia lymphocytic kronis (CLL), dan myeloid kronis
leukemia (CML). Sel-sel belum dewasa yang tak terdiferensiasi yang berkembang
biak secara otonomi menandai leukemia-leukemia akut. Leukemia-leukemia kronis
juga berkembang biak secara otonomi, tetapi sel-sel lebih matang dan
terdiferensiasi. Leukemia-leukemia akut adalah dengan cepat progresif, hasilnya
pada kematian pada 2 sampai 3 bulan, bila tidak diobati.
EPIDEMIOLOGI
1 Di tahun 2005 itu diperkirakan bahwa
15,930 kasus-kasus baru dari akut leukemias—11,960 kasus-kasus dari AML dan
3970 kasus dari ALL— akan didiagnose di Amerika Serikat, perkiraan kurang dari
2% timbulnya kanker total. Timbulnya telah (menjadi) yang relatif stabil selama
dua dekade. Suatu yang diperkirakan 10,490 kematian per tahun, perwakilan
sekitar 2% dari ALL kematian-kematian kanker, apa disebabkan oleh
leukemia-leukemia akut. leukemia-leukemia akut adalah memimpin penyebab
kematian-kematian terkait dengan kanker sendiri bagi pasien lebih muda dari usia
35, tetapi satu yang luar biasa terkait penyebab dengan kematian kanker setelah
usia 35 years.Diantara orang dewasa, akut dan leukemia-leukemia kronis terjadi
pada laju yang sama. Lebih dari 90% kasus-kasus dari akut dan kronis leukemia
terjadi pada orang dewasa. Ada kira-kira 4.0 kasus dari AML dan 1.4 kasus dari
ALL per 100,000 individu. Usia median pada hasil diagnosa dari pasien-pasien
dengan AML adalah 65 tahun, sedang usia median karena ALL pasien adalah 10
years. Timbulnya dari AML naik dengan usia dari 1.8 per 100,000 pada individu
lebih muda dibanding usia 65 tahun sampai 17.7 per 100,000 dalam 65 tahun itu atau lebih tua. Leukemia akut
adalah sedikit lebih umum pada pria dibanding pada wanita-wanita. Pada Amerika
Serikat, leukemia akut lebih umum antar orang kulit putih dibanding antar dari
Afrika, Orang Amerika, Orang indian Amerika, dan ethnicities Hispanic.
Meskipun rata-rata timbulnya rendah, leukemia-leukemia akut adalah penyakit
paling berbahaya pada usia lebih muda dari 15 tahun, sedangkan sekitar 30% dari
ALL malignancies masa kanak-kanak. Di Amerika Serikat, 9200 orang lebih muda
dibanding 15 tahun usia didiagnose dengan kanker masing-masing tahun; 2,200 dari
mereka sudah ALL. AML tercatat untuk sekitar 20% dari ALL leukemia-leukemia
masa kanak-kanak, dan leukemia-leukemia kronis kurang dari 5%. Masa Kanak-Kanak
ALL adalah 30% lebih umum pada pria dibanding wanita-wanita, mencapai puncak
pada 2 sampai 5 tahun usia, dan adalah dua kali ketika mungkin sampai
mempengaruhi anak-anak putih dibanding dari anak-anak Afrika Amerika Timbulnya dari masa kanak-kanak AML adalah
paling tinggi pada populasi Hispanic dan terjadi sepanjang masa kanak-kanak
tanpa periode usia puncak. Leukemia akut sepanjang tahun pertama dari hidup
(leukemia bayi) adalah dua kali ketika nampaknya ALL ketika AML.
Chemotherapi
sudah meningkat secara dramatis pada pasien-pasien dengan leukemia akut. di
atas 85% dari anak-anak dan orang dewasa muda dengan leukemia akut mencapai
saturemisi lengkap yang awal (CR) dari penyakit mereka . Keseluruhan, 65%
sampai 85% dari orang dewasa mencapai satu CR.1,4 yang awal Untuk para orang
kurang dari 20 tahun, 5-year tingkat tarif survival adalah 83% untuk ALL dan
50% untuk AML. ramalan dari leukemia akut orang dewasa secara umum lebih buruk
dibandingkan dengan leukemia masa kanak-kanak, hanya 30% sampai 40% dari pasien-pasien
yang menjadi survivors jangka panjang.
ETIOLOGI
Penyebab
pasti leukemia-leukemia akut adalah
tidak dikenal. Satu proses multifactorial yang menyertakan genetika,
faktor-faktor ekonomi-sosial dan lingkungan, toksin-toksin, status immunologic,
dan pengunjukan-pengunjukan karena virus adalah mungkin. Tabel 131–1 meringkas
faktor-faktor utama yang telah terhubung dengan akut leukemia-leukemia. Yang
cepat menyebar dan faktor genetik mempunyai asosiasi-asosiasi paling kuat sampai
saat ini. Dalam pediatrik ALL, sejumlah faktor lingkungan
telah
diselidiki sama penyebab-penyebab yang mungkin: pengunjukan sampai radiasi
pengion, bahan-kimia beracun, pestisida-pestisida dan herbisida-herbisida;
penggunaan ibu dari kontraseptif, dietilstilbestrol, atau rokok-rokok;
pengunjukan berkenaan dengan orangtua sampai obat (amfetamina-amfetamina, pil-pil
diet, dan pikiran yang mengubah pengobatan), diagnostik gambar hasil sinar x,
konsumsi alkohol, atau bahan-kimia di depan dan selama pregnancy; dan
pencemaran kimia air. sedikit studi-studi sudah melaporkan satu mata rantai
mungkin antara bidang-bidang electromagnetis dari saluran listrik tegangan
tinggi dan pengembangan leukemia, tetapi baru-baru ini menerbitkan studi tidak
bisa mengkonfirmasikan asosiasi ini.
Pada
kebanyakan pasien-pasien yang leukemia berkembang, satu agen kausatif tidak
bisa adalah dikenali.
Faktor resiko yang berasosiasi dengan masa kanak-kanak AML meliputi
Hispanic etnicity, bahan pengalkilasi atau epipodopilotoxin, dan ion radiasi. Konsumsi
alkohol, paparan parental benzen,merupakan faktor yang potensial bagi AML
kanak-kanak.
Patofisiologi
Satu
pemahaman dasar hematopoiesis normal diperlukan agar seseorang dapat memahami
patogenesis dari leukemia. Pembaca ditunjuk sampai chapter.98 untuk satu
diskusi yang hematopoiesis terperinci. Hematopoiesis normal terdiri dari
langkah-langkah dengan baik teratur dari
pengembangan selular. Satu kolam dari pluripotent-pluripotent sel pokok
mengalami pembedaan, perkembangbiakan, dan waktu menjadi masak, untuk membentuk
sel darah dewasa-dewasa dilihat di peredaran sekeliling. pluripotent-pluripotent
sel pokok ini pada awalnya membedakan untuk membentuk dua sel pokok terpisah
menyatukan. myeloid sel pokok mengakibatkan enam jenis dari sel darah
(eritrosit-eritrosit, keping darah, monosit-monosit, basofili-basofili,
neutrofili-neutrofili, dan eosinofili-eosinofili), sedang sel pokok lymphoid
membedakan untuk membentuk circulating B andTlymphocytes.
Leukemia
mungkin berkembangan pada tahap yang manapun dan pada lini sel manapun.
Dua fitur adalah umum bagi kedua-duanya AML dan ALL: dulu, kedua-duanya
bangun dari satu tunggal sel leukemic yang memperluas dan memperoleh tambahan
mutasi-mutasi, memuncak dalam suatu populasi sel-sel leukemia monoclonal. Kedua,
ada satu kegagalan untuk memelihara satu keseimbangan relatif antara perkembangbiakan
dan pembedaan, sedemikian sehingga sel-sel tidak membedakan langkah yang lampau
hematopoiesis tertentu. sel-sel (Limfoblas-limfoblas atau mieloblas-mieloblas)
kemudian berkembang biak tak terkendali. perkembang biakan, Pembedaan, dan
apoptosis adalah di bawah kendali genetis, dan leukemia dapat terjadi bila
sisanya antara proses-proses ini diubah. Obat untuk terapi leukimia baru dikembangkan
secara rinci dan ditargetkan untuk proses-proses biologi melibatkan pada
perkembang biakan dan differentiation.
AML mungkin berasal dari satu cacat pada pluripotent sel pokok atau lebih
mengikat myeloid pendahuluan, menghasilkan pendiferensialan parsial dan
perkembang biakan pendahuluan, tanda belum dewasanya sel-sel myeloid
pembentukan darah. Pada pasien-pasien lebih tua, trilineage keterlibatan
leukemic umum, mengusulkan bahwa sel dari asal adalah mungkin satu utama atau
datu telur. Pada pasien-pasien lebih muda, lebih membedakan pendahulu menjadi ganas,
membiarkan waktu menjadi masak sebagian populasi-populasi orang mengalami granulocytic dan erythroid. Dua bentuk-bentuk dari AML memperlihatkan
pola-pola berbeda dari fenotif sampai chemotherapi, dengan fenotif lebih jelas pada
orang dewasa lebih tua dengan AML. ALL adalah satu penyakit yang ditandai
dengan perkembang biakan limfoblas-limfoblas belum dewasa. Di leukemia jenis dari akut ini, cacat adalah
mungkin pada tingkat utama lymphopoietic sel atau precursor sangat awal
lymphoid. Sel-sel Leukemic sudah tumbuh dan berkembang melebihi sel normal,
mendorong ke arah “ mendesak” pada sumsum tulang.
Keuntungan
pertumbuhan ini adalah tidak disebabkan oleh perkembang biakan lebih cepat
seperti elemen biasa yang dibandingkan. Beberapa studi menyatakan bahwa itu
disebabkan dengan faktor-faktor yang diproduksi oleh sel-sel leukemic bahwa
salah satu menghalangi selular normal perkembang biakan dan pembedaan, atau
mengurangi apoptosis seperti yang dibandingkan dengan sel darah normal.
Jenis-jenis
dari perubahan-perubahan genetis yang mendorong kearah leukemia mempunyai pengaruh
penting. Cacat-cacat genetika boleh meliputi (1) pengaktifan
dari
secara supressif gen normal
(protooncogene) untuk menciptakan satu onkogen yang menghasilkan satu
isyarat-isyarat produk protein yang ditingkatkan perkembang biakan;
(2)hilangnya
isyarat-isyarat untuk sel darah untuk membedakan; ( 3) hilangnya
gen
supresor tumor-tumor yang mengendalikan perkembang biakan normal; dan (4)
hilangnya dari isyarat-isyarat untuk apoptosis. Kebanyakan elemen biasa
diprogramkan untuk mati secepatnya sampai apoptosis, tetapi isyarat
diprogramkan sesuai adalah sering disela pada sel-sel kanker, mendorong ke arah
dilanjutkan survival, replikasi, dan resistensi terhadap obat. Transduksi
tanda, rekaman RNA, faktor kendali biakan sel, diferensiasi sel,program
kematian sel mungkin akan dipengaruhi..
Satu contoh dari defek genetis yang mendorong ke arah leukemia akut adalah pengaktifan
gene ras abnormal. Gen-gen ini menghasilkan protein-protein G (nukleotida
guanina yang mengikat protein-protein) bahwa pengaktifan sepasang sel selaput
sel luar sampai pengaktifan sinyal transduksi. Pengaktifan abnormal jalur
transduksi sinyal dapat didorong kearah ditingkatkan perkembang biakan sel.
Mutasi titik pada ras gen perkembang biakan yang tak diatur yang didorong
kearah dandiferensiasi.defek gen ini
hadir di 25% sampai 44% of AML patients, dan di 6% sampai 18% dari ALL
pasien-pasien. Gangguan ras pemberian isyarat juga menciptakan satu target
bermanfaat untuk intervensi pengobatan. Agen-agen investigational memanggil (hubungi
farnesyl penghambat-penghambat transferase (seperti tipifarnib [ R115777,
Zarnestra] atau
lonafarnib[
Sarasar]) menghalangi satu awal bagian dari jalur, dan adalah mengalami
evaluasi dalam berbagai jenis-jenis dari kanker, termasuk leukemia-leukemia.
PENGGOLONGAN LEUKIMIA
2 Sistem Klasifikasi French-American-British (FAB)
mengidentifikasi delapan subtypes berbeda dari AML berdasar pada pembedaan granulocytic
dan waktu menjadi masak (Tabel 131–2), dan sistem ini digunakan untuk
menentukan pilihan dan ramalan dari pengobatan. Bagaimanapun, itu tidak
mempertimbangkan karakteristik-karakteristik klinis, clonal kelainan-kelainan
sitogenetik, immunophenotyping, atau menanggapi sampai pengobatan. Organisasi
kesehatan dunia (WHO) dan Masyarakat dari Hematopathology sudah mengusulkan
satu sistem klasifikasi baru untuk myeloid neoplasma-neoplasma (Tabel 131–3).
Sistem klasifikasi baru ini menyertakan tidak hanya penemuan morphologic,
tetapi genetik, biologi , immunophenotypic, dan fitur klinis. kelainan-kelainan
sitogenetik tertentui itu sudah lama yang diketahui bahwa sebagai pertanda,
tetapi tidak selalu berhubungan baik dengan sistem penggolomgan FAB. Pada penambahan, penggolongan baru ini mencoba
untuk secara formal menyertakan hubungan antara AML dan sindrom myelodysplastic,
Satu pembatasan dari penggolongan WHO adalah bahwa itu tidak meliput sebagian
dari myeloid defek dari masa kanak-kanak. Ada rekomendasi untuk memperluas myelodysplastic/
myeloproliferative defek untuk meliputi tambahan kelas seperti pasien-pasien pemuda
dan leukemia myelomonocytic dengan Down's syndrome.
Lymphoid
leukemia-leukemia adalah tidak ditujukan pada current WHO classification
sistem. Penanda-penanda di selaput atau permukaan sel limfoblas dapat digunakan
untuk menggolongkan ALL (Tabel 131–4). ALL boleh juga diuraikan oleh
kelainan-kelainan sitogenetik. Perubahan-perubahan kromosom meliputi kwantitatip (hyperdiploidy dan hypodiploidy),
dan structura kelainan-kelainan dalam kaitan dengan pertukaran dari informasi
genetika pada (inversing) atau antara (translokasi) chromosomes.
PRESENTASI KLINIS
3. Gejala-gejala dan tanda-tanda umum
pada presentasi diuraikan pada presentasi klinis dalam kotak. Sebagai tambahan
terhadap presentasi klinis, evaluasi-evaluasi penyakit dan laboratorium
diperlukan untuk pasti hasil diagnosa dari leukemia. Test paling utama adalah
satu sumsum tulang aspirat dan biopsi, yang tunduk pada hematopathology untuk
banyak evaluasi-evaluasi. Titik-titik Cytochemical adalah sangat menolong untuk
menentukan jika leukemia akut menjadi myeloid atau lymphoid genetis. Immunophe-
notyping melibatkan analisa dari antigen spesifik, dikenal sebagai klaster atau
sebagai dari differensiasi, sering disingkat“ CD,” menunjukkan permukaan dari sel-sel hematopoietic. Selagi tidak ada
leukemia antigen spesifik telah dikenali, pola dari ungkapan antigen permukaan
sel dapat dipercaya menciri antara lymphoid dan myeloid leukemia.
penanda-penanda immunophenotypic yang
umum melihat di AML dan ALL didaftarkan pada Tabel 131–5. Analisa sitogenetik sumsum
untuk menentukan kehadiran
dari
non random kelainan-kelainan chromosomal struktural dan kwantitatip pada
sel-sel leukemic adalah juga sangat menolong untuk hasil diagnosa, penetapan
ramalan, dan mengevaluasi respon sampai therapy. Translokasi-translokasi
kromosom dapat mengakibatkan ungkapan abnormal dan fungsi onkogen-onkogen selular.
Translokasi-translokasi yang unik dapat mengidentifikasi subtypes spesifik dari
leukemia akut. Sebagai contoh, APL ditandai oleh satu spesifik translokasi
antara kromosom-kromosom 15 dan 17: t(15;17). Baru-baru ini, secara teknis
analisa sitogenetik sulit telah dilampirkan dengan Fluoresensi in situ hibridisasi
(FISH) mempertimbangkan sensitip , analisa cepat dari contoh-contoh yang boleh
jadi yang tidak cukup untuk karyotyping.
FISH
adalah satu proses di mana gen-gen spesifik di satu sel yang tetap utuh
dikhayalkan
dengan
pemeriksaan-pemeriksaan diberi label fluoresensi. Test-test molekular bisa
digunakan untuk mengidentifikasi produk-produk dari translokasi-translokasi
spesifik, seperti promyelocytic reseptor asam leukemia–retinoic-á ( PML-RARá) pada
APL.
PRESENTASI MYELOID AKUT
LEUKEMIA
UMUM
Secara
spesifik sejarah 1-3 bulan dari gejala-gejala samar-samar seperti kelelahan,
ketiadaan toleransi latihan, sakit dada, dan“ perasaan yang sakit,” tetapi pada
tidak ada kesusahan jelas nyata.
GEJALA-GEJALA
Pasien
boleh melaporkan kehilangan bobot, rasa tidak enak badan, kelelahan, dan
debaran jantung dan dispnea di penggunaan. Mereka boleh juga menampilkan dengan
demam, rasa dingin, dan sugestifnya kekakuan-kekakuan dari infeksi/peradangan;
fibrilasi (pendarahan vaginal berlebihan, epistaxis, ecchymoses, dan
petechiae); merekatkan pertumbuhan yang tidak sehat (AML Kategori pasokan dari
M1 dan AML M5 subtypes); nyeri tulang;seizure, sakit kepala, dan diplopia.
TANDA-TANDA
Temperatur
bisa naik dalam kaitan dengan jumlah neutrofili rendah; petechiae
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Penghitungan
sel darah lengkap (dengan diferensial). Anemia pada umumnya hadir n berupa normocytic
dan normochromic (tanpa kompensasi peningkatan pada retikulosit-retikulosit).
Thrombocytopenia (akut, kurang dari 50,000/mm3 keping darah) hadir pada
kira-kira 50% dari kasus-kasus. Leukopenia/leukocytosis: kira-kira 20% dari
pasien-pasien akan hadir dengan sel darah putih meningkat (WBC) jumlah 20% dengan satu jumlah WBC rendah,dan berhenti
dengan jumlah normal. Meski pasien-pasien
dengan jumlah yang meningkat dapat dipertimbangkan secara fungsional
neutropenic.
Asam urat di atas di 50% dari pasien-pasien dalam kaitan perputaran selular
dengan cepat (lebih umum pada pasien-pasien yang mempresentasikan dengan WBC
meningkat).
Elektrolit : Fosfat dan kalium adalah pada umumnya diangkat.
Pembekuan
: peningkatan waktu protrombin, thromboplastin parsial waktu, D-dimers;
hypofibrinogenemia.
Test-test diagnostik lain
Aspirat
dan biopsi sumsum tulang: meminta pengujian morphologic, pewarnaan cytochemical,
immunophenotyping, dan analisa sitogenetik (kromosom). Pada hasil diagnosa
sumsum berupa khas hypercellular, dengan eritopoiesis normal yang sedang
digantikan dengan sel-sel leukemic. Yang didiagnose Untuk dengan AML, di sana
perlu untuk lebih dari 20% sel blast.
Karena
pasien-pasien yang mempresentasikan tanda-tanda CNS, satu diagnostik kebocoran pinggang
harus dilakukan. Keterlibatan CNS adalah umum dengan AML kategori dari
subtypes M4 dan M5.
