Sabtu, 30 Juni 2012

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS


INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS

Konsep Utama
  1. Kebanyakan Infeksi saluran pernapasan atas nonspesifik disebabkan oleh  virus, bukan bakteri, etiologi dan  pemecahannya cenderung secara spontan.
  2. Setiap kali antibiotik di atur untuk suatu unfeksi saluran pernafasan atas, diperoleh  meningkatnya resiko dari pemilihan dan membawa pada  organisme resisten  yang dapat diberikan pada orang lain. Ini dapat mendorong ke arah kegagalan penggunaan antibiotik masa yang akan datang.
  3. Amoxicillin adalah obat yang dipilih  untuk otitis media akut. Untuk pasien yang dicurigai mempunyai infeksi atau yang beresiko tinggi infeksi dengan resisten  terhadap Strepcoccus pneumoniae, amoxicillin dosis tinggi harus di recepkan.
  4. Vaksinasi yang melawan influenza dan pneumococcus dapat menurunkan resiko otitis media akut, kususnya dalam hal ini terjadinya kumat.
  5. Penyebab oleh Virus dan bakteri sinusitis adalah sulit untuk dibedakan karena keberadaan klinis mereka adalah sama. Infeksi oleh virus, bagaimanpun cenderung untuk pemecahanya 7 sampai 10 hari. Penanganan gejala di luar waktu ini mungkin mengindikasikan  suatu infeksi hasil bakteri.
  6. Amoxicillin adalah pengobatan yang ditetapkan pertama untuk sinusitis bakterial akut. Semenjak tidak adanya perbedaan dalam hasil klinis antara antibiotik, keuntungan dari amoxicillin meliputi proveneffisasi dan keamanan, bersifat spektrum sempit  sempit yang meminimalkan timbulnya  resisten, toleransi yang baik, dan harganya murah.
  7.  B- hemolytic   Streptococcus   Gorup A (S. pyogenes) adalah yang paling umum bakteri penyebab paringitis, dan mewakili  persentase kecil dari penyebab paringitis, itu hanya bentuk kejadian umum dari paringitis akut untuk indikasi terapi antimikroba.
  8. Pengobatan antimicrobial dari paringitis harus dibatasi dalam hal klinisnya dan corak epidemologis dari antimikroba   Streptococcus  grup A paringitis dengan positifnya  tes laboratorium.
  9. Bukti pengobatan   Streptococcus  pharyngitis Gorup A mencegah demam rematik diperoleh  semata-mata dari studi penggunaan penicillin intramuscular depo jaringan. Pemberian Penicillin dengan rute lain telah diasumsikan memeberikan efek yang sama. Kemampuan dari antibiotik lain untuk membasmi   Streptococcus  Grup A telah mendorong dimasukkannya  agen ini  juga  mencegah demam rematik.

Infeksi saluran pernapasan atas termasuk kedalamnya, otitis media, sinusitis, pharingitis, laryngitis (batuk disertai sesak napas pada  anak-anak ), rhinitis, dan apiglottitis. Infeksi ini adalah bertanggung jawab untuk mayoritas peresepan antibiotic dalm praktek yang berjalan di Amerika serikat. Pada tahun 1998, diperkirakan biaya untuk otitis media adalah $ 3 sampai $ 4 milliar di amerika Serikat dan $ 600 juta di Canada.

1.      Kebanyakan Infeksi saluran pernapasan atas nonspesifik disebabkan oleh  virus, bukan bakteri, etiologi dan  pemecahannya cenderung secara spontan.
Strategi untuk membatasi tidak diperlukanya penggunaan antibiotic telah dikembangkan dalam suatu usaha untuk menunjuk masalah meningkatnya resistensi antabakteri dihubungkan dengan penggunaan antibiotik. Ini terutama penting untuk   Streptococcus  pneumoniae, yang menjadi baketri penyebab meningitis, pneumonia, otitis media, dan sinusitis. Di Canada , rata-rata dari 15 yang meninggal per tahun dikaitkan dengan S.pneumonia dilaporkan adalah anak-anak dibawah umur 5 tahun.
Dalam bab ini akan di fokuskan terutama pada otitis media, pharingitis, dan sinusitis karena infeksi ini adalah sering disebabkan bakteri aslinya, dan pengobatan  antibiotic yang sesuai  dapat mengurangi angka kematian dan berpotensi mencegah komplikasi.

OTITIS MEDIA
Otitis media adalah inflamasi pada telinga bagian tengah. Diagnosis dari otitis media akut meliputi tanda dan gejala dari infeksi telinga bagian tengah., seperti otalgia, demam, dan sifat cepat marah, seperti adanya cairan pada telinga bagian tengah. Otitis media efusi ditandai, dengan adanya cairan di rongga telinga bagian tengan tanpa disertai peradangan akut. Otitis media sebagian besar umumnya  pada anak bayi dan anak-anak, 75% dari penderita sedikitnya satu kasus oleh  umur 1 tahun. Kira-kira 20 % dari penyebab otitis terjadi pada orang dewasa, terutama  dengan riwayat infeksi ini pada masa anak-anak. Tabel 107-1 daftar faktor resiko pada otitis media. Faktor resiko pada otitis media berhubungan dengan resisten pathogen meliputi (1) Day care attendance, (2) ekspos antibiotic utama, (30 umur dibawah 2 tahun.

PATOFISIOLOGI
Otitis media akut selalu membawa  virus infeksi saluran pernapas atas yang menyebabkan disfungsi ongga Eustacius dan bengkaknya mukosa di telinga bagian tengah. Bakteri dan virus yang menduduki nasopharing begitu masuk telinga bagian tengah dan tidak dibersihkan dengan baik oleh system rambut mucosa, didalamny bakteri akan  berkembang biak dan menyebabkan infeksi. Anak-Anak cenderung untuk lebih peka terkena otitis media dari orang dewasa karena anatomi rongga eustacius mereka adalah pendek dan datar, memfasilitasi  bakteri masuk ke telinga bagian tengah.
MIKROBIOLOGI
Bakteri S. pneumonia adalah paling umum penyebab otitis media akut, dengan kejadian 20% sampai 35 %. Bakteri Non tipeable Haemophilus influenzae dan Moraxella catarrhalis adalah yang pertama bertanggung jawab secara berturut dari 20% sampai 30% dan 20% dari kasus. Organisme bakteri yang lebih sering berhubungan dengan otitis media meliputi Staphylococcus aureus,, S. pyogenes, dan bacillus gram negative seperti  pseudomonas aeruginosa. Pada 20 sampai 30% dari kasus, tidak ditemukan bakteri pathogen, dan pada 44 %, etilogi oleh suatu virus ditemukan dengan atau tanpa kontaminan bakteri.

RESISTENSI BAKTERI
 Resistensi bakteri untuk terapi antimikroba pada otitis media akut adalah berhubungan dengan pertumbuhan, terutama tampak pada meningkatnya level dari obat resisten S. pneumoniae. Data dari United States (1999-2000) mengindikasikan bahwa 8,3% sampai 34,2 % dari semua isolate S.pneumonia  adalah tidak peka penicillin ( minmum inhibitor concentration[MIC]= 0,12-1 mcg/ml), 12,2% sampai 21,5% adalah sangat resisten penicillin (MIC ≥2 mcg/ml), dan  tingkat tarip ini adalah sangat variabel berdasarkan pada perbedaan regional.  Data Canada dari pengisolasian dikumpulkan antara 1997 sampai  2002 mengindikasikan bahwa 20,2 5 dari isolat S.pneumoniae adalah tidak peka penicllin.  Tingginya level resistensi penicillin meningkat dari 2,4 % sampai 13,8% dari 1999 sampai 2002, dan banyaknya obat resistensi  dilaporakan 8,8% di tahun 2002. banyaknya obat resisten di United Stated dilaporkan sebesar 12,2% sampai 22,4 % dari isolate S.pneumoniae. Banyaknya obat resistensi adalah menggambarkan resistensi kontaminan untuk sedikitnya tiga kelas antibiotik berbeda. Resistensi antibiotik pada tingkat lain β-lactams (turunan penicillin seperti cephalosporin), golongan makrolida (azitromysin dan klaritomisin), klindamicin, trimetropin sulfametoksazol, tetrasiklin, dan fluoroquinolon juga harus dipertimbangkan. Dalam otitis media, pengobatan antibiotic β-lactams umumnya dipertimbangkan  bila pasien alergi dengan penicillin atau terjadinya kegagalan pengobatan.
Resistensi S. pneumoniae untuk amoxicillin dengan tanpa clavulanasi dilaporkan mencakup dari 1% sampai 4%. Generasi kedua Cephalosporin yang lebih aktif cefuroxim dan ceprozil, diikuti oleh cefixim dan cefaklor, dengan tingkat resistensi dari 6% sampai 12% di Canada dan kira-kira 255 sampai 50% di United State. Diperkirakan tingkat rsistensi untuk kelas individu adalah klaritromin (8% sampai 26%), trimetropin sulfametoxazol (16% sampai 30%), doxisiklin 4% dan levofloxasin 1%.
Antibiotik β-laktams dihasilkan oleh H. influenzae  dan  M. catarrhalis ditemukan 23% sampai 35% dan naik sampai 100% dari infeksi pasien secara berturut-turut. Itu pentingnya untuk  mencatat kepekaan berlain-lainan   daerah geograpis, terutama untuk H. influenzae. Dimana organisme ini mendorong penyebab infeksi yang lebih mungkin untuk ditangani secara spontan seperti membandingkan dengan  S. pneumoniae, mereka masih pathogen yang harus dibukukan untuk terutama dalam kegagalan pengobatan.
Resistensi bakteri menigkat dengan penggunaan antibiotik seperti itu adalah sulit untuk dicapai kesesuaian seimbang antara peresepan antibiotic dan berkurangnya resistensi. Awal pertama kali antibiotic ditetapkan, meningkatnya resiko dari pemilihan dan carier organisme resisten  yang dapat diberikan pada orang lain. Ini dapat mendorong ke arah kegagalan penggunaan antibiotik masa yang akan datang. Tanpa terapi antibiotic, bagaimanapun, otitis media akut sekunder untuk S. pneumoniae lebih disukai untuk penanganan secara langsung dari pada kasus lain dari S.pneumoiae yang meningkatkan resisten penicillin terhadap  S.pneumoniae lebih sering terjadi pada berbagai antibiotik.

DIAGNOSIS DAN PRESENTASI KLINIS
Otitis media akut ditandai adanya sutau kondisi dan gejala infeksi telinga bagian tengah seperti otlagia, iritabilitas, dan tekanan pada telinga, diikuti dengan pilek, hidung tersumbat, atau batuk. (Tabel 107-2).
Resolusi  dari symptom otitis media akut terjadi selama 1 minggu. Sakit dan demam mendorong penanganannya setelah 2 sampai 3 hari, dengan kebanyakan anak-anak menjadi asymptomatic pada 7 hari. Selama periode 1 minggu, perubahan dalam gendang telinga normal, dan nanah mejadi cairan serous. Tingkat kelembaban adalah nyata di belakang gendang telinga, di mana tahap ini dikenal sebagai Otitis Media Efusi. Ini tidak memberikan infeksi berkelanjutan, tidak pula memerlukan tambahan antibiotic. Otitis media efusi juga dapat berasal dari hasil  virus saluran  pernapasan. Otitis media efusi selalu terjadi dimusim semi atau musim gugur, bukan musim dingin, dan munkin dihasilkan dari alergi atau virus umumnya saat ini. Itu juga berbeda dari otitis media akut bahwa tidak ada sakit, tidak pula bengkak di gendang telinga.
Efusi penangananya lebih lambat selama 3 bulan, 90% menjadi hilang. Anak anak  atau mereka dengan riwayat infeksi kumat mempunyai penundaan lebih lanjut dalam resolusi. Karena dari gejala infeksi saluran pernafasan atas (umumnya musim dingin), antibiotic sering diresepkan untuk otitis media efusi tapi tidak diperlukan jika durasi kurang dari 3 bulan. Pembatasan penggunaan antibiotic untuk  dokumentasi otitis media akut akan meningkatkan sampai $ 80 juta setiap tahunya di United States. Sungguh disayangkan, makin lama masa pembiayaan dengan otitis media efusi, makin tinggi kemungkinan pencapaian kemiskinan. Komplikasi dari otitis media adalah jarang tapi meliputi mastoiditis, bacterimia, radang selaput otak sumsum belakang, dan auditory sequale.

OUTCOME  (HASIL) YANG DIINGIN
Tujuan pengobatan dari otitis media akut adalah mengurangi tanda dan symptom, eradikasi  infekasi, dan mencegah komplikasi. Menghindari peresepan antibiotic yang tidak perlu adalah sasaran yang lain dilihat dari meningkatnya masalah resistensi S. pneumoniae.
Pendekatan Umum untuk Pengobatan
Manajemen dari otitis media akut bukanya tanpa kontroversi. Sebagai contoh, suatu tinjauan ulang sistematis dari studi menunjukkan bahwa terapi antimikroba menyediakan resolusi  symptom kira-kira 95% dari pasien, dimana sekitar 80% dari pasien diberi perlakuan placebo, juga mempunyai resolusi dari symptom. Walupun hanya suatu manfaat kecil telah ditemukan, pengobatan antimikorbial masih dipertimbangkan kesesuain strategi manajemen. Bagaimanapun, pilihan seorang pasien harus menerima antimikroba, yang regimen antimikroba, dan kapan antibiotik harus diberikan setelah di diagnosis yang memerlukan evaluasi lebih lanjut. Umumnya, otitis media adalah percobaan secara empiris tanpa uji laboratorium.

Terapi Non Farmakologi
Asetaminofen atau suatu agen anti inflamasi non steroid  seperti ibuprofen dapat digunakan untuk menghilangkan rasa sakit dan malaise (rasa tak enak badan) untuk otitis media akut. Decongestan, antihistamin, kortikosteroid topical, dan expetoran belum terbukti efektif untuk otitis media akut. Efek samping sehubungan dengan pengobatan ini juga dapat membuat tak enak.
Pembedahan menyisipkan tabung tympanostomy (T-tubes) adalah suatu metode efektif untuk pencegahan dari kumat otitis media. Tabung kecil ini ditempatkan melalui bagian yang lebih rendah  dari membran tympani dibawah anestesi umum dan menganginkan telinga tengah. Anak-anak dengan otitis kumat yang mempunyai lebih dari tiga episode pada 6 bulan atau 4 atau lebih episode (satu dari yang terbaru) dalam setahun harus disesuaikan untuk penempatan T-tube. Jika anak ini memepunyai peredam untuk penghalang bunyi sengau yang menjengkelkan sebagai tambahan untuk otitis kumat, adenoidectomy mungkin  bermanfaat. Operasi mandel, bagaimanpun tidak diindikasikan untuk pengobatan otitis media. Walaupun penyisipan T-tube efektif untuk banyak, beberapa anak dapat memerlukan perawatan berikutnya. Penempatan ulang T-tube dengan adenoidectomy ( dengan mengabaikan ukuran polip) harus dipertimbangkan jika anak selanjutnya mempunyai episode otitis  media akut setelah tekanan T-tube yang asli.

TERAPI FARMAKOLOGIS
Terapi Antimikrobial
Otitis media akut harus dibedakan dari otitis media efusi. Antimikrobial mengindikasikan hanya di dalam yang terdahulu kecuali jika efusi tetap berlaku di luar 3 bulan pada otitis media efusi. Efusi telinga tengah dalam otitis media akut  mendorong untuk berlanjut setelah terapi antimikroba komplit  tapi tidak diperlukan pengobatan.
Studi belum menunjukkan tiap orang agen antimikroba  menjadi pengatasan dalam pengobatan otitis media akut unkomplikasi. Amoxicillin obat yang dipertimbangkan dipilih tanpa melihat prevalensi resisten terhadap S. pneumoniae. Amoxicillin mempunyai profil farmakodinamik terbaik ( diatas waktu konsentrasi hambat minmum[MIC 90] di dalam cairan telinga tengah untuk lebih dari 40% interval dosis) melawan resisten terhadap S.pneumoniae dari semua agen oral yang tersdia. Ia mempunyai record panjang dari keamanan, ia memiliki spectrum sempit, dan ia murah. Ia mempunyai kemanjuran sempurna melawan S.pneumoniae dibandingdari β-laktam yang dihasilkan h.influenzae dan M. catharralis, dibanding  dengan amoxicillin tidak mungkin efektif. Ini juga karena H. influenzae dan M. catharralis keduanya lebih disukai mendorong resolusi secara spontan dari infeksi dibandingkan dengan S.pneumoniae.
Amoxicillin adalah obat yang dipilih untuk otitis media akut. Amoxicillin dosis tinggi (80-90 mg/kg per hari) direkomendasikan jika resisten terhdap S.pneumoniae yaitu diduga atau pasien beresiko tinggi untuk resisten infeksi. Recomendasi pengobatan untuk otitis media akut dapat dilihat pada tabel 107-3. pasien yang menerima kursus dari antibiotik berlangsung dalam 3 bulan adalah dipertimbangkan beresiko tingi. Tingginya konsentrasi cairan telinga bagian tengah amoxicillin dosis tinggi harus mengalahkan resisten terhadap S.pneumoiae bahkan dengan itu meningkatkan MIC. Beberapa klinisian sudah menyatakan perhatian, bagaimanapun tentang meningkatnya resiko dari efek yang kurang baik dan kegagalan pada pasien berhubungan dengan amoxicillin dosis tinggi.
Jika kegagalan pengobatan terjadi dengan amoxicillin, suatu agen harus dipilih dengan aktivitas melawan terhadap β-laktam produkasi H.influenzae dan M> catarhalis, seperti suatu obat yang resisten terhadap S.pneumoniae. Contohnya, meliputi klavulanat amoxicillin, sefuroxim, dan intramuscular seftrioxon. Generasi kedua chepalosporin, dimana β-laktam stabil adalah mahal, telah meningkatkan terjadinya efek samping. Dan mungkin meningkatkan tekanan selectif  untuk bakteri reisten. Mereka juga kurang efektif melawan resisten terhadap S.pneumoniae. Pertimbangan juga harus memberikan untuk fakta bahwa kebanyakan sepalosporin tidak cukup mencapai  konsentrasi cairan telinga tengah melawan terhadap S.pneumoniae. untuk durasi yang diinginkan selama dosis interval. Sepalosporin oral yang dapat dicoba meliputi sefuroxim (didukung oleh pedoman Center for Disease Control and Prevention [CDC].), seperti sefprozil, atau sefpodoxim. Ceftriaxone intramuskular adalah satu-satunya agen selain amoxicillin yang mencapai konsentrasi cairan telinga bagian tengah di atas MIC untuk lebih dari 40% dosis interval.Sedangkan dosis tunggal telah digunakan, sehari dosis untuk 3 hari direkomendasikan untuk mengoptimalkan hasil klinis. Seftriaxon harus disediakan untuk infeksi tanpa respon dan menjengkelkan atau untuk pasien dalam pengobatan oral karena tidak sesuai yang menyebabkan muntahkan, diare, atau mungkin nonadherence. Ceftriaxone adalah suatu agen mahal, dan injeksi intramuscular biasanya tidaklah menarik untuk pasien muda. Tympanocentesis juga dapat dipertimbangkan untuk kegagalan pengobatan.Itu mempunyai suatu efek mengobati rasa sakit dan tekanan dan dapat digunakan untuk mengumpulkan cairan untuk mengidentifikasi agen yang menyebabkan itu. Prosedur ini, bagaimanapun, tidaklah sering dilakukan dalam praktek.9.14

KONTROVERSI KLINIS

Tidaklah jelas bila antibiotik harus diresepkan untuk  otitis media akut pada tanda-tanda dan gejala atau setelah 48 sampai 72 jam untuk memberikan penilaian resolusi secara spontan. Secara umum, pendekatan  di Amerika Utara institut pengobatan empiris dengan seketika. Di beberapa Negara-Negara eropa seperti Netherlands, praktek bukanlah inisiatif awalnya pengobatn, tetapi lebih untuk perlakuan anak 6 bulan sampai umur 2 tahun hanya jika ia atau dia tidak meningkat 24 jam atau anak lebih tua 72 jam.
Pasien dengan alergi penisilin dapat diperlakukan dengan beberapa alternatif antibiotik. Beberapa clinicians merasa timbulnya cross-reaction cukup rendah yang menggunakan suatu cephalsporin dijamin patiens yang tidak mengalami  reaksi hypersensitivas pencillin segera. Orang lain lebih memilih untuk menggunakan macrolide seperti azithromycin atau clarithromycin, erythromycin-sulfisoxazole, trimethoprim-sulfamethoxazole, atau jika S. pneumoniae didokumentasikan, clindamycin sebagai agen alternatif. Bagaimanapun, timbulnya resistensi jauh lebih tinggi dengan agent-agen,9,14 ini dan agen ini, hanya clindamycin yang direkomendasikan oleh pedoman CDC.

PENUNDAAN TERAPI  ANTIMICROBIAL
 Ini adalah sukar untuk mengidentifikasi mana yang benefit dari terapi antimicroba. Dengan atau tanpa pengobatan, sekitar 60% dari anak-anak yang mempunyai  otitis media akut adalah bebas symptom di dalam 24 jam. Hampir 40% dari anak-anak, penggunaan antibiotik mengurangi jangka waktu gejala sekitar 1 hai .28,29 Suatu percobaan dari  315 anak-anak (6 bulan sampai umur 10 tahun) pengobatan antibioitik dibandingkan segera dengan  72 jam penundaan pengobatan yang hanya diberi jika anak tidak meningkat. Gejala melanjut 1 hari lebih dalam 10% sampai 20% kelompok penundaan terapi, tetapi 10% lebih sedikit mengalami diare.     Pada 3 hari, tidak ada perbedaan dalam gejala. Di dalam kelompok penundaan, hanya 24% anak-anak yang secepatnya menerima antibiotik, dan 77% orang tua dilaporkan cukup dengan pendekatan.30.
Penundaan pengobatan mengurangi pengunaan antibiotik 31% (dan berhubungan efek samping) dan memperkecil resistensi bakteri menempati lebih rendah seperti 30% sampai 50% dari negara-negara yang tidak menunda terapi antimicrobial.31,32 .Beberapa clinicians merasa pengobatan yang ditunda itu tidak sebaiknya pada anak-anak yang lebih muda dari umur 2 tahun, mereka dengan ekspose antimicrobial terbaru, atau bila didasari kondisi-kondisi yang ada sebab pasien ini meningkatkan resiko kepekaan untuk diserang penyakit dan  resisten baceria infeksi.11
Jika penundaan terapai dilakukan,menggunakan pengobatan rasa sakit, seperti ibuprofen oral atau acetaminophen, harus dinasehatkan. Jika anak 6 bulan sampai usia 2 tahun tidak meningkat untuk 24 jam atau anak lebih tua untuk 72 jam, pengobatan antibiotik harus diberikan.31
Sebagai tambahan terhadap peningkatan gejala segera, pencegahan mastoiditis dan meningitis telah diusulkan sebagai alasan untuk meresepkan segera pengobatan antibiotik  untuk otitis media akut. Tingkat mastoiditis di Netherlands, Norwegia, dan Denmark (semua negara-negara di mana terapi penundaan telah diadopsi) dan mereka  Canada, Amerika Serikat, Australia, dan United Kingdom adalah sebanding.32 Penundaan penggunaan antibiotik mengakibatkan suatu peningkatan dari kira-kira 2 sampai 4 kasus mastoiditis per 100,000 anak-anak per tahun, yang diberikan sekitar 1600 lebih sedikit anak-anak per 100,000 mengalami efek samping antibiotik. Penting, di Netherlands, hanya 1.1% dari infeksi disebabkan oleh S.pneumoniae adalah resisten penicillin.
EVALUASI  HASIL (OUTCOME) TERAPI

Kegagalan Perawatan adalah suatu ketiadaan peningkatan klinis setelah 3 hari dalam tanda dan gejala infeksi,meliputi sakit, demam, dan kemerahan/bengkak dari membran tympani. Awal evaluasi dari gendang telinga bila tanda dan gejala  sedang meningkat dapat menyalahkan sebabefusi tetap terjadi. Suatu perhatian yang memerlukan evaluasi setelah infeksi otitis adalah hilangnya pendengaran sebagai hasil  efusi telinga tengah. Pengujian dari suatu anak asymptomatic dapat ditunda sampai 3 bulan setelah infeksi mulai, di mana waktu berlansungnya keberadaan cairan perlu memberikan evaluasi pendengaran.10

PROFILAKSIS ANTIBIOTIK DARI INFEKSI KUMAT

Otitis mediayang kumat  digambarkan sedikitnya tiga peristiwa di dalam 6 bulan atau sedikitnya empat peristiwa di dalam 12 bulan. Infeksi kumat menjadi perhatian karena pasien lebih muda dari usia 3 tahun beresiko tinggi untuk hilang pendengaran dan cacat bahasa dan belajar.11 Data dari studi biasanya tidak menyukai profilaksi. Suatu meta-analysis mempertunjukkan propfilaksi itu melawan terhadap infeksi ini mendorong pengurangan 0.11 peristiwa peristiwa perbulan.35 Ini diartikan ke dalam satu infeksi mencegah setiap kali satu anak diperlakukan untuk 9 bulan.
Profilaksis bahkan lebih sedikit efektif dalam mereka dengan efusi. Amoxicillin 20 mg/kg per hari dan sulfisoxazole 75 mg/kg per hari telah dievaluasi. Keberhasilan dengan sulfizoxazole biasanya adalah dipikir menjadi lebih baik sebab menghasilkan lebih sedikit organisma pembawa resisten, bagaimanapun, efek samping adalah banyak lebih buruk (yaitu., ruam, mulut sakit], dan potensial untuk dyscrasias darah ). Dari pengamatan lebih lanjut resistensi antibiotik sebagai hasil dari penggunaan antibiotik ini secara kontinu. Untuk alasan inil, pengobatan dapat ditunda sampai datangnya gejala dari suatu infeksi saluran pernapasan bagian atas ( gejala karena virus). Pendekatan lain adalah untuk membatasi durasi profilaksis antibiotik untuk 6 bulan dan selama musim dingin.11 PenempatanT-tube , adenoidectomy, dan operasi amandel mungkin berharga di dalam anak-anak dengan kegagalan perawatan kumat.

 TERAPI DENGAN KURSUS SINGKAT 
Suatu meta-analysis dari 32 percobaan 33 dilaporkan tidak ada perbedaan pada efek ( tingkat kesembuhan) setelah terapi singkat (< 7 hari) dan durasi umum (. 7 hari) dari terapi antibiotik pada anak-anak. Pengarang menyatakan bahwa 5 hari terapi adalah efektif pada otitis media akut uncomplikasi. Keuntungan dari terapi jangka pendek adalah meningkatkan kemungkinan pasien akan bertahan penuh sepanjang pengobatan dan mengurangi tekanan bakteri selektip untuk kedua individu dan masyarakat tersebut. Kerugiannya adalah bahwa data tidak baik kestabilanya untuk komplikasi atau kumat otitis media akut, dan di situ data tidak cukup mendukung kursus pengobatan singkat pada anak-anak lebih muda dari umur 2 tahun.34

KONTROVERSI KLINIS

Jangka waktu yang optimal terapi antimicroba untuk otitis media belum mapan. Beberapa studi sudah menununjukkan kemanjuran dengan 3 sampai 5 hari terapi di dalam otitis media akut uncomplicated. Bagaimanapun, populasi beresiko tinggi, seperti, anak-anak lebih muda dari usia 3 tahun dan mereka yang mempunyai infeksi kumat atau resisten, tidaklah dipelajari.

VAKSINASI
  Vaksinasi melawan influensa dan pneumococcus dapat mengurangi resiko dari otitis media akut, terutama dalam peristiwa kumat.Imuniasi dengan vaksin influensa dihubungkan dengan 36% pengurangan dalam timbulnya infeksi otitis media akut.36 Orang lain telah menjelaskan manfaatnya sepanjang musim influensa 12,37. Vaksin Influensa dapat ditetapkan untuk  orang sehat manapun tanpa kontraindikasi, terutama individu dengan penyakit kronis yang sedikitnya usia 6 bulan.6,15 Beberapa clinicians merasa bahwa data tidak membenarkan vaksinasi influensa universal tetapi bahwa dijamin untuk pasien berisiko tinggi, termasuk mereka lebih muda 2 tahun.25
Suatu konjugasi vaksin pneumococcal  yang diindikasikan pada bayi dan anak-anak telah tersedia dan menyediakan 6% pengurangan frekwensi dari otitis media akut  dan 20% pengurangan dalam kebutuhan akan penempatan suatu T-tube.38 Juga, Penggunaan vaksin telah menununjukkan  8% penurunan kunjungan kantor, seperti halnya 10% sampai 26% penurunan episode otitis media pada anak-anak yang mengalami 3 sampai 10 infeksi per tahun.39 Pneumococcal congugate vaksin direkomendasikan untuk semua anak-anak yang berusia 2 sampai 23 bulan; ini juga dierekomendasikan untuk 24 sampai usia 59 bulan yang beresiko tinggi dari serangan penyakit.6,40 Anak-anak yang tidak divaksinasi  sebelumnya lebih dari umur 1 tahun yang mempunyai infeksi otitis media kumat tidak bermanfaat dari vaccination kemudiannya.41

RADANG DALAM SELAPUT LENDIR (SINUSITIS)

 Sinusitis adalah suatu radang dan atau infeksi paranasal sinus mucosa.42-44 Istilah rhinosinusitis digunakan oleh beberapa spesialis sebab radang dalam selaput lendir secara khas juga melibatkan bunyi sengau mucosa.42,44-46 Mayoritas dari infeksi ini adalah karena virus aslinya; meskipun demikian, antimicrobials sering diresepkan. Itu begitu penting untuk membedakan antara radang dalam selaput lendir karena bakteri dan karena virus untuk membantu optimalisasi keputusan pengobatan.
Sinusitis karena virus dan sinusitis karena bakteri sukar untuk dibedakan sebab presentasi klinis mereka adalah serupa. Viralinfections, bagaimanapun, cenderung untuk memecah 7 sampai 10 hari. Persisten gejala di luar waktu ini mungkin menandai adanya suatu infeksi karena bakteri. Radang dalam selaput lendir (sinusitis) karena bakteri dapat digolongkan ke dalam penyakit kronis dan akut. Penyakit akut berlangsung kurang dari 30 hari dengan gejala resolusi komplek.42-44,47 Radang dalam selaput lendir (sinusitis) kronis  digambarkan sebagai peristiwa radang yang lama lebih dari 3 bulan dengan persisten dari gejala saluran pernafasan.42,43,48 Sinusitis didiagnosa lebih sering pada anak-anak dibanding orang dewasa. Hasil diagnosa Dan Presentasi klinis dari sinusitis bakteri digambarkan tabel 107–4. Antara 5% dan 13% infeksi pernapasan bagian atas karena virus pada anak-anak komplikasi dengan sinusitis oleh bakteri,46,47 sedangkan hanya 0.5% sampai 2% tentang infeksi saluran pernapasan bagian atas karena virus pada orang dewasa komplikasi dengan sinusitis.42-44,46 Faktor yang berhubungan dengan pengembangan sinusit karena bakteri meliputi infeksi saluran pernapasan karena virus dan, lebih sedikit biasanya, alergi inflammation.46 Faktor lain yang dapat berhubungan dengan penyakit sinus meliputi penyakit systemic, trauma, ekspose lingkungan, dan anatomi yang tidak normal.44




TABEL 107.4. Hasil diagnosa Dan Presentasi Klinis dari Sinusitis karena bakteri 42.44,46.49

umum
Suatu infeksi saluran pernapasan bagian atas nonspecific yang terjadi di luar 7 sampai 14 hari.

Tanda Dan Gejala
Akut:
Orang dewasa:
 Nasal Discharge/Congestion
Maxillary Sakit Gigi, Masase muka Atau Sakit Sinus yang dapat menyebar ( secara sepihak khususnya) seperti halnya pembusukan setelah peningkatan awal Yang menjengkelkan atau gigih ( di luar 7 hari) tanda dan gejala karena bakteri hampir bisa dipastikan dan harus diperlakukan dengan antimicrobials
Anak-Anak:
Mengeluarkan Bunyi sengau dan batuk lebih lama dari 10 sampai 14 hari atau gejala dan tanda menjengkelkan seperti temperatur di atas 39.C atau bengkak masase muka atau sakit adalah indikasi untuk terapi antimicrobial.
Kronis
Gejala  adalah serupa sinusitis akut tetapi Rhinorrhea lebih nonspecific dihubungkan dengan ekasarbasi akut kronis batuk tidak produktif, radang tenggorokan, dan sakit kepala  bisa terjadi Chronic/recurrent infeksi/peradangan terjadi 3 sampai 4 kali satu tahun dan tak memberi respon dengan kelembapan dan decongestan
Dari ref. 42.44 dan 46.49.

PATOFSIOLOGI
Kesamaan otitis media akut, sinusitis akut pada umumnya didahului oleh suatu infeksi saluran pernapasan oleh virus yang menyebabkan inflammasi mukosa.43,45 Ini dapat mendorong obstruksi sinus ostia— saluran kecil yang mengalirkan sinus. Sekresi mukosa jadi menjerat, pertahanan lokal adalah lemah, dan bakteri dari permukaan bersebelahan mulai berkembang biak.42,44 Pathogenesis dari sinus kronis belum dengan baik dipelajari. Apakah disebabkan lebih persistenya pathogens atau ada suatu cacat di dalam host’s fungsi immun, beberapa pasien mengembangkan gejala kronis setelah mereka infeksi akut.4 

MIKROBIOLOGI

Virus bertanggung jawab untuk kebanyakan kasus sinusitis akut; bagaimanapun, bila gejala adalah persisten (7hari) atau menjengkelkan, bakteri mungki penyebab utama atau penyebab infeksi sekunder..42 Sinusitis akut oleh bakteri aslinya disebabkan paling sering oleh bakteri yang sama mengimplikasikan otitis media akut: S. pneumoniae dan H. influenzae.1,43.46,50 Organisma ini bertanggung jawab sekitar 70% oleh bakteri penyebab sinusitis akut pada orang dewasa dan anak-anak.45,48 M. catarrhalis juga sering berimplikasi pada anak-anak ( 25%).44.46   Streptococcus  pyogenes, Staphylococcus aureus, jamur, dan anaerobes berhubungkan lebih sering dengan sinusitis akut.42,44 Sinusitis kronis dapat polymicrobial dengan meningkatkan prevalensi anaerob, seperti umumnya lebih patogen, meliputi bacilli gram negative dan fungi.44 Isu resistensi bakteri sama untuk mereka yang ditemukan dengan otitis media dan lebih lanjut  ditujukan  pada bagian dari bab ini.

PERAWATAN: SINUSITIS
 Hasil Yang Diinginkan
Tujuan pengobatan dari radang dalam selaput lendir akut adalah mengurangi dalam tanda dan gejala, menuju keberhasilan dan memelihara patency ostia, membatasi pengobatan antimicrobial untuk mereka dapat bermanfaat bagi pemberantasan infeksi oleh bakteri dengan terapi antimicrobial yang sesuai, memperkecil jangka waktu penyakit, pencegahan komplikasi, dan pencegahan progresif dari penyakit akut ke penyakit kronis.43.45,47,51 

PENDEKATAN UMUM TREATMENT
Kira-kira 40% sampai 60% pasien dengan radang dalam selaput lendir akut akan pulih secara spontan ( ini mungkin pasien dengan sinusitis disebabkan virus).45,48  Ketika keputusan untuk perlakuan dengan antimicrobial dibuat, pilihan harus aman dan efektif, dan biaya harus dipertimbangkan.

KONTROVERSI KLINIS
Apakah pengobatan antimikroba menjamin sinusitis oleh bakteri? Sejak kebanyakan studi belum menggunakan aspirasi sinus untuk mendiagnosa sinusitis oleh bakteri, banyak pasien dengan infeksi oleh virus telah melemahkan hasil studi terapi antimikrobial. Itu direkomendasikan bahwa pasien dengan sinusitis akut lemah dapat diberi decongestan dan penenteraman hati kembali, sedangkan mereka yang lemah untuk penyakit parah untuk 7 hari atau lebih dan mereka yang penyakitnya parah harus diberi terapi antimicrobial.

TERAPI NONFARMAKOLOGIS
 Data mengenai terapi yang mendukung adalah terbatas, tetapi seperti terapi mungkin bermanfaat. Semprotan obat nasal Decongestan seperti phenylephrine dan oxymetazoline yang mengurangi radang dengan vasoconstriction sering digunakan  dalam sinusitis.42,44,46 Penggunaan harus dibatasi pada yang direkomendasikan jangka waktu produk untuk mencegah kembali kongesti. Decongestan oral juga dapat membantu nasal/sinus patency.48 Untuk mengurangi fungsi mucociliary, irigasi rongga hidung dengan pennggaraman dan inhalasi uap air dapat digunakan untuk meningkatkan mucolitik moistur, dan mukolitiks (contoh,guaifenesin) mungkin digunakan untuk penguranganviskositas sekresi nasal.42,46 Obat anti alergi harusnya tidak digunakan untuk sinusitis akut oleh bakteri mengingat bahwa efek anticholineric mereka yang dapat mengeringkan mucosa dan mengganggu pemeriksaan  sekresi mukosa.48. Generasi kedua obat anti alergi dapat berperanan dalam sinusitis kronis di mana alergi adalah suatu component.49 Glucocorticoids intranasally mengurangi radang jaringan dan edema44; bagaimanapun, onset yang ditunda membatasi kegunaan mereka dalam sinusitis akut.

TERAPI FARMAKOLOKOGI

TERAPI ANTIMIROBIAL
Dua meta-analyses telah menunjukkan terapi antimicrobia placebo lebih baik daripada mengurangi atau menghilangkan gejala, walaupun manfaatnya kecil.46,54 Dua randomized,kontrol, double-blind studi yang melaporkan hasil berlawanan  menyangkut nilai terapi antimicrobial.30,55 Tidak digunakankanya aspirasi sinus untuk hasil diagnosa. Studi yang tidak menunjukkan apapun manfaat dengan  pengobatan antibiotik mempunyai dua kekurangan.55 Radiografi telah digunakan untuk hasil diagnosa sinusitis, dan jangka waktu penyakit tidaklah ditetapkan. Infeksi karena virus lebih mungkin keberadaannya di sejumlah pasien, mempersulit evaluasi kegunaan antimicrobial . Studi 50 kedua  menununjukkan efektivitas penisilin dan amoxicillin pada pasien dengan sedikitnya 7 hari penyakit dan penemuan radang dalam selaput lendir pada hitungn tomography. Oleh karena kriteria pemasukan lebih kaku dan lebih baik perangkat diagnostik, pasien dengan radang dalam selaput lendir oleh bakteri telah dimasukkan, dan mereka yang mempunyai radang dalam selaput lendir karena virus jadi lebih mungkin dikeluarkan. 6 Amoxicillin adalah keputusan pengobatan pertama untuk radang dalam selaput lendir oleh bakteri akut. Sejak tidak ada perbedaan dalam hasil klinis antar antibiotik, keuntungan amoxicillin meliputi keselamatan dan kemanjuran terbukti, suatu antibacterial spektrum sempit yang memperkecil kemunculan resistensi, tolerabilitas baik, dan biaya rendah. Kebanyakan konsensus melaporkan dan tinjauan ulang mempertimbangkan  amoxicillin sebagai  first-line pengobatan sinusitis akut oleh bakteri. Itu adalah hemat biaya dalm penyakit unkomplikasi akut, dan intial penggunaan agen broad-spectrum lebih baru tidaklah dibenarkan 43,46.48,56,57.
Jika suatu pasien adalah alergi penicillin, azithromycin atau clarithromycin mungkin digunakan. Pada orang dewasa, suatu quinolone seperti levofloxacin adalah suatu alternatif pada pasien yang alergi penicillin. Jika alergi penisilin tidaklah benar suatu media reaksi IgE (contoh; penyakit gatal bintik merah dan bengkak atau anaphylaxis), suatu generasi kedua cephalosporin mungkin digunakan (seperti cefprozil, cefuroxime, atau cefpodoxime).47,58 Jika obat resisten terhadap S. pneumoniae sangat dicurigai ( keberadaan paparan harian , penggunaan antibiotik terbaru, umur lebih muda dari 2 tahun), dosis tinggi amoxicillin harus diberikan. Beberapa merekomendasikan clindamycin, tetapi adalah penting untuk dicatat bahwa obat ini tidaklah aktip melawan terhadap H. influenzae dan M. catarrhalis.43,47
Dalam kasus kegagalan pengobatan dengan amoxicillin (yaitu.,tidak ada peningkatan gejala 72 jam setelah terapi dimulai) atau pada pasien yang sudah menerima terapi antimicrobial lebih dulu 4 sampai 6 minggu, perlakuan meningkatkan H. influenzae dan M. catarrhalis maupun amoxicillin dosis tinggi clavulanate maupun  a â- lactamase– cephalosporin stabil menutup S. pneumoniae (seperti., cefprozil, cefuroxime, atau diusulkan cefpodoxime[IS1]).45,47. Alternatif lain meliputi [IS2][IS3] cefdinir, azithromycin, clarithromycin, dan trimethoprim-sulfamethoxazole.44,47 Tingkat penyembuhan klinis adalah sama antara agen antimicrobial,56,57 walaupun area lokal resistensi  juga harus dipertimbangkan meningkatnya resistensi pneumoniae, H. influenzae, dan M. catarrhalis untuk trimethoprim-sulfamethoxazole dan resistensi dari pneumoniae untuk macrolides harus dipertimbangkan dg seksama. Lihat tabel 107–6 untuk petunjuk dosis. Jangka waktu terapi untuk pengobatan radang dalam selaput lendir tidak membentuk kestabilan. Kebanyakan percobaan menggunakan 10 sampai 14 hari kurus antimicrobial, walaupun beberapa percobaan juga telah menyelidiki kursus sama singkatnya seperti  3 hari.60. Dalam satu perbandingan kontrol placebo dari 3 versus 10 hari pengobatan dengan trimethoprim-sulfamethoxazole dan decongestan, jumlah yang sama pada setiap kelompok telah diobati atau ditingkatkan pada 14 hari. Sejak dipublikasikanya studi ini, bagaimanapun, tingkat resistensi S. pneumoniae sudah meningkat secara dramatis, dan trimethprim-sulfamethoxazole bukanlah suatu agen efektif melawan terhadap resistensi S. pneumoniae. Lagipula, penghitungan hasil ini antimicrobials lain tidaklah sesuai. Oleh karena itu, rekomendasi yang sekarang adalah 10 sampai 14 hari terapi antimicrobial atau sedikitnya 7 hari setelah tanda dan gejala di bawah control.43

EVALUASI DARI HASIL TERAPI
 Terapi antimicrobial mengurangi jangka durasi median penyakit dari 17 sampai 9 sampai 11 hari.50 Seorang pasien dengan persisten atau pemburukan gejala 72 jam setelah dimulai terapi antimicrobial dapat dipertimbangkan sebuah kegagalan pengobatan.45 Penyerahan kepada spesialis harus dipertimbangkan pasien yang belum belum atau keputusan terapi kedua, mereka yang mempunyai penyakit kronis dan kumat, dan pasien berhadapan dengan resiko untuk komplikasi. Perawatan mungkin lebih dipertimbangkan pada komplikasi pasien.

PHARINGITIS
Pharingitis adalah suatu infeksi akut dari oropharynx atau nasopharynx.61 Itu mengakibatkan 1% sampai 2% dari semua pasien rawat jalan yang dikunjungi.62 Dimana penyebab oleh virus adalah yang paling umum,     Streptococcus  hemolytic group A atau pyogenes, adalah penyebab oleh bakteri yang utama dan merupakan fokus seksion ini.61,63 Dalam populasi pediatric,   Streptococcus  grup A atau gstrep throat,menyebabkan 15% sampai 30%  kasus pharingitis. Pada orang dewasa, itu adalah penyebab 5% sampai 15% dari semua kasus pharyngitis 61.64.

MIKROBIOLOGI
  Virus merupakan penyebab kebanyakan dari kasus faringitis. Agen etiologic spesifik meliputi rhinovirus (20%), coronavirus (5%), adenovirus (5%), virus influensa ( 2%), parainfluenza virus ( 2%), dan Epstein-Barr virus (> 1%).61,63 Suatu etiologi oleh bakteri untuk Pharingitis akut adalah jauh lebih mungkin. Ke luar dari semua penyebab oleh bakteri,     Streptococcus  kelompok A adalah yang paling umum 15% sampai 30% pada orang dari semua umur dengan pharyngitis 52), dan itu adalah satu-satunya biasanya terjadi bentuk pharingitis akut di mana didiindikasikan terapi antimicrobial 52,61
PATOFYSIOLOGI

Mekanisme bagaimana   Streptococcus  Grup A menyebabkan pharingitis tidak digambarkan dengan baik.Organisma asymptomatic  mungkin punya suatu perubahan di dalam imunitas tuan rumah ( seperti suatu kerusakan mucosa rongga tenggorokan) dan bakteri oropharynx, membiarkan kolonisasi untuk menjadi infeksi. Faktor pathogenic berhubungan dengan diri organisma sendiri juga memainkan peran. Ini meliputi antiphagocytic M protein, toksin erythrogenic, hemolysins, streptokinase, dan proteinase.   Streptococcus  grup A pharingitis sukar untuk dibedakan dari pharingitis oleh virus berdasarkan pada sejarah dan penemuan klinis.However, walaupun semua kelompok umur adalah peka, data epidemiologic menunjukkan kelompok tertentu  ada beresiko lebih tinggi untuk  Streptococcus group A pharingitis. Anak-Anak yang tua 5 sampai 15 tahun usia adalah  paling peka, dan orang tua dari anak usia sekolah dan mereka yang bekerja dengan anak-anak adalah juga meningkatkan resiko. Pharingitis pada seorang anak lebih muda dari usia 3 tahun jarang dikaitkan dengan   Streptococcus  kelompok A.52
Terjadinya perjangkitan musiman, dan kejadian dari  pharingitis  Streptococcus  group A adalah paling tinggi pada waktu musim dingin dan awal musism dingin.61,65 Masa inkubasi adalah 2 sampai 5 hari, dan penyakit sering terjadi clusters.62,65 Yang tersebar terjadi via kontak langsung dengan droplets air liur atau sekresi nasal, dan transmisi dengan institusi lebih buruk, sekolah, keluarga-keluarga, dan area kerumunan.64,66 Lihat Tabel 107–7 untuk hasil diagnosa dan presentasi pharingitis klinis. Nonsuppurative kesulitan seperti demam rematik akut, akut glomerulonephritis, dan radang sendi reaktif boleh terjadi, seperti halnya suppurative kesulitan, seperti peritonsillar abcess, retropharyngeal bisul, cervical (bhb.dg.tengkuk) lymphadenitis, mastoiditis, otitis media, radang dalam selaput lendir, dan necrotizing fasciitis. Demam rematik akut dilihat jarang di negara maju.
Demam rematik akut sekunder untuk infeksi   Streptococcus  grup A adalah  penyebab perhatian di tahun 1950 dan alasan yang utama untuk terapi penisilin, tapi timbulnya penyakit ini saat sangat jarang (> 1 dalam 1 juta). Bagaimanapun, resiko tinggal. Perjangkitan telah dilaporkan Amerika Serikat baru-baru ini sebagai almarhum 1980s dan awal 1990s. Lagipula, demam rematik akut di negara berkembang tersebar luas (seperti diperkirakan bahwa ada 50,000 kasus dari demam rematik akut per tahun di India).

TABEL 107–7. Hasil diagnosa Dan Presentasi Klinis   Streptococcus  Grup A   Pharingitis (Pharingitis)

Umum
Suatu kerongkongan sakit dari serangan mendadak kebanyakan self-limited
Demam dan gejala konstitutional yang memecahkan 3 sampai 5 hari'
 Gejala Dan Tanda klinis adalah serupa untuk penyebab oleh virus seperti halnya non  Streptococcus  penyebab oleh bakteri

Gejala Dan Tanda
Kerongkongan  sakit
Sakitkan pada menelan
Demam
Sakit kepala,Kemuakan, muntahkan, dan sakit abdominal (  terutama anak-anak) Erythema/inflammation amandel dan hulu kerongkongan dengan atau tanpa setengah exudates, getah bening ,merah anak tekak bengkak, petechiae pada langit-langit lunak, dan suatu scarlatiniform ruam
Beberapa gejala yang tidaklah sugestif untuk   Streptococcus  kelompok A adalah batuk, conjunctivitis, coryza, dan diarrhea

 Test Laboratorium
Kain penyeka Kerongkongan Dan Kultur atau tes pendeeteksian antigen cepat
Dari Ref.. 52, 61–65, 67, dan 68.

HASIL DIAGNOSA
Untuk pasien dengan pharingitis, keputusan klinis yang paling utama yang perlu dibuat adalah apakah pharingitis disebabkan oleh   Streptococcus  kelompok A. Hasil diagnosa adalah penting sebab itu manajemen langsung. Sistem Membuat angka klinis seperti kriteria Centor 69 mendukung hasil diagnosa pada orang dewasa untuk mengatasi ketiadaan sensitifitas dan spesifisitas pertimbangan clinician dan untuk menghindari uji coba laboratorium dari semua pasien.62,64U Kriteria ini meliputi sejarah demam, tonsillar exudates, ketidakhadiran batuk, dan adanya pembengkakan getah bening. Bagaimanapun, ada hubungan dengan penggunaan itu, dari ukuran-ukuran ini akan mendorong overprescribing sebab mereka memberi strategi pilihan phsysician “ tanpa test” ,dimana resep obat dapat ditulis didasarkan semata-mata pada kriteria klinis .61,63 Petunjuk dari  Disease Society of America, the American Academy of Pediatrics, and the American Heart Association menyatakan bahwa pengujian dalam semua pasien dengan tanda dan gejala. Hanya mereka yang mempunyai suatu test positif untuk   Streptococcus   kelompok A yang memerlukan treatment antibiotik.61,65,70
  Suatu pendekatan kombinasi mempertimbangkan prevalensi dari penyakit   Streptococcus  grup A ( yang berbeda dengan kelompok umur dan geografi) dan sejarah suatu kontak dekat, bai dokumentasi kasus, bersamaan dengan penialaian klinis, membantu menaksir  pasien beresiko penyakit itu. Jika hasil diagnosa tidak bisa dikeluarkan dalam posisi ini, pengujian laboratorium direkomendasikan untuk mengkonfirmasikan atau mengeluarkan   Streptococcus  kelompok A sebagai penyebab pharingitis. Adalah penting untuk dicatat bahwa pengujian laboratorium harusnya tidak digunakan tanpa pertimbangan kriteria klinis. Ini karena tes positif tidak diperlukan mengindikasikan adanya penyakit. Suatu test positif dapat mengindiksaikan adanya carier ( tetapi bukan infeksi aktip) dengan    Streptococcus  grup A. Timbulnya carier pada anak-anak adalah 5% sampai 20% dan adalah lebih rendah pada orang dewasa.52,65
Ada beberapa pilihan untuk menguji   Streptococcus  Grup A pharingitis. Suatu kain penyeka kerongkongan dapat dijadikan kultur atau menggunakan alat tes deteksi antigen yang cepat ( RADT). RADT lebih praktis yang memberikan hasil dengan cepat, itu bisa dilakukan di sisi tempat tidur, dan lebih murah dibanding kultur. Kultur adalah “ standar mahal” dan mempunyai 90% kepekaan tetapi memerlukan 24 sampai 48 jam untuk mendapatkan hasil.63 Kultur direkomendasikan untuk anak-anak, anak remaja, orang tua, dan guru sekolah dengan RADT test negatif  yang mempunyai kepekaan di bawah 80%), seperti halnya situasi perjangkitan atau untuk memonitor resistensi.64,65,67 Penundaan terapi selagi menunggu hasil percobaan tidak mempengaruhi resiko komplikasi (walaupun beberapa membantah manfaat gejala itu ditunda), dan pasien harus diberi pendididikan menyangkut penunggunaan. Tes RADT lebih baru menggunakan immunoassay mata dan chemiluminescent pemeriksaan DNA, hanyalah  biaya test mungkin menjadi penghalang, dan hasil dari test individu harus dibandingkan dengan kultur untuk mengesahkan kepekaan sensitivitas) nya dalam praktek.

PERAWATAN: PHARINGITIS

HASIL  YANG DIINGINKAN
Tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan gejala dan tanda klinis, memperkecil reaksi obat kurang baik, mencegah transmisi kontak dekat, dan mencegah demam rematik akut dan komplikasi suppurative, seperti bisul peritonsillar, lymphadenitis cerviks (bhb.dg.tengkuk) , dan mastoiditis.61,62
PENDEKATAN UMUM PENGOBATAN
 Terapi antimikrobial harus dibatas pada mereka yang mempunyai beragam epidemiologis dan klinis pharingitis  Streptococcus  Grup A dengan positif nya tes laboratorium.
TERAPI NON FARMAKOLOGI
Karena sakit adalah alasan utama untuk mengunjungi pergi ke dokter, penekanan pada obat penghilang rasa sakit (analgetik) seperti acetaminophen dan obat nonsteroidal anti-inflammasi ( NSAIDs) membantu merasa sakit pengeluaran betul-betul direcommendasikan.71 Bagaimanapun, acetaminophen adalah pilihan lebih baik sebab ada beberapa perhatian bahwa NSAID dapat meningkatkan resiko  necrotizing fasciitis/toxic shock sindrom. Toxic Shock Sindrom  berhubungan pada GAS pharingitis. Baik systemik maupun topical penghilang sakit dapat digunakan, seperti halnya antipyretics dan pelayanan lain yang mendukung, mencakup istirahat, cairan, pastiles, dan saltwater obat kumur. Gejala boleh ditangani 1 sampai 2 hari lebih cepat dengan seperti intervensi .62-64
TERAPI PARMAKOLOGI

TERAPI ANTIMICROBIAL 
Terapi Antimikrobial mengurangi durasi dari  tanda dan gejala 1 sampai 2 hari.62,72 Terapi juga mengurangi keganasan gejala bila mualainya pada 2 sampai 3 hari onset pada pasien terbuktinya   Streptococcus  Grup A. Pemberantasan mikrobiologi akan terjadi 48 sampai 72 jam, yang membantu mengurangi transmisi.62 7 Pengobatan Antimikrobial harus dibatasi pada mereka yang mempunyai corak epidemiologis dan klinis Pharingitis   Streptococcus  Grup A  dengan positifnya tes laboratorium.Penicillin merupakan obat pilihan dalam pengobatan dari pharingitis   Streptococcus  Grup A 61,62 ( Tabel 107–8). Dia mempunyai aktivitas spektrum sempit, dan efektif, aman, dan murah. Satu-Satunya studi kontrol yang menunjukkan terapi antimikrobial mencegah demam rematik telah lakukan pada procaine penisilin, yang kemudian digantikan dengan benzathine penisilin.
Bukti bahwa perawatan paringitis   Streptococcus  Grup A mencegah demam rematik diperoleh semata-mata dari studi yang menggunakan penissilin intramuskular pada depo jaringan. Penisilin yang diberi melalui rute lain telah diasumsikan menjadi sama manjur. Kemampuan dari antibiotik lain untuk membasmi   Streptococcus  Grup A telah mendorong dimasukkanya agen ini juga mencegah demam reumatik.64 Amoxicillin dapat digunakan pada anak-anak sebab pemisahan lebih baik dirasakan dari pada dengan penicillin.61,66 Efek samping Gastrointestinal  dan ruam, bagaimanapun, menjadi lebih umum. Pada pasien yang alergi penisilin, suatu macrolide seperti erythromycin atau generasi pertama cephalosporin seperti cephalexin (jika reaksi adalah hypersensitivas non–IgE-mediated dengan penyakit gatal bintik merah dan bengkak atau anaphylaxis) dapat digunakan.61 Macrolida yang terbaru seperti azithromycin dan clarithromycin sama efektif seperti erythromycin dan lebih sedikit menyebabkan efek gangguan gastrointestinal .
Generasi kedua cephalosporins, seperti cefuroxime dan cefprozil, atau generasi ketiga cephalosporins, seperti cefpodoxime dan cefdinir, adalah â- lactamase–stabil, telah mendukung untuk kegagalan klinis dengan penisilin. Jika kasus dari resistensi macrolide didokumentasikan ( owinng low-level resistensi macrolide, erythromycin MIC 1–8 mcg/mL—penyebab dikeluarkannya oleh mefA/E gen yang mendorong efflux macrolide ke luar dari sel bakteri), clindamycin adalah suatu alternatif. Ketolides yang baru seperti telithromycin juga punya peran untuk dimainkan, khusus pada regional dengan prevalensi yang tinggi dari strain resistensi makrolida. Jika pasien tidak mampu untuk memperoleh pengobatan oral, benzhatin penisilin intramuskular  dapat diberikan, walaupun itu menyakitkan dan tidak lagi tersedia di Canada.61Amoxicillin-clavulanate atau clindamycin dapat dipertimbangkan untuk periode kumat untuk memaksimalkan membasmis penyebab dari bakteri dalam carier potensial dan sarang copathogens hasil â- lactamases.61,65,67 Tabel 107–8 dan 107–9 outline dosis untuk akut dan periode  pharingitis kumat.

KONTROVERSI KLINIS
JangKa waktu terapI untuk paringitis Streptococcus  Grup A adalah 10 hari untuk memaksimalkan pemberantasan penyebab dari bakteri.61 Terapi kursus singkat telah mendukung untuk membantu isu penyempurnaan compliance yang mendorong gagalnya bakteri.80 Selama 6 hari kursus amoxicillin menunjukkan hasil yang menjanjikan, seperti halnya studi yang lain dengan agen  broad-spectrum terbaru (contoh, azithromycin, cefuroxime, cefprozil, cefdinir, cefixime, cefpodoxime, dan telithromycin) itu sudah menunjukkan jangka waktu 5 hari untuk bisa efektif. Bagaimanapun, faktor memalukan dari studi ini, seperti ketiadaan pembedaan atau kriteria yang jelas antara infeksi baru atau gagal membatasi aplikasi pengembangan kursus singkat antibiotik pada saat ini.61 Lagipula, agen terbaru adalah lebih mahal dan mungkin lebih mendorong resistensi untuk memecahkan dari aktivitas spektrum luas mereka.
Overprescribing adalah suatu perhatian besar yang memerlukan pertimbangan. Antibiotik diresepkan 73% pada pasien yang mengunjungi dokter mereka dengan suatu keluhan sakit tenggorokan.82  Ini baik pada insiden dari Streptococcus Grup A. Bagi mereka yang menerima antibiotik, 68% resep obat diuraikan sebagai pengobatan yang tidak drekomendasikan, seperti makrolida spectrum luas (contohnya;, azithromycin dan clarithromycin) atau fluoroquinolones (contoh; ciprofloxacin, gatifloxacin, levofloxacin, dan moxifloxacin). harga dan resistensi adalah faktor yang perlu ditakuti praktek ini.

EVALUASI DARI OUTCOMES
TERAPI / KASUS BERKONTAK

Kebanyakan kasus pharingitis adalah pembatasan diri(self-limited), bagaimanapun, terapi antimikrobial resolusi yang cepat awal pemberian untuk membuktikan kasus  Streptococcus groupA.52,61 Demam biasanya memecahkan 3 sampai 5 hari dan hampir semua gejala akut 1 minggu.52 Amandel Dan Getah bening dapat beberapa minggu untuk kembali ke baseline. Anak-Anak harus dijaga rumah dari paparan harian atau sekolah sampai afebrile dan untuk yang pertama 24 jam setelah pengobatan antimicrobial diaktipkan, setelah transmisi tidak mungkin.64-66
Tes  Follow-up biasanya tidaklah penting bagi kasus  index atau kontak asymptomatic pasien index61,63,65. Kontak gejala mungkin diperlakukan tanpa kebiasaan.66 Dialam mewabah atau jika infeksi, memperparah, tes follow-up mungkin bijaksana. Timbulnya serangan infeksi Streptococcus Grup A dalam kontak rumah tangga adalah jarang, dan rutin chemoprophylaxis tidaklah direkomendasikan oleh CDC,83 walaupun pengujian didukung dan memandu management.61,65 25% kontak rumah tangga adalah pengangkut, tetapi hanya diperlukan pengobatan sendiri dengan tanda dan gejala penyakit atau kontak memperparah atau penyakit resistensi.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar