KANKER PROSTAT

KANKER PROSTAT

 KONSEP-KONSEP POKOK

1. Kanker prostat adalah kanker paling sering bagi pria di Amerika Serikat. Dari jalur keluarga Afrika- Amerika, sejarah keluarga, dan peningkatkan usia adalah faktor-faktor risiko tinggi untuk kanker prostat.
2.  Antigen Prostate-specific adalah satu penanda  yang bermanfaat untuk mendeteksi kanker prostat pada tahap awal,  penggambaran kesimpulan untuk  lokalisir status penyakit, melihat status bebas penyakit,  dan pemantauan menanggapi respon pengurangan androgen atau kemoterapi karena penyakit yang berkembang .
3. Ramalan untuk pasien-pasien kanker prostat tergantung pada tingkat histologic, ukuran tumor, dan tingkatan penyakit. Sebanyak 85% dari pasien-pasien dengan tahap penyakit A1 tetapi kurang dari 1% dari mereka yang mempunyai tahap D2 dapat diobati.
4.  Ablasi  androgen dengan suatu  pelepasan hormon Luteinizing (LH-RH) agonis ditambah satu antiandrogen harus digunakan sebelum  pengobatan radiasi untuk pasien-pasien  kanker prostat lokal untuk meningkatkan hasil daripada pengobatan  radiasi sendiri
5. Pengobatan androgen ablasi, dengan salah satu orchiectomy, suatu LHRH agonis sendiri atau satu LH-RH agonis lebih satu antiandrogen (dikombinasikan blokade hormonal), dapat digunakan untuk mengurangi perkembangan penyakit pasien-pasien dengan kanker prostat berkembang  (stageD2). Dampak penurunan androgen lebih pada pasien dengan penyakit minimal pada saat diagnosa.
6. Penarikan Antiandrogen, karena pasien-pasien mempunyai penyakit progresif dan sedang menerima kombinasi hormonal blokade dengan satu LH-RH agonis lebih satu antiandrogen, dapatkah menyediakan tambahan gejala relief. Mutasi-mutasi di dalam sel yang peka rangsangan androgen telah didokumentasikan menyebabkan senyawa antiandrogen untuk bertindak seperti agonis-agonis sel yang peka rangsangan.
7. Chemotherapi, dengan docetaxel dan prednison, meningkatkan ketahanan pasien dengan kanker prostat hormon-refractory . Pasien-pasien dengan kanker prostat hormon-refractory harus dipertimbangkan untuk dimasukan ke dalam uji klinis yang menyelidiki terapi baru untuk kanker prostat. Kanker prostat adalah kanker paling sering antara manusia Amerika dan menunjukkan penyebab utama terkait dengan kanker kematian bagi semua pria di Amerika Serikat sendiri, hal itu diperkirakan  232,090 kasus baru dari karsinoma prostatik akan didiagnosa dan lebih dari 30,350 manusia akan mati dari penyakit ini di 2005¹. Walaupun timbulnya kanker prostat meningkat sepanjang  akhir 1980-an dan awal 1990-an sampai antigen spesifik ( PSA) kanker prostat tersebar luas, kematian dari kanker prostat telah terus-menerus menurun tahun 1995. Kanker prostat yang dilokalisir dan dapat diobati oleh radiasi atau perawatan terapi, tetapi kanker prostat yang berkembang waktu itu belum dapat diobati. Perawatan untuk kanker prostat berkembang  dapat menyediakan keringanan penyakit , penting untuk banyak pasien untuk beberapa tahun setelah hasil diagnosa. Ketergantungan endokrin dari tumor ini sungguh didokumentasikan, dan manipulasi hormonal untuk mengurangi sisa androgen basis untuk perawatan dari penyakit berkembang.

EPIDEMIOLOGI

1 Tabel 128-1 meringkas faktor-faktor mungkin yang dihubungkan dengan prostat cancer. (2,3) Satu-satunya faktor-faktor resiko secara luas untuk kanker prostat adalah usia, ras, etnisitas, dan sejarah keluarga dari prostat cancer.(3) Penyakit jarang ditemui di bawah usia dari 40, tetapi timbulnya meningkat tajam dengan masing-masing dekade berikutnya, hampir bisa dipastikan sebab setiap orang pasti mempunyai pengunjukan seumur hidup sampai testosteron menurun, sebuah isyarat untuk prostate.

RAS DAN ETNISITAS

Timbulnya dari kanker prostat klinis bervariasi daerah-daerah di bumi. negara-negara Scandinavia dan Amerika Serikat melaporkan paling tinggi timbulnya dari kanker prostat, sedang penyakit adalah  relatif jarang di Jepang dan negara lain di Asia .(4) Dari manusia Afrika -Amerika diketahui paling tinggi tingkat kanker prostat di dunia, dan di Amerika, angka kematian kanker prostat  Orang Amerika- Afrika lebih dari dua kali itu melihat  populasi Kaukasia.(1) berkaitan dengan kulit putih, berkenaan dengan pola makan, dan perbedaan-perbedaan dasar keturunan, seperti juga perbedaan-perbedaan di dalam akses sampai pelayanan kesehatan yang berperan untuk kepekaan sampai terjadinya  kanker prostat di dalam  populasi ini.(3) Testosteron, biasanya mencakup di dalam patogenesis dari kanker prostat, apakah 15% lebih tinggi di dalam dari manusia Afrika Amerika dibandingkan dengan pria berkaitan dengan kulit putih. Aktivitas 5-α-reductase, enzim testosteron orang berubah itu menjadikannya lebih banyak bentuk aktif, dihydrotestosterone (DHT), di dalam prostat,  berkurang pada manusia Jepang bandingkan dengan Orang Amerika -Afrika dan Caucasians. Sebagai tambahan, variasi genetika di dalam sel yang peka rangsangan androgen ada. Pengaktifan sel yang peka rangsangan androgen adalah kebalikannya berhubungan dengan CAG  panjang ulangan. CAG urutan ulangan lebih pendek ditemukan dari orang  Afrika- Amerika. Oleh karena itu kombinasi dari testosteron yang ditingkatkan dan sel yang peka rangsangan androgen ditingkatkan. Pengaktifan boleh meliput resiko yang ditingkatkan dari kanker prostat untuk pria Afrika- Amerika .Diet Asia secara umum dipertimbangkan sampai menjadi tinggi serat dan rendah lemak dengan  konsentrasi tinggi phytoestrogens. Phytoestrogens, terdiri dari isoflavonoids, flavonoid, dan lignan-lignan, atau chemoprotectants potensial. Mengkombinasikan perlindungan dari satu diet rendah lemak dengan aktivitas DHT yang dikurangi boleh menjelaskan dikurangi resiko kanker prostat yang ditemukan pada manusia Asia. Satu keluarga positif sejarah untuk kanker prostat dihubungkan dengan dua sampai tiga kali  lipat mengambil resiko tinggi . Tiga faktor-faktor lain, usia kemungkinan kerentanan seseorang, usia sanak keluarga yang dipengaruhi, dan banyaknya keluarga didiagnose dengan kanker prostat, memodifikasi besarannya mengambil resiko. Secara umum, usia lebih muda (<65) kemungkinan berisiko, usia lebih muda dari keluarga yang dipengaruhi, dan meningkat jumlah keluarga dengan resiko peningkatan kanker prostat dari kanker prostat lebih dua sampai tiga kali lipat.

Tabel 128-1. Faktor-Faktor Resiko Berhubungan

           Dengan Canser Prostat

SEJARAH  KELUARGA

Carter dan koleganya sudah mempertunjukkan hal itu berhubungan dengan keluarga dari kanker prostat dapat diterangkan oleh warisan Mendelian dari satu autosomal alel dominan yang jarang ada. Yang jumlahnya 9% dari semua kanker prostat dan 45% dari penyakit dilaporkan pada manusia di bawah usia dari 55.

Scan seluruh genom sudah mengenali kepekaan kanker prostat pada locus potensial di kromosom-kromosom 1, 2q, 12p, 15q, 16p, dan 16q; bagaimanapun, tidak satupun kepekaan locus sudah mempertunjukkan hubungan untuk sekarang ini dikenal sebagai calon genes. Satu penjelasan alternatif untuk yang berhubungan dengan keluarga bisa polimorfisme di dalam gen-gen penting untuk fungsi kanker prostat dan perkembangannya..Polimorfisme-polimorfisme calon meliputi satu polimorfisme di dalam sel yang peka rangsangan androgen, yang mempunyai dua nukleotida berbeda mengulangi varian-varian, CAG atau GCC. CAG mengulangi bervariasi di dalam jumlah ;jumlah pengulangan dari 11 sampai 31 pengulangan di dalam individu sehat, dan banyaknya pengulangan-pengulangan apakah berbanding terbalik dengan aktivitas sel yang peka rangsangan androgen. Beberapa studi-studi sudah mempertunjukkan itu, pengulangan-pengulangan CAG lebih pendek dihubungkan dengan kanker prostat yang yang meningkatkan resiko. Polimorfisme calon lain apakah SRD5A2, yang merupakan gen yang mengkode untuk 5-α-reductase, enzim  testosteron orang berubah menjadi dihydrotestosterone semakin aktip. Sebuah variant di dalam SRD5A2, Ala49Thr, meningkatkan aktivitas dan boleh meningkatkan resiko kanker prostat  

DIET

Sejumlah studi-studi epidemiologic mendukung satu asosiasi antara resiko dan masukan  tinggi lemak  dari kanker prostat. Satu korelasi kuat antara konsumsi lemak per kapita nasional dan kanker prostat nasional  dengan angka kematian telah dilaporkan, dan kasus kontrol prospektif  menyatakan bahwa satu diet  tinggi lemak menggandakan resiko dari kanker prostat. Faktor-faktor berkenaan dengan aturan diet lain mencakup di dalam kanker prostat meliputi retinol, karotenoid-karotenoid, likopena, dan konsumsi vitaminD. Masukan Retinol, atau vitamin A, , terutama pada manusia lebih tua dari 70 tahun, apakah berhubungan dengan satu resiko yang meningkat dari kanker prostat, sedangkan masukan-masukan prekursor dari β-karoten, mempunyai satu efek netral atau bersifat melindungi. Likopena, yang diperoleh terutama dari buah tomat, mengurangi resiko dari kanker prostat di dalam studi cohort  kecil. Vitamin antioksidan E juga mungkin mengurangi resiko dari kanker prostat. Orang-orang yang mengembangkan kanker prostat di dalam studi cohort  kecil mempunyai tingkat yang lebih rendahnya dari 1,25(OH)₂-vitaminD daripada lawannya, walaupun satu studi prospektif tidak mendukung hal ini. Dengan jelas, berkenaan dengan aturan diet faktor-faktor resiko memerlukan evaluasi lebih lanjut, tetapi sebab dengan vitamin-vitamin dan lemak apakah faktor-faktor resiko dapat diubah, intervensi berkenaan dengan aturan makan bisa berguna di dalam pencegahan kanker prostat.

FAKTOR-FAKTOR LAIN

Beningne Prostatic Hyperplasia (BPH) adalah salah satu permasalahan paling umum dari manusia lebih tua, mempengaruhi lebih dari 40% dari manusia berusia di atas usia dari 70. BPH mengakibatkan gejala-gejala  kencing yang sering  dan tersendat-sendat. Karena kanker prostat mempengaruhi satu bagian kelompok umur dan sering juga mempunyai sebangun gejala-gejala dikenali, kehadiran dari BPH sering mempersulit hasil diagnosa dari kanker prostat, walaupun itu tidak nampak dapat meningkatkan resiko tentang meningkatkan prostat cancer.Merokok belum dihubungkan dengan satu resiko yang yang ditingkatkan dari kanker prostat, tetapi perokok-perokok dengan kanker prostat mempunyai satu faktor dalam meningkatkan angka kematian sebagai hasil penyakit bila bukan perokok yang dibandingkan dengan dengan kanker prostat (risiko nisbi 1.5 sampai 2). Pada penambahan, dalam suatu analisa prospektif, konsumsi alkohol adalah tidak dihubungkan dengan perkembangan kanker prostat.

ETIOLOGI

Pengembangan dan pertumbuhan prostat secara terkendali dari androgen-androgen dan  diketahui bahwa orang-orang yang mengalami khitanan sebelum pubertas tidak berisiko tinggi mengalami kanker prostat. Mayoritas faktor-faktor resiko untuk kanker prostat adalah faktor-faktor bahwa salah satu dari pengurangan atau peningkatan testosteron. Di samping ini, testosteron serum atau tingkatan-tingkatan DHT  di tingkatan-tingkatan peroleh pada hasil diagnosa adalah bukan secara langsung dihubungkan dengan resiko kanker prostat, mengusulkan suatu multifaktorial penyebab prostat cancer.

PATOFISIOLOGI

GENETIKA MOLEKUL

Seperti yang diuraikan di dalam bagian epidemiologi, satu kumpulan berhubungan dengan keluarga di dalam kanker prostat telah dikenal dan secara umum diterima untuk penentuan genetikal , walaupun mutasi dasar keturunan tepat polimorfisme belum dikenali. Sebagai tambahan, sejumlah gen-gen mengalami mutasi di dalam kasus-kasus sporadis dari kanker prostat, walaupun kontribusi sanak keluarga dan hubungan timbal balik gen-gen ini masih belum dikenal.

 E-cadherin pen tak-aktifan gen via hypermetilasi telah dilaporkan sering di dalam prostat cancer. E-cadherin adalah satu pertanda di dalam kanker prostat, dengan ungkapan E-cadherin menyimpang dari kebiasaan berhubungan dengan tumor-tumor beresiko tinggi dan hasil-hasil lemah (miskin dalam hal  kemajuan penyakit dan keseluruhan bukti). P-cadherin ungkapkan tidak ada di dalam kebanyakan kanker-kanker prostat, tetapi dimana kanker-kanker prostat P-cadherin apakah dinyatakan, PSA adalah secara spesifik tidak ada. Jalur cadherin-catenin bisa teraktivasi oleh mutasi gen atau hipermetilasi, dan dipikirkan untuk satu awal peristiwa di dalam karsinogenesis prostat. Di dalam sel-sel dengan kerusakan DNA, p53 diduga berhenti berfungsi  dalam hal regenerasi sel., menghasilkan kematian sel ,apoptotic via. hilangnya p53 fungsional mungkin mengakibatkan hasil DNA yang dirusakkan dan pertumbuhan-pertumbuhan sel yang tak diatur sesudah itu. Mutasi titik di dalam p53 bisa disebabkan oleh toksin-toksin lingkungan telah dikenali di dalam 42% dari karsinoma-karsinoma prostat. Mutasi-mutasi hadir di dalam tahap-tahap B untuk D, walaupun bukan di dalam karsinoma-karsinoma prostat laten yang dipelajari. Rb mutasi-mutasi, juga dipikirkan penting di dalam pengaturan biakan sel, telah dilaporkan di dalam pasien kanker prostat .Abnormal p53 dan Rb, seperti yang terukur oleh immunohistochemistry. Di satu study,9 -15-year ketahanan hidup adalah 38% di dalam pasien-pasien dengan penyimpangan p53 bandingkan dengan 87% dengan p53 normal. P53 menyimpang dari kebiasaan juga meramalkan kegagalan radiasi dan  termutasi di dalam kira-kira 60% dari sumsum tulang yang merupakan kerusakan metastatik.10

KAI1, atau Kang ai, yang bagi Cina adalah anti kanker, apakah satu antimetastatic gen. Gen mengkode untuk satu protein yang merupakan  satu kerabat dari leukocyte glikoprotein-glikoprotein permukaan yang berfungsi di dalam interaksi-interaksi sel sel dan interaksi-interaksi matriks ekstraselular sel dan yang downregulated, tanpa mutasi, sepanjang kemajuan prostat cancer.

Mulai dari pembaruan paling terbaru, ada 374 dilaporkan mutasi-mutasi berbeda

di dalam sel yang peka rangsangan androgen gene. Mutasi-mutasi di dalam androgen

gen reseptor nampak untuk terjadi lebih sering pada prostat kanker berkembang dan

kanker hormon refractory prostat. Sel yang peka rangsangan androgen bermutasi

bisa diaktipkan tidak hanya oleh testicular androgen-androgen, tetapi juga oleh beberapa

androgen-androgen, steroid-steroid, dan nonsteroidal antiandrogens, pemicu pertumbuhan kanker prostat berikut. Mutasi-mutasi sel yang peka rangsangan androgen dipertimbangkan untuk menjelaskan antiandrogen withdrawal syndrome. Satu mekanisme hormonal tambahan bisa mutasi di dalam 5-α-reductase, enzim bertanggung jawab untuk mengubah testosteron menjadi aktip DHT. Di satu rangkaian, mutasi-mutasi dikenali di 57% dari pasien prostat kanker. Selagi sedang berfungsi enzim termutasi tidak dikenali, itu dihipotesakan untuk satu pengaktifan, dimana meningkat sejumlah dari DHT dibentuk. Satu cukup banyak karsinoma-karsinoma laten prostatic pada manusia Jepang berisi satu  mutasi mentak-aktifkandi dalam sel yang peka rangsangan androgen sedangkan tidak ada mutasi-mutasi seperti (itu ditemukan di dalam karsinoma-karsinoma laten dari  pria Amerika kulit putih . Itu nampak bahwa tahap di mana satu mutasi sel yang peka rangsangan androgen terjadi laten melawan metastatik, seperti juga arti fungsional mutasi, dapatkah mengubah hal klinis sepanjang kanker prostat ada. Analisa dasar keturunan tambahan sudahkah mengenali mutasi-mutasi di dalam H-ras di dalam kurang dari 4% dari prostat karsinoma-karsinoma Amerika dan sampai ke 25% dari karsinoma-karsinoma Jepang. Mutasi-mutasi di dalam tahap akhir karsinoma klinis dikenali di dalam Ha-ras; bagaimanapun, karsinoma prostat laten mempunyai mutasi-mutasi di dalam K-ras, mungkin menandakan satu bersifat melindungi mutation.Walaupun pemeran molekular kanker prostat masih dalam pengembangan, area  dari studi ini merepresentasikan satu kemajuan utama dalam pemahaman kita dari ilmu penyakit dan boleh merepresentasikan jalan yang luas di masa depan untuk hasildiagnosa, pementasan, dan perawatan kanker prostat.

LMU PENYAKIT

Prostat normal adalah terdiri atas acinar-acinar sel sekretori yang diatur dalam suatu bentuk radial dan dikelilingi oleh satu pondasi bagi jaringan penunjang. Ukuran, bentuk, atau kehadiran dari acini  hampir selalu berubah di dalam kelenjar penekan yang telah diserang oleh karsinoma prostatic. Adenocarcinoma, jenis sel pathologic utama, terhitung lebih dari 95% dari kasus kanker prostat . Tumor lebih jarang  meliputi neuroendocrine sel kecil kanker-kanker, sarkoma-sarkoma, dan karsinoma-karsinoma sel transisi. Kanker prostat dapat dinilai secara sistematis menurut penampilan histologic sel menular dan kemudian mengelompokkan ke dalam dengan baik, sedang, atau dengan kurang baik membedakan tingkatannya. Bentuk kantung  menguji dan kemudian menilai pada sebuah skala dari 1( diferensiasi baik)sampai 5 (differensiasi buruk). Dua spesimen-spesimen berbeda diuji, dan skor untuk masing-masing spesimen ditambahkan. Menggolongkan untuk jumlah keseluruhan. Gleason score adalah 2 sampai 4 yang  dengan baik dibedakan, 5 atau 6 untuk moderatelydifferentiated, dan 7 sampai 10 untuk tumor-tumor dengan kurang baik membedakan. Dengan kurang baik dibedakan tumor-tumor tumbuh dengan cepat (ramalan lemah), Sedangkan yang berdifferensiasi lambat lebih akurat. Beda penawaran dan pembelian metastatik dapat terjadi oleh perluasan lokal, mengandung pengeringan getah bening, atau hematogenous dissemination.Nodus limfa metastases lebih umum di dalam pasien-pasien dengan besar  tumor-tumor yang takterdiferensiasi itu menyerang kandung semen. Getah bening abdominal dan panggul adalah lokasi-lokasi paling umum dari keterlibatan nodus limfa.(128-1). Metastases berupa rangka dari hematogenous adalah lokasi-lokasi paling umum. Secara khas, luka-luka tulang adalah osteoblastic atau satu kombinasi osteolytic dan osteoblastic. lokasi paling umum dari keterlibatan tulang adalah tulang belakang pinggang. Lokasi-lokasi lain dari keterlibatan tulang meliputi tulang paha dalam, tulang panggul, tulang belakang yang berkenaan dengan dada,tulang kelangkang cabang samping, , tulang dada, tengkorak, dan tulang atas lengan atau kaki depan. paru-paru. hati, otak, kelenjar anak ginjal adalah lokasi-lokasi paling umum dari keterlibatan mendalam, walaupun, organ badan ini pada umumnya adalah tidak dilibatkan pada awalnya. Sekitar 25% sampai 35% dari keinginan pasien-pasien sudah bukti dari berkenaan dengan paru-paru berbongkol atau lymphangitic menyusup pada otopsi. Prostat adalah satu lokasi jarang untuk keterlibatan metastatik dari  tumor-tumor padat lainnya.

MANAJEMEN HORMONAL YANG RASIONAL

Kelenjar prostat adalah satu organ padatan, bulat, yang dibulatkan memposisikan antara leher kandung kecing dalam dan sekat rongga urogenitalia. Organ bagian badan terdiri dari anterior tunggal, dasar, dan pertengahan cuping-cuping dan dua cuping-cuping cabang samping. Cuping dasar adalah gamblang oleh pengujian berkenaan dengan dubur di depan pada 2 sampai 5 cm dari perbatasan anus. Di dalam empat secara analisis menggambarkan area-area kelenjar prostat, 95% dari karsinoma-karsinoma tumbuh dari epitelium kelenjar sekeliling zone. Nyatanya, BPH tumbuh dari pusat atau periurethral daerah-daerah kelenjar prostat. Pembedaan dan pertumbuhan normal prostat tergantung pada kehadiran dari androgen-androgen, secara rinci DHT.Testis dan tentang ginjal

kelenjar-kelenjar adalah sumber utama tentang androgen-androgen. Hormon pengaturan

dari sintese androgen ditengahi melalui suatu rangkaian dari biokimia interaksi-interaksi antara hipotalamus, pituitari, tentang ginjal kelenjar-kelenjar, dan testis pelepasan hormon Luteinizing.(LH-RH) bebas dari hipotalamus merangsang pelepasan (release)

dari luteinizing hormon (LH) dan hormon penstimulasi Folikel  (FSH) dari kelenjar pituitari di depan. LH kompleks-kompleks dengan sel yang peka rangsangan pada Leydig sel testicular selaput dan merangsang produksi testosteron dan sejumlah kecil dari estrogen. FSH mematuhi sel-sel Sertoli di dalam testis untuk mempromosikan waktu menjadi masak LH sel yang peka rangsangan dan untuk menghasilkan satu protein pengikat androgen. Berputar-putar testosteron dan estradiol mempengaruhi sintese dari LH-RH, LH, and FSH oleh umpan balik negatif  yang beroperasi pada hypothalamic dan pituitari level.

GAMBAR128-2.  Pengaturan Hormonal kelenjar  prostat. Hormon adrenokortikotrofik ACTH, adrenocorticotropic hormon; DHT, dihydrotestosterone; FSH, hormon penstimulasi kantung(rambut); GH, hormon pertumbuhan; LH, luteinizing hormon; LH-RH, luteinizing hormon pelepasan hormon; PROL, prolaktin; R, sel yang peka rangsangan.

Tabel 128-2. Manipulasi Hormonal di dalam Canser prostat

Testosteron, hormon androgenic utama, tercatat selama 95% konsentrasi androgen. Sumber utama dari testosteron adalah testis; bagaimanapun, 3% sampai 5% konsentrasi testosteron adalah diperoleh dari langsung pengeluaran berkenaan dengan selaput ginjal testosteron atau C19 steroid-steroid seperti androstenedione ,Hanya 2% dari testosteron plasma total hadir di dalam secara fisiologis status yang tidak aktip. Testosteron sisa adalah reversibel harus satu hormon steroid yang mengikat globulin. Testosteron tidak terikat dahulu, tanda androgen menembus sel prostatic oleh pasif difusi dan dikonversi menjadi DHT oleh 5-α-reductase. DHT sesudah itu mengikat dengan satu sel yang peka rangsangan cytoplasmic spesifik. DHT ini receptor kompleks kemudian mengangkut untuk inti sel, dimana rekaman dan pada akhirnya terjemahan bahan genetika yang disimpan terjadi. Huggins dan Hodges mengamati yang kedua-duanya normal dan ganas jaringan prostatic berisi asam fosfatase yang lebih tinggi, mengusulkan penyakit berbahaya prostatic itu,  merepresentasikan satu pertumbuhan terlalu cepat dari jaringan prostat. Mereka kemudian mempertunjukkan bahwa satu penurunan asam fosfatase serum

relief; pembebasan yang merupakan gejala bersama terjadi di dalam pasien-pasien dengan metastatik kanker prostat  bergabung dengan salah satu estrogen-estrogen atau orchiectomy terapi dikenal untuk mengurangi perputaran androgens. Androgen ablasi digunakan di dalam perawatan dan keringanan serta mengurangi kemajuan  kanker prostat sebab epitelium prostatic mengalami berhentinya pertumbuhan bila efek  physiologic normal dari androgen-androgen dikurangi. Manipulasi-manipulasi hormonal sampai ablasi atau mengurangi perputaran androgen-androgen dapatkah terjadi melalui beberapa mechanisms. Organ bertanggung jawab untuk produksi androgen dapat dipindahkan secara berhubungan  dengan pembedahan (orchiectomy, hipofisektomi, atau adrenalektomi). Jalur hormonal yang mengatur pertumbuhan prostatic dapat disela pada beberapa tahap-tahap. Gangguan campur tangan dengan LH-RH atau LH dapat mengurangi pengeluaran testosteron oleh testis (estrogen-estrogen, LH-RH agonis-agonis, progestogen-progestogen, dan cyproterone asetat). Administrasi estrogen mengurangi androgen-androgen oleh secara langsung menghambat LH pelepasan(release, dengan bertindak secara langsung di sel prostat, atau dengan mengurangi androgen-androgen cuma-cuma oleh meningkatkan steroid binding globulin levels. Pengasingan secara alami terjadi decapeptide hypothalamic hormon luteinizing hormon, pelepasan hormon atau LH-RH sudah menyajikan lain kelompok agen-agen efektif untuk kanker prostat berkembang.  Respon physiologic sampai LH-RH tergantung pada kedua-duanya ;dosis dan rute pemberian . Yang rutin bereaksi LH-RH , bagian endogin yang melepaskan pola, penyebab-penyebab pelepasan berkelanjutan dari kedua-duanya LH dan FSH, sedangkan dosis tinggi atau berlanjut pemberian intravera LH-RH menghalangi gonadotropin melepaskan dalam kaitan dengan sel yang peka rangsangan terarah turun. Modifikasi struktural secara alami terjadi LH-RH dan penyerahan yang inovatif sudah memproduksi satu rangkaian LH-RH agonis-agonis yang menyebabkan satu downregulation yang serupa pituitari sel yang peka rangsangan dan satu penurunan testosteron production. Sintese androgen dapat dilarang di dalam testis atau di dalam  ginjal kelenjar. Aminoglutethimide menghalangi desmolase-enzyme kompleks di dalam kelenjar adrenal, dengan demikian mencegah konversi kolesterol sampai pregnenolon. Pregnenolon adalah lihat: strata bawah pendahuluan, tanda untuk semua steroid-steroid diperoleh tentang ginjal, termasuk androgen-androgen, glukokortikoid-glukokortikoid, dan mineralocorticoids. Ketoconazole, satu imidazol agen antijamur, menyebabkan satu terkait dengan dosis pengurangan reversibel di dalam kortisol serum dan konsentrasi testosteron oleh menghambat kedua-duanya tentang ginjal dan testicular steroidogenesis. Sebagai satu mekanisme sekunder sampai nya antiandrogen tindakan, megestrol asetat menghalangi sintese dari androgen-androgen. Ini larangan nampak untuk terjadi pada tingkatan tentang ginjal, tetapi berputar-putar mengukur dari testosteron juga dikurangi, mengusulkan bahwa larangan pada testicular mengukur juga boleh occur.22

Antiandrogens menghalangi pembentukan DHT-receptor kompleks dan dengan demikian bertentangan dengan androgen yang ditengahi tindakan pada selular level.23 Megestrol asetat, satu progestational agen, juga adalah tersedia dan sudah antiandrogen actions. Akhirnya, konversi testosteron sampai DHT bisa diblok oleh 5-α-reductase inhibitors.

PRESENTASI KLINIS

Sedangkan karsinoma prostatic bisa asymptomatic di dalam pasien-pasien dengan

dilokalisir penyakit, kebanyakan pasien-pasien dengan gejala-gejala dan tanda-tanda sudah berkembang penyakit pada presentasi. Di dalam pasien-pasien penyakit di tempat itu yang menyerbu, keluhan-keluhan paling umum datang dari ureteral kelainan fungsi tubuh atau pelanggaran. Pasien-pasien mengeluh dari perubahan-perubahan di dalam mikturisi yang dinyatakan dengan frekwensi air kencing, keragu-raguan, dan dribbling.16,17,25. Baru keadaan tak berdaya serangan atau lebih sedikit pendirian-pendirian penis dipastikan di satu pria lebih tua boleh menandai adanya kanker prostat. Paling umum, pasien-pasien dengan penyakit maju menyajikan dengan kekakuan dan sakit punggung dalam kaitan dengan metastases.25 bertulang Secepatnya, tulang belakang luka-luka tali boleh mendorong kearah tekanan tali jika tidak perlakukan teratur. Jarang, retak-retak pathologic dapat terjadi. Edema ekstrimitas lebih rendah dapat terjadi sebagai hasil penghalang menghasikan  getah bening. Kehilangan bobot dan anemia apakah tanda-tanda nonspecific dari penyakit yang lanjut

Presentasi Klinis Kanker Prostat^16,17,25

PENYAKIT YANG DILOKALISIR

Asymptomatic

PENYAKIT SERANGAN LOKAL

Ureteral kelainan fungsi tubuh, frekwensi, keragu-raguan, dan drible

Keadaan tak berdaya

PENYAKIT BERKEMBANG

Sakit punggung

Mengikat tekanan

Edema ekstrimitas lebih rendah

retak-retak Pathologic

Anemia

Kehilangan bobot

CHEMOPREVENTION

Pantas dipertimbangkan minat akan mencegah kanker prostat ada dan beberapa percobaan-percobaan chemoprevention besar disponsori dan berkelanjutan oleh Institut Canser nasional. Percobaan chemoprevention besar pertama di dalam kanker prostat, Percobaan pencegahan Canser prostat (PCPT), mulai di 1993 dan acak 18,881 manusia lebih tua dari 55 tahun dengan satu rendah resiko dari kanker prostat ( PSA = 3 ng/mL) untuk menerima 5 mg finasteride  sehari-hari (satu penghambat 5-α-reductase) atau plasebo untuk menentukan jika halangan dari DHT sintese di dalam prostat untuk satu periode yang diperpanjang (7 tahun) akankah mengurangi resiko prostat cancer. Finasteride apakah sekarang ini menggunakan di dalam perawatan BPH. Hasil-hasil PCPT adalah baru-baru ini diterbitkan, dan menetapkan kemanjuran dari finasteride di dalam mengurangi tingkat retensi urin akut, kebutuhan akan perawatan untuk BPH yang merupakan gejala, dan  mengurangi resiko dari kemajuan BPH. Sebagai tambahan, finasteride mempertunjukkan  24.8% pengurangan di dalam kelaziman kanker prostat sepanjang periode 7 tahun. Jalan lain untuk memperhatikan hasil-hasil ini adalah nomor;jumlah yang diperlukan untuk perlakukan untuk mencegah satu kanker prostat. Dengan satu kanker prostat mengenakan dari 6.3% di dalam finasteride dan 8.7% di dalam lengan tangan plasebo, kemutlakan pengurangan adalah 2.4%, memberi satu kemungkinan agen pencegah kanker. Bagaimanapun, tumor-tumor di dalam kelompok yang diperlakukan mempunyai satu lebih tinggi .Gleason mencetak prestasi,mengusulkan penyakit lebih agresif membandingkan dengan plasebo menggolongkan untuk semua manusia dimana kanker prostat yang dikembangkan selama periode studi, dan itu adalah terlalu awal untuk mengevaluasi titik-akhir pembahasan. sekarang mengetahui bahwa finasteride mengurangi resiko dari pengembangan prostat kanker, apakah itu meningkatkan ketahanan hidup masih terbuka pertanyaan.

KONTROVERSI KLINIS

Pencegahan kanker prostat dengan finasteride adalah  masih kontroversi. Dalam suatu percobaan baru-baru ini menyelesaikan yang membandingkan finasteride sampai plasebo, mereka yang menerima finasteride mempunyai lebih sedikit kanker-kanker prostat, tetapi yang lanjut  lebih agresif. Di perdagangan  finasteride masih banyak  yang tak dikenal. Oleh karena itu, penggunaan dari finasteride untuk mencegah kanker prostat adalah sekarang ini di bawah perdebatan. Oleh karena manfaat yang dibentuknya di dalam perlakukanBPH, 20% sampai 30% dari manusia di atas 50 tahun dengan BPH boleh memperoleh manfaat tambahan dari pencegahan kanker prostat dan harus ditawarkan perawatan dengan finasteride. Di dalam 70% sampai 80% dari manusia tanpa BPH, manfaat dan efek samping terutama keadaan tak berdaya, dan resiko-resiko dari finasteride harus dibahas sebelum memulai terapi. Selenium  secara alami terjadi unsur mikro yang begitu penting bahan gizi di dalam diet manusia. Satu uji klinis yang besar  dirancang acak untuk menguji pencegahan kanker kulit diusulkan pertama bahwa selenium sudahkah satu efek menguntungkan di dalam pencegahan prostat cancer. Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene oleh Studi pencegahan Canser diselenggarakan di Negara Finlandia melaporkan sejumlah 34% penurunan timbulnya dari prostat kanker di dalam individu yang menerima α- tokoferol (satu bentuk dari vitamin E) yang dibandingkan dengan kelompok plasebo. Hasil-hasil ini, sebagai tambahan terhadap data sebelumnya, yang dibisikkan sebagai satu percobaan chemoprevention besar-besaran kedua dari kanker prostat. SELECT 28 adalah satu tahap III percobaan untuk menentukan apakah vitamin dan selenium atau vitamin  E mengurangi  timbulnya dari kanker prostat pada manusia sehat. Percobaan ini, yang diaktipkan oleh Institut Canser nasional di 2001 dan dengan hasil-hasil akhir mengantisipasi di 2013, apakah mengharapkan sampai lebih menerangi peran dari agen-agen ini di dalam pencegahan kanker prostat. Sampai hasil-hasil ada tersedia, supplementation dengan selenium atau vitamin E untuk pencegahan utama kanker prostat adalah bukan direkomendasikan.

METODA-METODA SKRINING

Karena kanker prostat adalah bukan dapat diobati di dalam tahap-tahap yang lanjut, pencegahan usaha-usaha di bawah evaluasi yang intensive. Awal pendeteksian berpotensi kanker-kanker prostat dapat diobati adalah golongan dari kanker prostat yang terjaring. Karena kanker yang terskrining pada tahap awal menguntungkan, bila terjadi akan dapat mengurangi angka kematian. Apakah kanker prostat yang terskrining sesuai dengan ukuran-ukuran ini sudah dihasilkan pantas dipertimbangkan. Bukti dari uji klinis acak yang menujukan apakah skrining mengurangi angka kematian kanker prostat  yang mungkin tidak  tersedia selama 10 sampai 15 tahun. Untuk sementara waktu, clinicians berhadapan dengan dilema dari apakah untuk skrining atau bukan untuk skrining, seperti juga bagaimana yang terbaik untuk perlakukan kanker prostat tahap awal.

Pengujian berkenaan dengan dubur digital

Pengujian berkenaan dengan dubur digital (DRE) telah direkomendasikan karena

awal 1900-an untuk pendeteksian kanker prostat. Keuntungan utama dari DRE adalah ketegasannya, yang dilaporkan pada lebih besar dari 85%, untuk prostat kanker. Keuntungan-keuntungan lain dari DRE meliputi biaya rendah, keselamatan, dan mencapai sasaran. Bagaimanapun, DRE adalah secara relatif tidak dapat merasakan dan adalah tunduk kepada interobserver variabilitas. DRE sebagai metoda deteksi tunggal mempunyai kelemahan miskin pemenuhan dan pasti mempunyai efek kecil mencegah prostat metastatik kanker di satu studi kontrol kasus besar.

ANTIGEN PROSTAT-SPESIFIK

PSA adalah satu prostat glikoprotein spesifik yang diproduksi hanya di dalam sitoplasma dari prostat malignant dan benigne cells. PSA berfungsi sebagai protease serina, yang mencairkan cairan mungkin berkembang setelah ejakulasi. Sebagai tambahan terhadap aktivitas biologi nya, PSA juga meningkatkan pertumbuhan selular oleh kemampuannya untuk membelah faktor pertumbuhan seperti hormon insulin yang mengikat protein-protein. Perpecahan mengaktipkan faktor pertumbuhan seperti hormon insulin (IGF), yang kemudian mengikat kepada IGF sel yang peka rangsangan dan merangsang pertumbuhan di dalam prostate. Tidak sama dengan asam fosfatase, PSA tingkatan-tingkatan adalah tidak dipengaruhi oleh kondisi-kondisi ambien atau tunduk kepada variasi asing, tetapi dipengaruhi oleh kondisi-kondisi duduk terus menerus. Oleh karena itu itu direkomendasikan bahwa semua pengukuran-pengukuran model PSA dibuat dari serum dikumpulkan dari pasien secara tiba-tiba. PSA tingkatan-tingkatan tidak hanya naik dengan manipulasi prostatic seperti transrectal ultrabunyi (TRUS) dan biopsi, tetapi juga di atas normal untuk beberapa minggu-minggu sesudah itu. PSA mempunyai umur paruh serum dari 2 sampai 3 days. PSA digunakan secara luas untuk kanker prostat yang dikenali di USA. Kesederhanan adalah kelebihan utamanya serta spesifikasinya yang rendah adalah kelemahannya . PSA mungkin akan meningkatkan ingatan, prostatitis akut, dan infarksi atau iskemia prostatic, baik ketika BPH, satu kondisi hampir yang universal di dalam kemungkinan kerugian manusia untuk prostat kanker. Pengangkatan antara 4.1 dan 10 ng/mL tidak bisa mencirikan Antara BPH dan kanker prostat, membatasi kegunaan PSA sendirian karena awal pendeteksian kanker prostat. Apalagi, hanya 38% sampai 48 % dari manusia dengan kanker prostat secara klinis penting mempunyai satu serum di luar  acuan range itu.

Bukannya DRE maupun PSA adalah cukup spesifik atau sensitip untuk digunakan

sendirian sebagai tes skrining. Walaupun kemungkinan meramalkan relatif DRE dan PSA adalah sama, tumor-tumor yang dikenali oleh masing-masing metoda adalah berbeda. Catalona dan associates menetapkan bahwa kombinasi dari satu penentuan DRE  ditambah PSA model psa lebih adalah satu metoda lebih baik tentang pendeteksian

kanker prostat dibanding DRE sendirian. Usaha-usaha untuk meningkatkan ketegasan model PSA meliputi penggunaan dari pengukuran-pengukuran PSA cuma-cuma,  berlomba PSA meningkatkan spesifikasi pengukuran, kepadatanPSA , dan PSA velocity.

Skrining Terbaru yang Direkomendasikan

Pendekatan umum sampai kanker prostat yang skrining hari ini melibatkan

menawarkan pengukuran  PSA yang mulai pada usia 50 sampai semua manusia normal mengambil resiko 10 tahun atau harapan hidup lebih besar.

KONTROVERSI KLINIS

Skrining kanker prostat masih dalam keadan yang kontroversi. Deteksi yang ditingkatkan sudahkah menunjukkan tahap perkembangan prostat tahap awal kanker di mana manajemen paling sesuai masih belum dikenal. Deteksi kanker prostat belum ditunjukkan sampai meningkatkan perkembangan. Bagaimanapun, Masyarakat Canser Amerika sekarang ini merekomendasikan pengujian berkenaan dengan dubur digital dan PSA adalah ditawarkan tiap tahun kepada individu usia 50 tahun dengan sedikitnya 10-tahun harapan hidup, dan sampai orang yang lebih muda (45 tahun usia) siapa yang dianggap pada resiko tinggi untuk pengembangan kanker prostat (kecenderungan berhubungan kuat dengan keluarga African-American). Di samping ini umumnya, keuntungan-keuntungan skrining kanker prostat  tidak banyak pengukuran-pengukuran PSA dapat mengidentifikasi masih kecil, subclinical kanker-kanker prostat, dimana tidak ada intervensi bisa diperlukan. Mendeteksi kanker prostat tidak memerlukan terapi, tidak hanya peningkatan biaya kepedulian melalui dan deteksi yang tak perlu menjadi naik, tetapi juga meningkatkan ketoksikan terapi, Sekarang ini, Perguruan tinggi Amerika dari Dokter-dokter merekomendasikan bahwa dibanding skrining semua manusia untuk kanker prostat sebagai hal yang rutin, dokter-dokter perlu menguraikan manfaat-manfaat potensial dan mengenal resiko-resiko tentang deteksi, hasil diagnosa, dan perawatan, memperhatikan pasien, dan kemudian memutuskan metoda deteksi perorangan. Dalam suatu percobaan yang terkendali , acak dari suatu siaran ulang tv dari video bidang pendidikan menggambarkan keuntungan-keuntungan dan kerugian-kerugian dari kanker prostat skrining, pasien-pasien yang memandang siaran ulang tv dari video mempunyai satu peningkatan dari 78% (p = . 001) di dalam pengetahuan kanker prostat dan satu pengurangan dari 18.5% (p = . 009) di dalam permintaan-permintaan untuk skrining di atas kendali patients. masyarakat CanserAmerika (ACC) sekarang ini merekomendasikan bahwa DRE dan PSA ditawarkan tiap-tiap tahun sampai manusia yang mulai pada usia 50 tahun dengan sedikitnya  10 tahun harapan hidup dan sampai manusia lebih muda (45 tahun usia) siapa yang dianggap sebagai pada resiko tinggi untuk pengembangan kanker prostat (kecenderungan berhubungan kuat dengan keluarga African-American). ACS menggambarkan satu PSA abnormal di atas 4 ng/mL. Jika kedua-duanya test adalah normal, tidak ada tindakan diagnostik lebih lanjut diperlukan; bagaimanapun, jika salah satu adalah penyimpangan, meningkat dengan TRUS ditandai. Dua percobaan acak nasional berkelanjutan akan menyediakan data penting untuk membantu  pengobatan kanker prostat yang skriningnya masih kontroversi. pertama adalah Prostat, Lung, Colon,, dan Ovarian, Trial,, yang dirancang untuk menguji kemanjuran dari kanker prostat yang skrining di 74,000 manusia tua 60 sampai 74 tahun. adalah Intervensi melawan Canser prostat ,percobaan pengamatan yang dilakukan satu studi acak yang membandingkan radikal prostatectomy dengan management.  mengandung harapan bila percobaan-percobaan ini lengkap, mungkin akan menyediakan informasi kunci mengenai biaya-biaya dan keuntungan-keuntungan kanker prostat yang skrining dan manajemennya

paling awal .

HASIL DIAGNOSA

Transperianal atau transrectal biopsi prostat diperlukan untuk mengkonfirmasikan

hasil diagnosa kanker prostat dan untuk menyusun/menilai spesimen tumor. TRUS guided  biopsi-biopsi dari area hypoechoic mungkin akan membantu menggambarkan extraprostatic extension. Untuk pasien-pasien dengan metastases lytic atau mendalam, luka-luka ini bisa biopsied, sebab presentasi ini adalah umum selama satu varian dari histologis yang menyediakan strategi pengobatan yang berbeda dari adenokarsinoma.

Tabel 128.3 menyimpulkan diagnosa perkembangan , ketika DRE dibentuk prostic carcinoma dianggap sebagai kelenjar massa yang berupa kelenjar kenyal dan lunak di BPH.

Tabel 128-3. Diagnostik dan Pementasan Work-Up

          karena Prostate Cancer  ( hal.2427)

PEMENTASAN

Informasi diperoleh dari uji diagnosis digunakan untuk tahap pasien. Ada dua penggolongan pementasan biasanya dikenal sebagai sistem (Tabel 128-4). Penggolongan internasional yang merupakan sistem formal (tumor,benjolan urat , metastases; TNM), yang diadopsi oleh International Union Against Cancer di 1974, dibaharui di 1992 di satu usaha untuk menyediakan pelayanan yang berkualitas sama sesuai  Amerika klasik Sistem (AUS)yakni sistem pementasan untuk prostat cancer. penggolongan AUS yakni sistem pementasan paling umum yang dipakai di USA.(lihat Tabel 128-4). Pasien ditugaskan sampai tahap-tahap A sampai D dan subcategories berdasarkan pada ukuran tumor (T), perluasan regional atau lokal, kehadiran dari nodus limfa yang dilibatkan (N), dan kehadiran dari metastases (M). Sekitar studi menggolongkan pasien-pasien siapa yang sudah maju setelah terapi hormonal sebagai tahap D3. Berdasar pada manusia mendiagnose dengan kanker prostat pada Walter Reed Army Medical Center dari 1988 sampai 1998, termasuk di atas 2042 diagnosa kanker prostat, dilokalisir kanker prostat (tahap T1 dan T2) yang  mendiagnose lebih sering (89% vs 68%) pada penyakit yang lanjut (Tahap T3,T4 da D),yang terdiagnosa jarang ( 11% vs 32%) bila dibandingkan tahun 1998 sampai 1988.

Tabel 128-4. Sistem penggolongan dan

 pementasan untuk Canser prostat  (Hal.2427)

RAMALAN

3. Ramalan untuk pasien-pasien dengan kanker prostat tergantung pada nilai histologic, ukuran tumor, dan luas lokal primer tumor. Ukuran paling utama adalah kelas histologic, sebab derajat tingkat dari pembedaan pada akhirnya menentukan tahap penyakit. Dengan kurang baik membedakan tumor-tumor apakah sangat dihubungkan dengan kedua-duanya keterlibatan nodus limfa regional dan derajat  metastases. Lain faktor-faktor peramalan yang diselidiki meliputi isi DNA, aktivitas sel proliferative, faktor pertumbuhan epidermal (EGF), menjelmakan faktor pertumbuhan, EGF ; sel yang peka rangsangan, erbB2 onkogen, ras onkogen, RB1 gen supresor tumor , p53 tumor suppressor gen, dan ubah di dalam PSA. Selama 1992 sampai 1999, 5 tahun  keseluruhan daftar biaya pengobatan diperkirakan pada 98% untuk orang kulit putih dan 93% untuk African-Americans. Untuk periode ini, daftar biaya pengobatan untuk penyakit regional atau yang dilokalisir (100%), dan penyakit parah (33%) pada pria kulit putih akan berbuat sama halnya daftar biaya pengobatan untuk penyakit regional atau yang dilokalisir (100%), dan  penyakit parah (26%) di dalam Dari pria Afrika-Amerika  6.3% merosot di dalam angka kematian telah didokumentasikan untuk periode 1991 sampai 1995.

 Ten-year cancer ketahanan hidup spesifik diperkirakan ketika 95% untuk tahap A1, 80% untuk tahap-tahap A2 sampai B2, 60% untuk tahap C, 40% untuk tahap D1, dan 10% karena tahap D2. Itu diperkirakan bahwa lebih dari 85% dari pasien-pasien dengan tahap A1 dapat diobati, sedangkan lebih sedikit dibanding 1% dari pasien-pasien dengan tahap D2 akan diobati.

Perawatan: Canser prostat

HASIL YANG DIINGINKAN

Hasil yang diinginkan di dalam kanker prostat tahap awal adalah untuk memperkecil

angka kematian dan keadaan tidak sehat dalam kaitan dengan prostat cancer. Sungguh disayangkan, terapi paling sesuai dari kanker prostat tahap awal  tidak dikenal.

KONTROVERSI KLINIS

Perawatan kanker prostat yang dilokalisir  masih dalam perdebatan. Selagi penyakit pada tahap awal adalah dapat diobati oleh terapi radiasi atau perawatan, kedua-duanya cara dilakukan menurunkan  angka kematian dan keadaan tidak sehat sangat penting dan waspada adalah satu pilihan untuk beberapa pasien.

Early-stage penyakit bisa diperlakukan dengan perawatan, radiasi, atau waspada. Selagi terapi  radiasi dan perawatan, mereka dihubungkan dengan angka kematian dan keadaan tidak sehat. Karena keseluruhan gol adalah untuk memperkecil angka kematian dan keadaan tidak sehat yang dihubungkan dengan penyakit, waspada adalah sesuai di dalam individu yang terpilih. Kanker prostat lanjut (tahap D) sekarang ini dapat diobati, dan perawatan memusatkan diri pada penyediaan  mutu pemeliharaan dan relief; pembebasan gejala dan peningkatan kualitas hidup.

PENDEKATAN UMUM SAMPAI PERAWATAN

Perawatan awal untuk kanker prostat tergantung terutama di tahap penyakit, Angka Gleason, kehadiran dari gejala-gejala, dan harapan hidup patient. Gambar 128-3 pertunjukan Nasional Jaringan Canser Menyeluruh (NCCN) berbasis konsensus mempraktekkan petunjuk untuk kanker prostat pada awal manajemen.

Semua perawatan pilihan-pilihan dipertimbangkan" kategori 2A" oleh panel dari ahli-ahli pengobatan ini yang dikembangkan itu; artinya ini apakah bahwa rekomendasi berlaku umum dan yang tak ditentang oleh semua anggota-anggota panel, tetapi bukti tingkat yang lebih rendah didasarkan pada pengalaman klinis. Kanker prostat pada umumnya pada awalnya didiagnose oleh PSA dan DRE dan menetapkan oleh satu biopsi, dimana Gleason score ditugaskan. Pasien-pasien Asymptomatic dengan satu resiko rendah dari kambuh, mereka yang mempunyai A T1 atau T2, dengan satu Gleason score dari 2 sampai 6, dan PSA < 10 ng/mL bisa diatur oleh pengamatan, radiasi, atau satu prostatectomy radikal. Ketika pasien dengan penyakit tahap awal asymptomatic secara umum mempunyaisatu harapan hidup lebih dari 10 tahun , keadaan tidak sehat segera perawatan harus seimbang dengan kemungkinan sekarat dari kanker prostat. Di dalam, perawatan-perawatan umum yang lebih agresif dari kanker prostat tahap awal, , walaupun pilihan pasien adalah satu pertimbangan utama dalam semua keputusan-keputusan perawatan. Dalam suatu pasien dengan satu normal harapan hidup dari kurang dari 10 tahun, pengamatan dan terapi radiasi bisa ditawarkan. Dalam  dengan satu harapan hidup normal dari 10 sampai 20 tahun atau prostatectomy radikal bisa ditawarkan. Pasien-pasien normal harapan hidup lebih besar dari 20 tahun ditawarkan terapi radiasi atau prostatectomy radikal. Prostatectomy radikal dan terapi radiasi secara umum dipertimbangkan therapeutically setara untuk kanker prostat yang dilokalisir , walaupun belum dibuktikan untuk lebih baik daripada pengamatan sendiri. Satu calon, percobaan acak yang membandingkan dua perawatan-perawatan menunjukkan satu penyebab ketahanan hidup spesifik dari 81.2% di dalam perawatan menggolongkan dan 84.6% ( p = . 024) di dalam kelompok radiasi. Pasien-pasien di dalam kelompok perawatan juga meningkat timbulnya dari keadaan besar dan satu mutu lebih miskin hidup, mengusulkan bahwa terapi radiasi bisadisukai. Kesulitan-kesulitan dari prostatectomy radikal meliputi kerugian darah, formasi kritikan, keadaan besar, lymphocele, formasi hiliran, resiko anesthetic, dan keadaan tak berdaya. Nerve-sparing prostatectomy radikal dapat dilakukan di dalam banyak pasien-pasien; 50% sampai 80% memperoleh kembali potensi seksual di dalam Kesulitan-kesulitan akut. Akibat pertama dari terapi radiasi meliputi sistitis, proctitis, hematuria, retensi urin, penoscrotal edema, dan keadaan tak berdaya (30% incidence). Kesulitan-kesulitan kronis meliputi proctitis, diarrhea, sistitis, enteritis (radang usus disertai memar), keadaan tak berdaya, urethral kritikan, dan incontinence. Karena radiasi dan prostatectomy mempunyai angka kematian tinggi, banyak pasien-pasien boleh memilih untuk menunda terapi sampai gejala-gejala berkembang. Individu dengan T2b dan T2c penyakit atau satu Gleason score dari 7 atau PSA berkisar antara 10 sampai 20 ng/mL dipertimbangkan pada mengambil resiko untuk kanker prostat recurrence. Individu dengan harapan hidup kurang dari 10 tahun bisa ditawarkan terapi radiasi, atau prostatectomy radikal, dan mereka yang mempunyai lebih besar dari 10 tahun pengharapan hidup bisa ditawarkan salah satu prostatectomy radikal atau radiasi terapi.  Perawatan pasien-pasien pada resiko tinggi dari kambuh (tahap-tahap T3a sampai T3b), satu Gleason score  berkisar antara 8 sampai 10, atau nilai PSA >20 ng/mL tergantung pada harapan  hidup bagi mereka yang mempunyai satu harapan hidup dari 5 tahun atau lebih sedikit, bisa pilihan-pilihan apakah pengamatan atau hormonal terapi. Karena pasien-pasien dengan  tahap penyakit ini dan satu harapan hidup lebih besar dari 5 tahun, satu kombinasi terapi radiasi dan hormonal terapi direkomendasikan, walaupun memilih individu dengan satu volume tumor rendah boleh menerima satu prostatectomy radikal sebagai pengganti terapi radiasi. Satu studi mendukung kombinasi radiasi terapi dan hormonal terapi secara acak di atas 400 tunduk kepada menerima goserelin, 3.6 mg tiap-tiap 4 minggu; dan flutamide, 250 mg tiga kali satu hari selama 2 bulan di depan terapi radiasi dan selama radiasi terapi, atau terapi radiasi sendiri. Setelah 8 tahun dari tindak lanjut ablasi androgen dihubungkan dengan satu peningkatan di dalam kendali lokal (42% vs. 30%), pengurangan di dalam timbulnya dari metastases parah (34% vs. 45%), penyakit bebaskan ketahanan hidup (33% vs. 21%), biokimia penyakit bebaskan ketahanan hidup (PSA< 1.5; 24% vs. 10%), dan penyebab spesifik angka kematian (23% vs. 31%). Pengarang-pengarang melakukan satu subset tambahan analisa, mempertunjukkan bahwa efek menguntungkan dari ablasi androgen jangka pendek adalah paling dilafalkan di dalam pasien-pasien dengan Gleason sejumlah 2 sampai 6, buat siapa ada satu peningkatan sangat penting dalam semua akhir poin-poin, termasuk ketahanan hidup (70% vs. 52%). Kebanyakan clinicians melanjut ablasi androgen untuk satu jumlah keseluruhan dari 2 sampai 3 tahun.

Pasien-pasien dengan T3c dan T4 penyakit mempunyai satu resiko sangat tinggi dari kambuh dan adalah bukan calon untuk prostatectomy radikal sebab rentang penyebaran penyakit yang luas. Pasien-pasien bisa ditawarkan androgen ablasi atau satu kombinasi androgen dan terapi radiasi ablasi. Bukti terbaru menyatakan bahwa ablasi androgen perlu didirikan/dimulai pada hasil diagnosa dibanding menantikan penyakit yang merupakan gejala atau kemajuan. Dalam suatu pendaftaran uji klinis acak 500 manusia kanker prostat di tempat itu berkembang  secara acak untuk salah satu inisiasi segera ablasi androgen dengan yang orchiectomy manapun atau ablasi androgen, atau hormonal terapi ditunda, individu dengan terapi segera mempunyai satu angka tengah penyebab penafsiran asuransi spesifik jangka waktu sintasan 7.5 tahun untuk perawatan segera dan 5.8 tahun karena pengobatan yang ditunda

5. Cara perawatan awal yang utama dilakukan untuk kanker prostat lanjut (tahap D2) adalah androgen pharmacotherapy ablativus yang menggunakan orchiectomy atau LH-RH agonis-agonis yang manapun, bisa sendirian atau kombinasikan dengan antiandrogens.Estrogen-estrogen adalah sekali ketika secara luas digunakan; bagaimanapun, estrogen utama, dietilstilbestrol ditarik dari U.S. penjualannya di 1997 dalam kaitan dengan resiko cardiovasculer yang yang ditingkatkan. Sekunder hormonal manipulasi-manipulasi, chemotherapi sitotoksik, atau kepedulian yang mendukung apakah menggunakan untuk pasien yang maju setelah therapi.

NONPHARMACOLOGIC TERAPI

ORCHIECTOMY

Orchiectomy bilateral, atau kepindahan testis, dengan cepat mengurangi sirkulasi androgen-androgen untuk mengurangi rentang (<50 ng/dL). Bagaimanapun, banyak pasien-pasien adalah bukan calon-calon berhubungan dengan pembedahan mereka berhubungan dengan usia yang lanjut, dan pasien-pasien lain menemukan prosedur ini secara psikologis tak diterima dengan baik. Orchiectomy adalah perawatan awal yang lebih disukai di dalam pasien-pasien dengan tekanan jaringan saraf dalam tulang punggung atau obstruksi ureteral.

TERAPI PHARMACOLOGIC

PERAWATAN  DENGAN OBAT PILIHAN PERTAMA

Agonis-agonis LH-RH

Luteinizing hormon pelepasan hormon (LH-RH) agonis adalah  metoda reversibel dari ablasi androgen dan adalah sama efektif dengan orchiectomy di dalam perlakukan prostat cancer.LHRH tersedia sekarang ini agonis-agonis meliputi leuprolide, leuprolide depot, leuprolide implant, dan goserelin asetat implant. Leuprolide asetat diberikan sekali sehari-hari, sedangkan leuprolide depot dan goserelin asetat implant dapat diberikan sekali sebulan, sekali ketika tiap-tiap 12 minggu, atau sekali ketika tiap-tiap 16 minggu (leuprolide depot, tiap-tiap 4 bulan). leuprolide depot berisi leuprolide asetat di dalam -butir/pil yang disalut. Dosisdiberikan secara i.m., dan salutan memecah dengan laju berbeda untuk melepaskan leuprolide sepanjang interval pendosisan. Goserelin asetat implant berisi goserelin asetat dibubarkan dalam matriks plastik dari D,L-lactic dan co-polymer asam glikolat dan diatur subcutaneously. Hidrolisis material co-polymer menyediakan pelepasan(release) berlanjut dari goserelin di atas dosing periode. Satu implan leuprolide yang disetujui baru-baru adalah pompa mini-osmotic menyampaikan120 mcg dari leuprolide sehari-hari selama 12 bulan. Setelah 12 bulan implan dipindahkan, dan satu implan berbeda dapat ditempatkan. Beberapa percobaan-percobaan acak sudah mempertunjukkan bahwa leuprolide dan goserelin adalah agen-agen efektif bila yang digunakan sendirian di dalam pasien-pasien dengan yang mengalami prostat cancer tahap akhir. Respon rata 80% telah dilaporkan dengan timbulnya lebih rendah dari efek tak diinginkan bandingkan dengan estrogens. Tidak ada percobaan-percobaan komparatip langsung sekarang ini  dari agonis-agonis LH-RH tersedia atau perumusan-perumusan dosis, tetapi suatu meta-analysis terbaru melaporkan bahwa tidak ada perbedaan di dalam ketoksikan atau kemanjuran antara leuprolide dan goserelin. Oleh karena itu pilihan antara keduanya adalah pada umumnya dibuat didasarkan pada pasien dan biaya dan pilihan dokter karena satu dosing jadwal. Efek tak diinginkan paling umum dilaporkan dengan terapi LH-RH agonis meliputi penyakit rasa terbakar sepanjang minggu pertama dari terapi, ruas kulit, keadaan tak berdaya erektil, libido yang berkurang, dan reaksi lokasi suntikan .Penyakit rasa terbakar dipikirkan untuk disebabkan oleh awal induksi LH dan FSH oleh LH-RH agonis, dan manifestasi klinis

Ketika sebagai salah satu nyeri tulang yang yang ditingkatkan atau symptoms air kencing yang ditingkatkan. Reaksi nyala api ini pada umumnya menghilang setelah 2 minggu dan mempunyai satu jangka waktu dan serangan mempola untuk products  depot LH-RH.

LH-RH agonis monotherapy dapat terapi yang awal yang digunakan sebagai, dengan

daftar biaya pengiriman barang-barang respon yang serupa sampai orchiectomy dan administrasi estrogen diharapkan. Ada satu timbulnya lebih rendah dari kurang baik terkait dengan cardiovasculer barang kepunyaan berhubungan dengan LH-RH terapi dibanding dengan administrasi estrogen. Pasien-pasien harus dinasihati untuk harapkan gejala-gejala pemburukan sepanjang minggu pertama dari terapi, dan perhatian harus ditemukan bila pemicu LH-RH terapi agonis di dalam pasien-pasien secara luas metastatik penyakit menyertakan jaringan saraf dalam tulang punggung atau mempunyai potensi untuk penghalang ureteral sebab kesulitan-kesulitan tidak dapat diubah boleh terjadi.

Antiandrogen

Tiga antiandrogens, flutamide, bicalutamide, dan nilutamide, sekarang ini tersedia (Tabel 128-5).

Antiandrogens telah digunakan sebagai monotherapy di dalam pasien-pasien yang  tidak diperlakukan, tetapi satu meta-analysis terbaru menentukan bahwa monotherapy dengan antiandrogens adalah lebih sedikit berhasil daripada LH-RH agonist efektif. Kemanjuran antiandrogens adalah setaraf. Flutamide mempunyai respon tingkat 50% sampai 87%,  bicalutamide mempunyai respon tingkat 54% sampai 70%,dan nilutamide mempunyai respon tingkat kira-kira 40%. Respon-respon objektif dinyatakan seperti nyeri tulang yang dikurangi, ukuran prostat yang dikurangi,  PSA yang dikurangi, atau ditingkatkannya  status capaian. Bagaimanapun, karena kanker prostat maju, semua antiandrogens sekarang ini tersedia ditandai hanya di dalam kombinasi dengan terapi ablasi androgen; flutamide dan bicalutamide ditandai di dalam kombinasi dengan satu LH-RH agonis, dan nilutamide ditandai di dalam kombinasi dengan orchiectomy.

Tabel.128-5. Antiandrogens (hal.2430)

Efek tak diinginkan dari anti androgen didaftarkan di dalam Tabel 128-5. Di dalam satu-satunya perbandingan acak dari bicalutamide lebih LH-RH agonis melawan flutamide lebih LH-RH agonis. Diarrhea lebih umum di dalam patients yang diobati dengan flutamid. Antiandrogens, dapat mengurangi gejala-gejala dari peristiwa nyala api yang dihubungkan dengan terapi agonis LH-RH.

Blokade Hormonal Yang Dikombinasikan

Walaupun sampai  80% dari pasien-pasien dengan kanker prostat maju akan menjawab

untuk menggunakan manipulasi hormonal, hampir semua pasien-pasien akan berbuat tidak baik lagi di dalam 2 sampai 4 tahun setelah memulai terapi. Dua mekanisme sudah diusulkan untuk menjelaskan tumor ini resistan. Tumor bisa jadi secara heterogen terdiri atas sel-sel yang adalah hormon raktif dan hormon bebas, atau tumor bisa dirangsang oleh extratesticular androgen-androgen yang dikonversi secara intrasel menjadi DHT. Dasar pemikiran untuk kombinasi hormonal terapi adalah untuk bertentangan dengan

berbagai jalur hormonal untuk dengan sepenuhnya menghapuskan tindakan androgen. Di dalam uji klinis, kombinasi hormonal terapi, kadang-kadang juga perampasan androgen maksimal dikenal sebagai atau blokade androgen total, telah digunakan. Kombinasi LH-RH agonis-agonis atau orchiectomy dengan antiandrogens adalah paling secara ekstensif dipelajari dikombinasikan dengan pendekatan penurunan androgen.

Labrie dan colleagues,  melaporkan satu kombinasi studi awal LH-RH agonis dengan flutamide dan sesudah itu menyajikan tindak lanjut selama 363 pasien. Respon rata-rata di akhir studi-studi ini, menjadi lebih besar dari 90% di dalam pasien yang  tidak diperlakukan. Bagaimanapun, respon yang lebih kecil dari 35 % telah teramati dengan kombinasi ini pada pasien sebelumnyayang pada awalnya diberikan manipulasi hormonal.

Studi-studi ini, walaupun sungguh memberi harapan telah dikritik karena tidak ada satu tujuan searah dan untuk .yang menggunakan respon dibanding yang telah mapan sebagai titik-akhir. Karena pertimbangan ini, Nasional Institut Canser (NCI) yang disponsori, secara acak, menggunakan plasebo, yang terkendali, percobaan multicenter buta ganda yang membandingkan leuprolide dengan leuprolide lebih 250 mg flutamide dengan tiga kali satu hari secara oral di dalam didiagnose awal pasien dengan tahap D prostat cancer.

Median kemajuan bebas kedua-duanya ketahanan hidup (16.5 vs. 13.9 bulan) dan median keseluruhan ketahanan hidup (35.6 vs. 28.3 bulan) adalah dengan mantap lebih panjang 303 evaluable pasien-pasien yang bermufakat dengan leuprolide flutamide lebih dibanding di dalam 300 evaluable pasien-pasien bermufakat dengan leuprolide tunggal. Respon terbaik sampai terapi kombinasi diamati di dalam pasien-pasien dengan penyakit minimal (tidak ada penyakit di dalam tulang rusuk, tulang-tulang panjang lama, atau jaringan lunak) selain dari nodus limfa dan satu status capaian baik. Satu pembaruan dari percobaan ini sudah mempertunjukkan bahwa ketahanan hidup median adalah 61 bulan di dalam lengan tangan kombinasi dan 41 bulan di dalam leuprolide-alone lengan tangan pada pasien-pasien dengan penyakit minimal. Penambahan flutamide sampai leuprolide dikurangi gejala-gejala dari peristiwa rasa terbakar berhubungan dengan LH-RH terapi agonis. Pasien-pasien di dalam kedua-duanya kelompok-kelompok berpengalaman umum efek tak diinginkan berhubungan dengan perawatan agonis LH-RH. Diarrhea dapat merupakan satu-satunya efek tak diinginkan tambahan bisa dihubungkan dengan pemberian flutamide.Dalam suatu perbandingan dari goserelin dengan goserelin dan flutamide

diselenggarakan di 589 pasien dengan 10 tahun dari tindak lanjut, androgen yang dikombinasikan blokade (CAB) menunjukkan tidak ada manfaat lebih dari penggunaan goserelin alone.

Beberapa studi-studi lain membandingkan  CAB dengan pembelahan medis konvensional telah ditampilkan .Dalam hubungannya dengan LH-RH agonis, hasil-hasil sudah memvariasi, dengan tidak ada manfaat konsisten dipertunjukkan untuk CAB.

Baru-baru ini NCI intergroup menyelesaikan percobaan yang menyertakan 1387 evaluable tahap D2 pasien kanker prostat gagal  untuk menunjukkan manfaat-manfaat signifikan untuk kombinasi orchiectomy ditambah flutamide lebih dari orchiectomy tunggal. Seperti halnya  studi-studi lain dari CAB, keseluruhan peminatan dihadapkan pada yang dapat memperpanjang hidup dengan penyakit minimal. Diarrhea, test peningkatan fungsi hati , dan anemia lebih umum dalam  pasien-pasien yang  menerima flutamide.

Meta-analysis terbaru dari 27 percobaan-percobaan acak di 8275 pasien (4803 yang diperlakukan dengan flutamide, 1683 yang diperlakukan dengan nilutamide, dan 1784 yang diperlakukan dengan cyproterone) membandingkan blokade maksimal androgen dengan bedah medis atau medis konvensional menunjukkan sebuah manfaat kecil pada 5 tahun untuk yang diperlakukan dengan flutamid atau nilutamide (27.6%) dibandingkan dengan mereka yang dilakukan pembedahan sendirian (24.7%; p = . 0005).

Di dalam salah satu dari beberapa kombinasi pengurangan androgen dengan membandingkan dua antiandrogens berbeda (bicalutamide vs. flutamide), waktu sampai kegagalan perawatan (titik-akhir studi utama), waktu sampai kemajuan (seperti yang digambarkan oleh penampilan dari pemburukan tulang atau (extraskeletal lesi), dan waktu kematian adalah setara, mengusulkan bahwa dua perawatan tersebut adalah sama kefektifannya.

KONTROVERSI KLINIS

Penggunaan dari blokade androgen yang dikombinasikan masih diperdebatkan. Meta-analysis menunjukkan satu keuntungan kecil bila membandingkan kombinasi antara blokade androgen dengan  orchiectomy atau agonis LHRH sendirian. Bagaimanapun, manfaat rendah hati ini dicapai pada biaya keuangan penting dan dengan ketoksikan-ketoksikan tambahan.

Walaupun beberapa penyelidik-penyelidik sekarang mempertimbangkan CAB sebagai awal terapi  hormonal pilihan untuk pasien-pasien yang  baru saja didiagnose, ahli klinis menimbang biaya-biaya dari terapi yang dikombinasikan itu  terhadap potensi bermanfaat bagi pasien untuk memecahkan masalah yang dihadapinya seperti tampak pada di meta-analysis. Untuk yang itu percobaan-percobaan apakah dulu menunjukkan satu keuntungan untuk CAB, apakah hal ini adalah spesifik untuk metoda pengurangan testosteron (orchiectomy vs. leuprolide vs.goserelin), antiandrogen, jangka waktu terapi, atau pasien pemilihan adalah tidak jelas. Sampai studi-studi secara hati-hati merancang lebih lanjut yang gunakan, waktu kemajuan, mutu hidup, pilihan pasien, dan biaya  ketika tierakhir pelaksanaan, itu adalah sesuai untuk digunakan salah satu agonis monotherapy LH-RH atau CAB sama terapi yang awal untuk prostat cancer metastatik.CAB mungkin adalah paling menguntungkan untuk meningkatkan ketahanan pada pasien-pasien dengan penyakit minimal dan untuk mencegah tumor membesar, terutama sekali pada mereka yang mempunyai penyakit metastatik lanjutan. Semua pasien lain bisa  dimulai pada monotherapy LH-RH, dan satu antiandrogen bisa ditambahkan setelah beberapa bulan-bulan jika ablasi androgen adalah tak lengkap.

Ada masih perdebatan yang pantas dipertimbangkan mengenai bila memulai deprivation terapi hormonal pada pasien dengan prostat cancer maju. Rekomendasi asli untuk memulai terapi bila gejala-gejala muncul berdasar pada percobaan Veterant Administration Cooperative Urologic Research Group (VACURG), di mana tidak ada keseluruhan ketahanan hidup perbedaan dipertunjukkan di dalam pasien-pasien yang salah satu yang dimulai  pada awalnya  atau bersilangan terhadap perawatan aktip bila gejala-gejala yang muncul; kelebihan angka kematian dihubungkan dengan pemberian estrogen. Sebab agonis-agonis LH-RH dan alternatif-alternatif antiandrogens yang  pantas dipertimbangkan dengan lebih sedikit ketoksikan terhadap  cardiovasculer, tidak jelas apakah menunda terapi dibenarkan. Reanalysis data asli  VACURG dan pengurangan androgen dikombinasikan pengobatan  terbaru mempertunjukkan keuntungan untuk pasien muda, good-performance-status, penyakit minimal, pasien-pasien diperlakukan pada awalnya dengan hormonal terapi, mengusulkan itu awal intervensi sebelum gejala-gejala utama dapat terlihat. Isu tentang bilakah start hormonal terapi yang adalah tergantung pada tempat dimana dilakukan terapi.

KONTROVERSI KLINIS

Data lebih tua, menggunakan DES, menunjukkan bahwa inisiasi hormonal terapi pada serangan gejala menghasilkan ketahanan  setara sampai mulai hormonal terapi pada ketahanan hidup setara diagnosis. Dengan  yang awal, dikurangi biaya-biaya, dan dikurangi ketoksikan dari DES, standar praktik adalah untuk menunda inisiasi hormonal terapi sampai gejala-gejala yang dikembangkan. Profil ketoksikan baik dari agonis-agonis LH-RH memimpin untuk evaluasi ulang kapan mulai waktu penggunaan  karena riset terapi; yang ada menunjukkan  pasien lebih muda dengan status capaian baik mungkin bermanfaat bagi dari inisiasi hormonal terapi pada hasil diagnosa, dibanding menantikan gejala-gejala untuk berkembang.

ESTROGEN

DES mulanya merupkan terapi kanker prostat  yang utama . Selagi sedang sangat efektif

di dalam ablasi androgen, pasien-pasien DES-treated  berpengalaman meningkatkan kematian cardiovasculer. Akibat agonis-agonis LH-RH., dengan kemanjuran setara dan berkurang ketoksikan cardiovasculer, yang menggantikan  DES sebagai hal utama dari terapi. Bukti terbaru yang mengusulkan bahwa estrogen parenteral mengurangi atau meniadakan efek cardiovasculer yang  kurang baik dari estrogen sudah diperbaharui minat akan ablasi androgen estrogen. Hedlund dan para rekan kerja membandingkan suntikan intramuskular bulanan yang dibandingkan polyestradiol fosfat dengan blokade androgen total oleh orchiectomy atau CAB dengan  915 manusia, mempertunjukkan tidak ada perbedaan di dalam kematian cardiovasculer.Unsur-unsur estrogenic lain tersedia, seperti ethinyl estradiol, estrogen-estrogen terkonjugasi, chlorotrianisene, dan polyestradiol fosfat. Biaya lebih dari DES dan belum dipelajari dengan lebih lanjut..

PERAWATAN-PERAWATAN OBAT PILIHAN KEDUA

Terapi atau penyelamatan dengan obat baris kedua untuk pasien-pasien yang maju setelah mereka menjalani terapi awal tergantung pada apa yang  digunakan untuk managemen terapi yang awal.

(figur. 128-4). Untuk pasien-pasien pada awalnya mendiagnose dengan kanker prostat yang dilokalisir, radioterapi dapat digunakan di dalam kasus dari prostatectomy radikal yang digagalkan. Sebagai alternatif, ablasi androgen dapat digunakan di dalam pasien-pasien yang maju setelah salah satu terapi radiasi atau prostatectomy radikal.

Manipulasi-manipulasi hormonal sekunder, seperti menambahkan satu antiandrogen untuk satu pasien yang dengan tidak lengkap mengurangi pengeluaran testosteron dengan satu LH-RH agonis, atau penarikan antiandrogens dalam suatu pasien yang menerima terapi kombinasi, atau menggunakan agen-agen yang menghalangi sintesis androgen, dapat dicoba di dalam pasien-pasien pada awalnya diperlakukan dengan satu hormonal. Kepedulian yang mendukung, chemotherapi, atau lokal radioterapi dapat digunakan di dalam pasien-pasien yang sudah gagal dalam semua bentuk dari manipulasi-manipulasi ablasi androgen sebab pasien-pasien ini dipertimbangkan sampai penyakitnya bebas ketergantungan androgen.

Karena pasien-pasien yang pada awalnya menerima satu LH-RH agonis sendirian, pembelahan tingkatan testosteron harus didokumentasikan. Pasien-pasien dengan yang pengurangan testosteron tidak cukup (>20 ng/dL) dapat diperlakukan oleh menambahkan

satu antiandrogen atau menyelenggarakan suatu orchiectomy. Jika pembelahan tingkatan  testosteron telah dicapai, pasien dipertimbangkan sampai sudah penyakitnya bebas dari ketergantungan androgen, dan bebas dari ketergantungan androgen paliatif yang menyelamatkan dalam terapi dapat digunakan.

6 Jika pasien pada awalnya menerima dikombinasikan blokade androgen dengan satu LH-RH agonis dengan satu antiandrogen, kemudian penghentian androgen adalah manipulasi penyelamatan pertama. Hubungan dan sasaran respon-respon telah dicatat mengikuti diskontinuitas flutamide, bicalutamide, atau nilutamide di dalam pasien-pasien yang menerima agen-agen ini sebagai bagian dari ablasi androgen yang dikombinasikan dengan satu agonis LH-RH. Mutasi-mutasi di dalam sel androgen yang peka rangsangan telah dipertunjukkan itu, mengijinkan antiandrogens seperti flutamide, bicalutamide, dan nilutamide (atau metabolit-metabolit mereka) untuk menjadi agonis-agonis dan mengaktipkan androgen receptor. Pasien respon terhadap akibat penarikan androgen seperti reduksi PSA yang penting dan gejala-gejala klinis yang ditingkatkan. Penarikan androgen selama 3 sampai 14 bulan telah tercatat sampai 35% dari pasien-pasien, dan respon penggambaran kesimpulan sepertinya paling berhubungan erat bagi pengunjukan androgen kerja panjang. Resistensi silang tak lengkap telah dicatat dalam beberapa pasien-pasien yang menerima bicalutamide setelah mereka telah maju selagi sedang menerima flutamide. Tambahan suatu agen yang menghalangi sintese androgen tentang ginjal, seperti aminoglutethimide, pada ketika itu bahwa penarikan androgen-androgen mungkin menghasilkan satu respon lebih baik dibanding penarikan androgen sendiri.. Oleh karena potensial untuk respon dengan seketika setelah penarikan antiandrogen,  pengamatan cukup dan periode penilaian (pada umumnya 4 sampai 6 minggu) pada umumnya diperlukan sebelum satu pasien dapat didaftar di satu uji klinis untuk mengevaluasi satu agen baru atau terapi untuk kanker prostat tahap lanjut. Penghambat-penghambat sintesis androgen, seperti aminoglutethimide atau ketoconazole, dapatkah menyediakan relief;pembebasan yang merupakan gejala untuk satu waktu pendek di kira-kira dalam 50% dari pasien-pasien dengan penyakit progresif di samping sebelumnya menerima ablasi androgen therapy, terjadi dalam kira-kira 50% dari pasien yang menerima aminoglutethimide terapi . Pusat sistem nerves yang dipengaruhi  meliputi kelesuan, kehilangan keseimbangan, dan kepeningan mungkin merupakan reaksi merugikan utama. Satu morbilliform yang disamaratakan, pruritic ruam telah dilaporkan sampai ke 30% dari pasien-pasien yang diperlakukan. Ruam umumnya terjadi pada individu terbatas, pada umumnya terjadi di dalam 5 sampai 8 hari dengan terapi yang dilanjutkan. Reaksi obat yang kurang baik dari ketoconazole meliputi alergi ketidak toleranan gastrointestinal,  fungsi ginjal dan hati terganggu, dan hypoadrenalism.

Setelah manipulasi-manipulasi hormonal dilakukan, pasien akan mempertimbangkan apakah penyakit sudah sampai bebas dari ketergantungan androgen. Dalam posisi ini, terapi tunjang-hela paliatif adalah appropriate. Tata laksana meringankan mengurangi nyeri dapat dicapai, menggunakan radio isotop seperti strontium-89 atau samarium-153 lexidronam untuk terkait dengan nyeri tulang, obat penghilang sakit, kortikosteroid-kortikosteroid, bisphosphonates, atau Data radiotherapy. lokal adalah muncul menunjukkan bahwa bisphosphonates seperti pamidronate dan zoledronic asetat boleh mencegah keadaan tidak sehat rangka, seperti keretakan pathologic dan tekanan jaringan saraf dalam tulang punggung pada manusia dengan hormonerefractory kanker prostat; bagaimanapun, studi-studi lain sudah menunjukkan tidak ada manfaat. awal penggunaan dari bisphosphonates telah pula ditunjukkan untuk mencegah kerugian tulang dalam kaitan dengan terapi perampasan androgen. Dosis umum dari pamidronate adalah 90 mg tiap bulan dan dosis umum dari zoledronic asetat adalah 4 mg tiap-tiap 3 sampai 4 minggu. Satu percobaan dari pamidronate atau zoledronic asetat dapat diaktipkan di dalam pasien-pasien kanker prostat dengan nyeri tulang; jika tidak ada manfaat diamati, obat bisa ditinggalkan.

Di Mei 19, 2004, docetaxel disetujui untuk perawatan kanker prostat metastatik. Persetujuan didasarkan pada studi  TAX327, satu acak, multicenter uji klinis global yang mendaftarkan di atas 1000 manusia dengan metastatik, hormon-refractory prostat cancer. Studi membandingkan docetaxel 75 mg/m2 tiap-tiap 3 minggu prednison dan 5 mg dua kali satu hari dengan docetaxel 35 mg/m2 lima mingguan ke luar dari enam minggu prednison dan 5 mg dua kali satu hari dan mitoxantrone 75 ng/m2 tiap-tiap 3 minggu prednison dan 5 mg dua kali satu hari. Docetaxel, di dalam kombinasi dengan prednison, yang diberi tiap-tiap 3 minggu menunjukkan satu ketahanan hidup keuntungan dari kira-kira 2.5 bulan di atas kendali menggolongkan di dalam percobaan ( p = . 009). kejadian Paling kurang baik umum yang dilaporkan adalah kemuakan, alopesia, dan supresi sumsum tulang. Sebagai tambahan, retensi cairan dan penyakit saraf sekeliling, reaksi merugikan dari docetaxel, juga teramati. Sebab ini adalah regimen chemotherapi pertama untuk menunjukkan manfaat ketahanan hidup di  menentukan ini, docetaxel dan prednison harus chemotherapi baku yang dipertimbangkan untuk bahan hormon-refractory  metastatik kanker prostat.

Ablasi androgen adalah pada umumnya dilanjutkan bila chemotherapi dimulai.

7 Docetaxel dan prednison baru-baru ini ditunjukkan dapat meningkatkan harapan hidup di dalam bahan hormon-refractory  kanker prostat metastatik dan harus terapi baku yang dipertimbangkan. Agen-agen tunggal dengan rendah aktivitas di dalam terapi kanker prostat meliputi cyclophosphamide, estramustine, 5-fluorouracil, metotreksat, dacarbazine, mitoxantrone, doksorubisin, paclitaxel, gemcitabine, vinorelbine, dan cisplatin. Jika penyakit stabilisasi dimasukkan sebagai respon baik, respon rata-rata sampai ke 46% telah dilaporkan. Beberapa percobaan-percobaan sudah mengevaluasi berbagai cara hidup kombinasi berisi agents tunggal paling aktip.

Kedua-duanya estramustine kombinasikan dengan vinblastine dan mitoxantrone dikombinasikan dengan prednison adalah cara hidup kombinasi aktip karena refractory prostat cancer. Walaupun estramustine sebagai agent tunggal respon yang serupa dengan agen-agen chemotherapi lain yang tersedia, pengembangan estramustine kombinasi-kombinasi (seperti estramustine vinblastina lebih atau estramustine docetaxel lebih) dilanjutkan bila mekanisme nya dari tindakan ditemukan untuk melibatkan protein-protein mikrotubula dibanding alkylation. Estramustine dan kombinasi-kombinasi vinblastina telah dievaluasi di dalam beberapa pengobatan. Respon kemunduran tumor objektif dinyatakan sama (respon parsial sampai 50%), pengurangan PSA, relief nyeri,dan menunda di dalam kemajuan payar tulang. Ketoksikan-ketoksikan estramustine

dikombinasikan dengan vinblastina adalah kemuakan, ginekosmatia, kelelahan, dan retensi cairan . Bila vinblastina monotherapy dibandingkan dengan estramustine vinblastina lebih dalam suatu percobaan intergroup tahap besar III untuk manusia dengan kanker prostat bebas androgen metastatik, pasien-pasien menerima kombinasi telah meningkatkan waktu sampai kemajuan dan peningkatan PSA, walaupun perbedaan di dalam keseluruhan ketahanan hidup tidak menjangkau signifikan secara statistik. Mitoxantrone prednison lebih adalah cara hidup kombinasi lain itu dapat mengurangi sakit refractory-hormon prostat cancer.  Seratus enampuluh satu pasien dengan kanker prostat refractory hormon dengan sakit acak untuk menerima yang manapun prednison tunggal 10 mg/day, atau prednison dengan mitoxantrone. Titik akhir utama adalah satu menanggapi pereda ("manfaat klinis") , seperti yang ditaksir oleh skala  sakit dan kebutuhan analgesik. Mutu hidup ditaksir dengan satu rangkaian pengukuran penilaian kesehatan analog linier dan Prostat Mutu Cancer-Specific Life Instrumen.

Respon-respon paliatif dicatat di 29% dari pasien-pasien di dalam golongan mitoxantrone plus prednisondan  12% of pasien-pasien di dalam kelompok prednisonealone . Jangka waktu respon paliatif adalah lebih besar dan quality-of-life untuk sakit, aktivitas phisik, sembelit, dan suasana hati menjadi lebih baik di dalam pasien-pasien yang menerima mitoxantrone prednison lebih.

Keseluruhan ketahanan hidup adalah sama di dalam kedua-duanya kelompok-kelompok. Pasien-pasien perlakukan dengan mitoxantrone prednison lebih berpengalaman efek tak diinginkan dapat ditolerir, walaupun lima pasien mungkin dulu mengembang;kan beberapa berhubungan terkait dengan reaksi kurang baik terhadap jantung. Mitoxantrone kortikosteroid-kortikosteroid lebih disetujui oleh FDA untuk kanker prostat refractory hormon.

Chemotherapeutic lain mungkin yang diusulkan oleh uji klinis dan petunjuk NCCN meliputi ketoconazole plus doksorubisin, estramustine plus etoposide, atau estramustine plus paclitaxel

Walaupun itu akan nampak kanker prostat itu masuk akal adalah satu heterogen penyakit terdiri atas sel-sel sensitip bagi hormonal terapi, chemotherapi, kedua-duanya terapi, atau [bukan/tidak] terapi, mencoba untuk kombinasikan  chemotherapi dan terapi endokrin untuk menghasilkan satu pengaruh respon penting. Bila orchiectomy dibandingkan dengan DES dalam suatu calon, percobaan acak di dalam pasien-pasien dengan kanker prostat tahap D , respon rata-rata, rata-rata ketahanan hidup, dan waktu sampai penyakit progresif adalah yang serupa antara kedua group perawatan. Demikian Juga, Osborne dan rekan-rekan mempertunjukkan satu respon yang awal lebih tinggi menilai untuk pasien-pasien diperlakukan dengan hormonal terapi chemotherapi lebih; bagaimanapun, keseluruhan rataan ketahanan hidup adalah seimbang. Lagipula, dalam suatu percobaan acak yang menyertakan 419 pasien-pasien kanker prostat dengan tulang metastases, bagian jenis analisa mempertunjukkan bahwa orchiectomy estramustine lebih memproduksi satu waktu lebih panjang sampai kemajuan bandingkan dengan orchiectomy sendirian di dalam pasien-pasien kurang dari usia 73 tahun, walaupun keseluruhan ketahanan hidup adalah setara. Fluoxymesterone telah digunakan dalam beberapa percobaan-percobaan yang dirancang untuk menguji strategi dasar androgen untuk mendapatkan sel-sel untuk beredar lebih dengan cepat dan oleh karena itu lebih peka dari chemotherapi sitotoksik. Bagaimanapun, respon rata-rata telah  menjadi takkonsisten dan tekanan jaringan saraf dalam tulang punggung sudah terjadi dalam beberapa pasien-pasien, sangat itu nampak bahwa resiko-resiko dari dasar androgen berberat lebih dibanding benefitnya.  

Chemotherapi sitotoksik untuk kanker prostat refractory hormon bisa ditawarkan untuk pasien sebagai bagian dari satu uji klinis. Untuk membuat hasil-hasil dari satu uji klinis dapat digunakan untuk mayoritas hormon refractory pasien-pasien kanker prostat, populasi-populasi pasien diperlukan untuk menggambarkan jelas mengenai luas penyakit dan hormon sensitivity. Demikian juga, respon-respon harus terukur oleh yang diterima ukuran-ukuran kemunduran penyakit. Jika penanda pengganti, seperti PSA berubah, seringnya kemunduran didokumentasikan, dan periode selama yang mana kemunduran adalah dipertahankan. Qualityof-life adalah juga merupakan ukuran hasil.

Banyak kombinasi baru dan obat baru di dalam pengembangan untuk management kanker prostat. Percobaan 38 patient pertama dari suramin dipertunjukkan satu 42-minggu ketahanan hidup angka median dan penurunan psa signifikan (lebih besar dari 75%). Suramin juga memberikan petunjuk di dalam kombinasi dengan hidrokortison. Usaha-usaha lain meliputi agen-agen dengan roman mekanisme-mekanisme dan target-target anti kanker (apoptosis penghambat-penghambat, faktor penghambat- pertumbuhan, dan agen-agen antimetastasis), terapi yang ditargetkan (vaksin-vaksin, monoclonal zat darah penyerang kuman, atau zat sel darah penyerang kuman yang peka rangsangan pertumbuhan), setting onkogen (penghambat-penghambat farnesyl transferase), matriks penghambat-penghambat metalloproteinase dan gen.

PERTIMBANGAN-PERTIMBANGAN FARMAKOEKONOMIK

Perhatian-perhatian ekonomi untuk kanker prostat memusatkan di skrining kanker prostat

untuk manusia asymptomatic, terapi yang awal dari penyakit yang secara klinis dilokalisir , berhubungan dgn  pembedahan vs. penyembelihan medis, dan penggunaan dari hormonal blokade yang dikombinasikan sebagai perawatan untuk penyakit maju. Sungguh disayangkan , bukti klinik yang tidak cukup secara umum untuk menentukan terapi paling sesuai, pembuatan model ekonomi yang sangat utama tidak berarti .Kanker prostat yang skrining sangat kontroversial sebab manfaat-manfaat dan biaya-biaya yang dihubungkan, terdefenisi tidak baik. Krahn dan collegues menentukan deteksi tahunan dari semua manusia layak akan berharga 45 juta dolar Kanada, atau 0.15% dari jumlah keseluruhan pembelanjaan pelayanan kesehatan. Tersedia perkiraan kegunaan biaya-biaya kasar dari prostat kanker yang skrining terbentang dari $ 3000 sampai $ 729,000. Karena costeffectiveness dari deteksi kanker prostat tidak bisa ditentukan sampai manfaat-manfaat didokumentasikan, adalah penting untuk menyertakan analisa ekonomi ke dalam besar deteksi berkelanjutan. Pilihan-pilihan perawatan untuk kanker prostat secara klinis melokalisir meliputi terapi radiasi, perawatan, atau penantian waspada. sekarang ini tidak ada bukti untuk menyarankan terapi yang  paling efektif secara klinis,

dan pilihan perawatan adalah sering dibuat oleh pasien atau pilihan dokter.

Bagaimanapun, ada perbedaan-perbedaan ekonomi besar di dalam terapi, dengan ongkos satu prostatectomy radikal$ 12,000 lebih mahal dibanding penantian waspada, dan terapi radiasi$ 15,000 lebih mahal dibanding penantian waspada Pembedahan  berhubungan. dengan pembedahan dengan kepindahan testis dan penyembelihan medis dengan agonis-agonis LH-RH menghasilkan hasil-hasil klinis setara, walaupun mayoritas pasien-pasien menyukai penyembelihan medis. Di dua perbandingan analisa ekonomi, biaya utama penyembelihan berhubungan. Dengan pembedahan adalah lamanya tinggal di rumah sakit dari korset dan biaya-biaya obat dan  penyembelihan medis. Kedua-duanya analisis ditemukan bahwa di dalam pasien-pasien yang menyelamatkan nyawa 18 sampai 24 bulan, satu berhubungan. dgn pembedahan bernilai  lebih effective.

Tabel 128-6 daftar biaya-biaya untuk terapi hormonal awal karena kanker prostat tahap D2. Menggunakan satu data dan perspektif masyarakat dari leuprolide flutamide asli lebih melawan percobaan leuprolide sendirian untuk mengkalkulasi biaya tambahan per tahun hidup yang diperoleh, Hillner dan colleagues menyimpulkan bahwa CAB mempunyai incremental costeffectiveness $ 25,300 per tahun dari hidup yang diperoleh, yang di dalam acuan-acuan diterima. Biaya sampai$ 13,700 per tahun hidup diperoleh di dalam pasien-pasien dengan penyakit minimal.

Dalam studi selanjutnya, dengan dokter yang mempunyai fokus terhadap kualitas hidup pasien, dan menggabul hal ini dengan model ekonomi. Peningkatan ekonomi biaya tambahan nampak layak bila dari data asli CAB digunakan: $ 25,000 untuk pasien-pasien dengan penyakit minimal dan $18,000 untuk pasien-pasien dengan penyakit menjengkelkan. Bagaimanapun,  incremental biaya-biaya meningkat secara dramatis sampai $ 53,700 untuk pasien-pasien dengan minimal penyakit dan $ 41,000 untuk pasien-pasien dengan penyakit menjengkelkan bila yang sama model data yang diberlakukan bagi dari satu meta-analysis. Sebab ada perdebatan yang pantas dipertimbangkan sekitar nilai tentang menggunakan CAB untuk kanker prostat maju, penilaian-penilaian ekonomi yang dilanjutkan dari terapi ini akan adalah rumit untuk membantu penentu kebijaksanaan dan clinicians memutuskan terapi paling sesuai. Itu juga akan menjadi sangat penting untuk menyertakan analisis ekonomi ke dalam percobaan-percobaan chemotherapi sebab usaha-usaha ini bergerak ke arah termasuk respon manfaat klinis sebagai titik-akhir utama.

EVALUASI HASIL PENGOBATAN

Pemantauan kanker prostat tergantung pada tahap cancer.Bila terapi sedang sembuh , pasti dicoba, parameter obyektif untuk menilai tumor menanggapi penilaian usuran tumor utama evaluasi nodus limfa yang dilibatkan, dan respon dari tumor penanda seperti PSA sampai perawatan. Berikut terapi pasti, PSA level dicek tiap-tiap 6 bulan untuk 5 tahun pertama, kemudian tiap-tiap tahun. Kambuh lokal di dalam ketidakhadiran dari satu naik PSA boleh terjadi, jadi DRE adalah juga dilakukan. Di dalam pengaturan metastatik, respon manfaat klinis dapat didokumentasikan oleh mengevaluasi perubahan-perubahan status capaian, perubahan berat, mutu hidup, dan kebutuhan analgesik, sebagai tambahan terhadap PSA atau DRE pada interval 3 bulan.

.

ARAH MASA DEPAN

Kanker prostat terjadi di dalam pria lebih tua dan dapat diobati bila penyakit lokal hadir. Usaha-usaha adalah sedang berlangsung untuk lebih baik menggambarkan deteksi dan awal pendekatan pendeteksian dan untuk menentukan bagaimana yang terbaik untuk memakai PSA sebagai skrining, diagnostik, dan uji pemantauan pada presentasi pasien yang awal adalah penting sebab intensitas terapi akan tergantung pada tahap penyakit. Pasien-pasien dengan prostat kanker yang dilokalisir dapat diatur secara efektif dengan terapi radiasi atau perawatan. Karena pasien-pasien dengan penyakit maju, ada banyak pilihan-pilihan perawatan. Androgen-ablative terapi adalah sangat efektif untuk hal mengurangi gejala. Androgen ablativus yang awal terukur meliputi orchiectomy atau satu agonis LH-RH.CAB yang menggunakan satu antiandrogen dengan salah satu orchiectomy atau satu agonis LH-RH digunakan secara rutin di samping studi-studi yang belum jelas dan mahal. Efek dari ablasi androgen nampak paling lazim di dalam pasien-pasien dengan penyakit minimal. Studi-studi masih berkelanjutan untuk menggambarkan yang terbaik terapi yang awal, untuk menentukan bila untuk start terapi yang awal, untuk mengidentifikasi pasien yang subpopulation mungkin bermanfaat bagi satu perawatan yang terbaik, dan untuk mengidentifikasi penanda-penanda pengganti yang harus digunakan untuk memonitor aktivitas penyakit.

Terapi sekunder, termasuk terapi hormonal lain, penarikan antiandrogen dalam suatu pasien yang menerima CAB, kemoterapi, radioterapi lokal, atau kepedulian yang mendukung dapat menyediakan keringanan mengurangi penyakit. Usaha-usaha yang dilanjutkan untuk mengembang;kan agen-agen baru dengan mekanisme-mekanisme dari

tindakan yang memperpanjang ketahanan hidup dilakukan berkelanjutan. Pengertian yang mendalam ke dalam basis molekular untuk pengembangan kanker prostat mungkin menyediakan pendekatan pengobatan yang baru.