PRESENTASI AKUT LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA1,8,12
UMUM
Secara
spesifik sejarah 1-3 bulan dari gejala-gejala samar-samar seperti kelelahan,
ketiadaan toleransi latihan, sakit dada, dan“ perasaan yang sakit,” tetapi pada
tidak ada kesusahan jelas nyata.
GEJALA-GEJALA
Pasien
boleh melaporkan kehilangan bobot, rasa tidak enak badan, kelelahan, dan
debaran jantung dan dispnea di penggunaan. Mereka boleh juga menampilkan dengan
demam, rasa dingin, dan sugestifnya kekakuan-kekakuan dari infeksi/peradangan;
fibrilasi (pendarahan vaginal berlebihan, epistaxis, ecchymoses, dan
petechiae); nyeri tulang;seizure, sakit kepala, dan diplopia.
TANDA-TANDA
Temperatur
bisa meningkat dalam kaitan dengan
jumlah neutrofili rendah ; petechiae;
splenomegaly, hepatomegaly, dan lymphadenopathy.
TEST LABORATORIUM
Penghitungan
sel darah lengkap (dengan diferensial). Anemia pada umumnya hadir n berupa
normocytic dan normochromic (tanpa kompensasi peningkatan pada
retikulosit-retikulosit). Thrombocytopenia (akut, kurang dari 50,000/mm3 keping
darah) hadir pada kira-kira 50% dari kasus-kasus. Leukopenia/leukocytosis:
kira-kira 20% dari pasien-pasien akan hadir dengan sel darah putih meningkat
(WBC) jumlah 20% dengan satu jumlah WBC
rendah,dan berhenti dengan jumlah normal. Meski
pasien-pasien dengan jumlah yang meningkat dapat dipertimbangkan secara
fungsional neutropenic.
Asam urat di atas di 50% dari pasien-pasien dalam kaitan perputaran selular
dengan cepat (lebih umum pada pasien-pasien yang mempresentasikan dengan WBC
meningkat).
Elektrolit
: Fosfat dan kalium adalah pada umumnya meningkat.
TEST-TEST diagnostik lain
Aspirat
dan biopsi sumsum tulang: meminta pengujian morphologic, pewarnaan
cytochemical, immunophenotyping, dan analisa sitogenetik (kromosom).
Keterlibatan
CNS adalah umum dalam pasien ALL, dan suatu umum penyebab relaps. Pasien ALL
perlu mempunyai skrining puncture pinggang yang dilakukan.
FAKTOR-FAKTOR PERTANDA
Banyak
fitur klinis dan laboratorium pada hasil diagnosa dihubungkan dengan respon
perawatan, seperti yang diukur oleh laju CR, jangka waktu remisi, dan survival
jangka panjang. Identifikasi faktor-faktor resiko ini mungkin akan mengijinkan
clinician untuk lebih baik memahami penyakit dan perawatan menurut resiko dari
kambuhnya penyakit. Sebagai contoh, jika satu pasien sudah banyak fitur klinis
dan laboratorium yang dihubungkan dengan
sebuah respon baik sampai chemotherapi (“resiko baik”), kemudian clinician
boleh pilih untuk memberi lebih sedikit pengobatan yang intensive untuk
mengurangi resiko efek toksik dari jangka panjang. Dan sebaliknya, jika satu
pasien tidak mungkin untuk merespon baik sampai pengobatan (“resiko tinggi”
atau“ resiko ) kemudian clinician boleh pilih sampai memberi chemotherapi lebih
yang intensive yang mungkin meliputi hematopoietic stem cell transplantation (HSCT).
LEUKEMIA LYMPHOBLASTIC AKUT
Pada kedua-duanya
anak-anak dan orang dewasa dengan ALL, studi terbaru sudah mengenali beberapa
faktor-faktor resiko yang berhubungan dengan ramalan (Tabel 131-6). Ketika
kebanyakan pasien-pasien dengan ALL mencapai satu CR, faktor-faktor ini
berhubungan dengan resiko dari relaps leukemic dibanding resiko dari tidak menuju keberhasilan
satu CR.
4
Faktor-faktor pertanda lemah meliputi jumlah WBC tinggi pada presentasi, pada presentasi
usia sangat muda atau umur tinggi, Induksi remisi tertunda , dan kehadiran dari
abnormalities. sitogenetik spesifik.
5 Beberapa
translokasi-translokasi chromosomal spesifik telah dikenali dan kini sedang
secara rutin digunakan pada penaksiran risiko, dan sesudah itu untuk
mengarahkan pengobatan langsung (Tabel
131–7). Pasien-pasien dewasa secara umum mempunyai satu ramalan lebih buruk
dibanding anak-anak dalam kaitan dengan biologi penyakit dan toleransi
perawatan. Orang dewasa secara khas mempunyai lebih kelainan-kelainan
sitogenetik , terutama sekali kehadiran Philadelphia kromosom (Ph+) atau
t(9;22), yang menganugerahkan penyakit resiko lebih tinggi. Faktor-faktor
pertanda lemah lain lebih umum di dalam orang dewasa meliputi resistensi chemotherapi,
respon lebih lambat terhadap chemotherapi, high WBC at presentasi, dan satu
mediastinal mass atau keterlibatan extramedullary.
Institut Canser nasional
mengembangkan stratifikasi resiko dari ALL, untuk menciptakan satu standard
untuk perbandingan pada anak-anak (Tabel 131–8).
Pengobatan pada
awalnya terpilih didasarkan pada penggolongan ini, tetapi bisa dimodifikasi
didasarkan pada ketidakhadiran atau kehadiran dari kelainan-kelainan
sitogenetik, respon lambat sampai perawatan induksi, atau keterlibatan CNS. Di
dalam populasi orang dewasa dengan ALL, age<35 tahun, status capaian baik,
waktu sampai CR < 4 minggu, pemeriksaan tepat waktu dari blast, dan
memperkenalkan WBC hitungan< 30,000/mm3 ALL mengkwalifikasikan sebagai
standart“ resiko baku”.
LEUKEMIA MYELOID AKUT
6 Beberapa faktor-faktor pertanda telah dikenali
untuk orang dewasa dengan AML. Faktor pasien paling utama adalah usia, dengan
pasien-pasien lebih muda lebih mungkin untuk mencapai sebuah CR daripada pasien-pasien lebih tua (lebih tua dibanding
usia 60). Nilai CR lebih rendah di dalam pasien-pasien lebih tua nampak untuk
menghasilkan
dari satu frekwensi
yang ditingkatkan dari infeksi yang fatal dan komplikasi pendarahan, seperti resistensi
penyakit sampai chemotherapi konvensional. Jangka waktu remisi adalah juga
lebih pendek di dalam pasien-pasien lebih tua dibandingkan pasien-pasien lebih
muda. Faktor-faktor pertanda pasien lain spesifik meliputi infeksi/peradangan
searah dan ketidakseimbangan organ utama yang manapun. FAB morphologic subtype
bisa menjadi satu faktor, dengan jenis-jenis M0, M5, M6,, dan M7 mempunyai
tujuan yang terburuk. Pasien-pasien dengan extramedullary penyakit, keterlibatan
CNS, atau dasar MDS mempunyai satu prognosislebih buruk. Kelainan-kelainan
sitogenetik tertentu adalah memperburuk respon rata-rata pasien dan survival
dari pasien-pasien dengan AML (lihat Tabel 131.7).Sebagai tambahan,
pasien-pasien yang mengalami suatu leukemia sekunder setelah perlakuan susulan leukemia dari penyakit
berbahaya lain pada umumnya mempunyai satu respon sangat lemah terhadap chemotherapy
antileukemic.
Faktor-faktor
pertanda berhubungan dengan pediatrik AML telah dilaporkan tetapi sedikit yang
menunjukkan hasil perawatan secara konsisten. Menurut sejarah, faktor-faktor
pertanda lemah meliputi satu jumlah WBC yang awal lebih besar dari 100,000/mm3,
kategori FAB subtype M1 tanpa Auer rods, ketidak normalan kromosom tertentu.(lihat
table 131-7), usia <5 tahun ,dan mempunyai AML sekunder terhadap pengobatan
kemoterapi atau radiasi pertama. Sebuah laporan terbaru dari Children Cancer
Group mengidentifikasi factor prognosis yang kuat dan yang lemah. Faktor
prognosis yang lemah dalam terapi meliputi : gender pria, jumlah platelet ≤
20.000/mm3, hepatomegaly, MDS, Subtipe FAB M5, lebih besar dari 15%
blast tulang belakang selama terapi induksi pertama, dan trisomi. Kromosom
abnormal 16 bersatudengan laju CR yang lebih tinggi.
Tujuan Perawatan
Tujuan jangka pendek
dari perawatan untuk leukemia akut adalah untuk dengan cepat mencapai satu remisi
lengkap hematologic dan klinis. Di dalam ketidakhadiran dari satu CR, hasil
fatal dan cepat tak bisa diacuhkan. Remisi yang lengkap digambarkan sebagai
penghilangan dari ALL bukti klinis dan sumsum tulang (cellular normal> 20%
dengan< 5% blast) dari leukemia, dengan perbaikan hematopoiesis normal
(neutrofili-neutrofili. 1,500/mm3 dan keping darah> 100,000/mm3). Remisi
parsial adalah satu respon penting terhadap perawatan, walaupun bukti dari
penyakit bersifat sisa di dalam sumsum tulang sisa (5% sampai 25% blast) dan
dipertimbangkan satu kegagalan perawatan memerlukan pengobatan tambahan.
Definisi respon untuk adult AML sudahkah baru-baru ini dievaluasi, adalah satu pengajuan
untuk mengubah definisi respon untuk meliputi tidak hanya CR, tetapi juga
morphologic CR, CR dengan kesembuhan tak sempurna, CR citogenetis, dan CR
molecular.
Hingga Batas
Tertentu CR dicapai, tujuan adalah untuk memelihara pasien di dalam CR lanjut.
Seperti yang dibahas kemudian, kejadian dari relaps leukemic di dalam sumsum
tulang dengan mantap mengurangi kemungkinan tentang perawatan penyakit.
Kebanyakan pasien-pasien yang akan mati dengan leukemia akut di dalam 6 tahun
pertama ; kurva survival (persentase hidup melawan waktu) di luar tahun yang
keenam setelah pengobatan tidak melanjut untuk merosot dengan cepat, dan pada
pasien-pasien waktu ini dapat dipertimbangkan“ diobati.”
PERAWATAN: Leukemia Lymphoblastic akut
Suksesnya perawatan
ALL adalah dikembangkan pertama di dalam anak-anak. Regimen induksi terbaru mempengaruhi
CR di 97% sampai 99% dari anak-anak dengan ALL. Laju penyembuhan pada anak-anak
sudah bangkit dari kurang dari 5% dengan perawatan-perawatan digunakan pada
tahun 1960-an, untuk sekitar 80% tahun 1995. Walaupun perawatan dengan orang
dewasa ALL menghasilkan lebih buruk dibanding mereka yang mempunyai ALL masa
kanak-kanak, penggunaan terbaru dari chemotherapi agresif di dalam orang dewasa
ALL sudah meningkat tingkat CR sampai 60% sampai 85%. Bebas penyakit jangka
panjang survival (DFS) di populasi ini,
bagaimanapun, rendah sisa (antara 30% dan 40%) dalam kaitan dengan lebih tinggi
dari proporsi orang dewasa yang mempresentasikan dengan penyakit lemah resiko. Laju
CR DFS berubah menurut sejumlah faktor-faktor pertanda lemah (lihat Tabel 131–6
dan 131–7), dan jenis-jenis tertentu dari ALL adalah berhubungan dengan sebuah hasil sangat lemah.
(Ph+) ALL, ditandai oleh kehadiran t(9;22) , kelainan sitogenetik, mempunyai satu survival 5-year suram (10% orang dewasa; 25%
anak-anak). Walaupun jenis spesifik ini dari ALL diperlakukan sangat utama
seperti ALL lain ALL pasien, pasien-pasien dengan Ph+ ALL dapat bermanfaat bagi
dari penambahan pengobatan molekular yang ditargetkan, seperti yang dibahas
kemudian.
pengobatan untuk ALL sudah menurut sejarah dibagi menjadi tiga fasa:
(1)Remisi
induksi; ( 2) pengobatan konsolidasi; dan (3) pemeliharaan pengobatan (Fig.131–1).
Perlindungan Sistem Saraf Pusat (CNS) dari penyakit berupa komponen wajib
tentang segala perawatan ALL dan mengatur sepanjang tahap-tahap induksi dan
konsolidasi . Regimen lebih rumit
baru-baru ini telah diselidiki. ALL pasien masih menerima pengobatan induksi
untuk menghasilkan satu CR. Pengobatan post-remission memerlukan suguhan
penyakit mikroskopik dan boleh meliputi pengobatan yang intensive terhadap orang
yang dirawat di rumah.sakit. (konsolidasi atau pengobatan intensif) yang
diikuti oleh lebih sedikit pengobatan pasien rawat jalan agresif (lanjutan atau
pemeliharaan).
Tabel.131–9 dan 131–10
menggambarkan regimen perawatan yang representative terhadap perawatan ALL
pediatric dan dewasa.
INDUKSI REMISI
7 Gol dari
induksi remisi adalah untuk dengan cepat mempengaruhi satu remisi lengkap dari
hematologic dan klinis. CR level adalah 97% sampai 99% di dalam anak-anak yang
diobati dengan vinkristina, prednison atau deksametason, dan asparaginase atau
pegasparagase. Pada anak-anak dengan resiko ALL tinggi, daunorubisin
ditambahkan sampai standard tiga induksi obat. Remisi lengkap dicapai di 72% sampai
92% dari orang dewasa dengan daunorubisin atau doksorubisin, vinkristina, dan
prednisone. Karena kebanyakan orang dewasa adalah dipertimbangkan tinggi
resiko, orang dewasa pada umumnya menerima remisi induksi yang lebih intensive.
Bagaimanapun, menambahkan regimen obat dengan tiga atau empat kali dari dasar
adalah belum jelas. Begitu juga yang belum jelas adalah nilai dari dosis-dosis
lebih tinggi dari obat kombinasi baku
untuk induksi remisi. Beberapa studi menyatakan bahwa dosis tinggi metotreksat dan
cytarabine dicadangkan dengan cyclophosphamide fractionated plus vinkristina,
doksorubisin, dan deksametason (hyper-CVAD) mungkin meningkatkan survival dan respon
di dalam orang dewasa dengan ALL.
Bagaimanapun,
perawatan ini bisa dihubungkan dengan toxicity cerebellar yang penting. Dosis-dosis lebih tinggi dari
cyclophosphamide bisa ditandai untuk pasien-pasien dengan Sel-T ALL.
Beberapa
ahli-ahli menyatakan bahwa kebanyakan kegagalan-kegagalan perawatan di dalam
masa kanak-kanak ALL diakibatkan oleh pengurangan awal yang klon leukemic tidak
mencukupi dan resistensi terhadap obat oleh lymphoblasts. Ini adalah basis atas
banyak percobaan-percobaan sudah menyatukan empat obat (atau lebih) cara
induksi remisi dan intensifikasi agresif atau konsolidasi di dalam manajemen
pasien-pasien resiko lebih tinggi. Kebanyakan protokol-protokol perawatan
menambahkan daun orubisin sampai induksi untuk resiko tinggi ALL, dan sebagian
orang juga menambahkan agen-agen lain, seperti cyclophosphamide, metotreksat,
cytarabine, dan teniposide. Laju pembersihan blast bisa satu merupakan faktor pertanda penting.laju pembersihan dari
blast mungkin merupakan hak yang penting. Anak-anak dengan tingkat bersihan
blast lambat dari sumsum tulang, 7 (resiko tinggi) atau 14 (resikostandart)
hari-hari dari pengobatan mempunyai satu hasil akhir yang lebih rendah dari
mereka yang mempunyai pemeriksaan cepat dari blast (lihat Tabel 131–8 untuk
definisi-definisi risiko). pengobatan tambahan dengan mantap meningkatkan hasil
dari anak-anak dengan satu response awal melambat. Menurut sejarah, prednison
telah (menjadi) glukokortikoid utama yang digunakan di dalam pediatrik ALL.
Deksametason kini sedang digunakan dalam beberapa protokol-protokol resiko standart
dalam kaitan dengan durasi kerja lebih panjang nya dan lebih tinggi penetrasi cairan
sebrospinal dibandingkan dengan prednisone. Deksametason, bila yang digunakan
sebagai pengganti prednison selama induksi dan pemeliharaan, juga meningkatkan
peristiwa bebaskan survival (EFS) dan pengurangan-pengurangan resiko dari CNS
relapse. Bagaimanapun, deksametason meningkatkan efek samping seperti avascular
nekrosis, miopati steroid, hiperglisemia, dan infections.
Ph+ ALL dihubungkan dengan
hasil-hasil jangka panjang lemah, walaupun ketersediaan imatinib mesylate, sebuah
molekul target dari terapi, sudahkah membisikkan banyak riset efek dari obat
baru ini pada efek penggunaan jangka panjang. Selagi respon bisa dilihat dengan
imatinib mesylate sebagai monotherapy, pendekatan ini tidak menghasilkan remissi
tahan lama. Percobaan-percobaan klinis kini menyelidiki penambahan pengobatan
yang ditargetkan ini sampai chemotherapi konvensional, dengan memberi harapan
kepada hasil-hasil awal. Kombinasi hyper-CVAD dan imatinib nampak untuk
menghasilkan hasil-hasil lebih baik yang dibandingkan dengan historis dengan
hyper-CVAD sendirian, studi-studi tambahan dan tindak lanjut jangka panjang
diperlukan untuk meyakinkan strategi ini jika ini akan menjadi standar baru
dari kepedulian di resiko population
tinggi ini.
TABEL 131–10. Representatif chemotherapi untuk pengobatan Akut pediatrik
Lymphoblastic Leukemia
Induksi (1 bulan)
Cytarabine
intratekal di hari 0
Prednison
40 mg/m2 per hari atau deksametason 6 mg/m2 per hari dengan oral selama 28
hari
Vinkristina
1.5 mg/m2 per dosis (max 2 mg) IV mingguan selama 4 dosis
Pegaspargase
2,500 units/m2 per dosis IM selama 1 dosis atau asparaginase 6,000 units/m2
per dosis IM
Mon,
Weds, dan Fri selama 6 dosis
Metotreksat
yang intratekal mingguan selama 2–4 dosis
Konsolidasi (1 bulan)
Mercaptopurine
50–75 mg/m2 per dosis dengan oral pada bedtime selama 28 hari
Vinkristina
1.5 mg/m2 per dosis (max 2 mg) IV di hari 0
Metotreksat
intratekal mingguan selama 1–3 dosis
Pasien-pasien
dengan CNS atau testicular penyakit boleh menerima radiasi
Pemeliharaan sementara (1 atau 2 siklus) ( 2
bulan)
Metotreksat
20 mg/m2 per dosis dengan oral pada bedtime mingguan
Mercaptopurine
75 mg/m2 per dosis dengan oral sehari-hari pada hari-hari 0–49
Vinkristina
1.5 mg/m2 per dosis (max 2 mg) IV di hari-hari 0 dan 28
Deksametason
6 mg/m2 per hari dengan oral pada hari-hari 0–4 dan 28–32
Intensifikasi yang ditunda (1 atau 2 siklus) ( 2
bulan)
Deksametason
10 mg/m2 per hari dengan oral pada hari-hari 0–6 dan 14–20
Vinkristina
1.5 mg/m2 per dosis (max 2 mg) IV mingguan selama 3 dosis
Pegaspargase
2,500 units/m2 per dosis IM selama 1 dosis
Doksorubisin
25 mg/m2 per dosis IV pada hari-hari 0, 7, dan 14
Cyclophosphamide
1,000 mg/m2 per dosis IV pada hari 28
Thioguanine
60 mg/m2 per dosis dengan oral pada bedtime pada hari-hari 28–41
Cytarabine 75
mg/m2 per dosis SC atau IV pada hari-hari 28–31 dan 35–38
Metotreksat
yang intratekal di hari-hari 0 dan 28
Pilihan konsolidasi# 2 (3-week interval selama 6
kursus pada minggu-minggu 5–24)
Mercaptopurine
50 mg/m2 per dosis dengan oral pada bedtime
Prednison 40
mg/m2 per hari selama 7 hari pada minggu-minggu 8 dan 17
Vinkristina
1.5 mg/m2 per dosis (max 2 mg) IV di hari pertama dari minggu-minggu 8, 9,
17, dan 18
Metotreksat
200 mg/m2 per dosis IV + 800 mg/m2 dosis (di) atas 24 jam pada hari 1 dari
minggu-minggu 7, 10,
13, 16, 19,
dan 22
Metotreksat
yang intratekal di minggu-minggu 5, 6, 9, 12, 15, dan 18
intensifikasi terakhir (Minggu-minggu 25–52)
Metotreksat
20 mg/m2 per dosis IM mingguan atau 25 mg/m2 per dosis dengan oral tiap-tiap
6 jam selama 4 dosis ALL minggu yang
lain
Mercaptopurine
75 mg/m2 per dosis dengan oral pada bedtime
Prednison 40
mg/m2 per hari dengan oral selama 7 hari pada minggu-minggu 25 dan 41
Vinkristina
1.5 mg/m2 per dosis (max 2 mg) IV di hari pertama dari minggu-minggu 25, 26,
41, dan 42
Metotreksat
yang intratekal di hari 1 dari minggu-minggu 25, 33, 41, dan 49
Pemeliharaan (12-week beredar)
Metotreksat
20 mg/m2 per dosis dengan oral pada bedtime atau IM mingguan dengan
peningkatan dosis seperti yang dimaklumi
Mercaptopurine
75 mg/m2 per dosis dengan oral pada bedtime pada hari-hari 0–83
Vinkristina
1.5 mg/m2 per dosis (max 2 mg) IV di hari-hari 0, 28, dan 56
Deksametason
6 mg/m2 per hari dengan oral pada hari-hari 0–4, 28–32, dan 56–60
Metotreksat yang intratekal di hari
|
PERLINDUNGAN DARI PENYAKIT SISTEM
SARAF PUSAT
8 Perlindungan CNS dari penyakit boleh
tumpang-tindih dengan disatukan ke dalam induksi, konsolidasi, atau
pemeliharaan. Dasar pemikiran untuk perlindungan CNS dari penyakit didasarkan
pada dua pengamatan. Pertama, banyak agen-agen chemotherapeutic tidak siap
melewati sawar darah otak. Kedua, diakibatkan oleh awal uji klinis dari ALL
menunjukkan bahwa 50% sampai 75% dari pasien-pasien dengan ALL dan tidak ada keterlibatan
CNS pada hasil diagnosa berpengalaman sangat tinggi pada tingkat relapse awal. Pengamatan-pengamatan
CNS yang terisolasi ini menunjukkan bahwa CNS adalah satu potensial untuk sel-sel
leukemic dan bahwa hasil diagnosa tidak bisa mendeteksi sel-sel leukemic hadir
di dalam CNS di dalam banyak pasien-pasien. Keterlibatan CNS dapat ditemukan
pada ketika dari hasil diagnosa adalah secara relatif luar biasa (<10%) di
dalam ALL.
Faktor-faktor yang dihubungkan dengan satu resiko yang ditingkatkan dari keterlibatan
CNS pada hasil diagnosa di dalam anak-anak meliputi jumlah WBC yang awal tinggi.
Sel-T fenotipe, Fenotipe sel B dewasa, usia.1 tahun, thrombocytopenia,
lymphadenopathy, dan hepatomegaly atau splenomegaly. Di dalam orang dewasa,
resiko
faktor-faktor
untuk penyakit CNS meliputi Sel B dewasa ALL fenotipe dan proporsi tinggi sel-sel di dalam fase S
(Indikator dari selular).
Tujuan
dari perlindungan CNS dari penyakit adalah untuk membasmi dan mendeteksi
sel-sel leukemic dari CNS. radang selaput otak,sumsum belakang].Leukemic lebih
dengan mudah dicegah dibanding diobati. Sekali Ketika CNS sudah mengidap
penyakit leukimia, pasien-pasien pada resiko relapse yang ditingkatkan dari
sumsum tulang dan kematian dari kekambuhan leukemia. Percobaan-percobaan awal
di dalam ALL kanak-kanak pada1960-an mendirikan craniospina iradiasi sebagai
standard untuk pencegahan CNS relapse. Bagaimanapun, pendekatan ini dihubungkan
dengan sekuelae jangka panjang termasuk defisit-defisit neuropsychological,
pubertas dewasa sebelum waktunya, osteoporosis, kelainan fungsi tubuh kelenjar
tiroid, ditingkatkan resiko tumor otak, , dan obesitas. Percobaan-percobaan
berikut sudah mempertunjukkan bahwa iradiasi bisa digantikan oleh administrasi
sering yang intratekal chemotherapi di dalam kebanyakan anak-anak dengan ALL.
Pemilihan
satu perlindungan CNS dari penyakit harus mempertimbangkan kemanjuran,
ketoksikan,
dan resiko dari penyakit CNS.
8 Chemotherapi intratekal, iradiasi
tengkorak, dan dosis tinggi yang kedalam pembuluh darah dari metotreksat atau
cytarabine dapat digunakan untuk suguhan atau mencegah penyakit CNS. Pendekatan
perawatan ini sudah mengurangi relapse CNS kurang dari 2% antar anak-anak. Pengobatan
yang intratekal berisi dari metotreksat dan cytarabine sendirian atau di dalam
kombinasi. Bila diberi bersama-sama, hidrokortison adalah biasanya ditambahkan
untuk mengurangi timbulnya arachnoiditis. Dosis-dosis dari chemotherapi yang
intratekal digunakan di dalam pediatric, ALLpatients harus dibedakan dari yang
lain didasarkan pada usia sebab dari perbedaan-perbedaan di dalam volume dari cairan
serebrospina pada berbagai zaman. Tiba untuk sekuelae jangka panjang
berhubungan dengan tengkorak atau craniospinal iradiasi, hanya anak-anak dengan
penyakit CNS pada hasil diagnosa atau yang adalah di dalam subset-subset resiko
tinggi tertentu menerima ilmu pengobatan ini di Amerika Serikat.
PENGOBATAN KONSOLIDASI
Pengobatan
Konsolidasi (atau intensifikasi) di dalam ALL dimulai hingga batas tertentu CR
telah dicapai, dan mengacu pada chemotherapi yang intensive dilanjutkan dalam
percobaan untuk membasmi secara klinis tidak bisa mendeteksi penyakit. Regimen
pada umumnya menyertakan salah satu obat non–cross-resistant yang adalah
berbeda dari induksi, atau lebih banyak dosis penggunaan intensive obat. Percobaan-percobaan
random menunjukkan bahwa pengobatan konsolidasi dengan jelas meningkatkan hasil
pasien di dalam anak-anak, tetapi manfaat nya di dalam orang dewasa adalah
lebih sedikit
Kejelasannya.
Manfaat relatif dari komponen-komponen perawatan individu regimen sukar untuk
mempertunjukkan keseluruhan kompleksitas dari ilmu pengobatan di dalam ALL. Regimen
orang dewasa terdaftar di dalam Tabel 131–9, yang menawarkan dua pendekatan
berbeda sampai konsolidasi dengan hasil-hasil yang serupa.
Pengobatan
konsolidasi di dalam regimen Jerman adalah serupa dengan remisi induksi, tetapi
menggantikan deksametason untuk prednison (dalam kaitan dengan penetrasi CNS
lebih baik nya untuk mencegah radang selaput otak, leukemic sumsum belakang),
doksorubisin untuk daunorubisin, dan thioguanine untuk mercaptopurine.Sebagai
alternatif, Canser dan Leukemia Group B (CALGB) percobaan menggunakan satu regimen
konsolidasi jauh lebih diperumit dibanding induksi regimen. Belakangan meliputi
obat berbeda dan dosis lebih tinggi, sedikitnya untuk cyclophosphamide dose Hasil-hasil
pendekatan berbeda jelas adalah setara. penyelidik-penyelidik Jerman menemukan
satu jangka waktu survival median 27.5
bulan dan diperkirakan 5-year survival tingkat 39%. Dengan satu waktu tindak
lanjut lebih pendek (median, 43 bulan), CALBG belajari menunjukkan satu jangka
waktu ketahanan hidup median dari 36 bulan dan satu 3-year survival tingkat 39%
untuk yang berusia 30 sampai 59 tahun. Hasil-hasil dari studi-studi ini
menyatakan bahwa satu konsolidasi menggunakan pengobatan secara bertahap orang
dewasa ALL adalah perlu, walaupun pertanyaan-pertanyaan spesifik tinggal
sekitar pemilihan obat, jangka waktu ilmu pengobatan, dosing, dan waktu
penggunaan.
Di
dalam anak-anak, intensitas ilmu pengobatan konsolidasi didasarkan pada
penggolongan resiko anak dan tingkat cytoreduction selama induksi.
Pasien-pasien yang menjawab ragu sampai pengobatan induksi ada di resiko lebih
tinggi dari relapse jika mereka adalah tidak diperlakukan di regimen lebih
agresif. Berbagai konsolidasi telah dipelajari dengan hasil-hasil yang serupa.
Dua contoh dari regimen konsolidasi diperkenalkan di dalam Tabel 131–10.
Satu
strategi adalah untuk meliputi satu atau dua tahap intensifikasi yang ditunda,
untuk mengurangi ketoksikan kumulatif. Strategi ini menghasilkan suatu 6 tahun EFS
dari 76% untuk intensifikasi dan 83% untuk dua siklus di dalam pasien dengan
resiko intermediate. Studi-studi yang ada sedang menguji regimen yang serupa di
dalam pasien-pasien resiko standart. Regimen berbasis antimetabolit mungkin
mengurangi faktor resiko ketoksikan baru-baru ini, tetapi semakin regimen
konsolidasi yang intensive nampak untuk mengakibatkan survival lebih baik
karena beberapa pasien, terutama yang dengan penyakit resiko lebih tinggi.
Studi-studi yang ada dirancang untuk melanjutkan penilaian intensitas
konsolidasi perlu untuk pasien-pasien dengan tingkat ketoksikan yang berbeda. Ketoksikan
dan untuk menentukan apakah metotreksat harus diatur dengan oral atau suntikan dalam
kaitan dengan pemenuhan pembersihan. Anak-anak dengan Ph+ ALL atau bayi dengan
t(4;11) garis keturunan yang dicampur leukemia (MLL), atau anak yang hanya
mencapai remisi parsial dapat dicangkok
di dalam remisi pertama jika terdapat donor yang cocok.
Pada orang dewasa, indikasi-indikasi untuk pencangkokan adalah lebih
sedikit jelas, tetapi jika pasien terlalu tua, dan satu donor relevan
allogeneic ada tersedia, banyak pusat-pusat perawatan akan merekomendasikan pencangkokan allogeneic sel pokok hematopoietic (allo HSCT)
di dalam remisi pertama. Autologous pencangkokan sel pokok hematopoietic
(autoHSCT) sudah bukan chemotherapi lebih daripada untuk yang dipertunjukkan. IBMTR
melaporkan 44% DFS karena donor yang tidak cocok . Pencangkokan Haploidentical darah tali diselidiki karena banyak
pasien-pasien yang melakukan bukan sudah bertemu donor-donor relevan .
ILMU PENGOBATAN PEMELIHARAAN
9 Banyak pasien orang dewasa ALL tidak
lama sesudah penyelesaian induksi remisi dan pengobatan konsolidasi, kiranya
sebab dari penyakit bersifat sisa. Pengobatan pemeliharaan mengijinkan pengunjukan
obat jangka panjang untuk pelan-pelan pembagian sel-sel, mengijinkan waktu
sistem kebal sampai membasmi sel-sel leukemia, dan mempromosikan apoptosis (sel
yang diprogramkan untuk kematian). Gol dari ilmu pengobatan pemeliharaan
kemudian sampai membasmi lebih lanjut sel-sel leukemic bersifat sisa dan
memperpanjang jangka waktu remisi. Walaupun pengobatan pemeliharaan adalah
dengan jelas menguntungkan di dalam masa kanak-kanak ALL, mungkin bermanfaat
bagi di dalam orang dewasa hanya baru-baru ini dipertunjukkan. Dalam percobaan
beberapa orang dewasa ALL yang mencakup induksi dan konsolidasi, tetapi
menghilangkan pemeliharaan, DFS pada 2 tahun menurun dibandingkan dengan
percobaan-percobaan dimasukkan memasukkan maintenance.
Pengobatan
pemeliharaan pada umumnya terdiri dari mercaptopurine dan metotreksat, pada
dosis-dosis yang menghasilkan myelosuppression sedikit secara relatif, dengan
yang terputus “pulse” dari vinkristina dan satu steroid. Tabel 131–9 daftar
dosis-dosis khas untuk agen-agen ini di
tahap ini. Di satu usaha untuk menentukan hasil jangka panjang jangka
waktu dan intensitas pengobatan pemeliharaan, ALL Kelompok Masa Kanak-Kanak Kolaboratif
menerbitkan penemuan dari satu meta-analysis besar yang menyertakan 12,000
random anak-anak dari 42 percobaan dimulai sebelum 1987. Analisa mengungkapkan
pemeliharaan lebih panjang itu, pulse dari prednison dan vinkristina, dan
pemasukan satu atau dua kursus-kursus induksi kembali dengan mantap dikurangi
jumlah keseluruhan jumlah kematian-kematian atau relaps. Bagaimanapun, hanya
induksi kembali meningkatkan survival. Jangka waktu optimal pengobatan
pemeliharaan orang dewasa adalah tidak dikenal, tetapi kebanyakan
program-program perawatan melanjut pengobatan pemeliharaan selama 24 sampai 36
bulan. Yang didasarkan pada
hasil-hasil dari studi-studi yang menunjukkan satu kecenderungan
ke
arah satu peningkatan di dalam relaps pada akhir-akhirnya (tidak termasuk relaps
testicular yang terisolasi) antar anak-anak pria diperlakukan selama 2 tahun melawan
3 tahun, sebagian orang pusat-pusat diperlakukan anak-anak wanita selama 2
tahun sedang pria menerima pemeliharaan selama 3 tahun. Keputusan-keputusan tentang
pengobatan pemeliharaan di dalam orang dewasa adalah juga didasarkan pada
pasien subtype dari ALL. Orang dewasa yang umum dengan pre-B-cell ALL manfaat
dari ilmu pengobatan pemeliharaan konvensional dengan metotreksat dan
mercaptopurine, selagi(sedang mereka yang mempunyai Sel B ALL atau Ph+ ALL
mungkin memperoleh manfaat lebih besar dari induksi/pelantikan yang intensive
dan konsolidasi serta perawatan.
Interpatient
variabilitas di dalam farmakokinetika dari oral metotreksat dan mercaptopurine
boleh juga adalah satu faktor penentu penting dari ketoksikan dan efektivitas
pengobatan pemeliharaan. Pasien-pasien yang mengambil metotreksat oral a dan
mercaptopurine di satu sore melawan satu jadwal pagi nampak mempunyai satu tujuan
superior. Sampai meliput interpatient variabilitas, kebanyakan
protokol-protokol pediatrik menetapkan kadar dosis dari salah satu agen untuk
memelihara satu neutrofili absolut sampai jumlah 750 sampai 1,500/mm3. Beberapa
protokol pemenuhan ketersediaan hayati mengeluarkan cara pemberian metotreksat
secara parenteral.
Pentingnya
isu-isu farmakokinetik ini di dalam orang dewasa adalah lebih sedikit kebaikan digambarkan.
Polimorfisme-polimorfisme
hal azas keturunan boleh mempengaruhi metabolisme obat, ekspresi reseptor,
transportasi obat, disposisi obat, dan respon pharmacologic.
Perubahan-perubahan ini boleh berperan untuk toksisitas kronik dan akut dari pengobatan
ALL seperti juga perbedaan-perbedaan di dalam hasil perawatan. Studi polimorfisme
melibatkan thiopurine metabolisme. Thiopurines merupakan bentuk yang tak
teraktivasi dengan S Metilasi oleh selular thiopurine metiltransferase (TPMT).
Sekitar 10% populasi sudah intermediate TPMT aktivitas dalam kaitan dengan
heterozygous polimorfisme-polimorfisme di dalam pengkodean gen karena TPMT, dan
satu di 300 sudah aktivitas rendah sampai kehadiran homozygous dari ini TMPT
polymorphism. Kekurangan dari TPMT aktivitas mengakibatkan myelosuppression
berlebihan dari mercaptopurine dan thioguanine. Pasien-pasien dengan aktivitas
rendah (homozygous mutan TPMT genotipe) boleh memerlukan 85% sampai 90% dosis
reductions. Evaluasi prospektif TPMT status diperumit di masa lalu, karena
banyak orang ALL pasien menerima transfusi-transfusi sebelum hasil diagnosa
pasti . TPMT status sekarang dapat ditentukan secara langsung oleh pengujian berbasis
DNA yang boleh menjadi satu standard pengawasan di masa depan.
LEUKEMIA LYMPHOBLASTIC AKUT PADA
BAYI-BAYI
ALL
dan AML di dalam bayi-bayi kurang dari
usia satu tahun tercatat untuk kurang dari 5 %, leukemia-leukemia akut
yang dilaporkan di dalam masa kanak-kanak, tetapi mereka dihubungkan dengan
hasil-hasil lemah. EFS di dalam bayi ALL adalah 20% sampai 40%. Enam puluh
sampai tujuh puluh persen bayi-bayi dengan leukemia akut mempunyai satu
translokasi melibatkan MLL gen yang ditempatkan; terletak pada 11q23. Pada bayi
ALL,
t(4;11)
adalah paling umum dan telah dihubungkan dengan satu hasil sangat lemah di masa
lalu, hanya 10% sampai 20% EFS. Faktor-faktor pertanda lemah lain di dalam bayi
ALL meliputi usia kurang dari 6 bulan, satu jumlah WBC hepatosplenomegaly, dan penyakit
CNS. Faktor-faktor Ini adalah juga lekat dihubungkan dengan MLL
translokasi-translokasi. Pasien-pasien dengan bayi ALL mungkin punya resistensi
terhadap obat lebih besar sampai asparaginase dan prednison, tetapi meningkat
kepekaan sampai cytarabine. Walaupun penggunaan dari regimen yang intensive
seperti metotreksat dosis tinggi dan dosis tinggi cytarabine sudah meningkatkan
laju, sangat disayangkan laju angka kematian tinggi telah pula diamati dengan
beberapa regimen. Ketiadaan data farmakokinetik untuk chemotherapi di dalam
bayi-bayi sudah mendukung ketoksikan
dari
dosing yang tidak sesuai vinkristina dan doksorubisin. Untuk mengurangi kesulitan-kesulitan
neuropsychological, kebanyakan protokol-protokol menghindari iradiasi berkenaan
dengan tengkorak. Penggunaan dari HSCT untuk bayi-bayi dengan ALL masih terjadi
perdebatan dalam kaitan dengan satu ketiadaan donor-donor, berhubungan dengan ketoksikan
jangka panjang di atas jumlah keseluruhan iradiasi badan, dan didapati angka
kematian berlebihan dalam beberapa rangkaian.
LEUKEMIA LYMPHOBLASTIC AKUT DI DALAM
LANJUT USIA
Sejumlah cukup besar kasus ALL terjadi di
dalam pasien-pasien lebih tua dari usia 60 tahun, tetapi tidak ada rekomendasi-
rekomendasi perawatan spesifik dapat dibuat.
Respon
sampai imunitas dan pengobatan nampak kurang dibanding anak-anak atau orang
dewasa lebih muda. Pasien-pasien lebih tua mempunyai satu timbulnya lebih
tinggi dari Ph+ ALL yang dibandingkan dengan pasien-pasien lebih muda, dan satu
kejadian lebih rendah dari Sel-T ALL. Berdasar pada data yang mempertunjukkan respon-respon
sempurna di dalam CML, penambahan imatinib sampai chemotherapi konvensional di
dalam Ph+ ALL pasien adalah suatu pendekatan yang terus meningkat umum memimpin ke arah
peningkatan EFS atau keseluruhan survival (O) sisa sampai dilihat. Secara umum,
pasien-pasien lebih tua mempunyai satu nilai CR lebih, dan bila dicapai, jangka
waktu remisi adalah lebih pendek dibanding dengan pasien-pasien lebih muda.
PERAWATAN RELAPSED AKUT LYMPHOBLASTIC
LEUKEMIA
Lokasi paling umum untuk relaps adalah sumsum tulang, walaupun mengasingkan
relaps dapat terjadi di dalam CNS atau testis. Relaps sumsum mengikuti CNS atau
testicular relaps. Oleh karena itu pasien-pasien dengan extramedullary yang
terisolasi diperlakukan dengan radiasi dilokalisir (berkenaan dengan tengkorak
atau testicular) dan chemotherapi sistemik agresif serupa dengan itu berikan
kepada pasien-pasien dengan satu sumsum relapse.
Pasien-pasien yang sudah
menyelesaikan perawatan dan siapa yang sudah tinggal bertahan di dalam remisi untuk
periode-periode lebih panjang adalah lebih baik diinduksi kembali.
Pasien-pasien dengan faktor-faktor resiko lebih baik pada awalnya, dan mereka
yang menerima lebih sedikit perawatan-perawatan yang awal intensive, lebih
mungkin sampai menjawab baik sampai reinduction/salvage
regimens. Pada jangka panjang , umum survival setelah relaps adalah sangat
lemah, dan pengobatan agresif digunakan.
Donor yang cocok alloHSCT adalah perawatan pilihan;terkemuka untuk ALL masa
kanak-kanak ALL termasuk remisi kedua (CR2). Anak-anak relaps lebih dibanding
36 bulan setelah penyelesaian pengobatan yang awal mempunyai hasil-hasil layak
dengan chemotherapi saja. Untuk pasien-pasien dengan awal remisi lebih pendek atau yang relaps di pengobatan
(termasuk kebanyakan orang dewasa), alloHSCT dilakukan selagi di dalam CR2
dihubungkan dengan DFS lebih panjang dibanding chemotherapi (40% vs. 17%).
Pasien yang mengalami HSCT adalah lebih sedikit mungkin untuk relaps, tetapi
lebih mungkin untuk mengalami terkait dengan angka kematian perawatan dan
keadaan tidak sehat. Baru-baru ini diterbitkan studi-studi pasien-pasien pediatrik
mungkin punya DFS 5-year lebih baik setelah alloHSCT di dalam CR2 dibandingkan
dengan chemotherapi sendirian, dengan mengabaikan jangka waktu
Dari
remisi, angka WBC pada hasil diagnosa, atau jumlah agen-agen yang dipakai di
dalam induction yang awal.
PERAN DARI FAKTOR-FAKTOR PENSTIMULASI
KOLONI DI DALAM
LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA AKUT
10 Penggunaan dari faktor penstimulasi koloni granulosit (G-CSF) pada orang dewasa
dan anak-anak diatur selama, setelah, atau antara kursus-kursus telah
ditunjukkan untuk memendekkan jangka waktu neutropenia selama 2 sampai 10 days.
Standard-risiko ALL pengobatan di dalam anak-anak adalah bukan myelosuppressive
dan tidak menjamin penggunaan dari faktor-faktor penstimulasi koloni (CSFs).
Itu pada awalnya dipikirkan bahwa anak-anak dengan resiko tinggi ALL bolehbermanfaat
bagi dari satu CSF jika keterlambatan perawatan bisa dihindarkan. Bagaimanapun,
satu percobaan terbaru di dalam pasien-pasien resiko tinggi mempertunjukkan
bahwa ada penurunan waktu median sampai kesembuhan neutrofili, ini tidak diterjemahkan
ke dalam manfaat-manfaat dalam hal dari peristiwa-peristiwa manapun dari demam
neutropenia, biakan darah positif, atau panjangnya infections. Waktu korset
dari rumah sakit untuk melengkapi pengobatan induksi adalah tidak dengan mantap
diubah. Dengan cara yang sama, tidak ada
perbedaan antara filgrastim dan plasebo di dalam opname untuk menilai demam dan
neutropenia, timbulnya dari infeksi akut, atau EFS. Pasien mempunyai korset
rumah sakit lebih pendek (rata-rata, 4 hari) dan lebih sedikit mendokumentasikan
infeksi/peradangan. Satu percobaan dari filgrastim di dalam pediatri resiko
tinggi pasien ALL bisa dijamin di dalam pasien-pasien dengan keterlambatan
perawatan dalam kaitan dengan neutropenia jika mutu hidup pasien tidak lemah
dengan suntikan subkutan sehari-hari.
Di
dalam populasi orang dewasa ALL, satu percobaan sudah mempertunjukkan satu peningkatan
nilai CR, tetapi ini belum ditetapkan di dalam percobaan random yang besar lain.
Tak ada percobaan menunjukkan ditingkatkannya EFS atau OS di dalam
populasi-populasi orang dewasa atau pediatrik. Beberapa studi-studi melaporkan
penurunan timbulnya dari jangka waktu demam neutropenia, waktu tinggal di rumah
sakit dan jangka waktu penggunaan antibiotik.
Baru-baru
ini, American Society of Clinical Oncology (ASCO) merekomendasikan inisiasi
CSFs setelah penyelesaian pertama beberapa hari dari chemotherapi manapun pada induksi
awal atau remisi kursus pertama. Masyarakat Britania dari Hematology mempunyai
lebih baru-baru ini diterbitkan rekomendasi-rekomendasi mereka untuk penggunaan
dari CSFs di dalam pasien-pasien dengan penyakit hematologic berbahaya, dan
merekomendasikan penggunaan mereka yang intensive berikut tahap-tahap dari
perawatan untuk mengurangi keparahan neutropenia.
EFEK AKHIR DARI LEUKEMIA LYMPHOBLASTIC
AKUT
Efek
akhir tertentu berhubungan dengan tengkorak atau craniospinal iradiasi dan/atau
kortikosteroid-kortikosteroid lebih awal yang dibahas. Beberapa ALL masa
kanak-kanak, regimen yang menyertakan penggunaan yang intensive dari penghambat-penghambat
topoisomerase II (etoposide dan teniposide) dihubungkan unacceptably denga resiko-resiko tinggi dari pengembangan leukemia
ganas. Dosis-dosis kumulatif sekunder dari antrasiklin dalam resiko tinggi relaps
pasien-pasien yang dapat menyebabkan cardiomyopathy. Iradiasi berkenaan dengan
tengkorak telah pula ditemukan menyebabkan defisit-defisit, terutama di dalam
pasien-pasien kurang dari usia 5 tahun
pada ketika dari perawatan. Pasien-pasien yang menerima radiasi berkenaan
dengan tengkorak ketika anak-anak juga mempunyai efek pengangguran lebih tinggi
dan perkawinan lebih rendah antar wanita-wanita dua dekade setelah diagnosis.
PERAWATAN: Leukemia Myeloid Akut
Daftar AML untuk kebanyakan kasus-kasus dari leukemia akut di dalam
orang dewasa, dan terjadi dengan meningkatkan frekwensi di dalam pasien-pasien
lebih tua. Daftar itu untuk hanya 15% sampai 20% pada leukemia-leukemia akut di dalam anak-anak,
tetapi bertanggung jawab atas 30% dari terkait dengan mortality leukemia.Dengan
kemajuan terbaru di dalam chemotherapi dan kepedulian yang mendukung, 65%
sampai 85% dari ALL pasien-pasien mencapai CR dan 20% sampai 40% survivors. Jangka
panjang dijadikan keseluruhan, jangka waktu median dari remisi adalah 1 sampai
2 years.Pada pasien-pasien lebih tua dari usia 60 tahun, persen dari
pasien-pasien yang menuju keberhasilan satu CR adalah menurun (39% sampai 64%),
dan jangka waktu median remisi adalah lebih pendek dari satu tahun, dibandingkan
sampai ALL, pengobatan efektif digunakan di dalam AML penyebab keakutan dan
sering memperpanjang myelosuppression, terkecuali tretinoin.
Sebagai hasilnya, pasien-pasien dengan AML, terutama sekali
pasien-pasien lebih tua dari usia 60 tahun, ada di resiko lebih besar untuk
terkait dengan perawatan yang cepat menyebar fatal dan problem pendarahan.
5-year survival di dalam anak-anak dengan AML sudah meningkat dari 17%
di 1976 sampai 50% di 2000. Anak-anak dengan Down's Sindrom dan AML menerima
lebih sedikit pengobatan yang keras dan mempunyai EFS dari 68% sampai 100%. Perawatan AML, tidak
sama dengan ALL, pada umumnya hanya terdiri dari induksi dan pengobatan post remisi
yang intensive (lihat fig.. 131–1). Perlindungan CNS dari penyakit adalah bukan
secara rutin disampaikan dalam orang dewasa AML dengan perkecualian dari beberapa
M4 and M5 leukemias, tetapi secara umum diatur sampai pada pasien pedriatik Tabel
131–11 menampilkan beberapa representasi induksi untuk perawatan orang dewasa
AML.
INDUKSI REMISI
Seperti
halnya dengan ALL, Tujuan dari induksi remisi untuk AML adalah untuk dengan cepat
mempengaruhi satu CR. Yang dibandingkan dengan ALL, bagaimanapun, lebih sedikit
pasien-pasien dengan AML mencapai CR. Karena level CR pada AML berhubungan
dengan intensitas induksi remisi, obat yang digunakan AML diberikan secar
seragam menyebabkan hipoplasia sumsum akut (kecuali tretinoin).
Satu
alasan untuk nilai CR lebih rendah di dalam AML dibandingkan dengan ALL adalah
ketidak-mampuan
untuk memberi dosis-dosis optimal dari chemotherapi oleh karena ketoksikan sumsum.
Dengan peningkatan yang dilanjutkan yang mendukung mempedulikan pasien-pasien mengalami
chemotherapi, regimen perawatan lebih yang intensive adalah yang sedang
disampaikan dalam satu usaha untuk mengurangi tingginya tingkat relaps leukemic
dan meningkatkan proporsi para orang yang selamat jangka panjang. Kebanyakan
pasien-pasien mencapai satu CR setelah satu atau dua sepanjang chemotherapi.
Pasien-pasien yang memerlukan chemotherapi tambahan untuk mencapai satu CR
telah dilaporkan satu ramalan lemah, sekalipun remisi pada akhirnya dicapai.
11 agen-agen Paling tunggal aktip di
dalam AML (non-M3) adalah antrasiklin
antibiotik (daunorubisin, doksorubisin, dan idarubicin),
anthracenediones (mitoxantrone), dan antimetabolit cytarabine. Regimen paling
umum (“7+3”) kombinasikan daunorubisin yang diberikan sebagai infus 45 sampai 60 mg/m2 per hari pada
hari-hari 1 sampai 3, bersama dengan cytarabine diberikan sebagai infus
24 jam berlanjut dari 100 mg/m2
per hari pada hari-hari 1 sampai 7.Level CR
dengan regimen 7+3 adalah 60% sampai 80% di dalam orang dewasa lebih
muda. Level Remisi berkurang sampai 40% sampai 50% di dalam pasien-pasien lebih
tua dari usia 60 tahun. Laju OS dengan satu antrasiklin dan cytarabine
adalah 15% pada 5 tahun. Beberapa percobaan-percobaan sudah mencoba untuk memperbaiki
konvensional pengobatan 7+3, tetapi sudah menunjukkan tidak ada peningkatan
oleh (1) cytarabine yang meningkat sampai 10 hari, (2) pemendekan cytarabine
sampai 5 hari, (3) mengganti doksorubisin untuk daunorubisin,(4) menambahkan
thioguanine, atau (5) dosis cytarabine yang meningkat sampai 200 mg/m2 per hari
(diberi oleh infus) berlanjut.
Uji klinis lain sudah mengevaluasi idarubicin atau mitoxantrone
sebagai alternatif-alternatif sampai daunorubisin di dalam kombinasi dengan
standard berlanjut dengan infus cytarabine. Data persiapan menunjukkan bahwa
idarubicin atau mitoxantrone meningkatkan laja CR di dalam orang dewasa lebih muda dibanding
usia 60 tahun dan meningkat kesebalikan masa survival., percobaan-percobaan
lain di dalam orang dewasa lebih tua menunjukkan tidak ada perbedaan di dalam
CR survival atau lajunya, tetapi apakah dulu melaporkan satu yang yang
ditingkatkan jumlah pasien-pasien yang menuju keberhasilan satu CR hanya satu
sepanjang idarubicin cytarabine lebih dibandingkan dengan daunorubisin. Pada cytarabine
lebih satu tinjauan ulang dari tindak
lanjut jangka panjang dihasilkan dari percobaan-percobaan random yang
mengevaluasi idarubicin melawan daunorubisin, hanya satu percobaan merawat satu
kebaikan perbedaan penting idarubicin.
Efek dari pilihan antrasiklin pada laja CR di dalam lanjut usia adalah
dipelajari oleh Kelompok onkologi koperasi Ketimuran (ECOG). Pasien-pasien lanjut
usia AML adalah random bagi dosis-dosis baku dari cytarabine dikombinasikan
dengan salah satu daunorubisin (45 mg/m2 selama 3 hari), idarubicin (12 mg/m2
selama 3 hari), atau mitoxantrone (12 mg/m2 selama 3 hari). Tidak ada perbedaan
di dalam DFS, OS, atau ketoksikan dilihat antara ke tiga regimen induksi.
KONTROVERSI KLINIS
Adakah satu antrasiklin superior untuk gunakan sebagai bagian dari
induksi untuk leukemia myeloid akut? Beberapa clinicians percaya bahwa idarubicin
adalah superior di dalam mencapai satu remisi lengkap berikut satu siklus dari
induksi membandingkan dengan antrasiklin-antrasiklin alternatif atau anthracenediones.
percobaan-percobaan random di dalam lanjut usia menunjukkan laja remisi yang
serupa dengan ALL antrasiklin dan anthracenediones. Apakah ada satu perbedaan di dalam
lebih muda sisa pasien-pasien untuk dilihat.
Dengan
begitu antrasiklin pilihan;terkemuka untuk satu standard regimen 7+3, masih
diperdebatkan, dengan banyak orang memusat mengadopsi idarubicin ke dalam regimen
induksi di dalam pasien-pasien AML lebih muda, dan pilihan di dalam lanjut usia
didasarkan pada individu pilihan clinician dan prolehan biaya kelembagaan .Peneliti-peneliti
lain sudah belajar dampak tentang menambahkan agen yang lain, etoposide, sampai
regimen induksi remisi untuk AML. Sebuah perbandingan dari standard 7+3 dengan
atau tanpa etoposide pada hari-hari 1 sampai 7 (“7+3+7”) di dalam pasien-pasien
AML didiagnose baru saja 15 sampai 70 tahun, dipertunjukkan tidak ada perbedaan
di dalam laju CR atau OS. Satu analisa subset dari pasien-pasien kurang dari usia 55 tahun yang dipertunjukkan satu menggandakan
jangka waktu remisi dan OS di dalam etoposide-containing. Regimen 7+3+7 lebih
beracun di dalam pasien-pasien lebih tua dari 55 tahun . Satu percobaan relaps atau
orang dewasa dibanding usia 70 tahun usia juga melaporkan satu jangka waktu
yang ditingkatkan remisi di dalam pasien-pasien yang menerima etoposide
kombinasikan dengan dosis tinggi cytarabine, ketika dibandingkan dengan dosis
tinggi cytarabine sendirian, dengan begitu menetapkan aktivitas dari etoposide
di dalam perawatan AML. Model-model tumor bersifat percobaan yang didasarkan
pada yang menunjukkan satu dosis response curam membengkok untuk cytarabine,
dosis-dosis lebih tinggi dari cytarabine juga dievaluasi sebagai alat untuk meningkatkan
hasil dari terapi induksi remisi. Penambahan
dosis tinggi cytarabine pada hari-hari 8 sampai 10 konvensional berikut pengobatan
7+3 menimbulkan satu CR tingkat 89%, yang lebih tinggi dibanding yang
dilaporkan di dalam Studi Canser bagian tenggara Kelompok atau CALGB (lihat
Tabel 131–11). Pada orang dewasa lebih muda dibanding 60 tahun usia, dosis
tinggi cytarabine (3,000 mg/m2 tiap-tiap 12 jam pada hari-hari 1, 3, 5, dan 7)
dikombinasikan dengan daunorubisin dan etoposide memimpin sampai satu jangka
waktu yang ditingkatkan CR seperti yang dibandingkan dengan kombinasi sama
dengan dosis baku cytarabine, walaupun level CR dan OS adalah tidak ada berbeda
antara dosis tinggi dan groups standard dose cytarabine. Kelompok onkologi
barat daya membandingkan standardand dosis tinggi cytarabine (2,000 mg/m2
tiap-tiap 12 jam untuk 12 dosis), kombinasi yang disampaikan dalam dengan
daunorubicin. High-dose cytarabine meningkatkan DFS, tetapi tidak dengan mantap
meningkatkan tingkat CR atau OS dan dihubungkan dengan lebih banyak ketoksikan.
Satu retrospektif terbaru
yang
diselenggarakan oleh Kelompok Eropa untuk Pencangkokan Sumsum dan darah
menunjukkan bahwa dosis cytarabine mengatur selama induksi dan/atau konsolidasi
tidak mempengaruhi hasil di dalam pasien-pasien yang pada akhirnya meneruskan
perjalanan ke menerima allogeneic atau autologous HSCT. Data ini menyatakan
bahwa dosis-dosis tinggi dari cytarabine selama induksi tidak boleh diperlukan
di dalam pasien-pasien yang dijadwalkan untuk menerima satu HSCT ketika
pengobatan post remisi. Secara ringkas,
peran dari dosis tinggi cytarabine masih diperdebatkan selama induksi. Jika
yang digunakan selama induksi, dosis tinggi cytarabine lebih sesuai di dalam
pasien-pasien lebih muda dibanding di dalam pasien-pasien lebih tua oleh karena
toleransi yang lemah dari pasien-pasien lebih tua.
Nasional Jaringan Canser Menyeluruh (NCCN) sudah menerbitkan petunjuk untuk
perawatan AML. Regimen klasik 7+3 bisa tidak cukup di dalam orang dewasa lebih
muda dari usia 60 sebab jangka waktu remisi adalah kurang dari itu yang
dilaporkan dalam beberapa itu studi-studi dosis tinggi cytarabine di dalam
induction. Panitia NCCN
merekomendasikan
bahwa orang dewasa lebih muda dibanding 60 tahun diperlakukan dengan
chemotherapi lebih agresif dengan dosis tinggi cytarabine dengan satu
antrasiklin
atau
anthracenedione. Di dalam pasien-pasien lebih tua dari usia 60 tahun dengan
status capaian baik, konvensional regimen 7+3 perlu digunakan atau pasien harus
didaftar di dalam uji klinis yang tersedia.
Pendekatan di dalam pasien-pasien yang terdahulu mengalami kelainan
hematologic berbeda, dan pasien-pasien lebih muda harus uji klinis tersedia
yang ditawarkan atau mulai alloHSCT (yang disajikan seorang donor yang tersedia). Pasien-pasien
lebih tua (>60 tahun) dengan kekacauan hematologic pada umumnya ditawarkan
yang kepedulian terbaik yang mendukung oleh karena hasil-hasil suram
dihubungkan dengan chemotherapi konvensional. Pasien orang dewasa ALL yang
disajikan dengan gejala-gejala CNS, dan semua pasien-pasien -AML M4 dan AML M5 yang bukan merupakan gejala,
perlu mempunyai satu tusuk pinggang diagnostik, dan jika itu adalah hal
positif, harus diperlakukan untuk penyakit. Metotreksat 12 sampai 15 mg, dengan
atau tanpa cytarabine, harus diatur secara intratekal dua kali satu minggu
sampai pemeriksaan dari leukemic blasts dari CSF, dan kemudian bulanan untuk
kira-kira 6 bulan. Regimen induksi paling efektif untuk anak-anak telah
memasukkan satu antrasiklin cytarabine lebih, dan salah satu thioguanine atau
etoposide, menghasilkan satu remisi tingkat 75% sampai 85%. Regimen pengobatan
yang diintensifkan, yang meliputi agen-agen lebih antileukemic atau memampatkan
waktu di mana agen-agen dikirimkan, sudahkah meningkatkan laju ketahanan hidup.
Di dalam regimen perawatan yang diintensifkan, sepanjang pengobatan yang kedua
diberi 6 hari setelah dulu, tanpa menantikan sumsum kesembuhan untuk terjadi.
Selagi ada satu tingkat kematian yang ditingkatkan yang dihubungkan dengan
pemilihan waktu baku melawan yang intensive di dalam anak-anak dengan AML, ESF jangka
panjang adalah dengan mantap lebih baik di dalam group pengobatan intensive. Pengobatan induksi
berikut, pasien-pasien harus dievaluasi untuk satu respon. Satu proporsi
anak-anak tidak akan masuk ke satu CR, dan akan memerlukan induksi kembali
dengan chemotherapi tambahan.” Secara
khas satu biopsi sumsum tulang dilakukan 7 sampai 10 hari setelah penyelesaian
dari chemotherapi (atau 14 hari dari start dari chemotherapi), sampai
pemberantasan dokumen penyakit. Jika ada penyakit persisten, satu detik
sepanjang pengobatan diatur. Kursus yang kedua bisa serupa untuk regimen
induksi awal, atau meliputi dosis tinggi cytarabine
dan asparaginase, atau mitoxantrone dan cytarabine. Jika sumsum adalah
aplastic, satu pengulangan biopsi sumsum harus dilakukan atas kesembuhan hematologic
sampai dokumen satu CR.
PENGOBATAN POST-REMISSION
Walaupun kebanyakan orang dewasa dengan AML mencapai satu CR, jangka
waktu remisi apakah pendek (4 sampai 8
bulan) jika tidak ada perawatan lebih lanjut diberi. Relaps kiranya satu
konsekwensi kehadiran dari sisa, tetapi secara klinis tidak bisa dideteksi,
sel-sel leukemic setelah pengobatan induksi remisi. Tujuan dari pengobatan post
remisi yang intensive adalah untuk membasmi sisa sel-sel leukemic ini dan untuk
mencegah kemunculan dari penyakit resistan obat. Kebutuhan akan pengobatan post
remisi didasarkan pada analisa pascamati dan data kinetik sel yang mengusulkan
itu hampir 109 sisa leukemic sel-sel tinggal setelah induksi remisi efektif therapy. Strategi evaluasi
ketika pengobatan post remisi meliputi (1) pengobatan pemeliharaan rendah,
dosis, yang diperpanjang ; ( 2) kursus pendek chemotherapi yang intensive
regimen sendirian ; dan (3) radiasi dengan atau tanpa chemotherapi dosis tinggi
pengobatan yang diikuti oleh alloor autoHSCT.
CHEMOTHERAPI
11
Pada perawatan AML, pengobatan post remisi adalah sering dikenal sebagai
konsolidasi atau pengobatan pemeliharaan. Hasil-hasil dari percobaan-percobaan
random di dalam orang dewasa dengan jelas menunjukkan bahwa pengobatan post remisi
pengobatan induksi remisi berikut memperpanjang survival melawan yang tidak ada
pengobatan, walaupun jangka waktu tepat pemeliharaan adalah controversial. Percobaan-percobaan sudah
menunjukkan bahwa satu jangka waktu lebih pendek pemeliharaan pengobatan adalah
sama efektif sebagai pemeliharaan jangka waktu lebih panjang . Sebagai
alternatif, satu sampai empat sepanjang chemotherapi yang intensive dapat
diatur di atas 6 bulan. Satu percobaan ECOG mempertunjukkan sepanjang
chemotherapi lebih intensive, yang disebut“pengobatan konsolidasi,” ESF yang
ditingkatkan dibandingkan dengan pemeliharaan dosis lebih rendah pengobatan diatur
selama 2 tahun, walaupun kekuatan strategi alternatif lagi diperlukan untuk
lanjut usia dalam kaitan dengan toxicity.
Intensitas pengobatan post remisi
telah ditunjukkan penting. Dalam suatu percobaan CALGB besar, ALL pasien
menerima standard 7+3 induksi, dan sekali se CR dicapai, apakah random bagi
menerima salah satu dari tiga regimen konsolidasi cytarabine-based: 100 mg/m2
per hari atau 400 mg/m2 per hari sebagai infus 24-jam berlanjut, atau 3,000
mg/m2 tiap-tiap 12 jam pada hari-hari 1, 3, dan 5. Untuk orang dewasa lebih
muda dibanding 60 tahun, kemungkinan tentang sisa di dalam CR setelah 4 tahun
adalah dengan mantap lebih tinggi di dalam pasien-pasien yang menerima highdose cytarabine (25% v. 29% v. 44%, respectively). Pasien-pasien lanjut usia
mempunyai laju respon lebih rendah dalam administrasi dosis-dosis lebih tinggi
dari cytarabine, mungkin sebab mereka adalah tidak mampu untuk memaklumi regimen
dosis tinggi. Dose-limiting neurotoksisitas di dalam dosis tinggi adalah lebih
besar di dalam pasien lebih tua.
Tabel 131–11 daftar lain pendekatan konsolidasi chemotherapi yang
intensive.
Tidak jelas apakah agen-agen yang sama (cytarabine dan satu
antrasiklin) diberi untuk induksi remisi harus digunakan untuk pengobatan post remission
di dalam dosis-dosis lebih tinggi, atau apakah agen-agen berbeda sama sekali ALL
nya harus diberi. Jika leukemic kambuh lagi adalah disebabkan oleh satu resistan
lini sel, kemudian penggunaan dari
agen-agen yang berbeda yang hádala obat yang non–cross-resistant digunakan
di dalam induksi akan nampak untuk menguntungkan.
High-dose cytarabine nampak untuk menjadi bagian kunci dari pengobatan
post remisi , terutama sekali jika tidak menggunakan di dalam pengobatan
induksi. Bagaimanapun, banyak pertanyaan-pertanyaan tinggal, seperti dosis
optimal (g/m2), jumlah dosis-dosis
per siklus, dan bilangan frekwensi dari dosis tinggi cytarabine.
Satu-satunya praktek secara umum diterima adalah bahwa induksi sendirian adalah
yang tidak cukup dan itu
beberapa bentuk dari pengobatan post remisi memperpanjang survival. Petunjuk
NCCN merekomendasikan empat siklus dari dosis tinggi cytarabine untuk orang
dewasa lebih muda dibanding 60 tahun usia dan dengan cytogenetics baik. Jika
satu pasien lebih tua dari usia 60 tahun, dosis baku cytarabine dengan atau
tanpa antrasiklin, satu dosis mengurangi dosis tinggi cytarabine regimen (1
sampai 1.5 g/m2 per hari selama empat sampai enam dosis), atau pendaftaran
dalam suatu percobaan klinis direkomendasikan. Pasien-pasien dengan resiko
lemah terhadap sitogenetika, dasar ,
atau AML sekunder harus ditunjuk untuk yang manapun bertemu relevan atau MUD alloHSCT.
KONTROVERSI KLINIS
Apakah yang merupakan dosis terbaik dari cytarabine untuk digunakan
untuk konsolidasi?, berapa banyak dosis-dosis dan berapa banyak siklus-siklus
harus diatur? Dosis optimal dari dosis tinggi cytarabine untuk mengurus,
banyaknya dosis-dosis per siklus, dan banyaknya siklus-siklus sampai tidak
dikenal . Apa itu yang dikenal adalah bahwa pengobatan post remisi adalah
diperlukan untuk mencegah relaps dan bahwa yang berisi regimen dosis tinggi
cytarabine nampak untuk menjadi bagian kunci dari pengobatan post remission.
Anak-anak dengan donor donor yang cocok perlu mulai alloHSCT sekali ketika di
dalam remisi. Anak-anak dengan tidak ada donor yang sesuai perlu menerima
chemotherapi konsolidasi, dimana hasil-hasil survival adalah serupa dengan mereka
melihat dengan autoHSCT.
PENCANGKOKAN SEL UTAMA ALLOGENIK
HEMATOPOIETIC
AlloHSCT merepresentasikan pendekatan paling agresif untuk pengobatan post
remisi di dalam manajemen AML. Banyak kontroversi pendekatan perawatan ini,
secara rinci kepantasan, pemilihan waktu, mendisain perawatan, dan pemilihan donor.
Aktivitas antileukemic alloHSCT didasarkan pada administrasi dari pretransplant
chemotherapi dosis tinggi (atau chemoradiotherapy) dan pengembangan satu post transplant
antileukemic berbasis keba lrespon. Berbasis respon imun, dikenal sebagai efek graft-versus-leukemia (GVL), sering menemani
graftversus-host penyakit (GVHD) reaksi. Manfaat berbasis kebal dari alloHSCT
telah dipertunjukkan melalui pengamatan atas secara konsisten lebih rendah lju
relaps dengan alloHSCT dibandingkan dengan autologous atau HSCT syngeneic.
Manfaat potensial ini dari alloHSCT dapat offset oleh resiko dari
kesulitan-kesulitan posttransplant seperti GVHD, venoocclusive penyakit,
kegagalan graft, dan infeksi/peradangan.
AlloHSCT dievaluasi pertama sebagai cara perawatan sesuatu dilakukan
untuk AML di dalam pasien-pasien refractory, tetapi oleh karena sukses pada inisiasi
di dalam sejumlah kecil dari pasien-pasien, itu telah pula dievaluasi sama
pengobatan post remisi yang intensive in AML patients di dalam post remisi
berikut atau pertama. percobaan-percobaan non random dari manusia dengan leukocyte
antigen (HLA)-identical relevan alloHSCT dilakukan di dalam Pasien-pasien AML
di dalam laporan CR 5 tahun pertama rating survival dari 45% sampai 60% dengan relaps
rata-rata dari 10% sampai 20%.76,77 Terkait dengan angka kematian pencangkokan relevan
berikut alloHSCT adalah 20% sampai 30% di dalam kebanyakan rangkaian.
Ketika clinicians sudah memperoleh lebih banyak pengalaman di bentuk yang intensive dari pengobatan dan
dilengkapi dengan immunosuppressive lebih efektif dan regimen antibiotik,
tingkat kematian terkait dengan pencangkokan sudah berkurang dan rata-rata ketahanan
hidup sudah meningkat. Data pencatatan sumsum tulang menunjukkan bahwa rata-rata
ketahanan hidup jangka panjang di dalam Pasien-pasien AML yang menerima satu donor
yang cocok alloHSCT di dalam post remisi pertama sudah meningkat dari sekitar
45% pada awal 1980s sampai sekitar 60% di dalam mid-1990-an.
Tabel 131–12 menampilkan hasil-hasil dari perbandingan-perbandingan teracak
dari alloHSCT sampai autoHSCT atau chemotherapi konsolidasi yang intensive saja.
AlloHSCT dari satu donor HLA di dalam pasien-pasien AML di dalam hasil CR pertama
di dalam DFS jangka panjang pada 43% sampai 55% dari pasien-pasien. Walaupun hasil-hasil bervariasi
, sebagian dari studi menunjukkan DFS lebih panjang dan lebih rendah relaps rata-rata
dengan alloHSCT di dalam AML di dalam CR pertama seperti yang dibandingkan terhadap
regimen chemotherapi post remisi sendirian.
AlloHSCT masih secara umum terbatas sampai pasien-pasien lebih muda
dibanding 60 tahun usia, batas-batas banyaknya pasien-pasien layak untuk
perawatan penyakit terutama mempengaruhi orang dewasa lebih tua. Satu pendekatan
baru, pencangkokan sel pokok nonmyeloablative yang disebut (NST),
penggunaan-penggunaan lebih sedikit regimen preparative nonmyeloablative toksis
dan kini sedang dievaluasi di dalam pasien-pasien AML, pasien-pasien lebih tua
terutama sekali atau mereka dengan comorbid macam-macam penyakit yang akan
membatasi hal yang memenuhi syarat mereka untuk alloHSCT konvensional. NST
dirancang untuk menyediakan penekanan keimunan cukup di dalam preparative regimen
untuk memungkinkan engraftment sel-sel donor, dan tergantung dengan berat di
pengembangan satu efek GVL sebagai alat untuk perlakukan dan mencegah relaps
dari AML. Hasil-hasil yang awal dari NST di dalam pasien-pasien AML menunjukkan
bahwa prosedur sungguh dimaklumi dalam suatu cakupan usia luas dari
pasien-pasien, dan bahwa yang dihubungkan dengan rata-rata toxicity rendah
terkait dengan regimen. Evaluasi-evaluasi di dalam jumlah lebih besar dari
pasien-pasien adalah diperlukan untuk menentukan dampak komparatip dari NST
pada GVHD, DFS, dan OS. Sebab hanya 30% dari pasien-pasien akan mempunyai satu donor
relevan HLA-, alloHSCT adalah yang terbatas lebih lanjut sebagai alternatif
perawatan untuk pasien-pasien AML. MUD transplantasi menggunakan satu
phenotypically donor HLA yang dikenali dari pencatatan-pencatatan sumsum tulang
diperlakukan sebagai satu alternatif perawatan untuk pasien-pasien pediatrik
dan orang dewasa muda AML. Pendekatan ini dihubungkan dengan rata-rata DFS
jangka panjang dari 30% sampai 40%, yang adalah sedikit lebih rendah dibanding
di dalam Pasien-pasien AML yang mengalami kecocokan HLA-matched alloHSCT oleh karena satu resiko
lebih tinggi dari angka kematian terkait dengan prosedur perawatan.
AUTOLOGOUS HEMATOPOIETIC STEM
TRANSPLANTATION
Dibandingkan dengan alloHSCT,
autoHSCT memperoleh keuntungan dari satu resiko lebih rendah dari kesulitan-kesulitan
posttransplant oleh karena ketiadaan penekanan keimunan dan GVHD, dan
aplikabilitas lebih luas oleh karena ketiadaan pembatasan-pembatasan donor dan
lebih sedikit pembatasan-pembatasan usia. Selagi preparative regimen masih
menyediakan aktivitas antileukemic, autoHSCT dihubungkan dengan
timbulnya-timbulnya dari relaps lebih tinggi oleh karena ketiadaan satu GVL
efek dan pencemaran tumor potensial dengan autologous-autologous sel pokok. DFS
berikut autoHSCT untuk AML di dalam CR pertama terbentang dari 40% sampai 60%,
dengan angka kematian terkait dengan perawatan 5% sampai 15% dan relaps rata-rata
dari 30% sampai 50%. Long-term respon rata-rata berkurang menurut perbandingan
ketika autoHSCT dipekerjakan di dalam CR berikut atau kedua.
Kontroversi-kontroversi di dalam autoHSCT meliputi pemilihan waktu optimal
pengobatan, jumlah dari pengobatan konsolidasi yang diperlukan, dosis dari
sel-sel utama yang diperlukan, dan dampak dari posttransplant therapy. Tabel
131–12 membandingkan autoHSCT pengobatan post remisi lain melawan; mereka
adalah dibahas
di bawah.
PERBANDINGAN-PERBANDINGAN PILIHAN
TERAPI DARI POST-REMISSION
Beberapa percobaan-percobaan teracak di dalam pasien-pasien AML di
dalam CR pertama sudah membandingkan hasil-hasil alloHSCT berikut, autoHSCT, atau
yang chemotherapi konsolidasi intensive (lihat Tabel 131–12). Pada
percobaan-percobaan, pasien-pasien layak berdasar pada ketersediaan donor dan
usia menerima satu alloHSCT dan pasien-pasien sisa adalah teracak antara autoHSCT
dan chemotherapi sendirian. Percobaan EORTC-GIMEMA mengamati satu keuntungan DFS
dan dikuranginya relaps resiko untuk alloHSCT atau autoHSCT dibandingkan dengan
chemotherapi sendirian, tetapi tidak ada perbedaan-perbedaan di dalam OS. Rata-rata
survival adalah dapat diperbandingkan oleh karena satu lebih tinggi laju relaps
di dalam klasifikai chemotherapi dibandingkan dengan satu treatmentrelated
lebih tinggi tingkat kematian di dalam kelompok alloHSCT. Ini adalah hanya
percobaan mempertunjukkan DFS 4 tahun superior dengan pencangkokan melawan
chemotherapi. Dengan menarik, rata-rata respon di dalam konvensional
chemotherapi di percobaan ini adalah
lebih rendah dari mereka yang melaporkan di dalam studi-studi lain, dan ini
boleh meliput manfaat. Beberapa percobaan-percobaan lain sudah menunjukkan
tidak ada perbedaan di dalam DFS atau OS antara autoHSCT, alloHSCT, dan chemotherapy
konvensional, percobaan-percobaan ini menunjukkan salah satu autoHSCT atau
alloHSCT dapat mengurangi resiko dari relaps, walaupun ini belum menterjemahkan
ke dalam satu manfaat ketahanan hidup. Salah satu dari percobaan isu-isu disain
yang boleh menjelaskan ketiadaan manfaat ketahanan hidup adalah rendah persen
dari pasien-pasien yang maju sampai pencangkokan bila teracak, dengan begitu
melemahkan efek dari pencangkokan. Efek dari sumber sel pokok di DFS dan OS
adalah diperdebatkan. Beberapa komparatip percobaan-percobaan dari sumsum
tulang melawan darah periferi telah diselesaikan, hanya dua mempertunjukkan
satu keuntungan ketahanan hidup untuk para penerima
blood sekeliling.
5 Kebanyakan pusat-pusat
pencangkokan, dasar keputusan mereka untuk mencangkok di sitogenetik
dikategorikan berisiko tinggi. Pasien-pasien dengan sitogenetika resiko lemah
lakukan dengan kurang baik dengan chemotherapi konvensional atau autoHSCT
(DFS< 15%), dan oleh karena itu alloHSCT adalah perawatan pilihan;terkemuka
di populasi ini.
Pasien-pasien dengan sitogenetika resiko baik mestinya tidak mulai
pencangkokan di dalam CR pertama, sebagai
hasil-hasil dengan chemotherapi konvensional tinggal mereka sangat baik,
dan alloHSCT harus terpesan dalam hal relaps. Perawatan optimal pilihan;terkemuka di
dalam pasien-pasien dengan antara mengambil resiko sitogenetika
apakah
tidak bersihkan dan didasarkan pada pilihan clinician. Banyak orang memusat
mempertimbangkan
satu relaps kemungkinan 40% sampai 50% cukup tinggi untuk menjamin resiko dari angka
kematian terkait dengan pencangkokan.
Menurut NCCN petunjuk, keputusan untuk mulai HSCT tergantung pada
cytogenetics. Jika pasien mempunyai satu resiko baik sitogenetik profil dan
lebih muda dibanding usia 60 tahun, dosis tinggi cytarabine selama empat siklus
atau satu siklus dari dosis tinggi cytarabine– didasarkan pengobatan yang
diikuti oleh autoHSCT lebih disukai di atas alloHSCT. Jika pasien mempunyai
satu resiko lemah profil sitogenetik dan adalah lebih muda dibanding usia 60
tahun, kemudian allo pencangkokan HSCT harus dipertimbangkan awal setelah
induksi post remisi. Pasien-pasien dengan antara mengambil resiko sitogenetika
harus dimasukkan ke satu uji klinis, tetapi jika satu uji klinis tak tersedia,
bisa satu donor yang cocok alloHSCT atau satu autoHSCT perlu dipertimbangkan.
AutoHSCT dapat digunakan jika satu sitogenetik dan hematologic post remisi
dicapai. Karena pasien-pasien lebih tua dari usia 60 tahun, NCCN petunjuk tidak
menyukai HSCT dan merekomendasikan salah satu pendaftaran ke dalam satu uji
klinis, atau pertimbangan dosis tinggi konvensional cytarabine. Di dalam tahun
terbaru clinicians terus meningkat mempertimbangkan autoHSCT sebagai pilihan
perawatan, dan untuk pasien-pasien yang terpilih lebih tua dari 60 tahun, NST
digunakan lebih banyak secara teratur. Untuk pasien AML yang relaps awal setelah pengobatan
induksi, jika satu relevan donor ada tersedia, kemudian alloHSCT adalah pengobatan
induksi kembali
sebab
penawaran-penawaran chemotherapi konvensional bantuan yang sedikit. Jika relaps
terjadi akhir-akhirnya, kemudian HSCT dapat digunakan sebagai konsolidasi post
remisi setelah pengobatan induksi konvensional.
LEUKEMIA MYELOID AKUT PADA BAYI-BAYI
Bayi AML pada umumnya
myelomonoblastic atau monoblastic secar morfologi. Faktor-faktor pertanda lemah
meliputi t(1;22), jumlah WBC tinggi, dan penyakit CNS. Neonatal-neonatal dengan
Down's Sindrom boleh kembangkan transient clonal sindrom myeloproliferative
megakaryoblastic pada umumnya secara spontan memecahkan tanpa perawatan di
dalam beberapa months. Bayi-bayi dengan AML menerima pengobatan yang sama
sebagai anak-anak dari yang lain berbagai zaman, dengan dosing per kilogram dan
bukan per squared meter.
LEUKEMIA MYELOID AKUT DI DALAM LANJUT
USIA
Ketika
usia median pada hasil diagnosa adalah di sekitar 65 sampai 70 tahun, AML satu penyakit lanjut usia. Sungguh disayangkan,
DFS jangka panjang adalah menurunkan di dalam pasien-pasien lebih tua, berkisar
antara 5% sampai 15%, dibandingkan dengan 40% di dalam pasien-pasien. Pada
pasien lebih muda berusia lebih tua dari usia 55 tahun, satu tinjauan ulang
dari ECOG studi-studi melaporkan jangka waktu median survival untuk 6 sampai 9
bulan, dibandingkan dengan 11 bulan di dalam pasien-pasien lebih muda dibanding
usia 55 tahun. Respon nyata dan rata-rata ketahanan hidup bisa lebih rendah,
sebanyak pasien-pasien lebih tua dengan AML adalah bukan tercakup di uji klinis
oleh karena satu ketiadaan hal yang memenuhi syarat dan capaian lemah status.
Pasien-pasien
lebih tua dengan AML mempunyai satu hasil lemah sebagai hasilnya kehadiran
sering dari faktor-faktor pertanda yang kurang baik, termasuk resiko fitur
sitogenetik lemah, myelodysplasia terdahulu, dan timbulnya lebih tinggi dari
obat yang tidak bisa dipisahkan dari hal resistance. Lebih besar dari 70% dari
tidak novo Pasien-pasien AML lebih tua dari usia 55 tahun akan menyatakan
multidrug fenotif (MDR1) fenotipe berhubungan dengan chemotherapi fenotif,
termasuk fenotif untuk leukemia antrasiklin-antrasiklin aktip dan etoposide.
Pasien-pasien lebih tua dengan AML boleh juga mempunyai hasil lemah oleh karena
ketidak-mampuan untuk melawan ilmu pengobatan agresif sebagai hasil dari fungsi
organ lemah, status capaian lemah, atau ada
comorbidas.
Pasien-pasien lebih tua walaupun dengan AML bisa mampu memaklumi
pengobatan
induksi agresif, pengobatan post remisi yang intensive adalah sering terlalu
beracun, dengan begitu meningkatkan kemungkinan dari pasien relapse. Pasien-pasien
AML Lebih Tua telah pula dilaporkan sampai mempunyai satu kapasitas lemah untuk
memulihkan dari pengobatan yang intensive sebagai konsekwensi dari keterlibatan
cells leukemic hematopoietic lebih awal. Potensi strategi mengobati di dalam
pasien-pasien AML lebih tua meliputi (1) tidak ada chemotherapi (yaitu., pereda
atau perawatan yang mendukung pengobatan
kepedulian terbaik), ( 2) chemotherapi disusutkan, atau (3) dosis baku chemotherapy.
Pendekatan paliatif adalah paling sesuai di dalam pasien-pasien
leukemia
progresif pelan-pelan (“leukemia membara”). kesukaran berada di dalam kemampuan
untuk dapat dipercaya mengidentifikasi pasien-pasien ini pada hasil diagnosa.
Selagi
pada awalnya menerima di dalam pasien-pasien lebih tua, kepedulian paliatif
mendekati di dalam pasien-pasien lebih tua dengan AML dengan moderat sampai
capaian baik fungsi organ dan status kini yang tidak sesuai yang
dipertimbangkan. Satu ECOG/CALGB studi pasien-pasien teracak untuk yang manapun
satu pilihan chemotherapi konvensional atau sampai pilihan pengamatan di mana
pasien-pasien bisa menerima dosis-dosis rendah dari chemotherapi untuk mengurangi
gejala. Survival adalah dua kali sama panjang di dalam kelompok chemotherapi. Mutu
hidup dari tiap kelompok adalah setara, dengan masing-masing menghabiskan kira-kira
50% waktu studi di dalam hospital. Chemotherapi boleh memperpanjang survival
tanpa dengan mantap mengurangi mutu hidup untuk pasien-pasien lebih tua. Dengan
begitu chemotherapi adalah satu pilihan perawatan sehat untuk pasien-pasien
lebih tua, walaupun regimen chemotherapi terbaik dan keseluruhan pendekatan
perawatan adalah diperdebatkan. Satu pendekatan adalah untuk menipis dosis dari
chemotherapi, terutama lebih disukai menggunakan dimana agen-agen oral mungkin, atau dosis-dosis lebih rendah dari
agen-agen yang kedalam pembuluh darah. Agen-agen menggunakan di strategi ini meliputi etoposide oral, dosis
rendah subcutaneous cytarabine, dan agen-agen oral seperti thioguanine dan
idarubicin (idarubicin oral adalah bukan sekarang ini secara komersial tersedia
di dalam U.S.). Post remisi lengkap rata-rata dari 32% sampai 35% telah
dilaporkan dengan dosis rendah subcutaneous cytarabine. Pendekatan lain adalah
untuk gunakan regimen induksi baku akan digunakan di dalam orang dewasa lebih muda
. pengobatan standard 7+3 induksi, respon lengkap rata-rata di dalam
pasien-pasien AML lebih tua terbentang dari 39% sampai 48%, dibandingkan dengan
65% sampai 73% di dalam orang dewasa< 60 tahun. Separuh dari pasien-pasien
sisa adalah mungkin untuk mati selama pengobatan induksi dari
infeksi/peradangan atau kesulitan-kesulitan lain, dan separuh lain sering
mempunyai penyakit ruam kulit. Pasien-pasien lebih tua dibanding pasien-pasien
lebih muda akan memerlukan dua sepanjang pengobatan induksi untuk mencapai satu
post remisi. Di satu usaha sampai meningkatkan rata-rata respon, beberapa
percobaan sudah mencoba untuk menentukan antrasiklin terbaik dan dosis sesuai.
Tidak sama dengan pasien-pasien lebih muda, data komparatip di dalam
pasien-pasien lebih tua tidak menyarankan manapun kemanjuran atau
keuntungan-keuntungan ketoksikan dari idarubicin atau mitoxantrone di)atas
daunorubisin karena AML induksi therapy. Hasil-hasil dari awal
percobaan-percobaan dengan tingkat kematian yang tak terkendalikan dan keadaan
tidak sehat tinggi yang dilaporkan selama induksi di dalam pasien-pasien lanjut
usia AML yang menerima dosis-dosis agresif dari daunorubisin (>45 mg/m2 per
hari selama 3 hari). Percobaan-percobaan terakhir, bagaimanapun, menyarankan
pasien-pasien AML lebih tua itu dapat dengan aman melawan dosis-dosis lebih
tinggi dari daunorubisin (60 sampai 90 mg/m2 per hari), yang bisa satu hasil
dari peningkatan-peningkatan di dalam pelayanan yang mendukung. Tidak sama
dengan pasien-pasien lebih muda, pasien-pasien lebih tua dengan AML tidak
mengalami menambahkan manfaat bila etoposidediberikan menyatukan dengan satu
antrasiklin dan cytarabine–containing regimen, atau pun mereka nampak untuk
bermanfaat bagi bila etoposide digantikan untuk cytarabine di dalam induction.
Post-remission strategi di dalam pasien-pasien AML lebih tua adalah lebih
sedikit sumber diberikan. Sungguhpun dosis tinggi cytarabine sudah menjadi satu
standard komponen pengobatan post remisi di dalam pasien-pasien lebih muda, itu
tidak ditunjukkan untuk menguntungkan di dalam lanjut usia. Di dalam lanjut
usia, attenuated dose cytarabine
selama induksi berkurang post remisi dan survival rata-rata mengurangi tingkat
kematian terkait dengan perawatan, kenaikan-kenaikan perhatian yang menipis
dosis cytarabine selama pengobatan post remisi boleh menyebabkan hasil yang
serupa. Di dalam CALGB percobaan yang membandingkan dosis-dosis post remisi
cytarabine, ada lebih sedikit manfaat dari lebih tinggi dosis-dosis dari
cytarabine (3,000 mg/m2) di dalam pasien-pasien lebih tua dari usia 60 tahun dibandingkan
dengan patients lebih muda. Ketoksikan-ketoksikan serius, terutama sekali
neurotoksisitas, lebih sering di dalam lanjut usia, dan ketoksikan-ketoksikan
ini terbatas kemampuan untuk menyampaikan yang direncanakan empat sepanjang
pengobatan. Satu tinjauan ulang terbaru ECOG dari dosis-dosis lebih rendah dari
cytarabine (1,500 mg/m2 selama 6 sampai 12 dosis) di dalam older AML patients
sungguh dimaklumi, dengan satu treatment related
tingkat kematian hanya 2% dan survival median pada 2 tahun dari 30%. Data ini
yang didasarkan pada, beberapa clinicians mempertanyakan kebutuhan akan
dosis-dosis dari cytarabine setinggi 3,000 mg/m2 dan menyatakan bahwa
disusutkan regimen dosis tinggi (seperti 1,500 mg/m2) bisa cukup dan
menguntungkan. Bilangan frekwensi sesuai dari pengobatan post remisi
konsolidasi adalah tidak dikenal dan sekarang ini di bawah penyelidikandalam
suatu percobaan ECOG teracak. Selagi pengobatan pemeliharaan dipertimbangkan
lebih rendah dari konsolidasi chemotherapi yang intensive di dalam
pasien-pasien lebih muda, peran nya di dalam pasien-pasien lebih tua dengan AML
masih tak tergambarkan. Beberapa studi menyatakan bahwa pemeliharaan pengobatan
konsolidasi berikut memperpanjang DFS tetapi bukan OS dibandingkan terhadap
dengan tidak ada pemeliharaan therapy. Karena pasien-pasien lebih tua boleh
tidak mampu memaklumi strategi post remisi lebih agresif seperti itu ketika sebagai HSCT, pengobatan
pemeliharaan boleh memainkan satu peran penting di dalam meningkatkan
hasil-hasil.
Lebih
banyak roman mendekati untuk menempatkan pengobatan post remisi yang
ditargetkan pada modulasi imun telah dievaluasi di dalam pasien-pasien lebih
tua dengan AML.
Awal
hasil-hasil dengan interleukin-2 (IL-2) sebagai alat untuk tingkatkan
immunemediated pencegahan relaps telah menjadi menjanjikan. CALGB sekarang ini
melaksanakan satu percobaan teracak di dalam lanjut usia yang membandingkan 90
hari dari rendah dosis post remisi, subcutaneous IL-2 melawan pengamatan. FLT-3
ligan adalah sitokin immunomodulatory lain yang meningkatkan aktivitas dan
kesembuhan hematopoietic dan sel dendrit dan adalah sekarang ini di bawah
penyelidikan sebagai pengobatan post remisi di dalam pasien-pasien lanjut usia
AML. NST pilihan mengobati lain di dalam pasien-pasien lebih tua dengan AML dan
MDS. Dua studi-studi kecil menyarankan ini adalah satu pilihan mungkin, dengan
OS penafsiran asuransi dan EFS rata-rata dari 44% sampai 69% dan 37% sampai
56%,kemungkinannya.. Keuntungan dari pendekatan ini adalah lebih sedikit yang
chemotherapi intensive dengan lebih sedikit ketoksikan, dan sistem kebal yang
menyediakan antileukemia berkelanjutan mempengaruhi via mekanisme-mekanisme GVHD/GVL
(lihat Chap.134).
PERAWATAN RELAPSED ATAU AKUT REFRACTORY
MYELOID LEUKEMIA
Penyebab
kegagalan perawatan paling umum di dalam pasien-pasien AML yang menerima
chemotherapi sendirian atau mengalami HSCT adalah relaps. Sebagai tambahan,
satu substansiil jumlah pasien-pasien, pasien-pasien lebih tua terutama,
penyakit refraktori pengalaman seperti yang digambarkan oleh ketidak-mampuan
untuk mencapai satu CR setelah dua sepanjang pengobatan induksi. Dalam banyak
kasus, lebih disukai metoda dari perawatan untuk relaps atau penyakit refractory
adalah HSCT. DFS yang diperpanjang diamati di 30% sampai 40% dari pasien-pasien
yang menerima alloor autoHSCT di dalam pertama relaps atau CR kedua. Sungguh
sayang, hanya pasien-pasien orang dewasa refractory atau relaps akan layak
untuk HSCT, terutama sekali alloHSCT, oleh karena usia dan
pembatasan-pembatasan donor. Peran dari NST dievaluasi ketika sebelumnya
dibahas. Pemilihan waktu HSCT untuk perlakukan relaps adalah diperdebatkan.
Beberapa studi-studi menyatakan bahwa hasil dari HLA-matched, alloHSCT yang
terkait dilakukan pada ketika dari awal pertama relaps adalah dapat
diperbandingkan itu diamati bila prosedur
dilakukan di dalam CR kedua. Kesukaran pendekatan ini sedang mengidentifikasi satu
pasien di dalam“ awal relaps,” ketika sering pasien akan hadir dalam suatu
kemerahan relaps. Selagi menyelenggarakan alloHSCT di dalam pertama relaps
menghapuskan kebutuhan akan dan ketoksikan menyelamatkan chemotherapi,
kelayakan pendekatan ini dapat dibatasi oleh logistik memerlukan untuk menyiapkan
dan untuk mengaktipkan satu donor. Perbandingan yang diselenggarakan oleh IBMTR
mempertunjukkan keunggulan dari alloHSCT di atas chemotherapi untuk perawatan relaps
terjadi 1 sampai 2 tahun induction. Berikut memperpanjang leukemia bebaskan
survival terjadi di dalam sedikitnya dua kali lipat lebih alloHSCT para
penerima seperti yang dibandingkan sampai pasien-pasien yang menerima
chemotherapi. Di dalam perawatan penyakit refractory, alloHSCT autoHSCT lebih
daripada di dalam orang dewasa lebih muda dibanding usia 55 tahun.Pasien-pasien
yang relaps alloHSCT berikut mempunyai satu hasil lemah, dengan satu survival
median dari sekitar 3 sampai 4 bulan. Dalam skenario ini, pilihan-pilihan
perawatan tergantung pada status capaian, kondisi klinis, dan waktu karena
alloHSCT. Pasien-pasien relapsing kurang dari 100 hari berikut alloHSCT tidak
mungkin untuk bereaksi terhadap strategi yang ada, dan menyelamatkan
usaha-usaha adalah sering dihubungkan dengan satu terkait dengan perawatan
tinggi angka kematian. Karena pasien-pasien relapsing lebih dari 1 tahun
setelah alloHSCT, alloHSCT kedua bisa satu alternatif di dalam orang dewasa
muda yang terpilih, tetapi kemungkinan dari survival yang diperpanjang adalah
secara umum kurang dari 10% dengan satu transplant. Kedia strategi lain yang sedang diselidiki untuk AML
relapsing
setelah alloHSCT meliputi manipulasi kebal untuk merangsang satu GVL
mempengaruhi melalui infus limfosit donor, dan pramasa discontinuation
cyclosporine dan imunosupresan-imunosupresan lain. AutoHSCT adalah satu pilihan
pada ketika dari pertama relaps jika sel-sel sudah sebelumnya dikumpulkan dan
disimpan selama post remisi pertama. Jika sel-sel kayak gitu adalah tidak
dikumpulkan, kemudian itu adalah diperlukan untuk mencapai satu CR kedua untuk
tujuan mulai autoHSCT. DFS Yang diperpanjang dari 30% dan 20% dilaporkan bila
autoHSCT dilakukan di dalam CR ketiga dan kedua, barangkali.
Keuntungan-keuntungan dari autoHSCT adalah ketiadaan donor
pembatasan-pembatasan
dan lebih sedikit pembatasan-pembatasan berbasis usia; kerugian adalah harus
mencapai satu CR, yang memerlukan pengunjukan sampai lebih sitotoksik
chemotherapi. Jika pasien-pasien relaps autoHSCT berikut, alloHSCT dari
berhubungan atau donor yang tidak bertalian lebih disukai di dalam penyebab
kegagalan perawatan lebih muda yang terpilih penyebab kegagalan perawatan. NST
atau pengobatan investigational lain dapat dipertimbangkan untuk pasien-pasien
lebih tua yang relaps setelah autoHSCT. Jika pasien-pasien relaps atau penyakit
refractory adalah bukan calon-calon karena HSCT, sampai baru-baru ini gaya
utama dari perawatan adalah menyelamatkan dengan chemotherapi. Kemampuan untuk
mencapai satu CR kedua dengan menyelamatkan chemotherapi dihubungkan dengan
jangka waktu post remisi pertama. Sekitar 50% sampai 60% dari pasien-pasien
yang relaps lebih besar dari 2 tahun setelah induksi pengobatan akan mencapai
satu CR kedua, sering dengan regimen induksi yang sama. Jika pasien relaps 1
sampai 2 tahun setelah pengobatan
induksi, tingkat CR berkurang sampai 40%, dan hanya 10% sampai 20% dari
pasien-pasien yang relaps di dalam 6 sampai 12 bulan induksi berikut bisa
mencapai CR kedua dengan menyelamatkan regimen chemotherapi. Survival jangka
panjang pada 3 tahun terbentang dari kosong di dalam pasien-pasien yang relaps
awal sampai 20% sampai 25% yang
mengalami satu jangka waktu post remisi yang awal yang diperpanjang. Data ini
yang didasarkan pada, satu resiko beradaptasi pendekatan perlu diambil bila
mempertimbangkan pilihan-pilihan perawatan. paling umum yang digunakan
menyelamatkan regimen adalah dosis tinggi regimen cytarabine–based dengan
dosis-dosis dari 2,000 sampai 3,000 mg/m2 tiap-tiap 12 jam selama 8 sampai 12
dosis.
High-dose
cytarabine jadwal-jadwal yang gunakan sekali ketika dosis-dosis sehari-hari
atau alternate day dosis-dosis telah pula digunakan dalam percobaan untuk
memperkecil toxicity. Cytarabine telah diatur sendirian atau di dalam kombinasi dengan
berbagai agen-agen, termasuk etoposide, fludarabine, topotecan, dan satu
antrasiklin, ketika perawatan relaps atau AML refractory. Respon rata-rata sampai menyelamatkan regimen
terbentang dari 30% sampai 50%, tetapi adalah sering berumur pendek.
Pasien-pasien yang menerima dosis tinggi cytarabine selama induksi bisa lebih
sedikit mungkin untuk bermanfaat bagi dari regimen seperti itu untuk perawatan relaps,
dan dengan begitu memerlukan strategi menyelamatkan yang lain . Pasien-pasien
dengan jangka waktu post remisi lebih besar dari satu tahun nampak untuk
bermanfaat bagi dosis tinggi cytarabine regimens. Sekitar 70% relaps atau AML refractory
menyatakan MDR1 fenotipe, yang menganugerahkan satu derajat tinggi fenotif
chemotherapi oleh karena pengkodean nya dan overexpression P-glycoprotein. P
Glikoprotein adalah satu protein selaput yang mampu memindahkan antineoplastik
tertentu dari intrasel sampai ruang ekstraselular. Antagonis dari
P-glycoprotein, seperti cyclosporine atau cyclosporine valspodar analog
(tadinya/dahulu PSC 833), telah diselidiki sebagai strategi untuk mengalahkan fenotif
di dalam ini patients. Tambahannya, sampai menghambat P, Glikoprotein,
cyclosporine boleh juga mempengaruhi disposisi dari agen-agen seperti
antrasiklin-antrasiklin, dan dengan begitu meningkatkan pengunjukan sampai
agen-agen sitotoksik. Valspodar adalah 10 kali lipat lebih efektif di dalam menghambat P
Glikoprotein dibanding cyclosporine dan kekurangan-kekurangan ketoksikan cyclosporine
berkenaan dengan ginjal. Sungguh sayang, percobaan-percobaan teracak di dalam yang tidak diperlakukan atau relapsed/refractory
pasien-pasien sudah menunjukkan tidak ada keuntungan-keuntungan dan lebih
kematian-kematian terkait dengan regimen di dalam pasien-pasien lebih tua dari
usia 60 tahun yang menerima MDR modulator lain. MDR penghambat-penghambat
dengan intervensi terbatas dengan metabolisme hepatic adalah sekarang ini di
bawah penyelidikan.
Monoclonal
zat darah penyerang kuman telah menjadi pokok penyelidikan-penyelidikan terbaru
di dalam perawatan relaps atau AML refractory, dan mempunyai kemampuan untuk
menyampaikan menargetkan pengobatan untuk sel menular. Gemtuzumab ozogamicin
adalah satu anti-CD33 zat darah penyerang kuman complexed bagi zat pembunuh
kuman antitumor calicheamicin. Karena CD33 dinyatakan di 90% dari leukemic
blast, produk anti-CD33–directed ini menyediakan sel ditargetkan membunuh
sampai sel-sel leukemic. Pasien-pasien dengan AML di dalam yang tidak diperlakukan relaps diperlakukan dengan
gemtuzumab (9 mg/m2 selama dua dosis yang dipisahkan oleh 14 hari) dicapai satu
CR di 16% dari pasien-pasien, dengan 13%
lebih lanjut dari pasien-pasien yang mempunyai normalisasi jumlah sel darah
terkecuali jumlah keping darah persisten. Ketoksikan dapat meragukan dengan
gemtuzumab. Efek tak diinginkan umum meliputi terkait dengan reaksi-reaksi
infus (rasa dingin dan demam), neutropenia yang diperpanjang dan thrombocytopenia,
dan peningkatan transient di dalam enzim-enzim hepatic. Satu lebih serius
peristiwa kurang baik berhubungan dengan pengobatan gemtuzumab adalah penyakit veno-occlusive.
Itu adalah pada awalnya dipikirkan bahwa . ini hanya terjadi di dalam
pasien-pasien yang menerima gemtuzumab HSCT berikut, tetapi sudah sekarang
diuraikan di dalam beberapa pasien-pasien yang adalah tidak pernah diunjukkan
ke HSCT. Pemantauan dekat dari satu berat beban pasien perlu terjadi, seperti
juga monitoring fungsi hati , terutama sekali bilirubin. Sebab gemtuzumab
kekurangan spesifik ketoksikan-ketoksikan organ merupakan pembatasan dosis, ini
juga yang sedang diselidiki di dalam kombinasi dengan agents chemotherapi lain.
Pengobatan Gemtuzumab di dalam pasien-pasien pediatrik telah dibatasi oleh
timbulnya dari veno- penyakit occlusive hati bila yang diberi sebelum HSCT. Zat
darah penyerang kuman lain di bawah penyelidikan di dalam menyelamatkan regimen
dan dosis tinggi preparative regimen karena AML meliputi agen-agen anti-CD45
radiolabeled dan HuM195, sebuah antibodi monoklon tikus yang dimanusiakan yang
ditargetkan melawan terhadap antigen
CD33.
Banyak kelas-kelas dari agen-agen baru diselidiki dengan pendekatan perawatan relaps
atau AML refractory, termasuk ubiquitin-proteasome penghambat-penghambat jalur (bortezomib),
keadaan yang sama nukleosida roman baru (troxacitabine), agen-agen hypomethylating
(decitabine dan 5-azacytidine), histon deacetylase penghambat-penghambat
(phenylbutyrate), dan angiogenesis modulator-modulator (bevacizumab dan
thalidomide). Arsenik trioksida, yang adalah efektif di dalam perawatan APL,
adalah juga di bawah penyelidikan untuk perawatan dari AML via modulasinya
apoptotic dan pengubahan model kromatin pathways. Imatinib mesylate, penghambat
kinase tirosina yang memperlihatkan kemanjuran di dalam perawatan CML, juga
menghalangi AML-AML lini sel dan apakah sekarang ini mengalami uji klinis di
dalam AML.
Di
dalam anak-anak dengan AML, jangka waktu post remisi pertama meramalkan rata-rata
relaps post remisi berikut. Kelompok BFM melaporkan bahwa pasien-pasien relaps
di dalam 1.5 tahun dari hasil diagnosa yang awal mempunyai 5 tahun survival dari 10%, melawan 40% bagi
mereka yang relaps kemudiannya dibanding 1.5 tahun setelah anak-anak
didiagnosis. Relaps atau AML refractory, satu regimen dari mitoxantrone 12
mg/m2 per hari selama 4 hari yang mulai di hari yang ketiga dari perawatan dan
cytarabine 1,000 mg/m2 per dosis tiap-tiap 12 jam selama delapan dosis dapat
mencapai satu CR kedua tingkat 76% dengan hanya 3% angka kematian rata-rata.
Bagaimanapun, 2-year OS tingkat tarip adalah hanya 24%. Pasien adalah layak
untuk menerima intensifikasi dengan dosis tinggi cytarabine dan etoposide pada
pertimbangan penyelidik, tertutup dalam kaitan dengan satu angka kematian
beracun dari 10%. Sekarang ini, kebanyakan pasien-pasien pediatrik di dalam CR
kedua menerima alloHSCT jika satu donor pantas adalah tersedia.
EFEK JANGKA PANJANG DARI PENGOBATAN
UNTUK MYELOID LEUKEMIA AKUT
Dalam
kaitan dengan pengobatan keras yang diterima oleh anak-anak dengan AML, mereka
mengambil resiko untuk berbagai sekuelae jangka panjang. Satu studi terbaru
melaporkan lebih dari 50% dari para orang yang selamat mengalami pertumbuhan
abnormal. Lain penemuan meliputi defisit-defisit neurocognitive, transfusi
berhubungan radang hati, kekacauan-kekacauan endokrin, katarak, dan
cardiomyopathy (kumulatif median dosis antrasiklin 335 mg/m2). 20 tahun resiko
kumulatif untuk kedua penyakit berbahaya diperkirakan untuk 1.8%.
PERAWATAN: Leukemia Promyelocytic akut
APL adalah satu kelas
tambahan dari AML (kategori dari kategori M1 dan M2 FAB) Itu tercatat selama
10% dari semua kasus-kasus, dan adalah leukemia paling dapat diobati dari semua
AML subtypes. Kebanyakan pasien-pasien didiagnose antara usia dari 15 dan 60
tahun. Lima
tahun DFS rata-rata dari 70% sampai 80% dilaporkan dengan APL. APL sudah
menurut sejarah didiagnose oleh butir cytoplasmic membedakan yang dilihat di
cahaya mikroskopi. Ada
dua varian: hypergranular (paling umum), dan microgranular. APL adalah secara
klinis unik dari kelas tambahan lain oleh karena kejadian umum dari
coagulopathy akut (yang ditandai dengan pembekuan/pengentalan intravaskular
yang dihamburkan) pada hasil diagnosa dan selama pengobatan induksi. Di Dalam
APL, pembedaan dan waktu menjadi masak menangkap apakah disebabkan oleh
perubahan-perubahan di dalam sel yang peka rangsangan asam retinoic oleh karena
translokasi kromosom-kromosom 15 dan 17. Penemuan dari t(15;17) sekarang
menyediakan satu penanda sitogenetik penyakit dan adalah satu pertanda penanda
menuju ke respon sampai pengobatan pembedaan dengan tretinoin (biasanya dikenal
sebagai all-trans translokasi acid
retinoic memimpin ke arah satu peleburan protein leukemia promyelocytic (PML)
gen di kromosom 15 dan reseptor asam retinoic-á ( RARá) di kromosom.
Menurut sejarah,
perawatan APL melibatkan regimen chemotherapi kombinasi menggunakan di dalam
perawatan dari yang lain kelas tambahan dari AML. Seperti regimen baku memproduksi CR rata-rata
dari 50% sampai 60%, tetapi dihubungkan dengan satu tingkat kematian terkait
dengan perawatan tinggi disebabkan oleh kesulitan-kesulitan hemorrhagic. Pengenalan
tentang ilmu pengobatan secara molekular menargetkan dengan tretinoin
mempertimbangkan high CR rates dengan satu pengurangan penting di dalam ancaman
hidup yang kesulitan-kesulitan pendarahan.
PENGOBATAN INDUKSI
Tretinoin, satu
analog vitamin A ORAL, apakah pada umumnya diberkan oral dalam suatu dosis dari
45 mg/m2 per hari, sebagai dosis tunggal atau dibagi menjadi dua dosis, yang
diberi makanan hingga batas tertentu. Regimen tretinoin-based mencapai CR rata-rata
setinggi 95% di dalam pasien-pasien APL di dalam 1 sampai 3 bulan. Tretinoin
tidak melewati cairan sawar darah otak; radang selaput otak,sumsum belakang
leukemic oleh karena itu harus diperlakukan dengan chemotherapi yang intratekal
konvensional.
Selagi efek tak
terelakkan dari efek myelosuppressive,
tretinoin pengobatan apakah berhubungan dengan sakit kepala, reaksi-reaksi
selaput mukosa dan kulit, nyeri tulang, kemuakan, dan sindrom asam retinoic.
Bila tretinoin dimulai, serangan cepat dari pembedaan promyelocytes terjadi,
yang dapat mendorong kearah leukocytosis
dan/atau sindrom asam retinoic. Sindrom asam retinoic (Demam, kesusahan
berhubung pernapasan, penyusupan interstitial paru-paru, pleural efusi, dan
tambahan bobot)
kini dikenal sebagai
APL sindrom pembedaan atau APL hyperleukocytosis sindrom, sebab itu telah
dihubungkan dengan lain cara sesuatu dilakukan perawatan di dalam manajemen
APL. Antar pasien-pasien tretinointreated, sindrom ini telah menjadi fatal di
5% sampai 29% dari kasus-kasus.
Satu kombinasi
chemotherapi dengan tretinoin induksi berkurang timbulnya dari sindrom asam
retinoic, dan inisiasi cepat deksametason 10 mg (0.2 mg/kg per dosis di dalam
anak-anak) dua kali sehari-hari selama 3 hari atas pengembangan
pengurangan-pengurangan gejala-gejala berhubungan angka kematian.
Sejumlah uji klinis
sudah mengevaluasi perawatan jumlah maksimum regimen untuk APL karena penemuan
dari tretinoin. Percobaan-percobaan ini sudahkah mempertunjukkan bahwa
pengobatan induksi tretinoin, yang diikuti oleh chemotherapi konsolidasi, rata-rata
CR yang serupa yang diproduksi tetapi berkurang relaps dan meningkat EFS and OS
ketika dibandingkan dengan chemotherapi
sendirian karena induksi dan konsolidasi. Bagaimanapun, satu proporsi penting
dari pasien-pasien yang menerima tretinoin di dalam itu tergelincir kembali
oleh 4 tahun, dan 25% dari pasien-pasien mengalami syndrome ini. Asam retinoic satu usaha untuk
meluas jangka waktu post remisi dan berkurang ketoksikan tretinoinassociated ,
percobaan-percobaan lain sudah mengevaluasi hasil dari percontohan dan
administrasi searah tretinoin dengan chemotherapi selama ilmu pengobatan
induksi. Percobaan UK MRC membandingkan pemberian searah tretinoin dengan
chemotherapi sampai tretinoin urutan selama induksi (yang diberi 5 hari di
depan induksi berbasis antrasiklin chemotherapi) dengan harapan tentang
pengurangan coagulopathy-related complications.
Administrasi searah adalah superior dalam hal dari CR rata-rata, awal kematian,
dan EFS dan OS pada 3 tahun. Suatu studi Perancis menyatakan rata-rata CR yang
serupa yang dipertunjukkan dengan searah atau tretinoin urutan dan chemotherapi
induksi baku, tetapi mencatat satu DFS lebih baik dan EFS pada 2 tahun di dalam
kelompok administrasi searah mengusulkan sinergis atau pengaruh penambah untuk
combination. Berdasar pada data ini, rekomendasi yang ada untuk pengobatan
induksi untuk pasien-pasien APL didiagnose meliputi tretinoin 45 mg/m2 per hari
sampai satu CR dicapai, sebagai tambahan terhadap satu antrasiklin (salah satu
daunorubisin 50 sampai 60 mg/m2 per dosis selama 3 hari, atau idarubicin 12
mg/m2 per dosis berselang sehari selama empat doses). Rata-rata laju CR diamati
dengan daunorubisin atau idarubicin. Sel-sel APL nampak untuk lebih sensitip
bagi antrasiklin-antrasiklin, barangkali dalam kaitan dengan yang dikurangi P
Glikoprotein ungkapan.
Adalah penting untuk dicatat
bahwa regimen chemotherapi yang digunakan di dalam kombinasi dengan tretinoin regimen
AML baku
berbeda , terutama dalam kaitan dengan ketiadaan satu cytarabine. Beberapa
studi-studi sudah mengevaluasi peran dari cytarabine di dalam regimen induksi
untuk APL. penambahan cytarabine belum meningkatkan CR rate. Pada beberapa
pusat, anak-anak secara rutin menerima kedua-duanya cytarabine dan satu
antrasiklin (pada umumnya sebelumnya membahas 7+3 regimen) di dalam kombinasi
dengan tretinoin.
PENGOBATAN POST-REMISSION
Chemotherapi
konsolidasi harus pula diatur sampai pasien-pasien dengan APL dalam kaitan
dengan tingginya tingkat relaps. Pengobatan konsolidasi pada umumnya terdiri
dari satu regimen berbasis antrasiklin. Studi-studi terbaru menyarankan ada
satu peran yang dibatasi untuk dosis tinggi cytarabine di dalam fase konsolidasi
. Rekomendasi yang ada mencadangkan dosis tinggi cytarabine regimen untuk
pasien-pasien yang tinggal reaksi berantai polimerase– positif setelah
konsolidasi dengan satu yang berisi regimen antrasiklin.
Tidak sama dengan
subtypes lain dari AML, peran dari pemeliharaan pengobatan sungguh digambarkan
di dalam APL. Di awal kedatangan tretinoin, percobaan-percobaan non teracak mendukung
satu manfaat dari dosis rendah berlanjut metotreksat dan mercaptopurine di
dalam pencegahan relaps dari APL.
Percobaan-percobaan
prospektif lebih besar sudah mempertunjukkan berkurang relaps rata-rata di
dalam pasien-pasien yang menerima pengobatan pemeliharaan (salah satu tretinoin
atau kombinasi chemotherapy), dan beberapa percobaan sudah mempertunjukkan
ditingkatkan EFS dan OS. Dalam suatu studi yang membandingkan pemeliharaan
dengan tretinoin, tretinoin chemotherapi lebih, dan chemotherapi atau
pengamatan, pengamatan dihubungkan dengan relaps tingkat paling tinggi dan
tretinoin chemotherapi lebih dengan paling rendah laju relapsnya. Rekomendasi
yang ada untuk pengobatan pemeliharaan di dalam orang dewasa APL pasien-pasien
meliputi tretinoin 45 mg/m2 per hari selama 15 hari tiap-tiap 3 bulan, sebagai
tambahan terhadap mercaptopurine 100 mg/m2 dengan oral sehari-hari dan
metotreksat 10 mg/m2 per minggu, selama 2 tahun dalam semua patients
RELAPSED AKUT PROMYELOCYTIC LEUKEMIA
Relapsed APL dapat juga
adalah secara efektif diperlakukan dengan tretinoin pengobatan di dalam
sejumlah besar kasus-kasus. Pasien-pasien relapsing setelah pengobatan
tretinoin-based bisa mencapai second CR dengan induksi kembali. Tretinoin-based
karena resistan pasien-pasien sampai induksi kembali induksi dengan
tretinoin-based regimen, strategi alternatif meliputi arsenik trioksida, dan
alloor autoHSCT. Hasil-hasil dengan autoHSCT tergantung pada status penyakit
pasien pada ketika dari pencangkokan. AutoHSCT di dalam CR 2 melawan CR pertama
dihubungkan dengan satu OS lebih rendah, leukemia bebaskan survival, dan ditingkatkan
angka kematian terkait dengan perawatan. Yang didasarkan pada sifat sensitip
dari pasien-pasien sampai chemotherapi, autoHSCT di dalam CR pertama adalah
sekarang ini bukan dijamin, tetapi menawarkan satu pilihan sempurna untuk
reaksi berantai polimerase PML-RARá– pasien-pasien negatif di dalam CR2.
AlloHSCT mestinya tidak ditawarkan sampai pasien-pasien di dalam CR pertama,
ketika sebagai angka kematian berhubungan dengan
alloHSCT berberat
lebih dibanding resiko-resiko dari chemotherapi konvensional. Di Dalam CR2,
adalah satu pilihan sesuai sebagai induksi kembali konsolidasi dengan arsenik
trioksida atau tretinoin manapun.
Arsenik
trioksida sudah menginduksi post remisi-post
remisi klinis relaps APL sampai induksi nya apoptosis dan differentiation. Dosis
yang direkomendasikan adalah 0.15 mg/kg per hari IV sampai post remisi sumsum
tulang, bukan untuk melebihi 60 dosis, yang diikuti oleh permulaan konsolidasi
3 sampai 6 minggu setelah penyelesaian induksi pada dosis yang sama untuk satu
jumlah keseluruhan dari 25 dosis di atas satu periode sampai ke 5 minggu. Pengobatan arsenik trioksida apakah
berhubungan dengan dua ketoksikan-ketoksikan spesifik. Dulu, itu telah
ditunjukkan sampai menyebabkan APL hyperleukocytosis sindrom, serupa dengan yang
terlihat pada tretinoin. Manajemen adalah setara: kortikosteroid-kortikosteroid
pada mulanya tanda-tanda dari berkenaan dengan paru-paru kesusahan atau satu
dengan cepat rising WBC count. Ketoksikan adalah yang kedua satu perpanjangan dari
the QTc interval. Maka adalah penting bagi memperoleh satu garis belakang
12-lead elektrokardiogram (ECG) sebelum mulai pengobatan dengan arsenik trioksida, dan
mengoreksi manapun kelainan-kelainan elektrolit yang termasuk kalium, zat
kapur, dan magnesium. Pengobatan lain mengenal
untuk memperpanjang
QTc interval harus dihentikan, jika mungkin, selama pengobatan arsenik
trioksida. QTc interval mestinya tidak melebihi 500 msec pada garis belakang,
dan jika itu meningkatkan sampai> 500 msec selama pengobatan, perihal pasien
harus dievaluasi. Jangan mengajukan lagi arsenik trioksida sampai QTc is 460
msec. Induksi berikut satu CR kedua dengan arsenik trioksida bagi pasien-pasien
relaps, pengobatan post remisi dengan kombinasi chemotherapi dan arsenik
trioksida dapat mengakibatkan molekular post remisi-post remisi dan
ditingkatkan DFS, dibandingkan dengan arsenik trioxide /warangan atau
chemotherapi remission. Berikut sendirian penyelidikan-penyelidikan tambahan
apakah sedang berlangsung untuk mengevaluasi peran dari arsenik trioksida di
dalam multidrug regimen post remisi. Obat -obat lain yang sedang mengalami
evaluasi karena kemanjuran di dalam APL meliputi gemtuzumab ozogamicin dan Am .
MONITORING PASIEN
Pendeteksian
residu PML-RAR transkript di dalam sumsum tulang pada ujung pengobatan
konsolidasi adalah betul-betul dihubungkan dengan hematologic relaps. Prestasi
PML-RARá– negatif status dihubungkan dengan satu kemungkinan lebih tinggi
perawatan. Penggunaan dari teknik molekular ini mengijinkan clinician untuk
menilai respon sampai pengobatan dan juga mendeteksi relaps lebih awal, yang mungkin
mencegah pengembangan dari kambuh penyakit dan dihubungkan dengan hasil yang
ditingkatkan dibandingkan dengan menunda perawatan sampai relapse secara
morphologic jelas.
Para
ahli-ahli merekomendasikan bahwa APL pasien-pasien harus secara rutin
dievaluasi karena status post remisi berlanjut. Tindak lanjut yang diusulkan
meliputi reaksi berantai polimerase untuk PML-RARá tiap-tiap 3 sampai 6 bulan
untuk 2 tahun, dan kemudian tiap-tiap 6 bulan selama 2 tahun.
PENGGUNAAN DARI FAKTOR-FAKTOR COLONY-STIMULATING
DI DALAM LEUKEMIA MYELOID AKUT
Di
Dalam AML, faktor-faktor penstimulasi koloni (CSFs) telah dievaluasi. Dapat
meningkatkan sitotoksisitas chemotherapi, memendekkan jangka waktu neutropenia,
dan mengurangi keakutan dan timbulnya infeksi/peradangan berikut induksi dan
chemotherapi konsolidasi. Kebanyakan studi-studi menunjukkan terbatasnya manfaat
dengan penggunaan dari CSFs sebagai “fitur” agen-agen mengatur selama
pengobatan induksi di satu usaha untuk merekrut sel-sel leukemia yang beredar
untuk tingkatkan kepekaan terhadap agen-agen chemotherapi cell-cycle–specific,
mendorong ke arah ditingkatkan daya bunuh sel. Bagaimanapun, hasil-hasil
positif dari baru-baru ini menerbitkan studi dengan filgrastim sebagai fitur agen
di dalam pasien-pasien AML sudah memperbaharui minat akan prinsip ini. Selagi respon rata-rata antara
kelompok-kelompok adalah tidak ada berbeda, pasien-pasien di dalam CR setelah chemotherapi
induksi yang menerima filgrastim mempunyai DFS lebih tinggi. Disana apakah tidak ada efek pada OS.
Analisa bagian jenis apakah dulu menunjukkan meningkatkan OS dan
DFS untuk pasien-pasien dengan resiko baku AML yang menerima
filgrastim. Penggunaan dari CSFs selama administrasi chemotherapi meliputi
suatu pengaturan uji klinis.
Kontroversi Klinis
Colony-stimulating Factor diselidiki satu
dekade yang lalu ketika “ fitur agen-agen” untuk merekrut sel-sel ke dalam
siklus, sangat secara teoritis ada satu sel leukemia lebih besar daya membunuhnya.
Kebanyakan studi-studi adalah negatif dan menunjukkan tidak ada incremental
meningkatkan di dalam CR rata-rata. Data terbaru yang mengusulkan ditingkatkannya
pembebasan penyakit sudah memperbaharui minat akan prinsip ini.
Kedua-duanya filgrastim dan sargramostim disetujui oleh FDA sampai
suguhan neutropenia setelah pengobatan antileukemia. Paket asli yang memasukkan
myeloid penyakit berbahaya sebagai contraindications untuk penggunaan dari
filgrastim atau sargramostim. Myeloid-Myeloid sel bias sudah sel yang peka
rangsangan untuk G-CSF dan GM-CSF, dan di sana adalah memaraf perhatian yang
digunakan dari faktor-faktor ini akan pertumbuhan kembali myeloid leukemia.
Walaupun studi-studi berikut belum menunjukkan ini untuk menjadi tidak benar,
banyak pediatrik clinicians tidak memulai filgrastim sampai satu post remisi
yang awal dapat dicapai.
Sejumlah percobaan-percobaan teracak, terutama di dalam pasien-pasien
lebih tua,
secara konsisten mempertunjukkan pengurangan di dalam neutropenia bila
chemotherapy filgrastim atau sargramostim induksi AML berikut yang diatur.
Selagi neutropenia dapat dikurangi dari 2 sampai 12 hari tergantung pada
percobaan, hasil-hasil bervariasi dalam hal dari peningkatan-peningkatan di
dalam angka kematian dan keadaan tidak sehat yang cepat menyebar, pemanfaatan
sumber daya, dan respon penyakit rata-rata (Tabel 131–13). Perbandingan dari
hasil-hasil antara percobaan-percobaan sulit oleh karena perbedaan-perbedaan di
dalam mendisain studi dan populasi-populasi pasien. Penggunaan dari CSFs di
dalam pasien-pasien AML lebih tua sudah menerima perhatian tertentu sebab
kesulitan-kesulitan berhubungan dengan diperpanjang neutropenia, terutama
sekali infeksi/peradangan, salah satu dari utama penyebab kegagalan untuk
mencapai post remisi. Di satu percobaan besar di dalam pasien-pasien AML lebih
tua, administrasi sargramostim induksi berikut dan pengobatan konsolidasi
dengan mantap mengurangi rata-rata infeksi/peradangan dan ditingkatkan OS.
Tetapi percobaan teracak lain yang mengevaluasi Escherichia sargramostim
coli–derived selama dan setelah chemotherapi sudah menunjukkan satu dampak
negatif dari pengobatan CSF oleh pelaporan satu pengurangan nilai CR yang tidak
tercatatdi dalam sargramostim.
Sebagai hasil percobaan-percobaan ini, ASCO Petunjuk untuk Penggunaan
dari Faktor-faktor Colony-Stimulating Hematopoietic hanya merekomendasikan
penggunaan dari CSFs setelah ilmu pengobatan induksi yang awal jika
keuntungan-keuntungan biaya yang
dikurangi dari opname berberat lebih dibanding CSF. Pasien-pasien lebih tua
dari usia 55 tahun nampak untuk memperoleh manfaat terbesar, dan penggunaan
adalah sesuai dimana populasi marrow recovery
mungkin lebih cepat berkurang terhadap jangka waktu hospitalization. Penggunaan
rutin di dalam sisa pasien-pasien lebih muda masih kontroversial. Lebih
baru-baru ini, orang-orang Masyarakat Hematology Inggris sudah
diterbitkan petunjuk di penggunaan dari CSFs di dalam penyakit hematologic
berbahaya,
sependapat dengan petunjuk ASCO. Kelompok kedua-duanya mencatat bahwa
pengobatan konsolidasi berikut, ada satu lebih dalam memendekkan jangka waktu
neutropenia dan satu pengurangan di dalam penggunaan dari therapy antibiotik.
Data farmakoekonomik lebih lanjut diperlukan untuk menentukan ini, tetapi badan
dari bukti mendukung penggunaan mereka berikut pengobatan konsolidasi di dalam
orang dewasa. Isu-isu kontroversial lain melingkupi CSF gunakan di dalam AML
meliputi CSF untuk penggunaan dosis, hari untuk start setelah chemotherapi,
berapa lama untuk melanjut, dan perlukah sumsum diuji untuk leukemia sebelum
mulai satu CSF. Penggunaan dari faktor pertumbuhan dapat juga bertentangan
dengan penafsiran hari ini 14 pengujian sumsum tulang.
KEPEDULIAN YANG MENDUKUNG
Efek
toksik paling penting dan umum dari agen-agen antileukemic adalah penindasan
sumsum. Terkecuali prednison (dan deksametason), tretinoin, asparaginase, dan
vinkristina, agen-agen antineoplastik dulu terbiasa menyebabkan leukemia akut
suguhan myelosuppression. Selama AML induksi post remisi dan pengobatan post
remisi pemantauan sehari-hari jumlah sel darah lengkap dan neutrofili absolut dihitung
apakah diperlukan untuk ditentukan bila transfusi-transfusi keping darah dan
butir-butir darah merah adalah diperlukan dan bila neutropenia dicapai. Lebih
sedikit pemantauan sering dibanding sehari-hari bisa cukup selama ALL induksi.
Hipoplasia sumsum dari myelosuppressive regimen pada umumnya menjangkau paling
rendah nya menunjuk (titik terendah) setelah 1 sampai 2 minggu dari ukuran
berat dan pengobatan untuk 1 sampai 2 minggu. Selama periode ini dari
hipoplasia, yang cepat menyebar dan
kesulitan-kesulitan
haemorrage adalah penyebab kematian utama di dalam pasien-pasien leukemic. Sama
khas gejala-gejala dan tanda-tanda dari infeksi/peradangan bisa absen di dalam
neutropenic tuan rumah, pemantauan sering tanda-tanda penting (terutama demam)
dan sehari-hari pengujian phisik adalah penting. Strategi mengendalikan
Infeksi/peradangan sering meliputi mencuci tangan dengan rutin; restriksi
diet,;ruangan reverse isolation dan Laminar Air Flow; fungal, Pneumocystis, dan
hasil bakteri perlindungan dari penyakit; dan penggunaan empirik dari zat
pembunuh kuman spektrum lebar bila demam terjadi (lihat chapt.120). Petunjuk
NCCN, berlawanan dengan mereka banyak institusi, jangan merekomendasikan alat
pencegah anti mikroba atau pembebasan gas beracun got selama induksi atau
konsolidasi kecuali jika ada satu masalah kumat yang didokumentasikan pada institusi
pada anak-anak, zat pembunuh kuman alat pencegah belum membuktikan bermanfaat
dan sudahkah menimbulkan meningkat fenotif. Semua Pediatrik ALL pasien pada
standard regimen induksi, yang secara umum adalah secara minimal
myelosuppressive, sering sudah menyembuhkan jumlah sel darah lebih awal dan
tidak memerlukan ukuran-ukuran sangat agresif. Bagaimanapun, mereka lakukan
memerlukan pemantauan dekat dari jumlah sel darah dan tanda-tanda penting
sampai pemulihan jumlah mereka. Pediatrik pasien-pasien AML adalah pada umumnya
diijinkan untuk sedikitnya 1 bulan selama induksi dan lagi untuk konsolidasi.
Dengan mengabaikan pengobatan, anak-anak dengan AML mempunyai 10% sampai 20% tingkat kematian induksi dalam
kaitan dengan infeksi/peradangan dan blooding
complications. Timbulnya dari viridans streptococci sudah meningkat dengan
intensitas pengobatan dan adalah paling dihubungkan dengan dosis tinggi
cytarabine. Infeksi/peradangan ini dapat mendorong kearah radang selaput
otak,sumsum belakang atau sindrom kesukaran respiratori akut yang ditertunda.
Pneumocystis carinii perlindungan dari penyakit (pada umumnya
trimethoprimsulfamethoxazole) mulai dalam semua anak-anak dan orang dewasa
dengan ALL oleh ujung induksi dan melanjut sampai 6 bulan setelah pengobatan
dihentikan. Pasien-pasien leukemia akut, terutama sekali mereka yang mempunyai
satu jumlah awal WBC meningkat, ada di resiko untuk sindrom lisis tumor.
Pencegahan ukuran-ukuran meliputi allopurinol atau rasburicase, dan hidrasi
cukup (bikarbonat sodium dengan atau tanpa) sebelum dan selama chemotherapi
untuk mencegah pengembangan urate nephropathy dari pembinasaan cepat dari sel
darah putih. Di dalam orang dewasa, 300 mg dari allopurinol sekali ketika
dimulai , sehari-hari 1 sampai 2 hari sebelum chemotherapi, pada umumnya cukup. Anak-anak perlu menerima
10 mg/kg per hari dari allopurinol di tiga dosis-dosis yang dibagi.
Rasburicase, satu enzim urat oksidase rekombinan memproduksi dengan modifikasi genetis
Saccharomyces cerevisiae, mengkatalisasi oksidasi enzymatic asam urat ke dalam
metabolit dapat larut non-aktip, alantoin. Pada anak-anak, rasburicase 0.15
sampai 0.2 mg/kg per hari lebih dengan cepat mengurangi kadar asam urat di
dalam pasien-pasien dengan penyakit berbahaya agresif
dibandingkan
dengan allopurinol, dan mengurangi kebutuhan akan dialysis. Terdapat pembatasan
data mendukung penggunaan dari produk ini di dalam orang dewasa, data ada
walaupun menyarankan kemanjuran yang serupa untuk pediatrik population.
Oleh karena biaya, produk ini adalah pada umumnya terbatas pada pasien-pasien
dengan ALL yang mempunyai jumlah WBC
tinggi penyakit extramedullary, limfoma tingkat tinggi, atau pasien-pasien dengan AML dengan
satu tampilan tinggi WBC. Kebanyakan institusi-institusi juga meliputi satu peningkatan
asam urat sebagai bagian dari ukuran-ukuran untuk penggunaan. Dalam kaitan
dengan serangan cepat dari tindakan rasburicase, banyak institusi-institusi
juga membatasi penggunaan untuk satu tunggal dosis dan mengijinkan dosis-dosis
pengulangan bila ukuran-ukuran untuk penggunaan dijumpai lagi. Rasburicase contraindicated di dalam pasien-pasien
dengan kekurangan glucose-6-phosphate dehidrogenase. Sindrom lisis tumor boleh
memimpin tidak hanya sampai hiperurisemia, tetapi juga sampai hiperkalemia,
hyperphosphatemia, dan hipokalsemia.Hematologic berisi terutama dari keping
darah dan darah merah memenuhi transfusi-transfusi sel darah.
Transfusi-transfusi trombosit adalah sering diberi untuk jumlah perifer di
bawah 5000 sampai 10,000/mm3 atau tanda-tanda klinis tentang pendarahan.
Transfusi-transfusi butir-butir darah merah yang memenuhi boleh juga ditandai
untuk satu hematokrit di bawah 25%, dengan keadaan lemah, pemendekan dari
nafas, kontraksi cepat jantung, atau sakit dada. APL dapat melepaskan procoagulants
yang dapat menyebabkan menghamburkan pembekuan intravaskular, penutup keharusan
yang monitoring dan penggantian faktor-faktor pembekuan/pengentalan dengan
cryoprecipitate. Oleh karena efek toksik alergi gastrointestinal dari
chemotherapi, nutrisi parenteral bisa diperlukan. Pasien-pasien adalah sering
menerima infus zat pembunuh kuman, mengalir, hyperalimentation, dan
produk-produk darah secara serempak.
Untuk menyediakan dukungan total yang diperlukan untuk pasien-pasien
ini, satu alat multiple lumen akses pembuluh darah pusat seperti satu pipa Hickman
ke dalam saluran tubuh boleh ditempatkan pada start dari pengobatan
EVALUASI HASIL-HASIL PENGOBATAN
Pengembangan sesuai dengan kepedulian farmasi merencanakan untuk
pasien leukemia akut mulai dengan pendirian ramalan dan hasil diagnosa karena
pasien. Tujuan pengobatan jangka panjang untuk pasien boleh meliputi DFS jangka
panjang, kepedulian paliatif walaupun adalah satu kemungkinan di dalam beberapa
pasien-pasien. Hasil
jangka pendek yang diinginkan adalah penetapan dari post remisi. Kembalinya
nilai-nilai hematologic sampai normal dan satu pengulangan biopsi sumsum tulang
yang mempertunjukkan tidak ada bukti dari penyakit bertindak sebagai post
remisi itu dokumentasi telah dicapai. Monitoring petunjuk untuk induksi atau
konsolidasi adalah setara (Tabel 131– 14). Setelah pengobatan post remisi
sesuai telah diselesaikan, pasien boleh kembalikan bulanan selama 1 tahun dan
kemudian tiap-tiap 3 bulan, untuk memeriksa nilai-nilai hematologic. Jika tidak
ada bukti dari penyakit ada setelah 5 tahun dari hasil diagnosa dan pasien
telah menjadi CR berlanjut, pasien dipertimbangkan diobati. Pemantauan
demam-demam, hematologic dan hasil pemerisaan kimia laboratorium, laporan-laporan mikrobiologi,
dan kondisi badan pasien diperlukan untuk mengidentifikasi infeksi/peradangan,
resiko dari berdarah, dan sindrom lisis tumor awal..A coagulation-screening panel akan mengidentifikasi pasien-pasien
dengan pembekuan/pengentalan intravaskular berkelanjutan, resiko dengan
tertentu APL.
Selama
pengobatan, apoteker bisa merupakan suatu penyedia penting dari pendidikan
pasien. Pasien-pasien perlu menerima informasi mengenai ketoksikan-ketoksikan
kronis dan akut chemotherapi yang sedang diatur, sebaik-baiknya perawatan-perawatan
untuk ketoksikan-ketoksikan. Apoteker dapat juga merupakan satu sumber daya
penting untuk informasi mengenai zat pembunuh kuman, dukungan perihal gizi ,
antiemetik, CSFs, dan kepedulian yang mendukung lain. Apoteker-apoteker perlu
untuk dilibatkan di dalam mengecek dosis-dosis obat dan Apoteker-apoteker
adalah sering di dalam posisi terbaik untuk mengenali potensi untuk interaksi
obat dan kesalahan pengobatan dan untuk membantu menghindari mereka. Dengan
cara yang sama, apoteker-apoteker adalah sering mampu mengidentifikasi pasien
itu kemungkinan permasalahan sekunder sampai perawatan-perawatan obat. Banyak
sekuelae terlambat dari pengobatan leukemia telah dikenal dan harus tercakup di
monitoring rencana setelah pengobatan diselesaikan. Konsekwensi-konsekwensi jangka panjang
dari HSCT dibahas di dalam Chapter 134.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar